إصابة الكلى الحادة في مرض كوفيد-19: اعتبارات في الحمل Ⅱ

التقدم السريري لإصابة الكلى الحادة

تم تعريف AKI وفقًا لمعايير مرض الكلى: تحسين النتائج العالمية (KDIGO) وفقًا لـاتجاهات الكرياتينين في الدم[21]. • المرحلة 1 – الزيادةالكرياتينين في الدمبمقدار 0.3 ملجم/ديسيلتر خلال 48 ساعة أو زيادة بمقدار 1.5-1.9 مرةالكرياتينين في الدممن خط الأساس خلال 7 أيام • المرحلة 2 – 2.9 مرة زيادة في كرياتينين المصل خلال 7 أيام • المرحلة 3 – 3 مرات أو أكثر زيادة في كرياتينين المصل خلال 7 أيام أو بدء RRT.

الأعشاب العضوية المشهورة بتحسين صحة الكلى

هناك زيادة في تدفق الدم إلى الكلى في الحمل الطبيعي نتيجة للتغيرات في الهرمونات، وزيادة فيحجم البلازمامما يؤدي إلى انخفاض صافيالضغط الجرمي الكبيبي ،وقليلاالزيادة الفسيولوجيةفيحجم الكلى. The resulting changes in autoregulation cause an increase in the estimated glomerular filtration rate (eGFR) significantly, a peak of 40%–50% compared to nonpregnant levels, as well as lower serum creatinine, urea, and uric acid levels. According to the GFR, the cutoff for eGFR to diagnose AKI is lower in pregnant individuals (>0.8 mg/dL or >70.72 ميكرومول / لتر) من غير الحوامل [22]. تشير البيانات المتعلقة بـCOVID-19 الموجودة في الأدبيات بقوة إلى أن التهاب المفاصل الروماتويدي الحاد يظهر بشكل متكرر أكثر لدى المرضى المصابين الذين يصابون بفشل الجهاز التنفسي أيضًا. تم الإبلاغ عن القصور الكلوي الحاد لدى 89.7% من المرضى الذين احتاجوا إلى دعم التنفس الصناعي مقارنة بـ 21.7% ممن لم يفعلوا ذلك. 65.5% من المرضى الذين احتاجوا إلى دعم التنفس الصناعي أصيبوا بالتهاب حاد في الكلى (المرحلتان 2 و 3) مقارنة بـ 6.7% من أولئك الذين لم يفعلوا ذلك. وفقًا لشدة المرض، تطورت المراحل 1 و2 و3 من التهاب المفاصل الروماتويدي بنسبة 46.5% و22.4% و31.1% على التوالي. تم الإبلاغ عن 83.6% من المرحلة الثالثة من التهاب المفاصل الروماتويدي لدى المرضى الخاضعين للتهوية الميكانيكية. كانت أيضًا ملاحظة مهمة أن جميع المرضى تقريبًا الذين يخضعون لدعم التنفس الصناعي (96.8٪) يحتاجون إلى العلاج التعويضي بالهرمونات، بفاصل زمني متوسط ​​قدره ساعتين من وقت دخول المستشفى وحوالي 20 دقيقة من التهوية الميكانيكية، إلى بدء غسيل الكلى. خضع معظم المرضى لغسيل الكلى المتقطع (54٪). وشوهدت RRT المستمر واستخدام كل من الطرائق (RRT وغسيل الكلى المتقطع) في 24.6٪ و 21.4٪ من المرضى، على التوالي. وشوهدت الوفيات في 35٪ من أولئك الذين طوروا التهاب المفاصل الروماتويدي. تم العثور على التشخيص ليكون أسوأ في أولئك الذين يحتاجون إلى RRT [23].

الإدارة السريرية

تدعو إرشادات الرعاية الداعمة التي أعدتها "KDIGO" إلى تجنب العوامل السامة للكلى، والتقدير التسلسلي للكرياتينين في الدم، ومراقبة إنتاج البول [21]. البدء المبكر بمراقبة الدورة الدموية الغازية، وخاصة في المرضى المصابين بأمراض خطيرة، قد يمنع حدوثه وكذلك يقلل من شدة التهاب المفاصل الروماتويدي لدى هؤلاء المرضى. تشمل التدابير الوقائية التهوية الداعمة وتجنب الضرر الرئوي بسبب الضغط العالي وفرط حجم الدم، لتجنب الحمل الزائد لحجم البطين الأيمن والوذمة الرئوية اللاحقة، واحتقان الكلى، وبالتالي AKI [24].

يوفر التدهور السريري الذي يتطور لدى المرضى الذين يعانون من التهاب المفاصل الروماتويدي أثناء الحمل أساسًا منطقيًا لإجراء فحوصات روتينية لضغط الدم لدى جميع النساء الحوامل المصابات بـCOVID‑19، بغض النظر عن التاريخ السابق لارتفاع ضغط الدم والعوامل المؤهبة الأخرى لتسمم الحمل.

كان هناك أيضًا اقتراح بإجراء فحص لجميع النساء الحوامل اللاتي يعانين من تسمم الحمل الشديد إلى جانب نتائج مختبرية غير طبيعية باستخدام اختبار فيروس كورونا-19 وأشعة سينية عادية للصدر [19]. مضاعفات الولادة الأخرى التي تؤثر على الكلى مثل تسمم الحمل، اعتلال الأوعية الدقيقة الخثاري، النخر القشري الحاد بسبب انفصال المشيمة، الإنتان النفاسي، التهاب الحويضة والكلية الحاد الثانوي للاضطرابات الطبية، الذئبة المتوهجة أثناء الحمل مع الذئبة الحمامية الجهازية، أو مرض الكلى الحاد المزمن يجب أن يتم تشخيصها. تم الترفيه عنه كتشخيص تفريقي في المرضى الذين يعانون من تعفن الدم SARS-CoV-2 وما يرتبط به من خلل في وظائف الكلى [25]. تؤدي الأمراض الناتجة عن تنشيط مسار الرينين أنجيوتنسين-الألدوستيرون إلى العديد من المظاهر الجهازية في شكل فشل الكبد، وخلل الصفائح الدموية، واضطرابات التخثر، وارتفاع ضغط الدم وغيرها [2،26]. المراقبة التسلسلية لغازات الدم الشرياني ومستويات اللاكتات هي علامات على تلف الكلى والكبد وكذلك عضلة القلب الناجم عن نقص الأكسجة [27]. في المرضى الذين يعانون من خلل كلوي خفيف موجود مسبقًا، فإن التدابير الوقائية لمنع المزيد من الضرر كما هو موضح من خلال ارتفاع قيم الكرياتينين في المصل تكون ذات أهمية لتأخير أو تجنب تطور التهاب المفاصل الروماتويدي لدى هؤلاء المرضى.

التدابير المتقدمة

في غياب بروتوكولات العلاج القياسية، في الحالات الفردية التي لا يكون فيها التحسن السريري واضحًا مع العلاجات الداعمة أو التي تظهر دليلاً على خلل التنظيم المناعي ومستويات عالية من السيتوكينات الالتهابية، يمكن استخدام بعض التدابير المتقدمة [الجدول 2]. قد يكون من المفيد استخدام أغشية قطع عالية أو متوسطة في غسيل الكلى الوريدي المستمر لتسريع إزالة السيتوكينات الضارة [28] وبالمثل، فإن تروية الدم باستخدام خراطيش ماصة في بداية عاصفة السيتوكين قد تمنع تلف الكلى الناجم عن السيتوكين.

هناك دور لإزالة ثاني أكسيد الكربون من خارج الجسم (ECCO2R) في حالات فرط ثنائي أكسيد الكربون في الدم، والحماض التنفسي، والقصور الكلوي الحاد، وفي الحالات التي تتطلب تصاعد الدعم المؤثر على التقلص العضلي [29]. يمكن أن تكون العلاجات المتسلسلة خارج الجسم لإزالة السموم الداخلية والسيتوكينات في "متلازمة تشبه الإنتان" بسبب العدوى البكتيرية الفائقة مفيدة [28].

يجب تجنب نقص حجم الدم عند استخدام مدرات البول، خاصة أثناء الحمل. يحتاج المرء إلى توخي الحذر لتجنب خطر انخفاض ضغط الدم داخل التحلل أثناء RRT مما قد يعيق الدورة الدموية للجنين.

يتم وصف الأدوية المثبطة للمناعة لمتلقي عمليات زرع الكلى لمنع رفض الكسب غير المشروع، كما أن لديهم أمراضًا مصاحبة مرتبطة بها تعرضهم لخطر أكبر للإصابة بعدوى شديدة لفيروس كورونا -19 [30]. عادة ما تكون نتيجة فيروس كورونا -19 لدى هؤلاء المرضى مواتية [31]. ومع ذلك، لم يتم الإبلاغ عن مثل هذه الحالات أثناء الحمل بعد عملية زرع الكلى. التعديلات في العوامل المثبطة للمناعة تحتاج إلى أن تكون فردية وفقا لشدة المرض ومستوى كبت المناعة المطلوب، إلى جانب المراقبة المستمرة لمؤشرات الجنين. يصبح من الضروري مراقبة مستويات الدواء ومعلمات الكلى لدى هؤلاء المرضى، خاصة أولئك الذين يعانون من التهاب المعدة والأمعاء الذي يؤدي إلى الإسهال وبالتالي استنفاد السوائل، وهو ما يظهر بشكل شائع في تعفن الدم الناجم عن فيروس كورونا [30،31].

خاتمة

الحمل هو حالة من الاستجابة المناعية المتغيرة لمنع رفض المفهوم والسماح بنمو الجنين. وهذا ما يجعل المرأة الحامل عرضة للإصابة بمختلف أنواع العدوى، كما يعرضها لمضاعفات مختلفة. في العصر الحالي لوباء فيروس كورونا-19، أصبح من الضروري مراقبة هؤلاء المرضى بشكل صارم من خلال الفحوصات السريرية المناسبة والفحوصات المخبرية. يجب النظر في الحد الأدنى المنخفض لاكتشاف المضاعفات المختلفة مثل التهاب المفاصل الروماتويدي المرتبط بـ COVID-19 والتحقيق فيه على الفور. تم إجراء بحث في الأدبيات المتعلقة بالقصور الكلوي الحاد في مرض كوفيد-19 أثناء الحمل على PubMed وScopus وGoogle Scholar وScienceDirect وتم اختيار المقالات ذات الصلة. إن فشل الأعضاء المتعددة الناتج عن عاصفة السيتوكينات الناجمة عن السارس-CoV-2-يمثل العديد من المضاعفات التوليدية الهامة. يجب توقع تسمم الحمل، وانفصال المشيمة، وAFLP، والقصور الكلوي الحاد الثانوي لمسببات أخرى أثناء الحمل بما في ذلك الإنتان، والنزيف، وتوهج الذئبة على سبيل المثال لا الحصر، والاحتفاظ بها كفروق مهمة. يحتاج إنتان كوفيد في هذه المجموعة الفرعية من النساء الحوامل إلى رعاية داعمة عاجلة وتقييم لعلامات الالتهاب والتصوير. من المهم التمييز بين عدوى فيروس كورونا-19 وحالات الولادة الأخرى التي تتطلب إنهاء الحمل للحصول على نتائج جيدة للأمهات والأطفال حديثي الولادة.

مراجع

1. تشو إف، يو تي، دو آر، فان جي، ليو واي، ليو زي، وآخرون. المسار السريري وعوامل الخطر لوفيات المرضى الداخليين البالغين المصابين بكوفيد-19 في ووهان، الصين: دراسة أترابية بأثر رجعي. لانسيت 2020;395:1054-62. 2. تشينغ واي، لوه آر، وانغ كيه، تشانغ إم، وانغ زي، دونغ إل، وآخرون. يرتبط مرض الكلى بوفاة المرضى المصابين بفيروس كورونا داخل المستشفى-19. الكلى الدولية 2020;97:829-38. 3. ريتشاردسون إس، هيرش جي إس، ناراسيمهان إم، كروفورد جي إم، ماكجين تي، ديفيدسون كيه دبليو، وآخرون. تقديم الخصائص والأمراض المصاحبة والنتائج بين 5700 مريض تم إدخالهم إلى المستشفى بسبب فيروس كورونا-19 في منطقة مدينة نيويورك. جاما 2020;323:2052-9. 4. تشين إن، تشو إم، دونغ إكس، تشو جي، قونغ إف، هان واي، وآخرون. الخصائص الوبائية والسريرية لـ 99 حالة من حالات الالتهاب الرئوي الناجم عن فيروس كورونا الجديد لعام 2019 في ووهان، الصين: دراسة وصفية. لانسيت 2020;395:507-13. 5. أرينتز إم، يم إي، كلاف إل، لوخاندوالا إس، ريدو إف إكس، تشونغ إم، وآخرون. الخصائص والنتائج لـ 21 مريضًا مصابين بأمراض خطيرة مصابين بكوفيد-19 في ولاية واشنطن. جاما 2020;323:1612-4. 6. زيغام إم، أندرسون أو. نتائج الأمومة والفترة المحيطة بالولادة مع كوفيد-19: مراجعة منهجية لـ 108 حالات حمل. اكتا أوبستيت جينكول سكاند 2020;99:823-9. 7. دي ماسيو د، خليل أ، ساكون جي، ريزو جي، بوكا دي، ليبراتي إم، وآخرون. نتيجة عدوى طيف فيروس كورونا (سارس، ميرس، كوفيد-19) أثناء الحمل: مراجعة منهجية وتحليل تلوي. آم جي أوبستيت جينكول إم إف إم 202؛2:100107. 8. Littauer EQ، Esser ES، Antao OQ، Vassilieva EV، Compans RW، Skountzou I. تؤدي عدوى فيروس الأنفلونزا H1N1 إلى نتائج حمل ضارة عن طريق تعطيل التنظيم الهرموني الخاص بالأنسجة. بلوس باثوغ 201؛13:e1006757. 9. تشانغ جي بي، وانغ واي إتش، تشن إل إن، تشانغ آر، شيه واي إف. التحليل السريري للحمل في الثلث الثاني والثالث معقد من متلازمة الجهاز التنفسي الحادة الوخيمة. تشونغهوا فو تشان كي زا تشي 200؛38:516-20. 10. Dhaundiyal A، Kumari P، Jawalekar SS، Chauhan G، Kalra S، Navik U. عبروا بشكل كبير عن ACE 2 في النساء الحوامل "لعنة" في أوقات جائحة كوفيد-19؟ علوم الحياة 2021;264:118676. 11. سو إتش، يانغ إم، وان سي، يي إل إكس، تانغ إف، تشو إتش واي، وآخرون. التحليل النسيجي المرضي الكلوي لـ 26 نتيجة بعد الوفاة لمرضى مصابين بـCOVID-19 في الصين. الكلى الدولية 2020;98:219-27.

12. لارسن سي بي، بورن تي دي، ويلسون جي دي، سقا أو، شارشير إم إيه. اعتلال الكبيبات المنهار لدى مريض مصاب بـCOVID-19. مندوب الكلى الدولي 2020;5:935-9.

13. فارجا زد، فلامر إيه جيه، ستيجر بي، هابريكر إم، أندرمات آر، زينكيرناجل إيه إس، وآخرون. عدوى الخلايا البطانية والتهاب بطانة الأوعية الدموية في مرض كوفيد-19. لانسيت 2020;395:1417-8.

14. يانغ إكس، يو واي، شو جي، شو إتش، شيا جي، ليو إتش، وآخرون. الدورة السريرية ونتائج المرضى المصابين بأمراض خطيرة المصابين بالالتهاب الرئوي SARS-CoV-2 في ووهان، الصين: دراسة رصدية مركزية بأثر رجعي. لانسيت ريسبير ميد 2020;8:475-81.