نهج وإدارة ارتفاع ضغط الدم بعد زراعة الكلى

إيكامول تانتيساتامو^{1,2,3 *}، ميكلوس ز. مولنار ^4,5,6، بنج T. هو⁷، أوتام ج. ريدي^1,2وآخرون

ارتفاع ضغط الدمهي واحدة من أكثر أمراض القلب والأوعية الدموية المشتركة شيوعًا بعد نجاحهاالكلىالزرع. يحدث بشكل شائع في المرضى الذين يعانون من أمراض التمثيل الغذائي الأخرى ، مثل داء السكري ، فرط شحميات الدم ، والسمنة. التسبب في ارتفاع ضغط الدم بعد الزرع معقد وهو نتيجة للتفاعل بين العوامل المناعية وغير المناعية. يمكن تقسيم ارتفاع ضغط الدم بعد الزرع إلى فترات ما بعد الزرع فورية ومبكرة ومتأخرة. يمكن أن يساعد هذا التصنيف الأطباء في تحديد المسببات وتوفير الإدارة المناسبة لهؤلاء المرضى المعقدين. يُعد الحمل الزائد في الحجم الناتج عن إعطاء السوائل في الوريد أمرًا شائعًا خلال فترة ما بعد الزرع مباشرةً ويساهم عادةً في ارتفاع ضغط الدم الذي يُلاحظ مبكرًا بعد الزرع. ترتبط الأدوية المثبطة للمناعة وكلى المتبرع بما بعد الزرعارتفاع ضغط الدمتحدث في أي وقت بعد الزرع. يتم التعرف على تضيق الشريان الكلوي المزروع (TRAS) وانقطاع النفس الانسدادي النومي (OSA) ولكنهما من الأسباب الشائعة التي يمكن علاجها لارتفاع ضغط الدم المقاوم بعد الزرع. خلال فترة ما بعد الزرع المتأخرة ، مزمنكلوييصبح ضعف الطعم الخيفي سببًا إضافيًا لارتفاع ضغط الدم. لأن هؤلاء المرضى يتطورون بشكل أكبرمزمنالكلىمرضيؤثر عامل نمو الأرومة الليفية 23 (FGF23) على الطعم الخيفي ، ويرتبط بزيادة معدل الوفيات في القلب والأوعية الدموية وجميع الأسباب في متلقي زراعة الكلى. العلاقة الدقيقة بين زيادة FGF23 وارتفاع ضغط الدم بعد الزرع لا تزال غير مفهومة. تتضمن أهداف ضغط الدم وإدارته علاجًا غير دوائي ودوائي ويجب أن تكون فردية. حتى أدلة قوية فيالكلىزرع اعضاءعدد السكان موجود ، BP من<130 0="" mmhg="" is="" a="" reasonable="" target.="" similar="" to="" complete="" renal="" denervation="" in="" non-transplant="" patients,="" bilateral="" native="" nephrectomy="" is="" another="" treatment="" option="" for="" resistant="" post-transplant="" hypertension.="" native="" renal="" denervation="" offers="" promising="" outcomes="" for="" controlling="" resistant="" hypertension="" with="" no="" significant="" procedure-related="" complications.="" this="" review="" addresses="" the="" epidemiology,="" pathogenesis,="" and="" specific="" etiologies="" of="" post-transplant="" hypertension="" including="" tras,="" calcineurin="" inhibitor="" effects,="" osa,="" and="" failed="" native="" kidney.="" the="" cardiovascular="" and="" survival="" outcomes="" related="" to="" post-transplant="" hypertension="" and="" the="" utility="" of="" 24-h="" blood="" pressure="" monitoring="" will="" be="" briefly="" discussed.="" antihypertensive="" medications="" and="" their="" mechanism="" of="" action="" relevant="" to="" kidney="" transplantation="" will="" be="" highlighted.="" a="" summary="" of="" guidelines="" from="" different="" professional="" societies="" for="" bp="" targets="" and="" antihypertensive="" medications="" as="" well="" as="" non-pharmacological="" interventions,="" including="" bilateral="" native="" nephrectomy="" and="" native="" renal="" denervation,="" will="" be="">

الكلمات الدالة:الأدوية الخافضة للضغط ، استئصال الكلية الثنائي ، أهداف ضغط الدم ، أمراض القلب والأوعية الدموية ،الكلىالزرع, بريد-الكلىزرع اعضاءارتفاع ضغط الدم، إزالة العصب الودي الكلوي الأصلي ، 24- مراقبة ضغط الدم

اتصال:joanna.jia@wecistanche.com/ واتساب: 008618081934791

يمنع Cistanche tubulosa أمراض الكلى ، انقر هنا للحصول على العينة

المقدمة

باستثناء موانع الاستعمال ،الكلىالزرعهو العلاج المفضل للمتقدمينمزمنالكلىمرض(كد) وأمراض الكلى في نهاية المرحلة (الداء الكلوي بمراحله الأخيرة) (1). تم تحسين فوائد البقاء على قيد الحياة ونوعية الحياة بشكل ملحوظ بعد نجاح عملية زرع الكلى باستخدام وظيفة الطعم الكلوي. منذ إدخال مثبطات الكالسينيورين (CNI) في الثمانينيات ، تحسن بقاء الطعم الكلوي قصير المدى بشكل كبير ، ولكن لم يكن هناك تأثير كبير على بقاء الطعم الكلوي على المدى الطويل (2 ، 3). تساهم العديد من الأسباب المناعية وغير المناعية في نتائج بقاء الكلى والمريض على المدى الطويل. على غرار المرضى غير الخاضعين للزراعة ، تظل أمراض القلب والأوعية الدموية (CVD) السبب الرئيسي للمراضة والوفيات لدى متلقي زراعة الكلى (4). ارتفاع ضغط الدم (HTN) هو نتيجة معتادة في هذه الفئة من السكان وواحد من أكثر عوامل الخطر شيوعًا للأمراض القلبية الوعائية (5). ستستعرض هذه المقالة التسبب في الإصابة بـ HTN بعد الزرع ، بما في ذلك تضيق الشريان الكلوي للزراعة (TRAS) وخيارات الإدارة المختلفة بناءً على مسببات ارتفاع ضغط الدم في سيناريوهات مختلفة لمتلقي الزرع السريري. سيتم أيضًا مناقشة تحديد متى تكون التدخلات غير الدوائية ، بما في ذلك رأب وعائي الشريان الكلوي و / أو الدعامة ، واستئصال الكلية الثنائي ، وإزالة التعصيب الكلوي الأصلي (RDN) مناسبة.

وبائيات ارتفاع ضغط الدم بعد الزرع

اعتمادًا على تعريف وطرق قياس ضغط الدم (BP) المستخدمة ، تم الإبلاغ عن انتشار HTN بعد الزرع على نطاق واسع ، وزاد بشكل عام بمرور الوقت. قد يكون هذا الحدوث الأكبر من ارتفاع ضغط الدم بعد الزرع مرتبطًا بإدخال السيكلوسبورين (CsA) (6-8). نظرت دراسة في إسبانيا في المرضى الذين تم زرعهم في ثلاث سنوات مختلفة (1990 مقابل 1994 مقابل 1998) ولاحظت زيادة تدريجية في حدوث HTN بعد الزرع مع السنوات اللاحقة لجميع تلك الفترات الثلاث. كما زاد عدد الأدوية الخافضة للضغط المطلوبة في عمليات الزرع الحديثة مقارنةً بالمرضى الذين تم زرعهم في وقت سابق (9). تراوح معدل انتشار HTN بعد الزرع من 24 إلى 90 بالمائة (5 ، 8-19).

تعريف ارتفاع ضغط الدم بعد الزراعة

يمكن تعريف HTN بعد زرع الكلى على أنه ارتفاع مستمر في ضغط الدم أو ضغط الدم الطبيعي باستخدام الأدوية الخافضة للضغط بعد زراعة الكلى الناجحة. ومع ذلك ، يبقى السؤال الرئيسي هو ما هو مستوى ضغط الدم الطبيعي؟ حددت دراسات مختلفة HTN بعد الزرع بمستويات قطع مختلفة لضغط الدم الانقباضي والانبساطي (SBP و DBP) ومتطلبات مختلفة لاستخدام الأدوية الخافضة للضغط. يلخص الجدول 1 تفاصيل هذه الدراسات (8 ، 9 ، 16-18).

بالإضافة إلى تحديد مستويات ضغط الدم الطبيعي ، قد يؤدي وجود أو عدم وجود HTN خلال فترة ما قبل زرع الكلى إلى تصنيف متلقي زراعة الكلى إلى أربع مجموعات: HTN المستمر ، HTN المسترد ، ضغط الدم الطبيعي المستمر ، و HTN بعد الزرع. يحدث HTN المستمر في المرضى الذين يعانون من HTN في كل من فترتي ما قبل الزرع وما بعده ، في حين أن المرضى الذين يعانون من HTN المتعافى لديهم HTN فقط خلال فترة ما قبل الزرع ولكن ليس بعده. المرضى المستمرين في ضغط الدم ليس لديهم تاريخ من HTN قبل الزرع ويظلون طبيعيين بعد الزرع. يتطلب HTN بعد الزرع تطوير دي نوفو HTN بعد زرع الكلى (الشكل 1). مالك حسيني وآخرون. (17) أبلغت عن حالات HTN المستمرة ، و HTN المستعاد ، وتوتر ضغط الدم المستمر ، و HTN بعد الزرع بنسبة 40 و 28 و 13 و 19 في المائة على التوالي. في هذه المراجعة ، يشير HTN بعد زرع الكلى إلى HTN المستمر وبعد الزرع (de novo) ما لم ينص على خلاف ذلك.

لا تزال الأشكال المعزولة من HTN على حد سواء الانقباضي والانبساطي تحدث بعد زرع الكلى. حددت إرشادات الجمعية الأوروبية لارتفاع ضغط الدم والجمعية الأوروبية لأمراض القلب HTN الانقباضي المعزول في عموم السكان على أنه SBP أكبر من أو يساوي 140 و DBP<90 mmhg="" (20).="" this="" is="" the="" most="" common="" phenotype="" of="" htn="" in="" elderly="" patients="" (21).="" the="" linear="" increase="" in="" systolic="" and="" diastolic="" bp="" occurs="" with="" age="" until="" the="" fifth="" or="" the="" sixth="" decades="" of="" life="" when="" sbp="" continues="" increasing,="" but="" dbp="" tends="" to="" decrease="" (22).="" pathogenesis="" of="" isolated="" systolic="" htn="" involves="" both="" intrinsic="" alterations="" resulting="" from="" the="" normal="" aging="" process="" accompanied="" by="" the="" development="" of="" modifiable="" risk="" factors="" leading="" to="" increased="" arterial="" stiffness="">

بدلاً من ذلك ، يتم تعريف HTN الانبساطي على أنه DBP أكبر من أو يساوي 90 مم زئبق ، مع SBP<140 mmhg,="" and="" is="" more="" common="" in="" younger,="" sedentary="" individuals="" with="" a="" higher="" body="" mass="" index="" (bmi)="">

A recent large randomized controlled clinical trial of blood pressure management in non-diabetic patients (SPRINT) demonstrated cardiovascular (CV) benefits of tighter BP control (25) leading to new BP guidelines and re-defined HTN for the general population as systolic blood pressure (SBP) >130 or DBP >80 مم زئبق (26 ، 27). على الرغم من حدوث تغيير في تعريف HTN في السكان غير المزروعين ، إلا أن تعريف HTN في متلقي زراعة الكلى لا يزال مثيرًا للجدل ، والنتائج الصعبة المتعلقة بمستويات ضغط الدم لا تزال محدودة. توصي إرشادات الكلية الأمريكية لأمراض القلب / جمعية القلب الأمريكية (ACC / AHA) الحديثة لعام 2017 بتحديد ضغط الدم المستهدف<130 0="" mmhg="" (26,="" 27).="" until="" there="" figure="" 1="" |="" post-kidney="" transplant="" hypertension="" stratified="" by="" presence="" and="" absence="" of="" pre-transplant="" hypertension.="" htn,="" hypertension;="" ktx,="" a="" kidney="" transplant.="" is="" stronger="" evidence="" of="" an="" association="" between="" bp="" level="" and="" outcomes="" in="" kidney="" transplant="" recipients,="" a="" bp="" ≥130/80="" mmhg="" may="" be="" a="" reasonable="" definition="" for="" htn="" in="" this="">

أمراض ما بعد الزرعارتفاع ضغط الدم

قد يؤدي التغيير في انتشار HTN بعد الزرع عبر فترات ما بعد الزرع المختلفة إلى تأثير الاختلاف في التسبب في HTN بعد الزرع بمرور الوقت (الشكل 2). يمكن أن يؤدي تحديد وقت حدوث HTN لأول مرة بعد الزرع إلى تضييق التشخيص المتباين لمسببات HTN بعد الزرع ويؤدي إلى علاج مخصص.

فترة ما بعد الزرع مباشرة

خلال هذا الوقت ، يكون HTN بعد الزرع بشكل عام نتيجة لعوامل خارجية مثل جراحة الزرع ، السوائل الوريدية ، والجرعات العالية من المنشطات.

يمكن أن تؤدي مساعدة فرط حجم الدم الوريدي التي تُعطى أثناء الجراحة وفي فترة ما بعد الجراحة مباشرة إلى زيادة حجم الدم ، خاصة في المرضى الذين يعانون من تأخر وظيفة الكسب غير المشروع (DGF). أظهرت دراسة مقطعية أحادية المركز أن انتشار فرط حجم الدم الذي تم قياسه بواسطة تحليل المعاوقة الحيوية متعدد الترددات للسائل خارج الخلية في متلقي زراعة الكلى المستقرة كان 30 بالمائة ، وما يصل إلى 5 بالمائة يعانون من فرط حجم الدم الشديد. أظهرت هذه الدراسة أن فرط حجم الدم كان مرتبطًا بشكل كبير بارتفاع الضغط الشرياني الانقباضي والانبساطي والمتوسط ​​(28). على الرغم من أن هذه الدراسة ضمت 123 متلقيًا لزراعة الكلى مع متوسط ​​مدة التسجيل في 5 سنوات بعد الزرع ، إلا أن فرط حجم الدم حدث بشكل شائع خلال فترة ما بعد الزرع مباشرة ، وكان زيادة الوزن فوق الوزن الجاف المقدر قبل الزرع مرتبطًا بـ HTN.

يمكن استخدام العديد من المؤشرات لتقدير حالة الحجم. وتشمل هذه القياسات التقليدية مثل ضغط الدم ، ومعدل ضربات القلب ، وإخراج البول ، والضغط الوريدي المركزي ، وضغط الشريان الرئوي بالإضافة إلى القياسات غير التقليدية مثل تخطيط صدى القلب عبر المريء أثناء العملية وتقنية إخراج القلب الديناميكي غير الغازية ، على سبيل المثال ، تحليل محيط النبض ، النبض زمن عبور الموجة ، المعاوقة الحيوية الكهربائية / المقاومة الحيوية الصدرية ، وتقنيات إعادة تنفس ثاني أكسيد الكربون (29 ، 30). على الرغم من أن العديد من القياسات غير التقليدية مفيدة لتقييم الحجم ، إلا أنها ليست متاحة بسهولة خلال فترة شبه الزرع وتظل القياسات التقليدية هي المعيار في الممارسة السريرية.

المنشطات بجرعة عالية

تُستخدم الستيرويدات بجرعات عالية من الأدوية المثبطة للمناعة بشكل شائع خلال فترة ما حول الزرع. حدوث HTN الناجم عن الستيرويد خلال فترة ما بعد الزرع مباشرة غير معروف. آلية HTN المستحثة بالستيرويد غير واضحة ، ولكنها قد تنتج عن تغييرات في استجابة الضغط الجوهرية مما يؤدي إلى مقاومة الأوعية الدموية الشريانية (31). نظرًا لأن جرعة الستيرويد التي تزيد عن 20 مجم من بريدنيزون يوميًا هي الحد الأدنى لوجود HTN (32) ، يمكن أن تساهم جرعة عالية من الستيرويدات الوريدية في HTN خلال فترة ما بعد الزرع مباشرة.

انتعاش ارتفاع ضغط الدم

عادةً ما يكون لدى مرضى الداء الكلوي بمراحله الأخيرة HTN غير متحكم فيه ويتطلبون العديد من الأدوية للتحكم في ضغط الدم. خلال فترة ما بعد الزرع مباشرة ، من الشائع الاحتفاظ ببعض ، إن لم يكن كل ، أدوية ضغط الدم قبل الزرع في محاولة لتجنب انخفاض ضغط الدم المبكر. ومع ذلك ، فإن هذا التوقف المفاجئ عن العلاج الخافض للضغط يمكن أن يؤدي إلى ارتفاع ضغط الدم المرتد ، وارتفاع ضغط الدم فوق مستويات المعالجة المسبقة ، نتيجة فرط النشاط الودي. ترتبط ناهضات بيتا الأدرينالية ، والكلونيدين (الأشكال الفموية وعبر الجلد) (33) ، وحاصرات بيتا بشكل شائع بهذه الظاهرة ، لا سيما عند التوقف فجأة. جيسكيس وآخرون. أظهر أن جميع المرضى تقريبًا الذين تناولوا clonidine 900 ميكروغرام يوميًا لأكثر من شهر واحد أصيبوا بارتفاع ضغط الدم بعد التوقف عن تناول الدواء. يلعب فرط النشاط الودي بدون وساطة نظام الرينين أنجيوتنسين دورًا رئيسيًا في آلية ارتداد HTN من الكلونيدين (34).

على غرار الكلونيدين ، يتسبب ارتداد HTN من حاصرات بيتا في ارتفاع ضغط الدم ومعدل ضربات القلب. كما أنه يؤدي إلى أحداث قلبية بما في ذلك الذبحة الصدرية ، واحتشاء عضلة القلب ، أو الموت القلبي المفاجئ في المرضى الذين يعانون من مرض الشريان التاجي الكامن (كاد) (35-39). يُعتقد أن زيادة النشاط الودي المرتبط بمستقبلات الأدرينالية المنتظمة لدى الأفراد الذين يتناولون حاصرات بيتا هي آلية ارتداد حاصرات بيتا HTN (36 ، 38 ، 40). نظرًا للمخاطر القلبية مع انسحاب حاصرات بيتا قبل الجراحة (41 ، 42) ، فإن إرشادات ACC / AHA لعام 2014 تعطي توصية من الدرجة الأولى مع دليل المستوى B لاستمرار حاصرات بيتا خلال فترة ما قبل الجراحة في المرضى الذين يعانون من أمراض مزمنة. استخدامها (43).

إدارة الألم غير المناسبة

يرتبط الألم الحاد بارتفاع ضغط الدم عن طريق تنشيط الجهاز العصبي الودي ، مما يؤدي إلى زيادة مقاومة الأوعية الدموية الطرفية ومعدل ضربات القلب وحجم السكتة الدماغية. بالإضافة إلى ذلك ، يؤدي تحفيز نظام الغدد الصم العصبية عبر محور الغدة النخامية - الغدة الكظرية إلى إحداث HTN الناجم عن الألم (44). فترة غير كافية

التحكم في الألم الجراحي هو أحد الأسباب الأكثر شيوعًا لـ HTN بعد الزرع مباشرة. يشيع استخدام المسكنات الأفيونية في إدارة الألم خلال فترة ما بعد الزرع مباشرة. يمكن للأدوية غير الستيرويدية المضادة للالتهابات (NSAID) أن توفر تسكينًا فعالًا للألم ، ولكن يجب تجنبها في فترة ما بعد الزرع بسبب التأثيرات الكلوية السلبية ، بما في ذلك انخفاض تدفق البلازما الكلوية خاصة المرضى الداخليين دون إنشاء وظيفة الطعم الكلوي أو أولئك الذين يعانون من DGF.

فترة ما بعد الزرع المبكرة

لم تكن هناك فترة بعد زراعة الكلى تم تخفيفها بشكل كلاسيكي مثل فترة ما بعد الزرع المبكرة. ومع ذلك ، وجدنا أن HTN الانقباضي (140 ملم زئبق) حدث في متوسط ​​مدة 26-50 أسبوعًا بعد زرع الكلى (45) ، بينما يتم الوصول إلى وظيفة الطعم الكلوي الأساسي والجرعة الثابتة من الأدوية المثبطة للمناعة بشكل عام بعد حوالي 3-6 أشهر بعد -زرع اعضاء. لذلك ، حددنا فترة ما بعد الزرع المبكرة لهذه المراجعة على أنها الفترة بين 24 و 52 أسبوعًا بعد الزرع. خلال هذا الوقت تساهم عدة عوامل في HTN.

زيادة الوزن

بين 6- و {{1} شهرًا بعد الزرع ، تحدث زيادة الوزن بشكل شائع (46 ، 47). متوسط ​​زيادة الوزن وزيادة مؤشر كتلة الجسم بعد عام واحد من الزرع هو 6. 2 10. 7 كجم و 2. 1 3. 8 كجم / م 2 ، على التوالي (47). ترتبط السمنة (مؤشر كتلة الجسم 30 كجم / م 2) بعد زرع الكلى ارتباطًا وثيقًا بـ HTN بعد الزرع (48). يعتبر تناول المائع الإيجابي من المائع الوريدي أثناء الجراحة وبعدها سببًا شائعًا لزيادة الوزن خلال فترة ما بعد الزرع المبكرة (49). يمكن أن تساهم كمية الصوديوم في السائل الوريدي في HTN. ومع ذلك ، بعد استعادة وظيفة الطعم الخيفي الكلوي ، يمكن للإفراز البولي لاكتساب السوائل أن يحرك الصوديوم والماء. يمكن أن يساعد هذا جزئيًا في التحكم في ضغط الدم.

مثبطات الكالسينيورين

يتراوح انتشار HTN في متلقي زراعة الكلى بين 70 و 90 بالمائة (50،51) ، وهو أكبر من الانتشار خلال فترة ما قبل CNI بنسبة 40-50 بالمائة (52،53). هناك آليتان رئيسيتان لـ HTN الناجم عن CNI بعد الزرع الناتج عن تداخل نغمة الأوعية الدموية ومعالجة نقل الصوديوم الكلوي.

نغمة الأوعية الدموية المتغيرة

يساهم كل من زيادة تضيق الأوعية وضعف توسع الأوعية في HTN الناجم عن CNI بعد الزرع ؛ على الرغم من أنه يعتقد أن الأخير هو الآلية الرئيسية (54).

تضيق الأوعية الكلوية.

يتم التوسط في تضيق الأوعية الكلوية بواسطة endothelin ، وهو مضيق للأوعية ، بدلاً من الأنجيوتنسين II ، لأن كابتوبريل لا يمنع تضيق الأوعية الكلوي الناجم عن CsA (55). ومع ذلك ، فإن تأثير تضيق الأوعية على الأوعية الدموية الكلوية أو الجهازية لا يزال غير واضح (56). هناك تقارير غير متسقة حول تأثير أنجيوتنسين 2 على الأوعية الدموية. يسبب CsA تأثيرًا محليًا على خلايا العضلات الملساء عن طريق زيادة عدد مستقبلات الأنجيوتنسين 2 من النوع 1 مما يؤدي إلى تضيق الأوعية (57).

توسع الأوعية الكلوية. ينتج ضعف توسع الأوعية عن تقليل أكسيد النيتريك الذي يسببه CNI ، وهو موسع للأوعية. تثبط CNIs سينثاس أكسيد النيتريك المحرض في خلايا العضلات الملساء الوعائية (58).

زيادة تنشيط نقل الصوديوم الكلوي من خلال تنشيط الجهاز العصبي السمبثاوي. يسبب CSA إثارة متعاطفة واحتباس الصوديوم اللاحق (59). هناك ارتباط بين HTN الناجم عن CNI وسينابسين البروتين الفوسفوري الموجود على الحويصلات الدقيقة في النهايات العصبية الحسية الكلوية (60).

With-No-K (Lys) —STE20 / SPS 1- كيناز البرولين / الألانين الغني بالكيناز - مسار ناقل كلوريد الصوديوم (WNK-SPAK- NCC). يستحث CNI HTN الحساس للملح من خلال تنشيط مسار WNK- SPAK-NCC بشكل مشابه للشكل الجيني النادر لـ HTN ، والذي يُسمى ارتفاع ضغط الدم العائلي بفرط بوتاسيوم الدم (FHHt ، ويسمى أيضًا متلازمة جوردون أو النوع الثاني من الألدوستيرونية الكاذبة) (61). ينتج FHHt عن طفرة فقدان الوظيفة في كينازات WNK التي تنشط NCC (62) وتتجلى على أنها ارتفاع ضغط الدم مفرط بوتاسيوم الدم مع الحماض الأيضي غير الأنيوني وفرط كالسيوم البول (61). في الظروف العادية ، يثبط الكالسينورين ، وهو فوسفاتيز ، بعض الكينازات ، بما في ذلك كينازات WNK3 و WNK4 و SPAK في الأنابيب الملتفة البعيدة (DCT) ، والتي تتفاعل مع الفسفوريلات وتنشط NCC (54 ، 63). يمنع CNI الكالسينورين ويؤدي إلى الفسفرة وتفعيل كينازات WNK و SPAK و NCC. لذلك ، يتم زيادة إعادة امتصاص الصوديوم والكلوريد في DCT ويحدث HTN الحساس للملح. يدعم الإفراز الجزئي المنخفض للكلوريد زيادة نشاط NCC (64) ، ويتوافق انخفاض مستوى الألدوستيرون في البلازما مع تمدد الحجم (54). من وجهة نظر ميكانيكية ، يجب أن تكون مدرات البول الثيازيدية فعالة في علاج HTN الناجم عن CNI (54،65).

منشطات

نظرًا لأن الستيرويدات يمكن أن تسبب HTN ، يمكن اعتبار أنظمة الأدوية المثبطة للمناعة التي تمنع الستيرويد أو الانسحاب (SAW). ومع ذلك ، فإن تأثير SAW على HTN بعد الزرع قد أسفر عن بيانات متخيلة. كورتيس وآخرون. أظهر (10) أن انتشار HTN انخفض في المرضى الذين يتناولون العلاج بالستيرويد في اليوم البديل. كشفت مراجعة منهجية وتحليل تلوي أن تجنب الستيرويد أو الانسحاب يقلل بشكل كبير من نتائج السيرة الذاتية بما في ذلك HTN ولكنه يزيد من خطر الرفض الحاد (66). من الشائع إعادة تقديم المنشطات بعد تشخيص الرفض الحاد لدى المتلقين الذين تم علاجهم في البداية بنظام SAW. ومع ذلك ، أظهرت تجربة معشاة ذات شواهد عدم وجود اختلاف في تغير ضغط الدم بين اليوم البديل والبريدنيزون اليومي (67). ينبغي النظر في بروتوكولات SAW في مرضى مختارين ، على وجه التحديد أولئك الذين سيكونون أكثر عرضة لنتائج السيرة الذاتية ولكن لديهم مخاطر أقل من الناحية المناعية للرفض.

ارتفاع ضغط الكلى المتبرع

يمكن أن يؤدي تناول الملح إلى احتباس الماء و HTN ، خاصة في الأفراد الذين يعانون من حساسية الملح (68). بالإضافة إلى ذلك ، أظهرت العديد من الدراسات التي أجريت على الحيوانات دورًا كلويًا في تطوير HTN (69-73). أدى زرع الكلى من المتبرعين بالجرذان مجهولي السبب لارتفاع ضغط الدم إلى متلقي ضغط الدم الطبيعي وراثيًا إلى HTN بعد الزرع الناتج عن انخفاض إفراز الملح الكلوي. من ناحية أخرى ، أدى الزرع من المتبرعين بالجرذان السوية وراثيًا إلى الجرذان المصابة بارتفاع ضغط الدم مع استئصال الكلية الثنائي قبل الزرع إلى ضغط الدم الطبيعي بعد الزرع (74).

وجدت دراسة أجريت على متلقي زراعة الكلى الذين خضعوا لاستئصال الكلية الأصلي قبل زرع الكلى من متبرعين عاديين ضغط الدم أن جميع المتلقين كانوا خاضعين لعملية زرع ما بعد الضغط الطبيعي دون الحاجة إلى العلاج الخافض للضغط (75). وجدت دراسة أخرى أجريت على متلقي زراعة الكلى من العائلات ذات الضغط المنخفض زيادة صافية في متطلبات خافضات ضغط الدم بعد زرع الكلى عندما جاءت الكلى من متبرعين مع عائلات مصابة بارتفاع ضغط الدم مقارنة بأولئك الذين يتلقون الكلى من متبرعين مع أسر ذات ضغط منخفض. ومع ذلك ، في المتلقين الذين يعانون من HTN العائلي ، فإن زرع الكلى من أي نوع من الكلى لم يؤثر على انتشار HTN بعد الزرع (76). بالإضافة إلى ذلك ، من بين متلقي زراعة الكلى الذين ليس لديهم تاريخ عائلي لـ HTN ، فإن المرضى الذين يتلقون الكلى من متبرعين لديهم تاريخ عائلي لـ HTN يتطلبون 10 أضعاف متطلبات الأدوية الخافضة للضغط مقارنةً بأولئك الذين يتلقون الكلى من المتبرعين دون تاريخ عائلي لـ HTN (77). كل هذا يشير إلى دور لأمراض الكلى والكلية الوراثية في تطوير HTN.

تضيق الشريان الكلوي (TRAS)

تعد المضاعفات الوعائية أحد الأسباب الرئيسية لنتائج الزراعة السيئة. TRAS هي إحدى المضاعفات الوعائية المعروفة والمعروفة جيدًا ، والتي تؤدي إلى سوء وظيفة الطعم الخيفي الكلوي ومضاعفات السيرة الذاتية بما في ذلك HTN بعد الزرع. من الأهمية بمكان التعرف على هذا مبكرًا لأن سبب العلاج يعكس تلك النتائج السلبية. ما يقرب من 1-5 في المائة من HTN بعد الزرع ثانوي بالنسبة لـ TRAS (78 ، 79). ومع ذلك ، بسبب الإنكار المطبق في الدراسات ، تم الإبلاغ عن زيادة حدوث TRAS من 1 إلى 23 بالمائة (80). وونغ وآخرون. (81) ذكر أن انتشار TRAS زاد من 2.4 إلى 12.4 في المائة بعد إدخال الموجات فوق الصوتية الدوبلرية الملونة (CDU) في عام 1985 ، ويرجع ذلك على الأرجح إلى تحسين الكشف عن طريق الاختبارات غير الغازية. قد يحدث TRAS في أي وقت بعد زراعة الكلى ولكن يتم تشخيصه بشكل عام بين 3 و 24 شهرًا بعد الزرع (82-84). على عكس تضيق الشريان الكلوي (RAS) في المرضى غير الخاضعين للزراعة ، فإن التسبب في الإصابة بـ TRAS معقد وينطوي على عوامل غير مناعية ومناعية (81،85). تشمل العوامل غير المناعية تلف الأوعية الدموية في وقت المفاغرة الجراحية بين الشريان الكلوي المتبرع والشريان المتلقي بالإضافة إلى وجود أمراض الأوعية الدموية المحلية في الشرايين المانحة والمتلقية (86). نظرًا لأن الشريان الحرقفي المتلقي ، وليس الشريان الأورطي البطني ، هو الهدف الوعائي الأكثر شيوعًا لمفاغرة الشريان الكلوي للمانحين ، فإن الاتصال بين هذه الشرايين الأصغر قد يكون مهيئًا للتضيق والتطور اللاحق لفيزيولوجيا TRAS (87). خلل التنسج العضلي الليفي ليس سببًا شائعًا لـ RAS في مرضى الزرع. العوامل المناعية التي تؤدي إلى ضعف بطانة الأوعية الدموية يمكن أن تسبب TRAS. تم الإبلاغ عن عوامل الخطر الأخرى المتعلقة بالزرع بما في ذلك عدوى الفيروس المضخم للخلايا (CMV) (88). على غرار المرضى غير الخاضعين للزراعة ، يمكن أن يتسبب مرض تصلب الشرايين في الإصابة بـ TRAS ، ولكن قد يكون التسبب في تصلب الشرايين TRAS مختلفًا. من غير المحتمل أن يحدث تصلب الشرايين TRAS في فترة ما بعد الزراعة المبكرة ما لم يكن هناك متبرع سابق و / أو أمراض تصلب الشرايين (89). بالإضافة إلى عوامل الخطر التقليدية لمرض تصلب الشرايين ، قد تلعب بعض العوامل المناعية دورًا في تصلب الشرايين TRAS. على سبيل المثال ، قد يشير تضيق الديوز إلى إصابة بطانة الأوعية الدموية المناعية بوساطة (90). علاوة على ذلك ، فإن النتائج النسيجية المماثلة بين رفض الأوعية الدموية وزرع الشرايين الكلوية الضيقة (82 ، 91) بالإضافة إلى الارتباط بين TRAS بعد مفاغرة والأجسام المضادة المحددة للمتبرعين من الفئة الثانية (92) تزيد من إمكانية المساهمة المناعية في تصلب الشرايين TRAS.

أعراض وعلامات TRAS غير محددة. ومع ذلك ، فإن القرائن السريرية الشائعة التي يجب أن تؤدي إلى إجراء متابعة لـ TRAS هي تدهور وظيفة الطعم الخيفي الكلوي غير المبرر أو HTN غير المنضبط (79). نظرًا لأن نقص تدفق الدم الكلوي يتسبب في زيادة الرينين والأنجيوتنسين والألدوستيرون ، يمكن أن يؤدي احتباس الملح إلى الوذمة المحيطية وفشل القلب الاحتقاني والوذمة الرئوية بالرماد. بشكل ملحوظ ، يمكن ملاحظة انخفاض ضغط الدم المتناقض مع استخدام مدرات البول بجرعات عالية و / أو مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (ACEI) أو حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين 2 (ARB) (93). تعتبر البكتريا فوق موقع الطعم الكلوي الخيفي شائعة ولكنها غير محددة. قد تكون البكتريا مرتبطة بأسباب أخرى مثل السلالة الشريانية الوريدية (AVF) في الكلية بعد الخزعة (94).

يمكن استخدام العديد من دراسات التصوير لتشخيص TRAS. غالبًا ما تكون CDU هي دراسة التصوير الأولية المستخدمة لأنها غير جراحية ومتاحة على نطاق واسع وغير مكلفة نسبيًا. ومع ذلك ، فإن جودة الصورة والتفسير يعتمدان على تقنية وخبرة الموجات فوق الصوتية. يتم استخدام السرعة الانقباضية القصوى (PSV) للشريان الكلوي الرئيسي ومؤشر المقاومة الشرياني داخل الكلى (RI) التالي للتضيق لتحديد درجة شدة TRAS (79). ومع ذلك ، نظرًا لأن القيمة التشخيصية لـ CDU تعتمد على المشغل ، يمكن استخدام طرائق تصوير أخرى للتحقق من التشخيص. يجب استخدام التصوير المقطعي للشريان الكلوي (CT) أو تصوير الأوعية بالرنين المغناطيسي (MRA) لتحديد التشخيص أو تأكيده. ومع ذلك ، فإن خطر الإصابة باعتلال الكلية الناجم عن التباين (CIN) والتليف الجهازي كلوي المنشأ يجب أن يؤخذ في الاعتبار وقد يحد من استخدام دراسات التصوير هذه. لا يزال تصوير الأوعية الدموية للشريان الكلوي هو الاختبار التشخيصي القياسي الذهبي لـ TRAS ، ولكنه غازي ويمكن أن يؤدي إلى CIN. يمكن لتصوير الأوعية بثاني أكسيد الكربون (CO2) أن يخفف بعض مخاطر CIN ، ولكن في معظم الحالات ، لا تزال هناك حاجة إلى كميات صغيرة من التباين الوريدي للحصول على صور مفصلة بشكل كافٍ.

ثلاثة خيارات علاجية لـ TRAS هي العلاج الدوائي وحده أو العلاج الدوائي بالإضافة إلى رأب الوعاء الكلوي بالدعامات أو إعادة التوعي الجراحي (90).

بالنسبة للعلاج الدوائي ، فإن الفيزيولوجيا المرضية لـ TRAS تشبه تلك الخاصة بـ RAS الثنائي في السكان غير المزروعين. يؤدي انخفاض تدفق الدم الكلوي إلى طعم خيفي كلوي إلى زيادة تنشيط RAAS مما يؤدي إلى احتباس الملح والماء وما يتبع ذلك من HTN. مدرات البول ACEI أو ARB plus هي نظام فعال محتمل للتحكم في ضغط الدم. ومع ذلك ، فإن هذا العلاج الدوائي محدود بسبب انخفاض وظيفة الكلى الناتج عن الانخفاض في ضغط الدم الجهازي مما يؤدي إلى انخفاض التروية الكلوية والضغط داخل الكبيبة أقل من حد التنظيم الذاتي. هذا يزيد من المقاومة الشريانية الصادرة بوساطة أنجيوتنسين 2. عن طريق منع عمل أنجيوتنسين 2 ، يضعف التنظيم الذاتي ، ويقل معدل الترشيح الكبيبي (95). قد يساهم استنفاد الحجم من مدرات البول أيضًا في زيادة كرياتينين المصل في هذه الحالات. لهذا السبب ، ليس من الشائع استخدام RAAS و / أو مدرات البول خلال فترة ما بعد الزراعة المبكرة. ومع ذلك ، بمجرد إنشاء وظيفة الطعم الخيفي الكلوي الأساسي ، ولا توجد موانع لـ RAAS و / أو مدرات البول ، مثل ارتفاع الكرياتينين في الدم ، أو فرط بوتاسيوم الدم ، أو استنفاد الحجم ، يمكن استخدام العلاج الطبي للتحكم في ضغط الدم (79). قد يكون الستاتينات وحمض أسيتيل الساليسيليك أيضًا جزءًا من العلاج الدوائي على الرغم من عدم وجود دليل واضح على استخدامهما بشكل خاص في TRAS (79).

المرضى الذين يعانون من تفاقم كرياتينين المصل و / أو HTN غير المنضبط المنسوب إلى TRAS يجب أن يخضعوا لعملية رأب الأوعية الدموية في الشريان الكلوي باستخدام الدعامة. لا توجد تجربة سريرية معشاة ذات شواهد (RCT) تقارن بين فعالية دعامة رأب الوعاء مقابل إعادة تكوين الأوعية الجراحية مقابل العلاج الدوائي وحده في مجتمع زراعة الكلى. لم تُظهر المعطيات من المرضى غير الخاضعين للزرع من 4 معشاة ذات شواهد (96-99) فائدة رأب الوعاء على التحكم في ضغط الدم ، و 4 معشاة ذات شواهد (97 ، 99 - 1 0 1) لم تظهر نتائج أفضل على الكلى. ومع ذلك ، تظهر العديد من الدراسات القائمة على الملاحظة نجاحًا كبيرًا في النتائج التقنية والسريرية (88-100 و 65-94 في المائة) مع مضاعفات متنوعة متعلقة بالإجراء (0-25.5 في المائة) في متلقي زراعة الكلى (102-105). الطعم الخيفي الكلوي على المدى الطويل وبقاء المريض لمدة تصل إلى 21 عامًا من المتابعة لا يختلفان بين المريض المصاب بـ TRAS الخاضع لعملية رأب الوعاء عن طريق الجلد أو وضع الدعامة والمرضى الذين لا يعانون من TRAS (105). أظهرت دراسة واحدة أن معدل النجاح الفوري والطويل الأمد كان أقل في رأب الأوعية مقارنة بإعادة التوعي الجراحية. ومع ذلك ، كان الأول لا يزال الإجراء المفضل عندما يكون TRAS حديثًا وخطيًا وبعيدًا. بينما ، يتم إجراء إعادة التوعي الجراحي بشكل أساسي في الأفراد المصابين بـ TRAS المتشابك والقريب (106). هناك العديد من التقنيات الجراحية ، بما في ذلك الاستئصال ومراجعة المفاغرة ، وتطعيم مجازة الوريد الصافن للجزء الضيق ، واستئصال باطنة الشريان الموضعي ، واستئصال / إعادة زرع الشريان الكلوي (90 ، 107). بشكل عام ، يتم تخصيص إعادة التوعي الجراحي لحالات رأب الأوعية غير الناجحة. وظيفة الطعم الخيفي الكلوي على المدى الطويل والبقاء على قيد الحياة بمتوسط ​​متابعة 9. 8 2. أثبتت سنة واحدة فعالية وسلامة إعادة التوعي الجراحي (108).

فترة ما بعد الزرع المتأخرة

بصرف النظر عن العوامل المذكورة أعلاه التي تساهم في HTN في فترة ما بعد الزرع المبكرة ، قد تساهم بعض العوامل في HTN في فترة ما بعد الزرع المتأخرة.

الخلل الوظيفي الكلوي المزمن

لم يتم إثبات وجود علاقة سببية بين الخلل الوظيفي الكلوي المزمن و HTN ولكنه يتبع من الفحص المنطقي للفيزيولوجيا المرضية. ترتبط إصابة الطعم الخيفي الكلوي - الحادة والمزمنة - بـ HTN. تشمل الأسباب الشائعة لإصابة الطعم الخيفي الكلوي رفض الطعم الخيفي الحاد - كل من الجسم المضاد الحاد بوساطة الجسم المضاد - والرفض الخلوي الحاد. تنتج إصابة الطعم الخيفي الكلوي المزمن عن الرفض المستمر بوساطة الجسم المضاد ، والتليف الخلالي / ضمور أنبوبي ، واعتلال الأوعية الدقيقة الخثاري ، ومرض الكبيبات المتكرر في الطعم الخيفي الكلوي (19). أظهرت دراسة أجريت على الحيوانات على الفئران أن HTN وحده أدى إلى اعتلال الكلية المزمن الطعم الخيفي (CAN). استخدمت هذه الدراسة الفئران مع أسيتات الديوكسيكورتيكوستيرون وارتفاع ضغط الدم الناجم عن الملح وقارنتها مع الفئران ذات الضغط الطبيعي. كان لدى الفئران المصابة بارتفاع ضغط الدم بيلة بروتينية أعلى ، وعوامل نمو لخلايا العضلات الملساء ، وعامل نمو مشتق من الصفائح الدموية (PDGF) ، وتعبير خلوي أنبوبي عن مولد الضد النووي للخلايا المتكاثرة ، وترسب المصفوفة خارج الخلية ، ووجود معقد التوافق النسيجي الرئيسي من الصنف الأول والثاني (MHC). يشير هذا إلى أن HTN والعوامل المناعية تؤثر على التعبير عن عوامل النمو في الطعم الخيفي الكلوي وقد تكون سببًا في الخلل الوظيفي الكلوي المزمن (109).

عامل نمو الخلايا الليفية (FGF) 23

بعد زراعة الكلى ، تنخفض مستويات FGF23. معدل تطبيع مستويات FGF23 بعد الزرع يعتمد على غسيل الكلى الأقصر قبل زرع الكلى ووقت تطبيع وظيفة الطعم الخيفي الكلوي بما في ذلك التمثيل الغذائي للمعادن (110،111). FGF 23 هو عامل خطر مستقل معروف لفقدان الطعم الخيفي الكلوي ، والقلب والأوعية الدموية والوفيات لجميع الأسباب في متلقي زرع الكلى (112 ، 113). علاقة مستويات FGF 23 في فترة ما قبل وبعد زراعة الكلى بمستوى ضغط الدم أو تطور HTN بعد زرع الكلى غير معروفة. ومع ذلك ، نظرًا لأن المستوى الأعلى من FGF23 مرتبط بزيادة SBP و DBP بالإضافة إلى حادث HTN في 1،758 من الشباب غير المصابين بارتفاع ضغط الدم بدون CKD أو CVD (114) ، فقد يكون هذا الارتباط صحيحًا بالنسبة لمجموعة الزرع. على الرغم من ذلك ، من الضروري إجراء مزيد من الدراسات.

توقف التنفس أثناء النوم

يختلف انتشار توقف التنفس أثناء النوم (OSA) في متلقي زراعة الكلى باختلاف شدة انقطاع النفس الانسدادي النومي. كان معدل انتشار انقطاع النفس الانسدادي النومي الخفيف والمتوسط ​​والشديد في متلقي زراعة الكلى المشاركين في تقييم اضطرابات النوم لدى المرضى بعد دراسة زراعة الكلى (SLEPT) والذين لديهم معدل eGFR متوسط ​​قدره 52 19 مل / دقيقة / 1.73 م 2 هو 18 ، 11 ، و 14 في المائة على التوالي. في هذه الدراسة ، يحتاج مرضى زرع الكلى الذين يعانون من OSA إلى عدد أكبر بكثير من الأدوية الخافضة للضغط ويميلون إلى الحصول على SBP أعلى مقارنة بالمرضى الذين لا يعانون من OSA (115).

على غرار السكان غير المزروعين ، فإن عوامل الخطر ل OSA في متلقي زراعة الكلى هي جنس الذكور ، والسمنة ، واستخدام العقاقير المنومة ، ووجود الاعتلال المشترك الشديد (على سبيل المثال ، أمراض القلب ، وأمراض الأوعية الدموية الدماغية ، وأمراض الأوعية الدموية الطرفية ، وداء السكري) ، وضعف وظائف الكلى (116). هناك علاقة بين HTN و CKD و OSA ، ولديهم عوامل خطر مشتركة وفسيولوجيا مرضية ، بما في ذلك زيادة النشاط الودي ، والخلل البطاني ، وزيادة علامات الالتهاب ، وفرط الألدوستيرونية ، والحمل الزائد المزمن. بالإضافة إلى ذلك ، ترتبط هذه الحالات الثلاثة بمخاطر السيرة الذاتية والمراضة والوفيات (117). إذا كان أي من هذه الأمراض الثلاثة خارج نطاق السيطرة أو تقدم ، فإن الشرطين الأخريين يميلون إلى التفاقم أو يصبح من الصعب إدارتهما. لذلك ، فإن الإدارة المناسبة لـ OSA هي عنصر أساسي في

العلاج الخافض للضغط في متلقي زرع الكلى الذين يصابون لاحقًا بخلل وظيفي في الطعم الخيفي الكلوي خاصةً مع HTN المقاوم. علاوة على ذلك ، يجب أن يخضع متلقي زرع الكلى الذين لديهم عوامل خطر للإصابة بانقطاع النفس الانسدادي النومي للفحص المبكر (115 ، 118) وأن يتلقوا العلاج المناسب.

باختصار ، يمكن تصنيف التسبب في HTN بعد الزرع حسب الفترة الزمنية التي يتطور خلالها ارتفاع ضغط الدم بعد زرع الكلى. نهج آخر للتمييز بين مسببات HTN بعد الزرع هو تقسيم الأسباب إلى عوامل مناعية وغير مناعية. تشمل العوامل المناعية ، كما تمت مناقشته ، بشكل أساسي الخلل الوظيفي في الطعم الخيفي الكلوي والأدوية المثبطة للمناعة ؛ في حين أن العوامل غير المناعية تشمل المتبرع والمتلقي والعوامل الجراحية ذات الصلة (الشكل 3).

نتائج ارتفاع ضغط الدم بعد

زرع الكلى

يرتبط ضغط الدم قبل الزرع بالطعم الخيفي الكلوي ونتائج بقاء المريض بعد زرع الكلى. منخفضة جدا SBP قبل الزرع (<110 mmhg)="" and="" dbp=""><50 mmhg)="" are="" associated="" with="" a="" decrease="" in="" renal="" allograft="" loss.="" specifically="" during="" dialysis="" lower="" pre-="" and="" post-dialysis="" dbp="" are="" associated="" with="" better="" patient="" survival="" post-transplantation="">

During the post-transplant period, elevated BP is associated with poorer renal allograft and patient outcomes. However, as discussed above, various forms of renal allograft injury are also associated with post-transplant HTN. Several studies have demonstrated an association between post-transplant HTN and renal allograft failure (120–122). Opelz et al. (120) conducted a retrospective study of 29,751 kidney transplant recipients followed for over 7 years. Increased post-transplant SBP and DBP were associated with progressively decreased renal allograft function and death-censored chronic graft failure. Another study from the same cohort database examined the association between changes in BP levels at 1- and 3-years post-transplantation and long-term graft outcomes up to 10 years following transplantation. They found that patients with an SBP >140 mmHg at 1 year who were controlled to an SBP 140 mmHg at 3 years post-transplantation had improved renal allograft outcomes and reduced CV death compared to those with persistent SBP of >140 مم زئبق في كل من 1 و 3 سنوات بعد الزرع (123).

لا توجد معلومات كافية حول نتائج السيرة الذاتية والوفيات المتعلقة بـ HTN الانبساطي المعزول في متلقي زراعة الكلى ، وهناك حاجة إلى مزيد من الدراسات لتحديد أهداف الإدارة المناسبة لـ HTN الانبساطي المعزول في هذه الفئة من السكان.

نتائج القلب والأوعية الدموية المتعلقة بعد الزرعارتفاع ضغط الدم

HTN هو أحد أهم عوامل الخطر لفشل القلب ، وخاصة فشل القلب مع الكسر القذفي المحفوظ (HFpEF) (124). زاد متلقي زرع الكلى الذين يعانون من تضخم البطين الأيسر (LVH) أو HFpEF من معدلات الاعتلال والوفيات وهم معرضون لخطر كبير للأحداث المتعلقة بالقلب. ساهم كل من الضغط والحجم الزائد في تضخم حجم الرحم ، والذي يتفاقم بسبب العمر والعوامل الوراثية والوصول إلى غسيل الكلى الوعائي وغسيل الكلى ومرض السكري وضغط الدم (125).

يشارك القصور الكلوي في التسبب في HFpEF (126) ويسبب HTN حساسًا للملح (126 ، 127). الأهم من ذلك ، يمكن أن تنجم الحلقة المفرغة من الخلل الوظيفي القلبي الكلوي عن الملح والحجم الزائد (126). لذلك ، ترتبط ارتباطًا وثيقًا بالتحكم في ضغط الدم ، ووظيفة الطعم الخيفي الكلوي ، ووظيفة القلب. يؤدي HTN غير المنضبط بعد زرع الكلى إلى تلف بنيوي لكل من الطعم الخيفي الكلوي والقلب مما يؤدي في النهاية إلى انخفاض وظائف الكلى والقلب.

قياس ضغط الدم

يعد ضغط الدم أحد أكثر العلامات الحيوية شيوعًا التي يتم الحصول عليها في جميع البيئات السريرية ؛ ومع ذلك ، قد لا يمكن الاعتماد عليها في كثير من الأحيان بسبب اختلاف الاستجابة الفسيولوجية للمحفزات الداخلية والخارجية بالإضافة إلى تقنيات قياس ضغط الدم غير المناسبة. يجب أن يكون قياس ضغط الدم الموثوق به إلزاميًا في الممارسة السريرية ويمكن توحيده مع التنقيحات التالية: يُشار إلى متوسط ​​ثلاثة قياسات ضغط الدم غير الغازية على أنها ضغط دم واحد (OBP) ؛ يُشار إلى تسجيل ما لا يقل عن ضعف المتوسط ​​اليومي لقراءتين لضغط الدم بالمنزل على مدار 4 أيام على الأقل بمراقبة ضغط الدم بالمنزل (HBPM) و 24- مراقبة ضغط الدم المتنقلة (24- h ABPM ) ، الأمر الذي يتطلب ارتداء جهاز إلكتروني لقياس ضغط الدم لتسجيل ومتوسط ​​قراءات متعددة على مدار 24 ساعة (128). يجب أن يؤخذ الغرض والسياق السريري والتطبيق العملي في الاعتبار عند اختيار طرق قياس ضغط الدم المناسبة. توفر طرق قياس ضغط الدم المختلفة معلومات مختلفة ، والتي يمكن أن تكون مفيدة لفرز الفيزيولوجيا المرضية لـ HTN بعد الزرع. من المهم أن تكون على دراية بالتعريفات المختلفة لـ HTN مع كل طريقة من أجل إدارة ضغط الدم بشكل مناسب بعد زرع الكلى.

يوفر 24- h ABPM متوسط ​​قراءات BP في النهار والليل. يؤدي الانخفاض الفسيولوجي في ضغط الدم الليلي إلى تصنيف المرضى إلى غواصين ، وغير غطاسين ، وغطاسين عكسيين. لي وآخرون. أظهر (129) انخفاضًا كبيرًا في الانخفاض الليلي في SBP (1SBP) بعد زرع الكلى.

بالإضافة إلى ذلك ، ارتبط الانخفاض في 1SBP بوظيفة الطعم الخيفي الكلوي السفلي. في هذه الدراسة ، لم يتغير متوسط ​​OBP و 24- h ABPM في 1- سنة بعد الزرع بالمقارنة مع قياسات BP قبل زرع الكلى. ومع ذلك ، وجدوا أن نسبة المرضى الذين تناولوا الأدوية الخافضة للضغط وعدد الأدوية الخافضة للضغط المطلوبة انخفضت بشكل ملحوظ بعد زراعة الكلى.

24- h ABPM يمكن أن يعالج ويساعد في التصنيف الخاطئ الشائع لـ HTN الذي يتم تشخيصه تقليديًا بواسطة OBP أو HBPM. مقارنةً بـ OBP ، أدى 24- h ABPM إلى خلاف بنسبة 61 بالمائة في التشخيص (58 بالمائة و 3 بالمائة بسبب HTN المقنع والطبقة البيضاء ، على التوالي) (130).

على الرغم من أن 24- h ABPM يمكن أن يوفر معلومات مفيدة لتشخيص أنماط HTN مثل الطبقة البيضاء و HTN المقنع ، فإن OBP و HBPM أكثر شيوعًا في الممارسة السريرية. نظرًا لأن الطعوم الكلوية المزروعة حساسة جدًا للتغيرات الدموية في ضغط الدم ، يبدو أن HBPM طريقة شائعة الاستخدام لمتابعة ضغط الدم بعد زرع الكلى. كشفت إحدى الدراسات التي أجريت على المرضى الذين تتراوح أعمارهم بين 1-10 سنوات بعد زراعة الكلى عن وجود ارتباط أعلى بين 24- h ABPM و HBPM من 24- h ABPM و OBP (131).

على الرغم من أن الارتفاعات في كل من SBP ليلًا ونهارًا التي تم الحصول عليها من 24- h ABPM كانت مرتبطة بخطر انخفاض وظيفة الطعم الكلوي ، إلا أن الارتفاع الليلي في SBP أظهر ارتباطًا أقوى (132). ارتبط متوسط ​​24- ساعة متوسط ​​ضغط الدم بشكل كبير بنقطة نهاية مركبة لفقدان الكسب غير المشروع ، وأحداث القلب والأوعية الدموية ، والوفاة على مدى 5- فترة متابعة لمدة عام في متلقي زراعة الكلى المصابين بداء السكري ، وانخفاض معدل eGFR ، والبيلة البروتينية ، صغار السن والذين كانوا من الاناث (133). ارتبط متوسط ​​24- h DBP بين 65 و 80 مم زئبق بالبقاء على قيد الحياة على المدى الطويل خلال فترة متابعة لمدة 9- سنة بعد زراعة الكلى مقارنةً بأولئك الذين لديهم متوسط ​​DBP<65 or="">80 مم زئبق (134).

على الرغم من توفر HBPM على نطاق واسع ، وترتبط بشكل أفضل بـ 24- h ABPM ، وتفوقه على OBP عند توقع النتائج الصعبة ، فقد استخدمنا HBPM جنبًا إلى جنب مع OBP لمرضى زراعة الكلى لتقليل سوء تصنيف تشخيص HTN ، أو مراقبة الطبقة البيضاء المحتملة أو HTN المقنع ، وضبط الأدوية الخافضة للضغط.

إدارة ضغط الدم

يجب أن تكون التدخلات غير الدوائية ، مثل النظام الغذائي والتمارين الرياضية وتقليل التوتر ، دائمًا جزءًا من علاج HTN. نظرًا لأن غالبية متلقي زراعة الكلى لديهم HTN قبل الزرع يتطلب أدوية خافضة للضغط (HTN المستمر) وأصبح عدد قليل فقط من المرضى سويًا بدون أدوية ضغط الدم (HTN المستعاد) ، يظل التدخل الدوائي حجر الزاوية للتحكم في ضغط الدم في هذه الفئة من السكان. بالإضافة إلى ذلك ، ينبغي تنفيذ التدخلات الأخرى الخاصة بمسببات معينة من HTN المقاوم ، مثل زرع الدعامة في الشريان الكلوي وعلاج OSA. إن إزالة التعصيب الودي الكلوي للكلى الأصلية إما عن طريق استئصال الكلية الثنائي أو الاستئصال بالقسطرة هو أيضًا خيار علاجي لـ HTN المقاوم في هذه المجموعة السكانية (الجدول 2). في هذه المراجعة ، نركز على الأدوية الخافضة للضغط ومراجعة موجزة لاستئصال الكلية الثنائي و RDN للكلى الأصلية.

الإدارة الصيدلانية

استخدام الأدوية الخافضة للضغط

أفاد تحليل مقطعي مستعرض بأثر رجعي من مركز زرع واحد في بولندا عن اتجاه الأدوية الخافضة للضغط شائعة الاستخدام في متلقي زراعة الكلى على مدى 14 عامًا. قاموا بفحص بيانات العلاج الخافض للضغط من الزيارات الخارجية الأولى لمتلقي الزرع من 2001 و 2006 و 2011 و 2014 (135). كانت حاصرات بيتا هي الأدوية الخافضة للضغط الأكثر شيوعًا المستخدمة في هذه المجموعة ، تليها حاصرات قنوات الكالسيوم. كانت استخدامات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين ، ومدرات البول ، وحاصرات ألفا متشابهة. تم استخدام العلاج ARB على الأقل. تم الإبلاغ عن متوسط ​​عدد الأدوية الخافضة للضغط المطلوبة ليكون 2. 24 1. 03–2. 55 1 .25. هذا أقل قليلاً مما تم الإبلاغ عنه لمرضى CKD الذين يحتاجون في المتوسط ​​إلى 3.5 أدوية (136). من المحتمل أن يكون العدد المنخفض من الأدوية الخافضة للضغط ناتجًا عن استعادة وظائف الكلى بعد الزرع وتحسين إزالة المواد المذابة ، بما في ذلك إفراز الملح والحجم عن طريق الطعم الكلوي الخيفي.

السيطرة على ضغط الدم أثناء

فترة الزراعة

الأدوية الخافضة للضغط

غالبية مرضى الكلى المزمن والمريض الداء الكلوي بمراحله الأخيرة لديهم HTN. الحجم الزائد هو السبب الأكثر شيوعًا لضغط الدم غير المنضبط في مرضى الداء الكلوي بمراحله الأخيرة (137). في فترة ما قبل الزرع مباشرة ، لا سيما في زراعة الكلى من متبرع متوفى عندما يتم إجراء العمليات الجراحية في كثير من الأحيان بشكل طارئ (138) ، يمكن أن يكون ضغط الدم خارج نطاق السيطرة خاصة إذا كان المريض على وشك إجراء غسيل الكلى في وقت الجراحة. تتم إدارة HTN المعتمد على الحجم مع إزالة السوائل أثناء غسيل الكلى. ومع ذلك ، فمن الشائع إزالة السوائل الأقل من المرضى الذين هم على وشك الخضوع لعملية زرع ، مما يتركهم بوزن ما بعد غسيل الكلى أعلى بقليل من الوزن الجاف الثابت في محاولة لتجنب انخفاض ضغط الدم أثناء الجراحة وبعدها. بالإضافة إلى ذلك ، يتم إجراء ACEI و ARB بشكل عام بعد عملية الزرع. ومع ذلك ، قد يحتاج ناهض alpha2 مثل الكلونيدين إلى الاستمرار خلال فترة الزرع لتجنب ارتداد HTN.

تختلف آراء مقدمي الرعاية الذين يعتنون بمتلقي زراعة الكلى عند اختيار الأدوية الخافضة للضغط خلال فترة ما قبل الزرع وما بعدها. قد يكون قرارهم مدفوعًا بالبروتوكولات أو الممارسات الشائعة المتبعة في مراكز زراعة الكلى الخاصة بهم. يجب أن توجه المعلومات المحددة ذات الصلة بزرع الكلى اختيار الأدوية الخافضة للضغط ، ولكن ، كما هو الحال في السيناريوهات الأخرى ، من المنطقي تخصيص إدارة ضغط الدم لبعض متلقي زراعة الكلى.

مدرات البول

لا تُستخدم مدرات البول بشكل شائع كأدوية الخط الأول الخافضة للضغط في متلقي زراعة الكلى. قد تتسبب في استنفاد الحجم ، واضطرابات بالكهرباء ، وتفاقم وظيفة الطعم الخيفي الكلوي. ومع ذلك ، فهي مذكورة ولا ينبغي تجنبها في بعض المرضى في فترة ما حول الزرع.

مدرات البول الحلقية

يعتبر التحكم في الحجم بدلاً من التحكم في ضغط الدم هو مؤشر مدرات البول العروية في متلقي زراعة الكلى ، خاصة خلال فترات ما بعد الزرع الفورية والمبكرة. يتلقى متلقو زراعة الكلى عمومًا السائل الوريدي حول الزرع لمواكبة زيادة إنتاج البول من طعم خيفي كلوي جديد يعمل. قد يحدث الحمل الزائد في الحجم مع الوذمة المحيطية أو الاحتقان الرئوي أو HTN عندما يتأخر إنشاء وظيفة الطعم الخيفي عن الإنعاش الحجمي المقدم. يمكن استخدام مدرات البول للتحكم في كل من الحجم و BP في هذا السيناريو الشائع.

هناك أيضًا أدلة على أن مدرات البول الحلقية لها تأثير موسع للأوعية ويمكن أن تقلل الوذمة والاحتقان ومتطلبات الأكسجين. من الناحية النظرية ، يمكن أن تقلل من الإصابة الكلوية الإقفارية وخطر DGF في متلقي زرع الكلى. ومع ذلك ، على الرغم من استخدامها الشائع في الممارسة السريرية ، لا توجد بيانات متسقة لدعم استخدام مدر للبول لزيادة إنتاج البول ومنع DGF. بالإضافة إلى ذلك ، لا يوجد دليل قوي يدل على وجود ارتباط بين مدر البول العروي والتحسن في وظيفة الكسب غير المشروع الأولية أو طويلة المدى (139). من ناحية أخرى ، ارتبط استخدام مدرات البول العروية بزيادة خطر الإصابة بالتهاب المسالك البولية خلال السنوات الخمس الأولى بعد زراعة الكلى (140). وذلك لأن استخدامها يستنفد تدرج كلوريد الصوديوم النخاعي (140) ، والذي يُعرف بقدرته على تعديل الاستجابة المناعية التكيفية والفطرية (141). تصنف البلعمة النخاعية النخاعية الكلوية على أنها خلايا مؤيدة للالتهابات (M1) وخلايا تعويضية / بروبروتية (M2). انخفاض نسبة M1 / ​​M2 من تغيير تدرج كلوريد الصوديوم النخاعي الكلوي مع مدرات البول الحلقية يضعف استجابة المضيف الطبيعي المضاد للبكتيريا (142-144).

فوروسيميد هو مدرات البول الحلقية الأكثر استخدامًا. وقد تم استخدامه للتنبؤ بتطور القصور الكلوي الحاد مع ما يسمى باختبار إجهاد فوروسيميد (FST) في المرضى غير الخاضعين للزراعة (145،146). يمكن أن توفر مدرات البول العروية أيضًا قيمة تنبؤية فيما يتعلق بوظيفة الطعم الخيفي الكلوي في فترة ما بعد الزرع مباشرة. استجابة غير كافية ، إخراج البول<350ml within="" 4h,="" to="" a="" single="" iv="" furosemide="" dose="" of="" 1.5="" mg/kg="" given="" 3h="" after="" renal="" allograft="" anastomosis="" predicts="" increased="" risk="" of="" dgf="">

بالنظر إلى مجموعة واسعة من المخاطر والفوائد مع مدرات البول العروية ، يجب على الأطباء تخصيص استخدامها في متلقي الزرع. هناك حاجة إلى تجارب معشاة ذات شواهد إضافية لتحديد فعالية وسلامة مدرات البول العروية في متلقي زراعة الكلى.

الثيازيدات

تستخدم مدرات البول الثيازيدية بشكل شائع الأدوية الخافضة للضغط في عموم السكان. ومع ذلك ، فهي غير شائعة في إدارة متلقي زراعة الكلى بسبب آثارها الجانبية الأيضية التي تشمل ارتفاع السكر في الدم ، فرط حمض يوريك الدم ، فرط كالسيوم الدم ، ونقص صوديوم الدم (147،148).

ومع ذلك ، قد تتحكم الثيازيدات نظريًا في HTN الناجم عن CNI. نظرًا لأن HTN الناجم عن CNI حساس للملح (59 ، 149) عن طريق تنشيط مسار WNK-SPAK-NCC (63،150) ، يجب أن تتحكم الثيازيدات ، التي تمنع ناقل Na-Cl المشترك ، في HTN الناجم عن CNI. أظهرت تجربة عشوائية غير متقاطعة معشاة تقارن تأثيرات الكلورثاليدون والأملوديبين في متلقي زراعة الكلى الذين يتناولون عقار تاكروليموس أن الكلورثاليدون لم يكن أدنى من أملوديبين في السيطرة على BP (147). نظرًا لتأثير موسع الأوعية لحاصرات قنوات الكالسيوم ، فقد استخدموا بشكل شائع مضادات ارتفاع ضغط الدم في متلقي زراعة الكلى التي تهدف إلى مواجهة التأثير الجهازي والتضيق للأوعية الكلوية لـ CNI عبر البطانة الداخلية I (151-153). ومع ذلك ، فإن آثارها الجانبية ، بما في ذلك الوذمة المحيطية والبيلة البروتينية ، قد تجعل الثيازيدات بديلاً مناسبًا للتحكم في ضغط الدم ، خاصة في الأفراد المصابين بالوذمة المحيطية (147).

على الرغم من تفضيل مدرات البول العروية بشكل عام على مدرات البول الثيازيدية للتحكم في الحجم ، إلا أنها يمكن أن تؤدي إلى إهدار إضافي للمغنيسيوم الكلوي. يمكن أخذ الثيازيدات في الاعتبار عند مرضى الزرع الذين لديهم بالفعل أسباب أخرى وغالبًا ما يعانون من نقص مغنسيوم الدم. ومع ذلك ، نظرًا لأن CNI ومدرات البول الحلقية تعمل على الآلية الشائعة لتقليل الإيجابية الكهربية اللمعية مما يقلل من إعادة امتصاص المغنيسيوم المجاور للخلايا ، فإن استخدام مدر للبول بالتنسيق مع CNI قد لا يسبب المزيد من فقدان المغنيسيوم البولي (154). أظهرت دراسة بأثر رجعي في متلقي زراعة القلب الذين يتناولون CNI أن المجموعة التي تتلقى مدرات البول العروية لم يكن لديها مستويات أقل من المغنيسيوم في الدم أو تتطلب مكملات مغنيسيوم أعلى مقارنة بالمجموعة التي لا تتلقى مدرات البول الحلقية (154). من ناحية أخرى ، تزيد مدرات البول الثيازيدية من المغنيسيوم في الدم عند استخدامها مع CNI. في المرضى الذين لا يخضعون للزرع بدون CNI ، يؤدي استخدام مدر بول الثيازيد الحاد إلى زيادة إعادة امتصاص المغنيسيوم. ومع ذلك ، يمكن أن يؤدي استخدام مدرات البول الثيازيدية على المدى الطويل إلى إهدار المغنيسيوم البولي عند وجود نقص بوتاسيوم الدم المصاحب (154). عادةً ما يعاني متلقي الزرع على أجهزة CNI من فرط بوتاسيوم الدم ، وبالتالي ، قد لا تؤدي مدرات البول الثيازيدية إلى تفاقم نقص مغنسيوم الدم الناتج عن CNI ولكن بدلاً من ذلك تزيد مستويات المغنيسيوم. أظهرت الدراسة المذكورة سابقًا أن متلقي زراعة القلب الذين يتلقون مدرات البول الثيازيدية لديهم مستويات أعلى من المغنيسيوم في الدم ويتطلبون استبدالًا أقل من المغنيسيوم مقارنة بمن لا يتناولون الثيازيدات (154). لذلك ، في وضع الحجم الزائد ونقص مغنسيوم الدم المصاحب ، يمكن استخدام مدر البول الثيازيد للتخفيف من تأثير نقص مغنسيوم الدم للعلاج CNI (154).

يمكن اعتبار الثيازيدات لمتلقي زرع الكلى الذين يعانون من HTN الناجم عن CNI وحساسية الملح ونقص مغنيزيوم الدم.

مضادات مستقبلات القشرانيات المعدنية

مضادات مستقبلات القشرانيات المعدنية (MCRA) لها فوائد السيرة الذاتية (155 ، 156) وتأثيرات مضادة للبروتينات ولكنها لا تستخدم بشكل شائع في خافضات ضغط الدم في متلقي زراعة الكلى ، وخاصة أولئك الذين يعانون من ضعف وظيفة الطعم الخيفي الكلوي. فرط بوتاسيوم الدم هو أحد الآثار الجانبية الشائعة لـ MCRA وقد يكون أسوأ في متلقي زرع الكلى الذين يعانون من فرط بوتاسيوم الدم الناجم عن CNI.

One pilot study evaluating the antiproteinuric effect of spironolactone 25 mg/day given to 11 kidney transplant recipients whose mean proteinuria was 4.4 1.4 g/day on both ACEI and ARB. Proteinuria was decreased more than 50% with a mean reduction of 85% in nine patients after 6 months on spironolactone. Renal allograft function slightly decreased with GFR, changing from 52 12.7 to 48 14.2 mg/dL, and serum potassium did not significantly increase (4.6 0.4–5 0.62 mEq/L) (157). Another study looked at the safety of eplerenone in kidney transplant recipients with eGFR between 30 and 50 mL/min/ 1.73 m2. After 8 weeks of eplerenone 25 mg/d, nine out of 31 patients had serum potassium of >5 mmol/l, and one patient had serum potassium of >5.5 mmol/l. Mean baseline eGFR was 41 (26–59) ml/min/1.73 m2 after 8 weeks of eplerenone therapy and was not significantly different between patients who did and did not develop hyperkalemia (36.0 [95% CI 26.0–53.0] vs. 44.5 [95% CI 26.0–59.0], p = 0.17). Having a baseline serum potassium >4.35 mmol/l was associated with increased serum potassium of >5 مليمول / لتر بمجرد بدء إبليرينون (158).

يمكن أن تسبب CNIs تضيق الأوعية الدموية عن طريق تنشيط مستقبلات القشرانيات المعدنية في العضلات الملساء مما يؤدي إلى ضعف وظيفة الطعم الخيفي الكلوي. ترتبط MCRAs بمستقبلات القشرانيات المعدنية من حيث المبدأ بين خلايا قنوات التجميع ومن المحتمل أن تكون واقية من الكلى عن طريق تثبيط المقاومة الوعائية الكلوية التي يسببها العلاج CNI (159).

يقلل سبيرونولاكتون من حجم وكتلة البطين الأيسر للقلب ، ولكن يلزم إجراء دراسات لتحديد تأثيره على متلقي زراعة الكلى (160). بالإضافة إلى ذلك ، هناك نقص في الأدلة من حيث فوائد السيرة الذاتية والوفيات لمتلقي زراعة الكلى.

مع بعض الأدلة على التأثير المضاد للبروتينات وسلامتها المؤكدة في متلقي الزرع حتى عند الدمج مع ACEI أو ARB ، قد يكون MCRA خيارًا جديدًا للتحكم في ضغط الدم لدى الأفراد الذين يعانون من HTN الناجم عن CNI والبيلة البروتينية.

حاصرات بيتا

إن التأثيرات الواقية للقلب وفوائد البقاء على قيد الحياة لحاصرات بيتا تجعلها الدواء المفضل لدى عموم السكان (161) والمرضى الداء الكلوي بمراحله الأخيرة (162-165). في متلقي زراعة الكلى ، أظهرت دراسة حديثة بأثر رجعي من 2001 إلى 2014 أن حاصرات بيتا هي الأدوية الخافضة للضغط الأكثر شيوعًا المستخدمة (135). بالإضافة إلى ذلك ، أفتاب وآخرون. (166) دراسة بأثر رجعي في مركز واحد على 321 متلقيًا لزراعة الكلى على مدى فترة متابعة مدتها 10 4 سنة ووجدوا أن أولئك الذين تناولوا حاصرات بيتا يتمتعون بميزة بقاء كبيرة مقارنة بمن لم يفعلوا ذلك. علاوة على ذلك ، أظهر المؤلفون أن حاصرات بيتا لها تأثير إضافي على ACEI أو ARB مع بقاء أكبر في مرضى زرع الكلى على هذه المجموعة مقارنةً بأولئك الذين تلقوا دواءً بمفرده أو لم يحصلوا على أي منهما. تتمثل الآلية الوقائية المحتملة لحاصرات بيتا في تخفيف الجهاز العصبي الودي ، والذي يتم تحفيزه في الكلى الأصلية الفاشلة (167-169). بالإضافة إلى ذلك ، تقلل حاصرات بيتا السيتوكينات المنشطة للالتهابات ، والتي من المعروف أنها تزيد من خطر الإصابة بتصلب الشرايين (170).

على الرغم من أن حاصرات بيتا توفر فوائد البقاء على قيد الحياة في متلقي زراعة الكلى ، إلا أنها يمكن أن تسبب آثارًا جانبية استقلابية ، بما في ذلك بروتينية وفرط بوتاسيوم الدم وإخفاء أعراض نقص السكر في الدم. لذلك ، يجب توخي الحذر عند استخدام حاصرات بيتا في متلقي زراعة الكلى المعرضين لخطر الإصابة بهذه الآثار الجانبية.

حاصرات قنوات الكالسيوم

تمنع حاصرات قنوات الكالسيوم دخول الكالسيوم إلى خلايا العضلات الملساء الوعائية ، مما يؤدي إلى توسع الأوعية الدموية (171). نظرًا لأن التأثير المضيق للأوعية لـ CNIs يؤدي إلى HTN بعد الزرع (172) ، يُعتقد أن حاصرات قنوات الكالسيوم هي عامل مناسب لـ HTN بعد الزرع. من الناحية النظرية ، يمكن أن يؤدي تأثيرها الموسع للأوعية إلى مواجهة تأثير تضيق الأوعية لـ CNIs وتحسين التحكم في BP (171،173،174).

بالإضافة إلى التحكم في ضغط الدم ، تمنع حاصرات قنوات الكالسيوم أيضًا الإصابة الأنبوبية الحادة بعد الزرع (ATI) أو DGF. نظرت إحدى التجارب المرتقبة في استخدام الديلتيازيم في المرضى الذين تلقوا زراعة الكلى من متبرع متوفى (DDRT). تم توزيع المشاركين عشوائياً على الكلى التي تم إعطاؤها ديلتيازيم (محلول Euro-collin (2 0 مجم / لتر) في وقت استئصال الكلية من المتبرع ؛ وفي الوقت نفسه ، تلقى المستلمون حقنة بلعة من الديلتيازيم (0. 28 مجم) / كجم) قبل الجراحة متبوعًا بالتسريب 0.0022 مجم / دقيقة / كجم لمدة يومين قبل الانتقال إلى ديلتيازيم عن طريق الفم مقابل مجموعة تحكم ، والتي لم تتلق ديلتيازيم ولكنها تلقت بخلاف ذلك نفس نظام كبت المناعة التحريضي باستخدام CsA. انخفاض معدل حدوث ATI ، وارتفاع معدل الترشيح الكبيبي مع الوظيفة الأساسية ، وانخفاض حالات الرفض بعد شهر واحد من الزرع. ومع ذلك ، كان لديهم مستوى CsA أعلى مقارنة بمجموعة التحكم. كان إجمالي CsA المطلوب أقل في مجموعة الديلتيازيم ، كما هو متوقع ، لتحقيق مستويات CsA قابلة للمقارنة بين المجموعتين.تم افتراض أن ATI السفلي بعد الزرع في مجموعة الديلتيازيم ثانوي لضرر إقفاري منخفض في الطعم الخيفي الكلوي وانخفاض السمية الكلوية CNI (175). مراجعة Cochran لـ 13 تجربة مع استنتج ما مجموعه 724 مشاركًا أيضًا أن حاصرات قنوات الكالسيوم في فترة ما قبل الجراحة قللت بشكل كبير من حدوث ATI و DGF بعد الزرع. لم يكن هناك فرق في فقدان الكسب غير المشروع أو الوفيات أو متطلبات غسيل الكلى ، ولكن لم يكن هناك دليل كافٍ لاستخلاص استنتاجات بشأن التفاعلات الدوائية الضائرة (176). كانت هناك دراسة أخرى معشاة ذات شواهد وهمي تقارن نتائج الطعم الخيفي الكلوي بين المرضى الذين تلقوا عقار الإيزراديبين قبل الزرع مقابل أولئك الذين تلقوا العلاج الوهمي. كان لدى المجموعة الأولى وظيفة طعم خيفي كلوي أكبر مقارنة بالمجموعة الأخيرة. ومع ذلك ، لم يكن معدل DGF والرفض الحاد الذي تم إثباته بالخزعة مختلفًا في هذه الدراسة (177).

على الرغم من أن حاصرات قنوات الكالسيوم توفر وظيفة طعم خيفي كلوي أفضل ، إلا أن العديد من الدراسات أظهرت عدم وجود فرق من حيث التحكم في ضغط الدم عند استخدام فيراباميل مقارنة مع إنالابريل أو دوكسازوسين (178). لا يوجد فرق في معدل الترشيح الكبيبي (GFR) أو مستوى الكرياتينين في الدم أو إفراز البروتين أو ضغط الدم عند مقارنة النيترينديبين أو النيفيديبين مع الدواء الوهمي (179). علاوة على ذلك ، أظهرت دراسة بأثر رجعي زيادة خطر الإصابة بأمراض القلب الإقفارية بمقدار 2.26 مرة لدى متلقي زراعة الكلى الذين تلقوا حاصرات قنوات الكالسيوم ديهيدروبيريدين (180).

يبدو أن الأدلة على فوائد حاصرات قنوات الكالسيوم غير متسقة ؛ ومع ذلك ، أظهرت مراجعة منهجية مؤخرًا وتحليل تلوي لـ 6 0 تجارب بما في ذلك 3،8 0 2 مريض أنه ، مقارنةً بالدواء الوهمي أو بدون علاج ، فإن حاصرات قنوات الكالسيوم تقلل من فقدان الكسب غير المشروع [نسبة المخاطر (RR ) من 0. 75 ، 95 بالمائة فترات ثقة (CI) 0.57-0.99] وزيادة معدل الترشيح الكبيبي (متوسط ​​الفرق (MD) 4.5 مل / دقيقة ، 95 بالمائة CI 2.2–6.7]. بالمقارنة مع مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين ، يميل المرضى الذين عولجوا بحاصرات قنوات الكالسيوم إلى الإصابة بها

GFR أعلى ؛ على الرغم من وجود بيانات غير حاسمة بشأن فقدان الكسب غير المشروع بين هاتين المجموعتين (181). بالنظر إلى المعلومات المتاحة ، تظل حاصرات قنوات الكالسيوم عاملًا مفضلاً خافضًا للضغط لمتلقي زراعة الكلى ، ما لم يكن هناك مؤشرات محددة لعوامل أخرى خافضة للضغط أو موانع للعلاج بحاصرات قنوات الكالسيوم.

يجب أن تؤخذ في الاعتبار التفاعلات الدوائية الضارة والتفاعلات الدوائية بين حاصرات قنوات الكالسيوم والأدوية الأخرى الشائعة الاستخدام. يمكن أن تؤدي حاصرات قنوات الكالسيوم إلى الوذمة المحيطية وضعف العضلات خاصة عند استخدامها مع الستيرويدات. يكون تضخم اللثة أيضًا أكثر شيوعًا عند استخدام حاصرات قنوات الكالسيوم مع CsA (171). على الرغم من أن حاصرات قناة الكالسيوم ديهيدروبيريدين لا تثبط إنزيم السيتوكروم P450 (CYP) 3A4 ، يتم استقلابه بواسطة إنزيم CYP3A4 ويمكن أن ينافس CNI.

هذا يؤدي إلى زيادة في كل من حاصرات قنوات الكالسيوم ومستويات التعرض CNI. تمنع حاصرات قنوات الكالسيوم غير ثنائي هيدروبيريدين إنزيم CYP3A4 وتزيد من مستوى CNI بشكل ملحوظ.

مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين

(ACEI) ومستقبلات الأنجيوتنسين 2

حاصرات (ARB)

نظرًا لأن البروتينية هي علامة بديلة لمرض الكلى ، فإن خفض البيلة البروتينية هو إحدى الاستراتيجيات لإبطاء تقدم مرض الكلى المزمن. ACEIs و ARBs هي عوامل خافضة للضغط مع تأثيرات معروفة مضادة للبروتينات. تثبط مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين الإنزيم المحول للأنجيوتنسين ، والذي يحول الرينين إلى أنجيوتنسين. تعمل حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين على مستقبلات الأنجيوتنسين 2 وبالتالي تمنع مسار RAAS.

كشفت مراجعة منهجية وتحليل تلوي لـ 21 تجربة سريرية ، بما في ذلك 1549 مريضًا ، عن عدم وجود فرق في تغيير MAP بين مجموعة ACEI أو ARB ومجموعة التحكم. لم يكن البوتاسيوم في الدم مختلفًا أيضًا بين المجموعتين. ومع ذلك ، كان لدى مجموعة ACEI أو ARB انخفاض في البيلة البروتينية ، و eGFR ، والهيماتوكريت عند مقارنتها بالمجموعة الضابطة. لم تكن هناك بيانات كافية فيما يتعلق بفوائد علاج ACEI أو ARB من حيث بقاء المريض أو بقاء الطعم الخيفي الكلوي (182). في المراجعة المنهجية والتحليل التلوي المذكورين أعلاه ، لم يكن معدل eGFR في مجموعة ACEI مختلفًا عن مجموعة الدواء الوهمي ولكنه كان أقل من مجموعة حاصرات قنوات الكالسيوم. كانت مقارنة البيانات المتعلقة بفقدان الكسب غير المشروع بين علاج ACEI وعلاج حاصرات قنوات الكالسيوم غير حاسمة (181).

يرتبط تنشيط RAAS بالتليف الخلالي والضمور الأنبوبي (IF / TA) ، وهو أحد الأسباب الأكثر شيوعًا لفقدان الطعم الخيفي الكلوي (183،184). تم إثبات أن مادة ACEI perindopril تمنع التوسع الخلالي القشري ، وهو علامة على التليف لدى مرضى الكلى المزمن الذين يعانون من اعتلال الكلية السكري الذي أثبتت الخزعة (185). لم يُظهر مُضبوطة واحدة في متلقي زراعة الكلى الذين تلقوا لوسارتان 100 ملغ يوميًا في غضون 3 أشهر بعد الزرع واستمروا ذلك لمدة 5 سنوات مقارنة بعناصر التحكم الوهمي المتطابقة ، أي فائدة من علاج ARB من حيث الحد من التوسع الخلالي المركب أو الداء الكلوي بمراحله الأخيرة من IF / تا (186).

يمكن أن تؤدي مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين وحاصرات مستقبل الأنجيوتنسين إلى تراجع تضخم البطين الأيسر لدى متلقي زراعة الكلى (187 ، 188) ، لكن هذه الدراسات نفسها لم تظهر تحسنًا في معدل الوفيات لجميع الأسباب (189). أظهرت مراجعة منهجية وتحليل تلوي حديثًا فائدة البقاء على قيد الحياة مع علاج ACEI أو ARB في متلقي زراعة الكلى ولكن فقط من دراسات الأتراب المجمعة وليس تجارب معشاة ذات شواهد (190).

على الرغم من أن ACEIs و ARBs يوفران تأثيرات مضادة للبروتينات ، إلا أنهما لا يكونان بشكل عام الأدوية المفضلة خلال فترات ما بعد الزرع الفورية والمبكرة. هذا يرجع أساسًا إلى أنه من المعروف أنها تقلل معدل الترشيح الكبيبي (GFR). هذا التأثير الجانبي قابل للانعكاس ، لكنه يؤدي إلى حدوث ارتباك مبكرًا عند التمييز بين دورها والأسباب الأخرى لخلل الطعم الخيفي الكلوي وقد يؤدي إلى فحوصات غير ضرورية ، بما في ذلك الفحص التوغلي ، على سبيل المثال ، خزعة الكلى المزروعة.

في حين لا يوجد دليل قوي على مزايا السيرة الذاتية أو البقاء على قيد الحياة باستخدام ACEIs و ARBs و MCRAs ، يمكن النظر في هذه الأدوية الخافضة للضغط. قد يتم أخذها في الاعتبار عند متلقي الزرع ، خاصة أولئك الذين يعانون من LVH ، وفشل القلب الاحتقاني ، والبروتينية.

مضادات 1- ألفا

نادرًا ما يتم استخدام مضادات ألفا 1- كعامل أولي أو كعامل منفرد خافض للضغط في متلقي زراعة الكلى. على الرغم من أنها تقلل ضغط الدم عن طريق تقليل تضيق الأوعية المحيطية ومن الناحية النظرية يجب أن تتعارض مع التأثير المضيق للأوعية لـ CNI ، لا يوجد دليل على أن مضادات ألفا 1- توفر تأثيرًا خافضًا لضغط الدم أو تبطئ تقدم اختلال وظائف الطعم الخيفي الكلوي عند مقارنتها بالأدوية الأخرى الخافضة للضغط . أظهرت دراسة مع متابعة طويلة الأمد في 88 متلقيًا لزرع الكلى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم والذين تم تقسيمهم إلى ثلاث مجموعات ، فيراباميل وإنالابريل ودوكسازوسين ، أن دوكسازوسين قدم نفس الشيء في التحكم في ضغط الدم مقارنة بالآخرين مع الحفاظ على عمومية أمان ممتازة. ومع ذلك ، احتاج ما يصل إلى 38 في المائة من المرضى في مجموعة دوكسازوسين إلى أدوية إضافية خافضة للضغط مقارنة بـ 8 و 13 في المائة فقط في مجموعتي فيراباميل وإنالابريل ، على التوالي (178). قد يكون لمضاد ألفا 1- دور كعلاج مساعد بدلاً من عامل خافض لضغط الدم من الخط الأول في متلقي الزرع.

ناهضات ألفا 2

تعمل ناهضات alpha2 ذات التأثير المركزي على مستقبلات alpha2 الأدرينالية قبل المشبكي في الجهاز العصبي المركزي وتثبط النشاط الودي المركزي (191). على وجه التحديد ، يتسبب تنشيط مستقبلات alpha2A في حدوث تأثير مثبط للتعاطف ويقلل من ضغط الدم. ومع ذلك ، فإن تحفيز مستقبلات alpha2A في الأوعية الدموية يسبب تضيق الأوعية المحيطية (192). من ناحية أخرى ، يؤدي تنشيط مستقبلات alpha2B إلى تأثير مثير للعاطفة (192).

منذ فترة طويلة اثنين من أقدم ناهضات alpha2 ، ميثيل دوبا وكلونيدين ، يستخدمان منذ فترة طويلة للتحكم في ضغط الدم (193). يعتبر الكلونيدين حاليًا أكثر ناهضات ألفا 2 شيوعًا. عند استخدامه كعلاج وحيد ، يرتبط ميثيل دوبا بتحمل ارتفاع ضغط الدم ، وذمة ، وزيادة الوزن. يرتبط Clonidine أيضًا بزيادة الوزن والمقاومة التدريجية مع الاستخدام المستمر. لا يرتبط الاستخدام المزمن باحتباس الصوديوم والماء أو زيادة حجم سائل الجسم (193). بدلاً من ذلك ، يتسبب في انخفاض في حجم الصوديوم والبلازما القابل للتبديل في الجسم ، والذي قد يكون آلية أخرى خافضة للضغط من الكلونيدين (194).

على غرار المجموعات الأخرى من الأدوية الخافضة للضغط ، فإن الكلونيدين له تأثير على ديناميكا الدم الكلوية ويقلل من مقاومة الأوعية الكلوية. أظهرت دراسة أجريت على 13 مريضًا أساسيًا من مرضى ارتفاع ضغط الدم الذين تلقوا الكلونيدين على المدى الطويل أنه خفض نشاط الرينين في البلازما ، ومقاومة الأوعية الكلوية المعدلة ، وبالتالي خفض MAP (195). أجريت دراسة عن تأثير الكلونيدين على ديناميكا الدم الكلوية في ستة

وجد متلقو زراعة الكلى الذين تلقوا في البداية فوروسيميد لمدة أسبوعين قبل إضافة الكلونيدين المعاير إلى التحكم في ضغط الدم أن معدل الترشيح الكبيبي وتدفق البلازما الكلوي الفعال الذي تم قياسه بواسطة الإينولين وتصفية الصوديوم الأمينية هيبورات لم يتغير (196).

الكلونيدين دواء فعال لارتفاع ضغط الدم. العديد من مرضى الداء الكلوي بمراحله الأخيرة الموجودين في قوائم انتظار زرع الكلى لديهم HTN غير خاضع للرقابة ويتواجدون على الكلونيدين بالإضافة إلى عوامل أخرى خافضة للضغط. ومع ذلك ، كما تمت مناقشته سابقًا ، يعد الارتداد HTN شائعًا بعد التوقف عن الكلونيدين ، ويميل المرضى الذين يتناولون الكلونيدين قبل زرع الكلى إلى أن يكون لديهم HTN غير متحكم فيه ناتج عن ظاهرة الارتداد هذه. في هؤلاء المرضى ، غالبًا ما يتم إعادة بدء الكلونيدين ويكون مستدقًا خلال فترة ما بعد الزرع المبكرة. لذلك ، نادرًا ما يستخدم الكلونيدين كعامل واحد خافض للضغط بعد زرع الكلى.

باختصار ، لا يوجد دواء مفضل للتحكم في ضغط الدم بعد زراعة الكلى. هناك عدة عوامل تدخل في اختيار الأدوية المناسبة الخافضة للضغط بما في ذلك العوامل المناعية وغير المناعية بالإضافة إلى الوقت بعد زراعة الكلى.

تختلف عن مجموعة CKD غير المزروعة ، فإن حاصرات بيتا وحاصرات قنوات الكالسيوم هي التركيبة الأكثر استخدامًا في متلقي زراعة الكلى. توفر حاصرات بيتا تأثيرًا وقائيًا للقلب لمرضى زراعة الكلى ، والذين من المحتمل أن يكون لديهم CAD (166). حاصرات قنوات الكالسيوم لها تأثير موسع للأوعية يصد التأثير المضيق للأوعية من CNIs (197). من ناحية أخرى ، لا تستخدم مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين و ARBs بشكل روتيني الأدوية الخافضة للضغط في متلقي زراعة الكلى. هذا صحيح بشكل خاص خلال فترة ما بعد الزرع المبكرة عندما لا تكون وظيفة الطعم الكلوي الأساسية جيدة. ومع ذلك ، يمكن أخذها في الاعتبار عندما يكون هناك مؤشر محدد لاستخدامها ، مثل بروتينية وكثرة كريات الدم الحمراء بعد الزرع. ارتفاع الكرياتينين في الدم من علاج ACEI أو ARB ، على الرغم من إمكانية عكسه ، هو السبب الرئيسي لتجنبهما. قد يكون من الصعب التمييز بين هذا التغيير في الكرياتينين في الدم وبين الأسباب الأخرى لتفاقم وظيفة الطعم الخيفي الكلوي ، وخاصة رفض الطعم الكلوي الحاد ، مما يؤدي إلى عمليات جراحية غير ضرورية وربما خزعات الطعم الكلوي غير الضرورية. على غرار مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين وحاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين ، لا تُستخدم مدرات البول عمومًا كخط أول للتحكم في ضغط الدم لدى متلقي زراعة الكلى. يمكن استخدامه للتحكم في الحجم في وقت لاحق أو في وقت مبكر بعد الزرع.

من الخصائص والنتائج السريرية والأعراض الجانبية للأدوية الخافضة للضغط ، نستخدم بشكل روتيني حاصرات قنوات الكالسيوم و / أو حاصرات بيتا كأدوية الخط الأول الخافضة للضغط. نظرًا لأن غالبية المرضى لا يحققون التحكم في ضغط الدم خلال فترة ما بعد الزرع الفورية أو المبكرة ، فإن الجمع بين حاصرات قناة ديهيدروبيريدين وحاصرات بيتا يُستخدم بشكل شائع في مركز الزراعة لدينا. بمجرد إنشاء وظيفة الطعم الخيفي الكلوي واستقرارها ، فإننا نعتبر إضافة أو استبدال ACEI أو ARB لحاصرات قنوات ديهيدروبيريدين وحاصرات بيتا إذا كانت هناك مؤشرات مناسبة ، مثل بروتينية أو كثرة الحمر بعد الزرع.

يلخص الجدول 3 خصائص الأدوية الخافضة للضغط الأكثر شيوعًا والأسباب المنطقية لاختيار كل دواء من أدوية ضغط الدم في متلقي زراعة الكلى (154 ، 175 ، 176 ، 198-204).

دليل ضغط الدم لـمتلقي زراعة الكلى

كانت أهداف BP موضوعًا مثيرًا للجدل ليس فقط في السكان غير المزروعين ولكن أيضًا في متلقي زراعة الكلى. قامت العديد من الجمعيات المهنية من بلدان مختلفة بوضع إرشادات للممارسة السريرية مع بعض أوجه التشابه والاختلاف (الجدول 4) (26 ، 27 ، 205-212).

حتى يكون هناك دليل قوي على النتائج السريرية من حيث السيرة الذاتية ، أو المرضى ، أو بقاء الطعم الخيفي الكلوي ، يجب أن تكون أهداف BP فردية ، مع الأخذ في الاعتبار العوامل المناعية وغير المناعية التي تساهم في HTN في كل متلقي زرع كلية.

طرق أخرى لإدارة الدمالضغط

استئصال الكلية

في مرضى الداء الكلوي بمراحله الأخيرة (ESRD) الذين يعانون من HTN المقاوم ، المعرّف على أنه BP غير المنضبط مع ثلاثة على الأقل من الأدوية الخافضة للضغط ، أحدها مدر للبول ، ينبغي النظر في HTN الثانوي. بصرف النظر عن أسباب الأوعية الدموية الكلوية والهرمونية لـ HTN الثانوي ، يمكن أن تساهم الكلى الفاشلة في HTN أو تكون سبب HTN غير المنضبط في مرضى الداء الكلوي بمراحله الأخيرة. في الداء الكلوي بمراحله الأخيرة الثانوية لـ ADPKD ، ترتبط آلية HTN من الكلى الفاشلة بالرينين داخل الكلى بدلاً من الرينين المجموعي (213 ، 214). في زراعة الكلى ، يرتبط وجود الكلى الأصلية الفاشلة بـ HTN المقاوم لما بعد الزرع. يُفترض أن هذا يرتبط جزئيًا بتأثير أنجيوتنسين 2 (215). في هؤلاء المتلقين لزرع الكلى الذين يعانون من HTN المقاوم ، ACEIs واستئصال الكلية الأصلي قد يحتاجون إلى النظر فيه.

هناك دليل على أن متلقي زراعة الكلى الذين خضعوا لعملية استئصال الكلية الأصلي قبل أو بعد الزرع قد انخفض ضغط الدم لديهم بالمقارنة مع أولئك الذين لم يتم استئصال الكلية الأصلي (الجدول 5) (216-221). أجريت غالبية هذه الدراسات بشكل ملحوظ في المرضى الذين يعانون من ADPKD باعتباره سبب الداء الكلوي بمراحله الأخيرة.

نزع العصب الكلوي الودي

بصرف النظر عن مسار الأنجيوتنسين 2 ، فإن فرط النشاط الودي من الكلى الأصلية الفاشلة هو آلية أخرى تؤدي إلى مقاومة HTN. يساهم فرط النشاط الكلوي والجهاز السمبثاوي في الفيزيولوجيا المرضية لـ HTN المقاوم. تم تحديد تأثير RDN على سيطرة BP (222). في متلقي زرع الكلى الذين يعانون من كلى أصلية لا تعمل ، تم الحفاظ على تنشيط الجهاز العصبي الودي من الإشارة الناقصة للكلى الأصلية (223).

التعصيب الكلوي الجراحي بالثنائي

استئصال الكلية

يمكن إجراء RDN الكامل عن طريق استئصال الكلية الثنائي. دراسة بأثر رجعي في 32 عملية زرع كلى

كشف المتلقون الذين خضعوا لعملية استئصال الكلية الثنائي قبل الزرع عن انخفاض SBP ، وعدد من الأدوية الخافضة للضغط ، ومؤشر كتلة البطين الأيسر ، ومؤشر حجم الأذين الأيسر ، ولكن ارتفاع مستوى الخلل الانبساطي البطيني الأيسر مقارنةً بالمطابقة (العمر ، والجنس ، ومستويات الكرياتينين ، و eGFR ، والعلاج المثبط للمناعة ، وزمن العلاج بالبدائل الكلوية) المجموعة الضابطة (221). تدعم هذه البيانات تأثير RDN كخيار معالجة لـ HTN في هذه الفئة من السكان.

على الرغم من أن استئصال الكلية الأصلي يمكن أن يحسن عملية زرع الكلى ، إلا أن استئصال الكلية بعد الزرع قبل وبعد الزرع يمكن أن يؤدي إلى مضاعفات جراحية ، والتي يمكن أن تسبب ضعف وظيفة الطعم الكلوي. لذلك ، يجب إجراء استئصال الكلية الأصلي لغرض التحكم في ضغط الدم لدى متلقي زراعة الكلى في مرضى محددين يعانون من HTN غير المنضبط بشدة بعد الزرع والذين ، بدون علاج ، سيكونون قد تدهوروا في وظيفة الطعم الخيفي الكلوي أو يكونون أكثر عرضة لمضاعفات السيرة الذاتية. المرضى الذين يخضعون لاستئصال الكلية الثنائي من أجل مؤشرات بديلة مثل العدوى المتكررة ، وعدم الراحة من الكلى متعددة الكيسات الكبيرة ، أو الأورام الكلوية الأصلية المشبوهة قد يكون لديهم فائدة إضافية للتحكم المحسن في ضغط الدم.

نزع القسطرة الكلوية الاستئصال

تم إثبات إعادة التعصيب الجزئي للكلية البشرية المزروعة من الناحية النسيجية. بدأ تجديد محور عصبي في كلية زرع الإنسان في 28 يومًا إلى 5 أشهر بعد زرع الكلى واكتمل في غضون 8-12 شهرًا إلى عامين (224 ، 225). ومع ذلك ، قد لا تكون وظيفة الأعصاب الكلوية الصادرة التي تعيد تعصب الشرايين الكلوية المزروعة هي نفسها التي تحدث في الأعصاب الكلوية الأصلية (226 ، 227). خلصت إحدى الدراسات عن ديناميكا الدم الكلوية ، وإفراز الصوديوم ، والوظيفة الأنبوبية بعد ضخ النورادرينالين (2 ميكروغرام في الساعة 1 كجم 1) والضغط السلبي السفلي للجسم (27 ملم زئبقي) في 25 متلقيًا لزراعة الكلى و 10 أشخاص عاديين إلى أن الأعصاب الكلوية الصادرة المعاد أعصابها في الكلى المزروعة في الإنسان لا تزال مزروعة وظيفيا بشكل أساسي (228). نظرًا لأن RDN الكامل عن طريق استئصال الكلية الثنائي في متلقي زرع الكلى هو غازي وينطوي على مخاطر إجراء عملية إضافية ، فإن RDN الأصلي هو خيار آخر ، ويجب أن يكون محجوزًا لمرضى مختارين.

قام اثنان من متلقي زراعة الكلى الذين تم الإبلاغ عنهم باستخدام HTN المقاوم بتحسين التحكم في ضغط الدم بعد RDN للكلى الأصلية (229 ، 230). قام أحد المحققين ، والمستقبليين ، والمضبوطين بمركز واحد مع متابعة لمدة 6- شهر لـ 18 من متلقي زراعة الكلى باستخدام HTN المقاوم بمقارنة جدوى وفعالية إزالة التعصيب الكلوي الودي مقارنة بالعلاج الطبي وحده. المجموعة الأولى كان لديها انخفاض ملحوظ مرة واحدة في SBP 23. 3 14. 5 ملم زئبق ونسبة أعلى من المرضى الذين تحولوا من غير الغطاسين إلى الغطاسين. تم تسجيل BP الليلية باستخدام 24- h ABPM ، ولكن ليس BP أثناء النهار ، وكانت أيضًا أقل بمقدار 10. 38 12 .8 mmHg في مجموعة RDN ، على الرغم من أن هذا لم يكن ذا دلالة إحصائية. لم تكن نقاط نهاية السلامة بما في ذلك التغيرات في وظيفة الطعم الخيفي الكلوي ومضاعفات الأوعية الدموية الكلوية مختلفة بين المجموعتين (231). على الرغم من أن RDN الأصلي فعال في التحكم في BP ، إلا أن هناك حاجة إلى تجارب معشاة ذات شواهد أكبر مع تحكم زائف.

الاستنتاجات

HTN هو مرض شائع جدًا في CKD و ESRD ويظل كذلك بعد زرع الكلى. التسبب في HTN بعد الزرع معقد. لا يزال قياس ضغط الدم هو العائق الرئيسي للتشخيص الدقيق والمتابعة في إدارة HTN. 24- h ABPM ، على الرغم من أنها المعيار الذهبي ، إلا أنها غير ملائمة ولا يتم استخدامها على نطاق واسع. يتطلب اختيار الأدوية الخافضة للضغط أن يأخذ الطبيب عوامل الزرع والعوامل المناعية في الاعتبار. تظل إدارة OSA والتدخلات الخاصة بـ HTN المقاوم ، مثل زرع الدعامة في الشريان الكلوي ، واستئصال الكلية الثنائي ، و RDN الأصلي ، خيارات لـ HTN المقاوم في متلقي زرع الكلى المختارين. لا يوجد هدف قاطع لضغط الدم لهذه الفئة السكانية ويجب أن تكون أهداف العلاج فردية. مزيد من البحث لتطوير مجموعة أقوى من الأدلة على التسبب في مرض HTN بعد الزرع وتوجيه الأطباء حول طريقة قياس ضغط الدم المناسبة ، واستخدام الأدوية الخافضة للضغط ، والتدخلات الجراحية أو الإجرائية ، وتحديد أهداف BP لمتلقي زراعة الكلى.

المراجع

1. Suthanthiran M ، Strom TB. زرع الكلى. إن إنجل جي ميد. (1994) 331: 365–76. دوى: 10.1056 / NEJM199408113310606

2. Lamb KE، Lodhi S، Meier-Kriesche HU. بقاء الطعم الكلوي على المدى الطويل في الولايات المتحدة: إعادة تقييم حاسمة. أنا زرع الأعضاء. (2011) 11: 450–

62. دوى: 10.1111 / ي. 1600-6143. 2010.03283.x

3. Molnar-Varga M ، Molnar MZ ، Seifert L ، Kovacs AZ ، Kelemen A ، Becze A ، et al. جودة الحياة المتعلقة بالصحة والنتائج السريرية لدى متلقي زراعة الكلى. أنا J الكلى ديس. (2011) 58: 444–

52. دوى: 10.1053 / j.ajkd.2011.03.028

4. بريجز دينار. أسباب الوفاة بعد زراعة الكلى. زراعة الكلى. (2001) 16: 1545-9. دوى: 10.1093 / ndt / 16.8.1545

5. Kasiske BL ، Anjum S ، Shah R ، Skogen J ، Kandaswamy C ، Danielson B ، et al. ارتفاع ضغط الدم بعد زراعة الكلى. أنا J الكلى ديس. (2004) 43: 1071-1081. دوى: 10.1053 / j.ajkd.2004.03.013

6. Tantisattamo E ، Molnar MZ ، Ho BT ، Reddy UG ، Dafoe DC ، Ichii H. Cyclosporin في زرع الكلى المتوفى: متابعة لمدة عام لتجربة متعددة المراكز. لانسيت. (1983) 2: 986–

9. doi: 10.1016 / S 0140-6736 (83) 90978-9

7. مجموعة دراسة الزراعة الكندية متعددة المراكز. تجربة سريرية عشوائية للسيكلوسبورين في زراعة الكلى الجثثية. تحليل في ثلاث سنوات. إن إنجل جي ميد. (1986) 314: 1219–

25. دوى: 10.1056 / NEJM198605083141904

8. زير إم ، ماندلباوم أ ، ريتز إي. ارتفاع ضغط الدم في المريض المزروع. نفرون. (1998) 80: 257–68. دوى: 10.1159 / 000045184

9. كامبيستول جي إم ، روميرو آر ، بول جي ، جوتيريز دالماو أ. وبائيات ارتفاع ضغط الدم الشرياني لدى مرضى زراعة الكلى: تغيرات خلال العقد الماضي. زراعة الكلى. (2004) 19 (ملحق 3): iii62–

6. دوى: 10.1093 / ndt / gfh1018

10. كورتيس جيه جيه ، جالا جيه إتش ، كوتشن تا ، لوكاس ب ، ماكروبرتس جيه دبليو ، لوك آر جي. انتشار ارتفاع ضغط الدم في السكان الذين زرعوا الكلى على العلاج بالستيرويد يوم بديل. كلين نفرول. (1976) 5: 123-7.

11. لوك ر. ارتفاع ضغط الدم لدى متلقي زراعة الكلى. الكلى Int. (1987) 31: 1024–37. دوى: 10.1038 / كي .1987.102

12. Ponticelli C ، Montagnino G ، Aroldi A ، Angelini C ، Braga M ، Tarantino A. ارتفاع ضغط الدم بعد زراعة الكلى. أنا J الكلى ديس. (1993) 21: 73–

8. doi: 10.1016 / 0272-6386 (93) 70098- ج

13. Vianello A، Mastrosimone S، Calconi G، Gatti PL، Calzavara P، Maresca

MC. دور ارتفاع ضغط الدم كعامل ضار لتطعيم الكلى تحت العلاج بالسيكلوسبورين. أنا J الكلى ديس. (1993) 21: 79–

83. doi: 10.1016 / 0272-6386 (93) 70099- ك

14. Raine AE. هل العلاج الخافض للضغط يعدل من فشل الطعم الخيفي المزمن؟ ملحق Int الكلى. (1995) 52: S107-11.

15. ساندرز سي الابن ، كورتيس جي. دور ارتفاع ضغط الدم في الخلل الوظيفي الكلوي المزمن. ملحق Int الكلى. (1995) 52: S43-7.

16. Budde K ، Waiser J ، Fritsche L ، Zitzmann J ، Schreiber M ، Kunz R ، et al. ارتفاع ضغط الدم في المرضى بعد زراعة الكلى. عملية الزرع. (1997) 29: 209-11. دوى: 10.1016 / جنوب 0041-1345 (96) 00066-8

17. مالك حسيني سا ، غراماني إن ، بهزادي إس ، رايس جلالي جي إيه ، أحمد إي ، صلاحي إتش ، وآخرون. حدوث ارتفاع ضغط الدم بعد الزرع بين متلقي الطعم الخيفي الكلوي. عملية الزرع. (1998) 30: 775-6. دوى: 10.1016 / جنوب 0041-1345 (98) 00043-8

18. Kasiske BL ، Vazquez MA ، Harmon WE ، Brown RS ، Danovitch GM ، Gaston RS ، وآخرون. توصيات لمراقبة العيادات الخارجية لمتلقي زراعة الكلى. الجمعية الأمريكية للزرع. J آم سوك نفرول. (2000) 11 (ملحق 15): S1 - 86. تم الاسترجاع من: https: // jasn.

asnjournals.org

19. وير إم آر ، بورغيس إد ، كوبر جي إي ، فينفيس أريزونا ، جولدسميث دي ، مكاي دي ، إت آل. تقييم وعلاج ارتفاع ضغط الدم لدى مرضى الزرع. J آم سوك نفرول. (2015) 26: 1248–60. دوى: 10.1681 / ASN.2014080834

20. Mancia G ، Fagard R ، Narkiewicz K ، Redon J ، Zanchetti A ، Bohm M ، et al. إرشادات ESH / ESC لعام 2013 لإدارة ارتفاع ضغط الدم الشرياني: فريق العمل لإدارة ارتفاع ضغط الدم الشرياني التابع للجمعية الأوروبية لارتفاع ضغط الدم (ESH) والجمعية الأوروبية

أمراض القلب (ESC). Eur Heart J. (2013) 34: 2159-219. دوى: 10.1093 / eurheartj / eht151