سبب الفشل الكلوي تحت الحاد: التهاب الكلية الخلالي الأنبوبي الحاد (ATIN)

لمزيد من المعلومات: ali.ma@wecistanche.com

فشل كلوي تحت حاد في مريض يبلغ من العمر 40- عام من شمال إفريقيا

ت. شحود شريفير ، تي ويتش ، جي شيفر ، س هاريندزا

أنامنيز

تمت إحالة مريض يبلغ من العمر {0}} عامًا إلينا لمزيد من التوضيح حول القصور الكلوي التدريجي ، والذي تم توثيقه لأول مرة قبل أربعة أشهر. بعد مغادرة وطنها ، كانت المرأة الإريترية تعيش في مساكن للاجئين لمدة ثلاث سنوات. قبل عام كان لديهاعادي الكلىوظيفةبمصل الكرياتينين 0. 8 مجم / ديسيلتر. مع عدم وجود أعراض أخرى ، أبلغ المريض عن اختلافات مزمنة. ألم الحوض الذي أدى إلى عرض تقديمي في غرفة الطوارئ المحلية قبل بضعة أسابيع وصُنف على أنه التهاب القولون. لم يتم تناول أي دواء. وفقًا للملفات ، كان هناك مرض السل البولي التناسلي مع استئصال الملحقات على اليسار والالتصاقات بالملحق الأيسر على اليمين. لم تكن هناك أعراض ب.

نتائج الامتحان

قدمت المريضة نفسها وهي مصابة بالحمى في حالة عامة مستقرة وحالة غذائية دهنية قليلاً. كانت المعلمات الحيوية طبيعية. بصرف النظر عن الألم الطفيف المنتشر في أسفل البطن ، لم يكشف فحص غطاء الجسم عن أي نتائج مهمة. لم يكن هناك وذمة محيطية أو تضخم العقد اللمفية. أظهرت الاختبارات المعملية أن قيمة كرياتينين المصل 2.1 مجم / ديسيلتر ، والبروتين التفاعلي C كان 16 مجم / لتر وقيمة الهيموجلوبين 11.4 جم / ديسيلتر. كان الزلال في سبومتانورين 2.4 جم / جم كرياتينين. أظهرت رواسب البول كريات الدم الحمراء المعزولة بدون الخلايا الشوكية أو القوالب. أظهرت الموجات فوق الصوتية في البطن أن الكلى كانت ذات حجم طبيعي على كلا الجانبين ، من الناحية الشكلية لم يكن هناك أي دليل على وجود اضطراب في التدفق الخارجي ، ولم يتم العثور على ارتباط للألم المشكو بشكل متقطع من آلام الحوض. في حالة وجود قصور كلوي مجهول السبب ، تم إجراء إشارة لخزعة الكلى. أظهر هذا تركيزًا معتدلًا شديدًا ، تندبًا مزمنًا جزئيًا ، التهاب الكلية الخلالي المزهر غير الموصوف جزئيًا في القشرة (الشكل 1).

رسم بياني 1:الفحص النسيجي والمجهري.

(أ) في النظرة العامة الموسعة ، يمكن للمرء أن يرى ضمور الأنبوب البؤري في التليف الخلالي (العلامات النجمية) مع ارتشاح الخلايا الالتهابية ، وكذلك الكبيبات والأوعية الدموية الطبيعية إلى حد كبير (تكبير 100: 1 ؛ تفاعل شيف دوري للحمض).

(ب) في التكبير الأعلى ، يرى المرء الخلايا الليمفاوية والضامة في هذه المنطقة ، والتي تدمر الأنابيب (الماس) وأيضًا في شكل التهاب النبيبات

اعتبارات التشخيص التفاضلي

بناءً على النتائج المختبرية والنتائج المرضية ، كان هناك التهاب الكلية الخلالي النبيبي مجهول السبب. لا يمكن إنشاء جمعية دوائية عندما كان تاريخ الدواء فارغًا مؤخرًا. بسبب التاريخ السابق لمرض السل البولي التناسلي ، تم ترتيب تشخيص فطري في البول. بعد فترة كمون مدتها 6 أسابيع ، تم العثور على ثقافة مركب Mycobacterium tuberculosis في البول. في ضوء النتائج الحالية ، يجب افتراض التهاب الكلية الخلالي في حالة حدوث انتكاسة لمرض السل البولي التناسلي المعروف سابقًا. لم تظهر خزعة الكلى أي تغيرات حبيبية ولا قضبان مقاومة للأحماض.

تشخبص

التهاب الكلية الخلالي Tubulointerstitial في تكرار الإصابة بالسل البولي التناسلي مع وجود دليل ثقافي على وجود بكتيريا السل المتفطرة في علاج البول والتقدم بعد العرض المعدي ، 4- بدأ العلاج المضاد للتدرن بالريفامبيسين والإيزونيازيد بالإضافة إلى فيتامين ب والإيثامبوتول والبيرازيناميد ، تم إعطاء المادتين الأخيرتين بجرعة تتكيف معالكلى، يمكن استبعاد عدوى فيروس نقص المناعة البشرية وكذلك التهاب الكبد الفيروسي B و C. أدى العلاج المضاد للسل إلى التعب والقيء ، الأمر الذي يتطلب علاجًا قصير الأمد للمرضى الداخليين. بعد شهرين ، تم تخفيف العلاج إلى علاج مزدوج باستخدام ريفامبيسين وإيزونيازيد / فيتامين ب ، وأخيراً بعد 7 أشهر من الانتهاء. لسوء الحظ ، لا يوجد تحسن فيالكلىوظيفةيمكن تحقيقه تحت العلاج السببي ، كان الكرياتينين في الدم آخر مرة عند 2.7 مجم / ديسيلتر ، وكان معدل الترشيح الكبيبي المحسوب عند 21 مل / دقيقة. بقي تشخيص فطري آخر للبول سلبيًا. في حالة القصور الكلوي المزمن المتقدم ، يخضع المريض لرعاية أمراض الكلى الدقيقة.

مناقشة علم الأوبئة

التهاب الكلية الخلالي الأنبوبي الحاد(ATIN)يتميز بوجود ارتشاح التهابي ووذمة أنسجة في الأنابيب البينية للكلية بسبب تدهور حاد في وظائف الكلى. إنه مرض شائع ، وخاصة في المرضى الأكبر سنًا ، وربما يكون كيانًا ناقص التشخيص بشكل ملحوظبَصِيرالكلىخزي[8]. الأعراض السريرية الكلاسيكية الموصوفة سابقًا لمتلازمة فرط الحساسية مع الطفح الجلدي وفرط الحمضات وفيبر هي صور سريرية للأعراض تتكون من أعراض عامة غير محددة مثل درجات الحرارة أو ألم مفصلي طفيف أو تلاشي أعراض كاملة [11].

الإصابة الحقيقية لـ ATIN (التهاب الكلية الخلالي الأنبوبي الحاد) من الصعب التأكد من ذلك ، حيث أن الدراسات المنشورة تستند إلى حد كبير على بيانات السجل بأثر رجعي [10،1 ل]. بالإضافة إلى ذلك ، خاصةً كبار السن والضعفاء ومتعددو الأمراض الذين غالبًا ما يستبعدون ATIN (التهاب الكلية الخلالي الأنبوبي الحاد) في الأدوية المتعددة مثل مرضى الأورام الخاضعين للعلاج الكيميائي [] ، لا يتم أخذ الخزعة عادةً. بالإضافة إلى ذلك ، يختلف تواتر الخزعات بشكل كبير اعتمادًا على الخبرة والإرشادات الخاصة بمركز العلاج في ألمانيا وحول العالم [12] ، بحيث يتم غالبًا الاستغناء عن الخزعة باستخدام ATIN (التهاب الكلية الخلالي الأنبوبي الحاد) هو كيان شائع وربما لا يتم تشخيصه بشكل كبير منبَصِيرالكلىخزي

انتشار ATIN المؤكد تشريحيا (التهاب الكلية الخلالي الأنبوبي الحاد) 0-5-2-6 في المائة على مستوى العالم بناءً على جميع خزعات الكلى [1]. إذا نظر المرء إلى الخزعات التي تم إجراؤها فيبَصِيرالكلىخزي، ATIN (التهاب الكلية الخلالي الأنبوبي الحاد) في 15-27 بالمائة من الحالات [10]. تتجلى الزيادة في معدل الإصابة بشكل خاص في الفئة العمرية التي تزيد عن 65- عام ، ويرجع ذلك على الأرجح إلى القابلية الأكبر للكلى الأقدم وتعدد الأدوية المصاحب في كثير من الأحيان [8]. في أوروبا وأمريكا الشمالية ، يسود الشكل المستحث بالمخدرات (78 بالمائة) يليه ATIN (التهاب الكلية الخلالي الأنبوبي الحاد) فيما يتعلق بمرض جهازي ، بينما في آسيا وأفريقيا تلعب الأسباب المعدية دورًا أكثر أهمية في وجود ATIN (التهاب الكلية الخلالي الأنبوبي الحاد) (50 بالمائة ؛ [11]).

أعراض مرضية

العرض السريري لـ ATIN (التهاب الكلية الخلالي الأنبوبي الحاد) متغير جدًا ، بالإضافة إلى الدورات ذات الخاطفبَصِيرالكلىخزيوقلة البول ، ويشمل أيضًا الحالات تحت الإكلينيكية وحالات قليلة الأعراض. فقط في 5-10 بالمائة من الحالات يمكن ملاحظة الثالوث الكلاسيكي لفرط الحساسية (أعراض الجلد ، الحمى ، كثرة اليوزينيات) [9]. يسرد الجدول 1 النتائج السريرية الأكثر شيوعًا في سياق ATIN (التهاب الكلية الخلالي الأنبوبي الحاد).

المسببات المرضية

أسباب ATIN (التهاب الكلية الخلالي الأنبوبي الحاد) إلى أربع مجموعات رئيسية aTab.2）. ATIN الناجم عن المخدرات (التهاب الكلية الخلالي الأنبوبي الحاد) يمثل أكثر من 75 بالمائة من الحالات في العالم الغربي ، حيث تم وصف عدد متنوع ومتزايد من الأدوية المسببة [12]. تظهر الأعراض عادة بعد 10-14 يوم من التعرض [12]. ومع ذلك ، فإن فترة الكمون متغيرة ويمكن أن تتراوح بين يوم واحد بعد تناول المضادات الحيوية و 18 شهرًا بعد تناول العقاقير غير الستيرويدية المضادة للالتهابات (NSAIDs) [10]. التأثير مستقل عن الجرعة وبعد إعادة التعرض ، هناك تكرار لـ ATIN (التهاب الكلية الخلالي الأنبوبي الحاد). من حيث المبدأ ، يمكن لأي دواء أن يحفز ATIN (التهاب الكلية الخلالي الأنبوبي الحاد). ومع ذلك ، فإن الجاني الرئيسي هو المضادات الحيوية ومضادات الالتهاب غير الستيروئيدية 【3】. بالإضافة إلى ذلك ، تلعب مثبطات مضخة البروتون دورًا متزايدًا بسبب توزيعها في جميع أنحاء العالم في سياق الوصفات الطبية القائمة على الاستطبابات ، ولكن أيضًا بسبب استخدامها كأدوية بدون وصفة طبية [11]. نظرًا للعدد المتزايد باطراد من أدوية الأورام الجديدة ، فإن أدوية العلاج الكيميائي والأجسام المضادة وحيدة النسيلة ومثبطات نقطة التفتيش المناعية تنتقل أيضًا بشكل متزايد إلى فئة الأدوية المحفزة 【1】.

أسباب المخدرات الرئيسيةالتهاب الكلية الخلالي الأنبوبي الحادهي المضادات الحيوية ومضادات الالتهاب غير الستيروئيدية

التسبب في مرض السل (TB) المرتبط بـ ATIN (التهاب الكلية الخلالي الأنبوبي الحاد) ليست مفهومة جيدا. من المفترض أن تلعب الآليات المناعية غير المباشرة دورًا [4]. ATIN (التهاب الكلية الخلالي الأنبوبي الحاد) غالبًا ما يحدث متأخرًا - أي في سياق مرض السل المتقدم وغالبًا ما يرتبط بسوء التشخيص الكلوي [2]. نادرًا ما يكون السل (0. 5-1 بالمائة) سببًا لـالكلىخزي[5]. أكثر شيوعًا بكثير من الأمراض المعدية نفسها ، يؤدي العلاج الدوائي القائم على السُل إلى تنشيط ATIN (التهاب الكلية الخلالي الأنبوبي الحاد) [7].

التشخيص والتشخيص التفريقي

في الاختبارات المعملية ، ATIN (التهاب الكلية الخلالي الأنبوبي الحاد) عروضبَصِيرالكلىخزيبدرجات متفاوتة من الخطورة. يكشف اختبار البول عادةً عن بيلة كريات الدم البيضاء مع بيلة دقيقة وبيلة ​​بروتينية أنبوبية (بيلة بروتينية صغرى). يمكن اكتشاف بيلة يوزينية باستخدام تلطيخ هانسيل (الميثيلين الأزرق يوزين) ، على الرغم من أن هذا ليس خاصًا بـ ATIN (التهاب الكلية الخلالي الأنبوبي الحاد). الدليل على وجود أسطوانات الكريات البيض في رواسب البول مشكوك فيه بشدة لوجود ATIN (التهاب الكلية الخلالي الأنبوبي الحاد) في حالة عدم وجود دليل على التهاب الحويضة والكلية [9].

يكشف التصوير بالموجات فوق الصوتية من الحجم الطبيعي إلى الحجم المتضخمالكلىمع حمة مضغوطة بشكل غير متجانس. في النهاية ، الطريقة الوحيدة لتأكيد التشخيص هي عن طريق خزعة الكلى. من الناحية النسيجية ، هناك تسلل نبيبي خلالي منتشر أو بؤري بارز مع الخلايا الالتهابية (الخلايا الليمفاوية ، الضامة ، خلايا البلازما ، الحمضات) المصاحبة للوذمة الأنبوبية الخلاليّة (التين ، 1) ، دليل على الأورام الحبيبية الخلالي يشير إلى الساركويد أو السل ، ومع ذلك ، في حالات نادرة ، يمكن أن تكون موجودة أيضًا في الأشكال التي يسببها المخدرات [10]. عند تفسير خزعة الكلى ، من المهم ألا يستبعد غياب الأورام الحبيبية بأي حال من الأحوال وجود السل أو الساركويد بسبب أخطاء أخذ العينات المحتملة 【12. الحالات المرتبطة بالسل من ATIN (التهاب الكلية الخلالي الأنبوبي الحاد) بدون وجود أورام حبيبية سبق وصفها [4 An ATIN (التهاب الكلية الخلالي الأنبوبي الحاد) هو عرض تقديمي محتمل لمرض السل الكلوي الذي تم وصفه دون دليل على وجود أورام حبيبية ، على الرغم من وجود حالات قليلة فقط من هذا العرض التقديمي موثقة في الأدبيات.

فيما يتعلق بالتشخيص التفريقي ، يمثل التمايز عن النخر الأنبوبي الحاد التحدي الأكبر ، ولا يرتبط الأخير أبدًا بأعراض فرط الحساسية ويمكن أن تكون رواسب البول مفيدة في التمايز. إذا لم يكن هناك تعرض للمخدرات ، ATIN (التهاب الكلية الخلالي الأنبوبي الحاد) يجب تقييم الأسباب المعدية وكذلك مشاركة الكلى في الأمراض الجهازية (الجدول 2) والبدء في التشخيص المصلي والميكروبيولوجي المناسب. التشخيصات التفاضلية الأخرى الأقل شيوعًا لـ ATIN (التهاب الكلية الخلالي الأنبوبي الحاد) هي تورط الكلى في سياق الغلوبولين المناعي G 4- كمرض مرتبط ومتلازمة تفاعل الدواء مع فرط الحمضات وأعراض النظام الميكروي (DRESS) [11].

انقر فوق جرعة Cistanche tubulosa لمرض الكلى

العلاج والتشخيص

بسبب عدم تجانس المرض ، يجب تقديم توصيات العلاج بطريقة متباينة للغاية. لسوء الحظ ، الدراسات العشوائية الخاضعة للرقابة غير متوفرة تمامًا. في حالة ATIN الناجم عن المخدرات (التهاب الكلية الخلالي الأنبوبي الحاد) ، فإن تحديد ووقف الدواء المحفز هما الإجراءان الأساسيان.

تستند البيانات المتعلقة باستخدام المنشطات إلى تقارير الحالة والدراسات بأثر رجعي 【3،6】. الدراسات العشوائية الموثوقة حول استخدام المنشطات غير متوفرة تمامًا - لذلك يعتبر استخدامها مثيرًا للجدل. بينما توثق بعض الدراسات تعافيًا أسرع وأفضل لوظائف الكلى [3] ، لا يمكن تأكيد نجاح العلاج بالستيرويد في دراسات أخرى 【3】 ، حتى إذا كانت البيانات غير مؤكدة ، يتم حاليًا بدء العلاج بالستيرويد في معظم المراكز (1 مجم / كلغ من وزن الجسم ، بالتناقص خلال 4-6 أسبوع) ، يجب ألا يكون هناك تحسن في وظائف الكلى في غضون 3 إلى 5 أيام من إيقاف الدواء المخالف. هناك دليل على أن بدء العلاج بالستيرويد مبكرًا يرتبط بنتائج كلوية أفضل هو [6].

بعد التوقف عن تناول الدواء ، في معظم الحالات ، هناك انتعاش في وظائف الكلى. ومع ذلك ، في ما يصل إلى 40 في المائة من الحالات ، لوحظ هدوء جزئي فقط ، ويرجع ذلك على الأرجح إلى التحول السريع للآفات الالتهابية إلى تليف خلالي وضمور أنبوبي ، وهما عاملان حاسمان في التشخيص الكلوي [10].

في حالة المحفزات المعدية أو وجود مرض جهازي ، فإن العلاج السببي هو علاج المرض الأساسي. في حالة الشكل المرتبط بالسل من ATIN (التهاب الكلية الخلالي الأنبوبي الحاد) ، على وجه الخصوص ، التشخيص في الوقت المناسب مهم للتشخيص الكلوي. إذا كان القصور الكلوي المتقدم مع ATIN المرتبط بالسل (التهاب الكلية الخلالي الأنبوبي الحاد) حدث بالفعل (معدل الترشيح الكبيبي<15 ml/min),="" 75%="" of="" patients="" will="" need="" dialysis="" within="" one="" year="">

الفشل الكلوي الثانوي:التهاب الكلية الخلالي الأنبوبي الحاد