نهج عملي لمرض الكلى المزمن في الرعاية الأولية سينغ وي تشيو، تشين جيان Ⅱ

3.0 إدارة CKD

3.1 الإدارة العامة

أهداف الإدارة مرض الكلى المزمنهي كما يلي 23: أ) لتأخيرتطور مرض الكلى المزمنب) لتقليل مخاطر القلب والأوعية الدمويةج) لتقليل المزيد من إصابة الكلى، وتجنب الأدوية السامة للكليةد) لتحديد المرضى الذين يحتاجون إلى العلاج ببدائل الكلى ه) لإدارة مضاعفات مرض الكلى المزمنو) لضبط الأدوية على أساس GFR بشكل عام، تعتمد إدارة مرض الكلى المزمن علىمراحل مرض الكلى المزمن. يمكن إدارة معظم مرضى مرض الكلى المزمن في المرحلة 1-3 في إعدادات الرعاية الأولية، في حين يجب إدارة مرض الكلى المزمن 4-5 في إعدادات المستشفى. في مرض الكلى المزمن 1-3، يهدف العلاج بشكل أساسي إلى إيقافتطور مرض الكلى المزمن(الجدول 10).

3.2 تطور مرض الكلى المزمن

المرضى الذين يعانون من مرض الكلى المزمن سوف يتقدمون حتما. يتم تعريف تطور مرض الكلى المزمن على أنه انخفاض في فئة معدل الترشيح الكبيبي (GFR) أو انخفاض في فئة معدل الترشيح الكبيبي (GFR) مصحوبًا بانخفاض بنسبة 25٪ أو أكثر في معدل الترشيح الكبيبي (eGFR) من خط الأساس. 10 يجب على المرضى الذين يعانون من مرض الكلى المزمن 1-3 مراقبة معدل الترشيح الكبيبي الخاص بهم بانتظام {{3 }} مرة/ سنة. هناك طريقة أكثر عملية لتقييم تطور مرض الكلى المزمن وهي مراقبة مسار eGFR، أي التغير السنوي في ميل eGFR أو eGFR. يمكن لهذه الممارسة أن تشجع أطباء الرعاية الأولية على تتبع تغييرات معدل الترشيح الكبيبي (eGFR) بمرور الوقت. يجب تحديد المرضى الذين لديهم عوامل خطر للانخفاض السريع في وقت مبكر، وإذا تم تأكيد الانخفاض السريع، فيجب إحالتهم إلى رعاية طبيب الكلى.

عوامل الخطر لتطور مرض الكلى المزمن تشمل 24:

أ) بروتينية

ب) السيطرة على ضغط الدم دون المستوى الأمثل

ج) السيطرة على نسبة السكر في الدم دون المستوى الأمثل

د) التدخين

ه) أمراض القلب والأوعية الدموية

و) إصابة الكلى الحادة

ز) فقر الدم

الأعشاب العضوية لإدارة مرض الكلى المزمن

3.3 تعديل نمط الحياة

تنطبق النصائح العامة بشأن تعديلات نمط الحياة علىجميع مراحل مرض الكلى المزمن. تشمل تعديلات نمط الحياة التوقف عن التدخين، وخفض الوزن، واتباع نظام غذائي قليل الملح (<2 g/ day), and avoidance of nephrotoxic agents.13 Patients with CKD should be encouraged to engage in physical activities compatible with cardiovascular health and tolerance (at least 30 minutes, 5 times per week).10 Smoking is associated with a higher rate of CKD progression.25 Smoking cessation will reduce the risk of CKD progression as well as cardiovascular risk. Dietary input from a dietitian may help in providing advice regarding a low-salt and low-potassium diet (Table 11). 

3.4 ارتفاع ضغط الدم والبيلة البروتينية

يعد التحكم في ضغط الدم وتقليل البيلة البروتينية أهم تدخلين في تأخير تطور مرض الكلى المزمن وتقليل مخاطر القلب والأوعية الدموية لدى مرضى مرض الكلى المزمن. 20 على وجه التحديد، فإن السيطرة على ارتفاع ضغط الدم، الموجود في أكثر من 80٪ من مرضى مرض الكلى المزمن، غالبًا ما تكون دون المستوى الأمثل لدى هؤلاء المرضى. 14 دعت العديد من الدراسات والمبادئ التوجيهية إلى السيطرة الصارمة على ضغط الدم للمرضى الذين يعانون من مرض الكلى المزمن. بالإضافة إلى ذلك، تختلف أهداف ضغط الدم بين المصابين بداء السكري وأولئك الذين لا يعانون منه. الهدف BP لمرضى السكري هو<130/80 mmHg, which has been shown to reduce the risk of CKD progression. This finding is supported by the RENAAL study revealing that patients who achieved a systolic BP <130 mmHg had a significantly lower risk of ESRD or mortality26 and further supported by the ADVANCE-ON trial where mortality benefits were observed in diabetic patients treated with BP-lowering therapy.27 For non-diabetic patients with CKD, the target is <140/90 mmHg if the patient's proteinuria is less than 1 g per day and <130/80 mmHg when proteinuria is more than 1 g per day.13 Any antihypertensive can be used to control BP in patients with CKD. 

The most critical issue in prescribing antihypertensive medications is probably medication adherence.28 A renin-angiotensin system (RAS) blockade by way of an angiotensin-converting enzyme inhibitor (ACEI) or angiotensin II receptor blocker (ARB) is the preferred first-line option for those with diabetic kidney disease or those with heavy proteinuria (proteinuria >1 جم يوميًا).13 لقد ثبت أن حصار RAS يقلل من البيلة البروتينية وله تأثير في إبطاء تطور مرض الكلى المزمن بشكل مستقل عن التحكم في ضغط الدم.23 يتم دعم هذه النتيجة من خلال دراسة RENAAL ودراسة IDNT. لاحظ أن مراقبة صورة الكلى والبوتاسيوم في الدم خلال 2-4 أسابيع بعد بدء ACEI أو ARB أو أسبوعين من زيادة الجرعة أمر حيوي. علاوة على ذلك، لا ينصح بالجمع بين ACEi وARB، حيث أن المضاعفات أكثر شيوعًا دون فوائد واضحة

3.5 التحكم في نسبة السكر في الدم

الهدف الحالي للتحكم في نسبة السكر في الدم هو نسبة HbA1C من 6.5% إلى 7.0%.1,10,13 إن الحفاظ على مستوى HbA1c الأمثل يقلل من خطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية بالإضافة إلى تطور بيلة الألبومين وفقدان وظائف الكلى مع مرور الوقت. يجب الموازنة بين فوائد السيطرة الصارمة على مرض السكري ومخاطر نقص السكر في الدم، خاصة عند كبار السن والمرضى الذين يعانون من مرض الكلى المزمن الأكثر تقدمًا. يجب مراجعة الأدوية بانتظام، وقد يلزم تعديل الجرعة وفقًا لمعدل الترشيح الكبيبي (eGFR)، خاصة عند استخدام السلفونيل يوريا (نقص السكر في الدم) والميتفورمين (الحماض اللبني).

في الآونة الأخيرة، تم اكتشاف أن مثبطات SGLT2 لها تأثير وقائي على الكلى. أظهرت تجربة CREDENCE لعام 2019 أن العلاج باستخدام كاناجليفلوزين للمرضى الذين يعانون من مرض السكري من النوع 2 ومرحلة CKD الزلالية 1-3 (متوسط ​​معدل الترشيح الكبيبي 56 مل / دقيقة) ارتبط بانخفاض خطر الإصابة بالفشل الكلوي المزمن، وانخفاض تطور مرض الكلى المزمن، وانخفاض خطر الإصابة بالفشل الكلوي المزمن. من أحداث القلب والأوعية الدموية. 25 أكدت تجربة DAPA-CKD أيضًا فوائد مثبطات SGLT2 في مرضى CKD (متوسط ​​معدل الترشيح الكبيبي 43 مل / دقيقة) بغض النظر عن وجود أو عدم وجود مرض السكري. في هذه التجربة، تبين أن استخدام داباجليفلوزين يؤخر تطور مرض الكلى المزمن ويقلل من خطر الداء الكلوي بمراحله الأخيرة وكذلك خطر الوفاة لأسباب كلوية أو قلبية وعائية.29 وبالمثل، في دراسة EMPA-REG، فإن استخدام إمباجليفلوزين أيضًا تحسين نتائج القلب والأوعية الدموية لمرضى السكري الذين يعانون من مرض الكلى المزمن (متوسط ​​معدل الترشيح الكبيبي 70-80 مل / دقيقة).30 بغض النظر عن معدل الترشيح الكبيبي، أظهرت مثبطات SLGT2 باستمرار فوائد في المرضى الذين يعانون من مرض الكلى المزمن في جميع التجارب.

3.6 دسليبيدميا

Dyslipidaemia is a major risk factor for a cardiovascular event. All patients with newly diagnosed CKD should have a lipid profile evaluation. In adults aged >50 years with CKD not on RRT, treatment with lipid-lowering therapy is recommended. This suggestion is supported by the SHARP trial, in which statin plus ezetimibe therapy led to a significant 17% reduction in the relative hazard of the primary outcome involving a major atherosclerotic event. In adults aged 18-49 years with CKD not on RRT, lipid-lowering therapy is recommended if the patient has 1 of the following conditions: known coronary artery disease, diabetes mellitus, prior ischaemic stroke, or 10-year risk of cardiovascular event >10%.31 

3.7 خطر الإصابة بالقصور الكلوي الحاد والعدوى

المرضى الذين يعانون من مرض الكلى المزمن هم أكثر عرضة للإصابة بالتهاب المفاصل الروماتويدي والعدوى. أي حلقة من AKI ستؤدي إلى تقليل عدد النيفرونات القابلة للحياة وتسريع تطور مرض الكلى المزمن. تعد العدوى والأدوية السامة للكلى من عوامل الخطر لـ AKI.25 يتضمن الاعتبار الرئيسي تحديد المريض المعرض لخطر الإصابة بـ AKI (نقص حجم الدم، والإنتان)، والإدارة الجيدة للأدوية، والتحصين، ومراقبة GFR.20 حجب الميتفورمين، ومثبطات SGLT2، أو يوصى باستخدام ACEi/ARB إذا كان المريض معرضًا لخطر الجفاف أو نقص حجم الدم، على سبيل المثال، يعاني من الإسهال أو القيء، خاصة إذا كان المريض يحتاج إلى دخول المستشفى. ما لم يتم موانع ذلك، يجب أن يحصل المرضى الذين يعانون من مرض الكلى المزمن على لقاح الأنفلونزا السنوي.

4.0 إدارة مضاعفات مرض الكلى المزمن

4.1 فقر الدم

يتم تعريف فقر الدم على أنه مستوى الهيموجلوبين<13 g/dl in men and <12 g/dl in women.10 As CKD progresses, patients are at increased risk of developing anemia, as erythropoietin production decreases with a low GFR. It is recommended that patients with stage 3 CKD should have their hemoglobin level measured at least annually or even more frequently as renal function declines. Anemia usually starts to develop when GFR <60 ml/ min/1.73 m2. The treatment of anemia in CKD includes iron supplementation, the use of an erythropoietin-stimulating agent (ESA), and blood transfusion. All CKD patients with iron deficiency should be treated with iron supplementation. Once iron deficiency has been corrected, the use of an ESA can be considered after discussion with a nephrologist. The optimal Hb target in CKD is 10-12 g/dl. 

4.2 أمراض العظام المعدنية

يعد اضطراب CKD-المعادن والعظام (CKD MBD) من المضاعفات الشائعة لـ CKD. يجب على المرضى الذين يعانون من مرض الكلى المزمن في المرحلة 3 وما فوق أن يتم قياس الكالسيوم في الدم والفوسفات والفوسفاتيز القلوي وهرمون الغدة الدرقية (PTH) سنويًا على الأقل - أو بشكل متكرر أكثر في حالة وجود أي تشوهات. مبدأ علاج مرض الكلى المزمن-MBD هو خفض مستوى الفوسفات نحو المستوى الطبيعي. 10 يبدأ العلاج الأولي بتقييد الفوسفات الغذائي عندما تبدأ مستويات الفوسفات و PTH في الارتفاع. يتضمن تقييد الفوسفات الغذائي أيضًا اتباع نظام غذائي منخفض البروتين. المرضى الذين يمكنهم الالتزام بنظام غذائي منخفض البروتين سيظهرون عادةً مستوى أقل من الفوسفات. 32 يجب أخذ العلاج الدوائي بمواد رابطة الفوسفات في الاعتبار إذا أظهر المريض فرط فوسفات الدم المستمر على الرغم من القيود الغذائية. وينبغي تجنب مكملات الكالسيوم الزائدة ونظير فيتامين د، لأن هذا المزيج قد يزيد من خطر تكلس الأوعية الدموية.

4.3 السوائل الزائدة

إن تطور مرض الكلى المزمن يعرض المرضى لخطر الإصابة بالسوائل الزائدة، ويرجع ذلك أساسًا إلى انخفاض إنتاج البول. وفقًا لذلك، يعد تقييم حالة السوائل في العيادة أمرًا ضروريًا، والبحث عن أعراض وعلامات الحمل الزائد للسوائل مثل ضغط الدم غير المنضبط، وارتفاع الضغط الوريدي الوداجي، والفرقعة في الرئتين، وذمة الدواسة. يمكن علاج المرضى الذين يعانون من زيادة حمل السوائل عن طريق تقييد السوائل والملح ومدرات البول

4.4 مخاطر القلب والأوعية الدموية

ارتبط انخفاض معدل الترشيح الكبيبي، والبيلة البروتينية، ومرض الكلى المزمن-MBD مع تكلسات الأوعية الدموية بالمراضة والوفيات القلبية الوعائية.33 إدارة مخاطر القلب والأوعية الدموية لدى المرضى الذين يعانون من مرض الكلى المزمن مماثلة لتلك الخاصة بأولئك الذين لا يعانون من مرض الكلى المزمن، بما في ذلك التحكم في ضغط الدم، ومراقبة نسبة السكر في الدم، وخفض الدهون. خفض العلاج. يجب تقديم العلاج المضاد للصفيحات فقط كوقاية ثانوية بسبب زيادة خطر النزيف في هذه المجموعة من المرضى. 20 4.5 الحماض الأيضي هو أحد مضاعفات مرض الكلى المزمن الذي يمكن أن يكون موجودًا من المراحل 3 إلى 5 ويحتاج إلى اهتمام من المرحلة الأولية أطباء الرعاية. تبين أن علاج الحماض الاستقلابي المرتبط بمرض الكلى المزمن باستخدام القلويات الفموية يؤخر تطور مرض الكلى المزمن. على سبيل المثال، يمكن البدء باستخدام بيكربونات الصوديوم عندما يكون مستوى بيكربونات المصل لدى المريض أقل من 22 مليمول / لتر.1،34

الاستنتاج في الختام، يعد مرض الكلى المزمن مشكلة سريرية شائعة في ممارسة الرعاية الأولية والتي من المرجح أن يزداد انتشارها بما يتماشى مع شيخوخة السكان والعدد المتزايد من عوامل الخطر المرتبطة بمرض الكلى المزمن. غالبًا ما يكون هذا المرض بدون أعراض في مراحله المبكرة. يلعب ممارسو الرعاية الأولية دورًا أساسيًا في تحديد وفحص هؤلاء المرضى المعرضين للخطر، وتحديد سبب (أسباب) مرض الكلى المزمن، وإدارة هؤلاء المرضى في المراحل المبكرة من مرض الكلى المزمن وفقًا لذلك. قد تكون الإحالة إلى طبيب الكلى ضرورية لتحديد السبب الرئيسي لمرض الكلى المزمن من أجل علاج محدد. يجب إحالة أولئك الذين يعانون من مرض الكلى المزمن الأكثر تقدمًا إلى الرعاية الثالثية على الفور لإبطاء التقدم نحو الداء الكلوي بمراحله الأخيرة وإعداد المريض للعلاج بالمعالجة الحرارية على المدى الطويل.

تضارب المصالح يعلن المؤلفون أنه ليس لديهم أي تضارب في المصالح.

التمويل لم يتلق المؤلفون أي دعم مالي لهذا المنشور.

شكر وتقدير نود أن نشكر المدير العام للصحة في ماليزيا على سماحه بنشر هذا المقال.

مراجع

1. فاسالوتي جيه إيه، سينتور آر، تيرنر بي جيه، وآخرون. نهج عملي للكشف عن أمراض الكلى المزمنة وإدارتها لطبيب الرعاية الأولية. صباحا J ميد. 2016;129(2):153-162.e7. دوى:10.1016/ي. amjmed.2015.08.025

2. هيل إن آر، فاتوبا إس تي، أوكي جيه إل، وآخرون. الانتشار العالمي لمرض الكلى المزمن: مراجعة منهجية وتحليل تلوي. بلوس واحد. 2016;11:e0158765. دوى:10.1371/مجلة. بون.0158765

3. ميلز كيه تي، شو واي، تشانغ دبليو، وآخرون. تحليل منهجي للبيانات السكانية في جميع أنحاء العالم حول العبء العالمي لمرض الكلى المزمن في عام 2010. Kidney Int. 2015;88:950–957. دوى:10.1038/ki.2015.230

4. هوي إل إس، أونج إل إم، أحمد جي، وآخرون. دراسة سكانية تقيس مدى انتشار مرض الكلى المزمن بين البالغين في غرب ماليزيا. كثافة العمليات في الكلى. 2013;84(5):1034-1040. دوى:10.1038/ ki.2013.220 5. ساميناثان تا، هوي إل إس، محمد يوسف إم، وآخرون. انتشار مرض الكلى المزمن والعوامل المرتبطة به في ماليزيا . نتائج دراسة مقطعية على مستوى السكان على الصعيد الوطني. بي إم سي نيفرول. 2020;21:344. دوى: 10.1186/ث 12882-020-01966-8.

6. الجمعية الماليزية لأمراض الكلى. الفصل الثاني، التقرير السادس والعشرون لسجل غسيل الكلى وزراعة الكلى الماليزي لعام 2018. سجل الكلى الوطني.

7. معهد الصحة العامة 2020. المسح الوطني للصحة والمراضة (NHMS) 2019: الأمراض غير المعدية، والطلب على الرعاية الصحية، ومحو الأمية الصحية - النتائج الرئيسية؛ بيربوستاكان نيجارا ماليزيا؛ 2020. 40 ص.

8. سوريندرا إن كيه، عبد مناف مر، هوي إل إس، وآخرون. تحليل التكلفة والمنفعة لعلاج مرض الكلى في المرحلة النهائية في مراكز غسيل الكلى التابعة لوزارة الصحة، ماليزيا: غسيل الكلى مقابل غسيل الكلى البريتوني المتنقل المستمر. بلوس واحد. 2019 أكتوبر 23;14(10):e0218422. دوى:10.1371/journal.pone.0218422

9. إسماعيل ح، عبد مناف السيد، عبد الغفور ه، وآخرون. العبء الاقتصادي للداء الكلوي بمراحله الأخيرة على نظام الرعاية الصحية الماليزي [يظهر التصحيح المنشور في Kidney Int Rep. 2019 Dec 03;4(12):1770]. مندوب الكلى الدولي. 2019 29 مايو;4(9):1261–1270. دوى:10.1016/ي. ekir.2019.05.016

10. مجموعة كديجو. KDIGO 2012 دليل الممارسة السريرية لتقييم وإدارة أمراض الكلى المزمنة. كثافة العمليات في الكلى. 2013;3:1.