العبء والوصول والتفاوتات في أمراض الكلى

اتصال:joanna.jia@wecistanche.com/ واتساب: 008618081934791

تم نشر هذا المقال في Kidney International المجلد 95 ، الصفحات 242-248 ، https://doi.org/10.1016/j.kint.2018.11.007 ، حقوق الطبع والنشر للجنة التوجيهية لليوم العالمي للكلى 2019 (2019) وأعيد طبعه في نفس الوقت في عدة مجلات. تغطي المقالات مفاهيم وصياغة متطابقة ولكنها تختلف في تغييرات طفيفة في الأسلوب والتهجئة والتفاصيل وطول المخطوطة بما يتماشى مع أسلوب كل مجلة. يمكن استخدام أي من هذه الإصدارات في الاستشهاد بهذه المقالة. لاحظ أن جميع المؤلفين ساهموا بالتساوي في تصميم المخطوطة وإعدادها وتحريرها.

يمكن أن يساعد الكستانش في أمراض الكلى

الملخص

مرض كلويهي مشكلة صحية عامة عالمية تؤثر على أكثر من 750 مليون شخص في جميع أنحاء العالم. عبءمرض كلوييختلف بشكل كبير في جميع أنحاء العالم ، كما هو الحال مع اكتشافه وعلاجه. في العديد من الأماكن ، يتم تحديد معدلات الإصابة بأمراض الكلى وتوفير الرعاية لها من خلال العوامل الاجتماعية والاقتصادية والثقافية والسياسية التي تؤدي إلى تفاوتات كبيرة. يتيح اليوم العالمي للكلى لعام 2019 فرصة لزيادة الوعي بأمراض الكلى وإبراز التفاوتات في عبءها والوضع الحالي للقدرة العالمية للوقاية والإدارة. هنا ، نسلط الضوء على أن العديد من البلدان لا تزال تفتقر إلى الوصول إلى التشخيصات الأساسية ، والقوى العاملة المدربة في طب الكلى ، والوصول الشامل إلى الرعاية الصحية الأولية ، وعلاجات استبدال الكلى. نشير إلى الحاجة إلى تعزيز البنية التحتية الأساسية لخدمات رعاية الكلى من أجل الكشف المبكر عن إصابات الكلى الحادة ومعالجتهافشل كلوي مزمنفي جميع البلدان والدعوة إلى نهج أكثر واقعية لتوفير علاجات استبدال الكلى. يعد تحقيق التغطية الصحية الشاملة في جميع أنحاء العالم بحلول عام 2030 أحد أهداف التنمية المستدامة لمنظمة الصحة العالمية. في حين أن التغطية الصحية الشاملة قد لا تشمل جميع عناصر رعاية الكلى في جميع البلدان ، فإن فهم ما هو ممكن ومهم لبلد أو منطقة مع التركيز على تخفيف عبء وعواقبمرض كلويستكون خطوة مهمة نحو تحقيق الإنصاف في صحة الكلى.

الكلمات المفتاحية: إصابة الكلى الحادة. مرض الكلى في نهاية المرحلة. الصحة العالمية ؛ العدالة الصحية؛ المحددات الاجتماعية للصحة

مقدمة

مرض كلويهي مشكلة صحية عامة عالمية تؤثر على أكثر من 750 مليون شخص في جميع أنحاء العالم (1). عبءمرض كلوييختلف بشكل كبير في جميع أنحاء العالم ، كما هو الحال مع اكتشافه وعلاجه. على الرغم من أن حجم وتأثير أمراض الكلى يتم تحديدها بشكل أفضل في البلدان المتقدمة ، إلا أن الأدلة الناشئة تشير إلى أن البلدان النامية لديها نفس المرض أو حتى أكبر منه.مرض كلويعبء (2).

في العديد من الأماكن ، معدلاتمرض كلويويتم تحديد تقديم الرعاية من خلال العوامل الاجتماعية والاقتصادية والثقافية والسياسية ، مما يؤدي إلى تفاوتات كبيرة في عبء المرض ، حتى في البلدان المتقدمة (3). توجد هذه الفوارق عبر طيفمرض كلوي- من الجهود الوقائية للحد من تطور إصابة الكلى الحادة (AKI) أو مرض الكلى المزمن (CKD) ، إلى فحصمرض كلويبين الأشخاص المعرضين لخطر كبير ، الوصول إلى رعاية التخصصات الفرعية وعلاج الفشل الكلوي مع العلاج بالبدائل الكلوية (RRT). يتيح اليوم العالمي للكلى لعام 2019 فرصة لزيادة الوعي بأمراض الكلى وإبراز التفاوتات في عبءها والوضع الحالي للقدرة العالمية للوقاية والإدارة. في هذه الافتتاحية ، نسلط الضوء على هذه الفوارق ونؤكد على دور السياسات العامة والهياكل التنظيمية في معالجتها. نحدد الفرص لتحسين فهمنا للتفاوتات فيمرض كلوي، وأفضل الطرق لمعالجتها ، وكيفية تبسيط الجهود نحو تحقيق المساواة في صحة الكلى في جميع أنحاء العالم.

عبء أمراض الكلى

توافر البيانات يعكس العبء الكاملمرض كلويتختلف بشكل كبير بسبب ممارسات المراقبة والمراقبة المحدودة أو غير المتسقة في جميع أنحاء العالم (الجدول 1) (4). في حين أن العديد من البلدان لديها أنظمة وطنية لجمع البيانات ، لا سيما فيما يتعلق بمرض الكلى في مراحله الأخيرة (الداء الكلوي بمراحله الأخيرة) (على سبيل المثال ، نظام بيانات الكلى في الولايات المتحدة ، سجل غسيل الكلى وزرع الكلى في أمريكا اللاتينية ، وسجل غسيل الكلى وزرع الكلى في أستراليا ونيوزيلندا) ، جودة عالية البيانات المتعلقة بعدم غسيل الكلى CKD محدودة ، وغالبًا ما تكون جودة بيانات الداء الكلوي بمراحله الأخيرة متغيرة تمامًا عبر الإعدادات. هذا الوضع يثير القلق بشكل خاص في البلدان المنخفضة الدخل. على سبيل المثال ، أظهر التحليل التلوي لـ 90 دراسة حول عبء مرض الكلى المزمن الذي تم إجراؤه في جميع أنحاء إفريقيا عددًا قليلاً جدًا من الدراسات (3 في المائة فقط) مع بيانات قوية (5). إن توفير الموارد الكافية والقوى العاملة لإنشاء وصيانة أنظمة المراقبة (على سبيل المثال ، برامج الفرز والسجلات) أمر ضروري ويتطلب استثمارات كبيرة (6). قد يؤدي دمج معلمات مراقبة أمراض الكلى في برامج الوقاية من الأمراض المزمنة الحالية إلى تعزيز الجهود العالمية نحو الحصول على معلومات عالية الجودة عن عبء أمراض الكلى والعواقب المصاحبة لها.

بالإضافة إلى الحاجة إلى أنظمة مراقبة وظيفية ، فإن الأهمية العالمية لمرض كلوي(بما في ذلك AKI و CKD) لم يتم الاعتراف به على نطاق واسع ، مما يجعله مرضًا مهملاً على أجندة السياسة العالمية. على سبيل المثال ، خطة العمل العالمية لمنظمة الصحة العالمية (WHO) للوقاية والسيطرة على

الأمراض غير المعدية (2013) تركز على أمراض القلب والأوعية الدموية والسرطان وأمراض الجهاز التنفسي المزمنة والسكري ولكن لامرض كلوي، على الرغم من جهود الدعوة من قبل أصحاب المصلحة المعنيين مثل الجمعية الدولية لأمراض الكلى والاتحاد الدولي لمؤسسات الكلى من خلال أنشطة مثل اليوم العالمي للكلى. هذا الوضع مقلق للغاية بسبب تقديرات العبء العالمي للمرض

أظهرت دراسة في عام 2015 أن حوالي 1.2 مليون شخص ماتوا بسبب مرض الكلى المزمن (7) ، وتوفي أكثر من مليوني شخص في عام 2010 بسبب عدم تمكنهم من غسيل الكلى. تشير التقديرات إلى أن 1.7 مليون يموتون من أمراض القصور الكلوي الحاد سنويًا (8،9). من الممكن ، لذلك ، أنمرض كلويقد يسهم في وفيات أكثر من الأمراض غير المعدية الرئيسية الأربعة المستهدفة في خطة العمل الحالية للأمراض غير المعدية.

عوامل الخطر لأمراض الكلى

ربطت البيانات في العقود الأخيرة مجموعة من العوامل الوراثية والبيئية والديموغرافية والاجتماعية والسريرية بمخاطر الإصابةمرض كلوي. من المعروف أن العبء السكاني لأمراض الكلى يرتبط بالعوامل المحددة اجتماعيًا في معظم المجتمعات في جميع أنحاء العالم. يتم توثيق هذه الظاهرة بشكل أفضل في البلدان ذات الدخل المرتفع ، حيث تتحمل مجموعات الأقليات العرقية / الإثنية والأشخاص ذوي الوضع الاجتماعي والاقتصادي المنخفض عبئًا كبيرًا من المرض. أظهرت البيانات المستفيضة أن الأقليات العرقية والإثنية (على سبيل المثال ، الأمريكيون الأفارقة في الولايات المتحدة ، ومجموعات السكان الأصليين في كندا وأستراليا ، والهنود الآسيويين في المملكة المتحدة ، وغيرها) تتأثر بشكل غير متناسب بالمتقدمين والتقدميين.مرض كلوي(10-12). تم أيضًا وصف ارتباطات الحالة الاجتماعية والاقتصادية وخطر الإصابة بمرض الكلى المزمن التدريجي والفشل الكلوي في نهاية المطاف بشكل جيد ، حيث يتحمل الأشخاص ذوو الحالة الاجتماعية والاقتصادية المنخفضة العبء الأكبر (13 ، 14).

ارتبطت الأعمال الحديثة بمتغيرات مخاطر البروتين الدهني L1 (15،16) مع زيادةمرض كلويالعبء بين الأشخاص من أصل أفريقي. في أمريكا الوسطى وجنوب شرق المكسيك ، ظهر اعتلال الكلية في أمريكا الوسطى (يُشار إليه أيضًا باسم CKD لأسباب غير معروفة) كسبب مهم لأمراض الكلى. في حين تمت دراسة التعرضات المتعددة لدورها المحتمل في مرض الكلى المزمن لأسباب غير معروفة ، فإن الجفاف المتكرر والإجهاد الحراري من العوامل الشائعة في معظم الحالات (17). عوامل خطر أخرى ربما تكون أكثر قابلية للاعتدالمرض كلويوتطور مرض الكلى المزمن الذي يؤثر بشكل غير متناسب على الفئات المحرومة اجتماعيا ، بما في ذلك المعدلات المتفاوتة والفقراء.

السيطرة على عوامل الخطر السريرية مثل مرض السكري وارتفاع ضغط الدم ، وكذلك سلوكيات نمط الحياة.

مرض السكري هو السبب الرئيسي للمتقدممرض كلويفي جميع أنحاء العالم (18). في عام 2016 ، كان 1 من كل 11 بالغًا مصابًا بمرض السكري في جميع أنحاء العالم ، وكان أكثر من 80٪ منهم يعيشون في بلدان منخفضة ومتوسطة الدخل (19) حيث تكون موارد الرعاية المثلى محدودة. يُقدر أيضًا أن ارتفاع ضغط الدم يؤثر على مليار شخص في جميع أنحاء العالم (20) وهو السبب الرئيسي الثاني المنسوب لمرض الكلى المزمن (18). يعد التحكم في ارتفاع ضغط الدم أمرًا مهمًا لإبطاء تقدم مرض الكلى المزمن وتقليل مخاطر الوفيات بين الأشخاص المصابين بمرض الكلى المزمن أو بدونه. يوجد ارتفاع ضغط الدم في أكثر من 90 في المائة من الأشخاص المتقدمينمرض كلوي(18) ، ومع ذلك ، فإن الأقليات العرقية / الإثنية والأشخاص ذوي الدخل المنخفض المصابين بمرض الكلى المزمن الذين يعيشون في البلدان ذات الدخل المرتفع لديهم سيطرة أقل على ضغط الدم من نظرائهم الأكثر حظًا اجتماعيًا (21).

تتأثر سلوكيات نمط الحياة ، بما في ذلك الأنماط الغذائية ، بشدة بالحالة الاجتماعية والاقتصادية. في السنوات الأخيرة ، ارتبطت العديد من الأنماط الغذائية الصحية بنتائج مرض الكلى المزمن (CKD) (22). غالبًا ما يواجه الأشخاص ذوو الدخل المنخفض حواجز تحول دون تناول الطعام الصحي والتي قد تزيد من مخاطر إصابتهم بهامرض كلوي(23-25). غالبًا ما يعاني الأشخاص ذوو الوضع الاجتماعي والاقتصادي المنخفض من انعدام الأمن الغذائي (أي الوصول المحدود إلى الأطعمة المغذية بأسعار معقولة) ، وهو عامل خطر للإصابة بمرض الكلى المزمن 26 والتقدم إلى الفشل الكلوي (27). في البلدان منخفضة الدخل ، قد يؤدي انعدام الأمن الغذائي إلى نقص التغذية والمجاعة ، مما له آثار على الفرد ، وفي حالة النساء في سن الإنجاب ، يمكن أن يؤدي إلى انخفاض وزن أطفالهن عند الولادة والعواقب ذات الصلة ، بما في ذلك مرض الكلى المزمن (CKD) ( 28). تصل معدلات نقص التغذية إلى 35 في المائة أو أكثر في بلدان مثل هايتي وناميبيا وزامبيا (29). ومع ذلك ، في البلدان المرتفعة الدخل ، يرتبط انعدام الأمن الغذائي بالإفراط في التغذية ، ويزداد خطر زيادة الوزن والسمنة لدى الأشخاص الذين يعانون من انعدام الأمن الغذائي (30 ، 31). علاوة على ذلك ، ارتبط انعدام الأمن الغذائي بالعديد من الحالات المتعلقة بالنظام الغذائي ، بما في ذلك مرض السكري وارتفاع ضغط الدم.

إصابة الكلى الحاد

AKI هي حالة غير مكتشفة بشكل كاف ويقدر أنها تحدث في 8 إلى 16 بالمائة من حالات دخول المستشفى (32) وهي الآن راسخة كعامل خطر للإصابة بمرض الكلى المزمن (33). الفوارق في مخاطر AKI شائعة أيضًا ، تتبع نمطًا مشابهًا للنمط الذي لوحظ في الأشخاص المصابين بمرض الكلى المزمن

(34). AKI المتعلقة بالسموم الكلوية والأدوية البديلة (التقليدية) والعوامل المعدية والاستشفاء والإجراءات ذات الصلة أكثر وضوحًا في البلدان منخفضة الدخل والبلدان ذات الدخل المتوسط ​​الأدنى وتساهم في زيادة مخاطر الوفيات ومرض الكلى المزمن في تلك الأماكن

(35). الأهم من ذلك ، أن غالبية حالات AKI السنوية في جميع أنحاء العالم (85 بالمائة من أكثر من 13 مليون حالة) تحدث في البلدان منخفضة الدخل والبلدان ذات الدخل المتوسط ​​الأدنى ، مما يؤدي إلى 1.4 مليون حالة وفاة (36).

السياسات الصحية وتمويل رعاية أمراض الكلى

بسبب الطبيعة المعقدة والمكلفة لرعاية أمراض الكلى ، فإن توفيرها يرتبط ارتباطًا وثيقًا بالسياسات العامة والوضع المالي للبلدان الفردية. على سبيل المثال ، يرتبط الناتج المحلي الإجمالي بانخفاض نسب غسيل الكلى إلى الزرع ، مما يشير إلى معدلات أكبر لزرع الكلى في الدول ذات المذيبات المالية الأكبر. في العديد من البلدان ذات الدخل المرتفع ، يتم توفير الرعاية الصحية الشاملة من قبل الحكومة وتشمل رعاية CKD و ESRD. في بلدان أخرى ، مثل الولايات المتحدة ، يتم تمويل رعاية الداء الكلوي بمراحله الأخيرة بشكل عام للمواطنين ؛ ومع ذلك ، قد لا يكون العلاج الأمثل لمرض الكلى المزمن وعوامل الخطر الخاصة به متاحًا للأشخاص الذين يفتقرون إلى التأمين الصحي ، ولا يتم تغطية الرعاية المنتظمة للمهاجرين غير المسجلين المصابين بأمراض الكلى (37). في البلدان منخفضة الدخل والبلدان ذات الدخل المتوسط ​​الأدنى ، لا يمكن تمويل رعاية مرض الكلى المزمن أو الداء الكلوي بمراحله الأخيرة ، وغالبًا ما تكون جهود الوقاية من مرض الكلى المزمن محدودة. في العديد من هذه البلدان ، ظهر تعاون بين القطاعين العام والخاص لتوفير التمويل لـ RRT. على سبيل المثال ، في كراتشي ، باكستان ، يوجد برنامج لغسيل الكلى وزرع الكلى من خلال تمويل مجتمعي وحكومي مشترك لأكثر من 25 عامًا (38).

في العديد من الأوضاع ، يتحمل الأشخاص المصابون بمرض الكلى المزمن المتقدم الذين ليس لديهم تمويل من القطاع العام أو الخاص للرعاية أو لديهم تمويلًا محدودًا للرعاية ، عبئًا ماليًا كبيرًا. حددت مراجعة منهجية لـ 260 دراسة شملت مرضى من 30 دولة تحديات كبيرة ، بما في ذلك الرعاية المجزأة ذات المدة غير المحددة ، والاعتماد على رعاية الطوارئ ، والخوف من أحداث الحياة الكارثية بسبب تقلص القدرة المالية على تحملها (39). وجد مؤلفو دراسة أخرى أجريت في المكسيك أن المرضى والأسر كانوا مثقلين بالحاجة إلى التنقل بين هياكل الرعاية الصحية والاجتماعية المتعددة ، والتفاوض بشأن العلاجات والتكاليف ، وتوفير الرعاية الصحية الخاصة بهم ، وإدارة المعلومات الصحية (40). قد تكون التحديات أكبر بالنسبة لأسر الأطفال الذين يعانون من الداء الكلوي بمراحله الأخيرة لأن العديد من المناطق تفتقر إلى مراكز رعاية الأطفال المؤهلين.

تنظيم وهياكل رعاية أمراض الكلى

عدم الاعتراف وبالتالي عدم وجود خطة عمل عالمية لمرض كلوييشرح جزئيًا التباين الكبير في الهياكل والقدرة على رعاية الكلى في جميع أنحاء العالم. وقد أدى هذا الوضع إلى اختلافات في أولويات الحكومة ، وميزانيات الرعاية الصحية ، وهياكل الرعاية ، وتوافر الموارد البشرية (41). هناك حاجة إلى جهود الدعوة الفعالة والمستدامة على المستويات العالمية والإقليمية والوطنية للاعتراف بأمراض الكلى ووضعها على جدول أعمال السياسة العالمية.

في عام 2017 ، جمعت الجمعية الدولية لأمراض الكلى بيانات حول القدرة على المستوى القطري لتقديم الرعاية للكلى باستخدام مسح ، أطلس صحة الكلى العالمي (4) ، والذي يتماشى مع اللبنات الأساسية لمنظمة الصحة العالمية الخاصة بالنظام الصحي. يسلط الأطلس العالمي لصحة الكلى الضوء على الوعي المحدود بـمرض كلويوعواقبه واستمرار عدم المساواة في الموارد اللازمة لمواجهة عبءمرض كلويفي جميع أنحاء العالم. على سبيل المثال ، تم الاعتراف بـ CKD كأولوية للرعاية الصحية من قبل الحكومة في 36 بالمائة فقط من البلدان التي شاركت في هذا المسح. كانت الأولوية مرتبطة بشكل عكسي بمستوى الدخل: كان مرض الكلى المزمن أولوية للرعاية الصحية في أكثر من نصف البلدان منخفضة الدخل والبلدان ذات الدخل المتوسط ​​الأدنى ولكن في أقل من 30 في المائة من البلدان ذات الدخل المتوسط ​​المرتفع والبلدان المرتفعة الدخل.

فيما يتعلق بالقدرة والموارد لرعاية الكلى ، لا تزال العديد من البلدان تفتقر إلى الوصول إلى التشخيصات الأساسية ، والقوى العاملة المدربة في طب الكلى ، والوصول الشامل إلى الرعاية الصحية الأولية ، وتقنيات إعادة التأهيل السريع. كان لدى البلدان منخفضة الدخل والبلدان ذات الدخل المتوسط ​​الأدنى ، لا سيما في إفريقيا ، خدمات محدودة لتشخيص وإدارة ومراقبة مرض الكلى المزمن على مستوى الرعاية الأولية ، مع 12 بالمائة فقط لديهم قياس كرياتينين المصل ، بما في ذلك معدل الترشيح الكبيبي المقدر. تسعة وعشرون في المائة من البلدان منخفضة الدخل لديها إمكانية الوصول إلى التحليل النوعي للبول باستخدام شرائط اختبار البول ؛ ومع ذلك ، لم يكن لدى أي بلد منخفض الدخل إمكانية الوصول إلى نسبة الألبومين في البول إلى الكرياتينين أو قياسات نسبة بروتين البول إلى الكرياتينين في مستوى الرعاية الأولية. في جميع بلدان العالم ، كان توافر الخدمات على مستوى الرعاية الثانوية / الثالثية أعلى بكثير من مستوى الرعاية الأولية (الشكل 1 أ و ب) (4،42).

علاجات استبدال الكلى

تباين توزيع تقنيات RRT على نطاق واسع. على السطح ، أبلغت جميع البلدان عن وجود خدمات غسيل الكلى طويلة الأجل ، وأفادت أكثر من 90 في المائة من البلدان بوجود خدمات غسيل الكلى قصيرة الأجل. ومع ذلك ، كان الوصول إلى RRT وتوزيعه عبر البلدان والمناطق غير منصف إلى حد كبير ، وغالبًا ما يتطلب إنفاقًا باهظًا من الجيب ، لا سيما في المناطق منخفضة الدخل. على سبيل المثال ، أفاد أكثر من 90 في المائة من البلدان ذات الدخل المتوسط ​​المرتفع والبلدان المرتفعة الدخل بوجود خدمات غسيل الكلى البريتوني المزمن ، في حين كانت هذه الخدمات متاحة في 64 و 35 في المائة من البلدان منخفضة الدخل والبلدان ذات الدخل المتوسط ​​الأدنى ، على التوالي. بالمقارنة ، كان لغسيل الكلى البريتوني الحاد أقل توافر في جميع البلدان. أفاد أكثر من 90 في المائة من البلدان ذات الدخل المتوسط ​​الأعلى والبلدان ذات الدخل المرتفع بأن لديها خدمات زرع كلى ، حيث أبلغ أكثر من 85 في المائة من هذه البلدان عن متبرعين أحياء ومتوفين كمصدر للأعضاء. كما هو متوقع ، كان لدى البلدان منخفضة الدخل أقل توافر لخدمات زراعة الكلى ، حيث أبلغ 12 في المائة فقط عن توافرها ، وكان المتبرعون الأحياء هم المصدر الوحيد.

القوى العاملة لرعاية الكلى

كما لوحظ تباين دولي كبير في توزيع القوى العاملة في رعاية الكلى ، ولا سيما أطباء الكلى. كانت الكثافة الأقل (5 أطباء كلى لكل مليون من السكان) شائعة جدًا في البلدان منخفضة الدخل ، في حين تم الإبلاغ عن أعلى كثافة (415 طبيب كلى لكل مليون من السكان) بشكل رئيسي في البلدان ذات الدخل المرتفع (الشكل 2) (4،43،44). أفادت معظم البلدان أن أطباء الكلى هم المسؤولون بشكل أساسي عن رعاية كل من CKD و AKI. يتحمل أطباء الرعاية الأولية مسؤولية رعاية مرض الكلى المزمن أكثر من رعاية أمراض القصور الكلوي الحاد ، حيث أفادت 64 في المائة من البلدان أن أطباء الرعاية الأولية مسؤولون بشكل أساسي عن رعاية مرض الكلى المزمن ، وأفاد 35 في المائة أنهم مسؤولون عن رعاية أمراض القصور الكلوي الحاد. كان اختصاصيو العناية المركزة مسؤولين بشكل أساسي عن أمراض القصور الكلوي الحاد في 75 في المائة من البلدان ، ويرجع ذلك على الأرجح إلى علاج أمراض القصور الكلوي الحاد في المستشفيات. ومع ذلك ، أفاد 45 في المائة فقط من البلدان منخفضة الدخل أن اختصاصيي العناية المركزة كانوا مسؤولين بشكل أساسي عن أمراض القصور الكلوي الحاد ، مقارنة بنسبة 90 في المائة من البلدان ذات الدخل المرتفع ؛ قد يكون هذا التناقض بسبب النقص العام في متخصصي العناية المركزة في البلدان منخفضة الدخل.

يعتمد العدد المناسب لأطباء الكلى في بلد ما على العديد من العوامل ، بما في ذلك الحاجة والأولوية والموارد ، وعلى هذا النحو ، لا يوجد معيار عالمي يتعلق بكثافة أمراض الكلى. بغض النظر ، فإن الكثافة المنخفضة الموضحة في البلدان منخفضة الدخل تستدعي القلق لأن أطباء الكلى ضروريون لتوفير الريادة فيهامرض كلويالرعاية ، ونقص أطباء الكلى قد يؤدي إلى عواقب سلبية للسياسة والممارسة. ومع ذلك ، فمن المشجع أن عدد أخصائيي أمراض الكلى وأخصائيي أمراض الأعصاب آخذ في الارتفاع في البلدان منخفضة الدخل والبلدان ذات الدخل المتوسط ​​المنخفض ، ويرجع الفضل في ذلك جزئيًا إلى برامج الزمالة التي تدعمها المنظمات الدولية لأمراض الكلى (45). من المهم ملاحظة أن دور أخصائي أمراض الكلى قد يختلف اعتمادًا على كيفية تنظيم نظام الرعاية الصحية. تمثل إحصائية الكثافة مجرد عدد أطباء الكلى لكل مليون نسمة ولا تشير إلى مدى كفاية لتلبية احتياجات السكان أو جودة الرعاية ، والتي تعتمد على حجم المرضى الذين يعانون منمرض كلويودعم القوى العاملة الأخرى (على سبيل المثال ، توافر فرق متعددة التخصصات).

بالنسبة لمقدمي الرعاية الآخرين الضروريين لرعاية الكلى ، توجد اختلافات دولية في التوزيع (التوافر والكفاية). بشكل عام ، كان النقص في مقدمي الخدمة أعلى بالنسبة لأخصائيي أمراض الكلى ، ومنسقي الوصول إلى الأوعية الدموية ، وأخصائيي التغذية (مع 86 ، و 81 ، و 78 بالمائة من البلدان التي أبلغت عن نقص ، على التوالي) ، وكان النقص أكثر شيوعًا في البلدان منخفضة الدخل. أبلغ عدد قليل من البلدان (35 في المائة) عن نقص في فنيي المختبرات. تسلط هذه المعلومات الضوء على التباين الكبير بين الإقليم وداخله في القدرة الحالية على رعاية الكلى في جميع أنحاء العالم. تم تحديد فجوات مهمة في الوعي والخدمات والقوى العاملة والقدرة على تقديم الرعاية المثلى

شكل 1. خدمات الرعاية الصحية للتعرف على الأمراض المزمنة وعلاجهامرض كلويحسب مستوى دخل البلد. (أ) الرعاية الأولية (أي المرافق الصحية الأساسية على مستوى المجتمع المحلي (مثل العيادات والمستوصفات والمستشفيات المحلية الصغيرة]). (ب) الرعاية الثانوية / التخصصية (أي ، المرافق الصحية على مستوى أعلى من الرعاية الأولية [على سبيل المثال ، العيادات والمستشفيات والمراكز الأكاديمية]). eGFR: معدل الترشيح الكبيبي المقدر ؛ HbA1C: الهيموجلوبين السكري. UACR: نسبة الألبومين في البول إلى الكرياتينين ؛ UPCR: نسبة بروتين البول إلى الكرياتينين. بيانات من Bello et al. (4) و Htay et al. (42)

في العديد من البلدان والمناطق (4). النتائج لها آثار على تطوير السياسات حول إنشاء برامج رعاية الكلى القوية ، لا سيما في البلدان منخفضة الدخل والبلدان ذات الدخل المتوسط ​​الأدنى (46). لذلك ، قدم الأطلس العالمي لصحة الكلى فهماً أساسياً لوضع البلدان والمناطق فيما يتعلق بالعديد من مجالات النظام الصحي ، مما يسمح بمراقبة التقدم من خلال تنفيذ استراتيجيات مختلفة تهدف إلى تحقيق رعاية عادلة وعالية الجودة للعديد من المرضى الذين يعانون من مرض السكري.مرض كلويفي جميع أنحاء العالم.

كيف يمكن استخدام هذه المعلومات للتخفيف من العوائق الموجودة أمام رعاية الكلى؟ أولاً ، يجب تعزيز البنية التحتية الأساسية للخدمات على مستوى الرعاية الأولية

الشكل 2. توافر أطباء الكلى (الكثافة لكل مليون نسمة) مقارنة بالطبيب والتمريض والعاملين في الصيدلة

التوفر حسب مستوى الدخل القطري. يشمل العاملون في مجال الصيدلة الصيادلة ومساعدي الأدوية وفنيي الأدوية. يشمل طاقم التمريض والقبالة الممرضات المحترفات ، والقابلات المحترفات ، والممرضات المساعدة ، والقابلات المساعدة ، والممرضات المسجلات ، والقابلات المسجلات ، والمهن ذات الصلة مثل ممرضات الأسنان. تم استخدام المقياس اللوغاريتمي للمحور x [log (x plus 1)] بسبب النطاق الكبير في كثافة المزود. بيانات من Bello et al. (4) عثمان وآخرون. (43) ومنظمة الصحة العالمية (للعاملين في المجال الصيدلاني: http://apps.who.int/gho/data/view.main.PHARMS و http://apps.who.int/gho/data/node. main-amro.HWF؟ lang=ar ، لموظفي التمريض والقبالة: http://apps.who.int/gho/data/view.main.NURSES ، للأطباء: http: //apps.who .int / gho / data / view.main.92000) (44).

للكشف المبكر عن أمراض القصور الكلوي الحاد ومرض الكلى المزمن وإدارتها في جميع البلدان (46). ثانيًا ، على الرغم من أنه من الواضح أن الرعاية المثلى للكلى يجب أن تؤكد على الوقاية لتقليل الآثار الضارةمرض كلويعلى مستوى السكان ، ينبغي دعم البلدان (خاصة البلدان ذات الدخل المنخفض والبلدان ذات الدخل المتوسط ​​الأدنى) في نفس الوقت لاعتماد نهج أكثر واقعية في توفير RRT. على سبيل المثال ، يمكن أن يكون غسيل الكلى البريتوني الحاد طريقة جذابة لـ AKI ، لأن هذا النوع من غسيل الكلى فعال مثل غسيل الكلى ، ويتطلب بنية تحتية أقل بكثير ، ويمكن إجراؤه باستخدام محاليل وقسطرة تتكيف مع الموارد المحلية (47). ثالثًا ، يجب تشجيع زراعة الكلى من خلال زيادة الوعي بين الجمهور والقادة السياسيين عبر البلدان ، لأن هذه هي الطريقة المثلى سريريًا لـ RRT وهي أيضًا فعالة من حيث التكلفة ، شريطة أن تكون تكاليف الجراحة والأدوية طويلة الأجل والمتابعة- جعلها مستدامة من خلال التمويل العام (و / أو الخاص) (48). حاليًا ، تُجرى معظم عمليات زرع الكلى في البلدان المرتفعة الدخل جزئيًا بسبب نقص الموارد والمعرفة في البلدان منخفضة الدخل والبلدان ذات الدخل المتوسط ​​الأدنى ، وكذلك

الممارسات الثقافية وغياب الأطر القانونية التي تحكم التبرع بالأعضاء (48).

استنتاج

يعاني الأشخاص المحرومون اجتماعيًا من عبء غير متناسب منمرض كلويفي جميع أنحاء العالم. يختلف توفير وتقديم رعاية الكلى على نطاق واسع في جميع أنحاء العالم. يعد تحقيق التغطية الصحية الشاملة في جميع أنحاء العالم بحلول عام 2030 أحد أهداف التنمية المستدامة لمنظمة الصحة العالمية. على الرغم من أن التغطية الصحية الشاملة قد لا تشمل جميع عناصر رعاية الكلى في جميع البلدان (لأن هذا عادة ما يكون نتيجة عوامل سياسية واقتصادية وثقافية) ، فإن فهم ما هو ممكن ومهم لبلد أو منطقة مع التركيز على تخفيف العبء وعواقبمرض كلويستكون خطوة مهمة نحو تحقيق الإنصاف في صحة الكلى.

شكر وتقدير

يشكر المؤلفون أطلس صحة الكلى العالمي

تيم ، لوني ، و م.أ. عثمان.

مراجع

1. GBD 2015 DALYs ومتعاونو HALE. سنوات الحياة العالمية والإقليمية والوطنية المصححة حسب الإعاقة (DALYs) لـ 315 مرضًا وإصابة ومتوسط ​​عمر متوقع صحي (HALE) ، 1990-2015: تحليل منهجي لدراسة العبء العالمي للأمراض لعام 2015. لانسيت 2016؛ 388: 1603–1658 ، DOI: 10.1016 / S 0140-6736 (16) 31460- X.

2. Hill NR ، Fatoba ST ، Oke JL ، Hirst JA ، O'Callaghan CA ، Lasserson DS ، وآخرون. الانتشار العالمي للمرض المزمنمرض كلوي- مراجعة منهجية وتحليل تلوي. PLoS One 2016 ؛ 11: e0158765 ، DOI: 10.1371 / journal.pone.0158765.

3. أطقم DC ، Liu Y ، Boulware LE. التفاوتات في العبء والنتائج والرعايةفشل كلوي مزمن. العملة Opin Nephrol Hypertens 2014 ؛ 23: 298-305 ، DOI: 10.1097 / 01.mnh. 0000444822.25991.f6.

4. Bello AK ، Levin A ، Tonelli M ، Okpechi IG ، Feehally J ، Harris D ، et al. أطلس صحة الكلى العالمي: تقرير صادر عن الجمعية الدولية لأمراض الكلى عن الحالة الحالية لتنظيم وهياكل رعاية الكلى في جميع أنحاء العالم. https://www.theisn.org/images/ISN_advocacy/GKHA tlas _ مرتبط _ Compressed1.pdf. نُشر عام 2017. تم الوصول إليه في 22 أغسطس 2018.

5. Stanifer JW ، و Jing B ، و Tolan S ، و Helmke N ، و Mukerjee R ، و Naicker S ، وآخرون. وبائيات مرض الكلى المزمن في أفريقيا جنوب الصحراء الكبرى: مراجعة منهجية وتحليل تلوي. لانسيت جلوب هيلث 2014 ؛ 2: e174 – e181، DOI: 10.1016 / S 2214-109 X (14) 70002-6.

6. Davids MR ، و Eastwood JB ، و Selwood NH ، و Arogundade FA ، و Ashuntantang G ، و Benghanem Gharbi M ، وآخرون. سجل الكلى لأفريقيا: الخطوات الأولى. كلين الكلى J 2016 ؛ 9: 162–167، DOI: 10.1093 / kg / sfv122.

7. المتعاونون في عبء المرض العالمي لعام 2015 وفيات وأسباب الوفاة. متوسط ​​العمر المتوقع عالميًا وإقليميًا ووطنيًا ، والوفيات لجميع الأسباب ، والوفيات بسبب محدد لـ 249 سببًا للوفاة ، 1980-2015: تحليل منهجي لدراسة العبء العالمي للأمراض لعام 2015. لانسيت. 2016 ؛ 388: 1459-1544 ، DOI: 10.1016 / S 0140-6736 (16) 31012-1.

8. Liyanage T ، Ninomiya T ، Jha V ، Neal B ، Patrice HM ، Okpechi I ، وآخرون. الوصول إلى العلاج في جميع أنحاء العالم للمرحلة النهائيةمرض كلوي: مراجعة منهجية. لانسيت 2015 ؛ 385: 1975–1982 ، DOI: 10.1016 / S 0140-6736 (14) 61601-9.

9. ميهتا RL ، سيردا J ، بوردمان EA ، تونيلي إم ، García-García G ، Jha V ، وآخرون. مبادرة الجمعية الدولية لأمراض الكلى 0 بحلول 25 لإصابة الكلى الحادة (صفر وفيات يمكن الوقاية منها بحلول عام 2025): حالة حقوق الإنسان لأمراض الكلى. لانسيت 2015 ؛ 385: 2616-2643، DOI: 10.1016 / S 0140-6736 (15) 60126- X.

10. صمويل إس إم ، بالاسيوس-دير إنغير إل ، تونيلي إم ، مانز بي ، كروشو إل ، أحمد إس بي ، وآخرون. الرابطة بين عرق الأمم الأولى والتقدم إلى الفشل الكلوي من خلال وجود وشدة البول الزلالي. CMAJ 2014 ؛ 1 86: E86 – E94، DOI: 10.1503 / cmaj.130776.

11. نيكولاس إس بي ، كالانتار-زاده ك ، نوريس ك. الفوارق العرقية فيمرض كلويالنتائج. سيمين نفرول. 2013 ؛ 33: 409–415، DOI: 10.1016 / j.semnephrol.2013.07.002.

12. Van den Beukel TO، de Goeij MC، Dekker FW، Siegert CE، Halbesma N؛ تحضير مجموعة الدراسة. الاختلافات في التقدم إلى الداء الكلوي بمراحله الأخيرة بين المرضى السود والبيض الذين يتلقون رعاية غسيل الكلى في نظام رعاية صحية شامل. كلين J آم سوك نفرول 2013 ؛ 8: 1540-1547 ، DOI: 10.2215 / CJN.10761012.

13. Crews DC ، Gutierrez OM ، Fedewa SA ، Luthi JC ، Shoham D ، Judd SE ، et al. انخفاض الدخل وفقر المجتمع وخطر الإصابة بأمراض الكلى في نهاية المرحلة. BMC نفرول 2014 ؛ 15: 192 ، DOI: 10.1186 / 1471-2369-15-192.

14. Garrity BH، Kramer H، Vellanki K، Leehey D، Brown J، Shoham DA. اتجاهات الوقت في ارتباط حدوث الداء الكلوي بمراحله الأخيرة مع الفقر على مستوى المنطقة في سكان الولايات المتحدة. Hemodial Int 2016 ؛ 20: 78–83 ، DOI: 10.1111 / hdi.12325.

15. Parsa A ، Kao WH ، Xie D ، Astor BC ، Li M ، Hsu CY ، et al. متغيرات خطر APOL1 والعرق وتطور المزمنمرض كلوي. N Engl J Med 2013 ؛ 369: 2183-2196 ، دوى: 10.1056 / NEJMoa1310345.

16. بيرالتا كاليفورنيا ، بيبينز دومينغو K ، فيتنجهوف إي ، لين إف ، فورنج إم ، كوب جي بي ، وآخرون. فروق التركيب الوراثي لـ APOL1 والعرق في البول الزلالي الحادث وتدهور وظائف الكلى. J آم سوك نفرول 2016 ؛ 27: 887–893، DOI: 10.1681 / ASN.2015020124.

17. Correa-Rotter R. اعتلال الكلية في أمريكا الوسطى أوفشل كلوي مزمنمن أصل غير معروف. في: García- García G، Agodoa LY، Norris KC، eds. مرض الكلى المزمن في السكان المحرومين. كامبريدج ، ماساتشوستس: Academic Press ؛ 2017: 221 - 228.

18. Levin A و Stevens PE و Bilous RW و Coresh J و De Francisco ALM و De Jong PE وآخرون. أمراض الكلى: مجموعة عمل تحسين النتائج العالمية (KDIGO) CKD. دليل الممارسة السريرية KDIGO 2012 لتقييم وإدارة أمراض الكلى المزمنة. ملحق Int الكلى 2013 ؛ 3: 1 - 150 ، DOI: 10.1038 / kisup.2012.73.

19. Chan JC ، Gregg EW ، Sargent J ، Horton R. تقليل العبء العالمي لمرض السكري من خلال تنفيذ الحلول وتحديد الثغرات: لجنة لانسيت. لانسيت 2016 ؛ 387: 1494-1495 ، DOI: 10.1016 / S 0140-6736 (16) 30165-9.

20. Kearney PM ، Whelton M ، Reynolds K ، Muntner P ، Whelton PK ، He J ، et al. العبء العالمي لارتفاع ضغط الدم: تحليل البيانات العالمية. لانسيت 2005 ؛ 365: 217–223 ، DOI: 10.1016 / S 0140-6736 (05) 70151-3.

21. بلانتينجا إل سي ، ميلر إير الثالث ، ستيفنز إل إيه ، ساران آر ، ميسير ك ، فلاورز إن ، وآخرون. ضبط ضغط الدم بين الأشخاص المصابين والمزمنينمرض كلوي: مؤشرات الولايات المتحدة وعوامل الخطر 1999-2006. ارتفاع ضغط الدم 2009 ؛ 54: 47-56 ، DOI: 10.1161 / HYPERTENSIONAHA.109.129841.

22. Banerjee T، Liu Y، Crews DC. الأنماط الغذائية وتطور مرض الكلى المزمن. الدم Purif. 2016 ؛ 41: 117-122 ، DOI: 10.1159 / 000441072.

23. Johnson AE ، و Boulware LE ، و Anderson CA ، و Chit-ua-aree T ، و Kahan K ، و Boyér LL ، وآخرون. الحواجز والميسرات المتصورة لاستخدام التعديل الغذائي للوقاية من مرض الكلى المزمن بين الأمريكيين الأفارقة ذوي الوضع الاجتماعي والاقتصادي المنخفض: دراسة نوعية. BMC نفرول 2014 ؛ 15: 194 ، DOI: 10.1186 / 1471-2369- 15-194.

24. Crews DC، Kuczmarski MF، Miller ER 3rd، Zonderman AB، Evans MK، Powe NR. العادات الغذائية والفقر المزمنمرض كلويفي سكان الحضر. ج رن نوتر 2015 ؛ 25: 103-110 ، DOI: 10.1053 / j.jrn.2014.07.008.

25. سواريز جي جي ، إيساكوفا تي ، أندرسون سي إيه ، بولوير لي ، وولف إم ، سياللا جي ، وآخرون. الوصول إلى الغذاء ،فشل كلوي مزمن، وارتفاع ضغط الدم في الولايات المتحدة Am J Prev Med 2015 ؛ 49: 912-920، DOI: 10.1016 / j.amepre.2015.07.017.

26. Crews DC ، Kuczmarski MF ، Grubbs V ، Hedgeman E ، Shahinian VB ، Evans MK ، et al. تأثير انعدام الأمن الغذائي على مزمنمرض كلويفي الأمريكيين ذوي الدخل المنخفض. أنا J Nephrol 2014 ؛ 39: 27–35 ، DOI: 10.1159 / 000357595.

27. Banerjee T، Crews DC، Wesson DE، Dharmarajan S، Saran R، Ríos Burrows N، et al. انعدام الأمن الغذائي ، ومرض الكلى المزمن ، والداء الكلوي بمراحله الأخيرة في البالغين في الولايات المتحدة. آم J الكلى ديس 2017 ؛ 70: 38-47، DOI: 10.1053 / j.ajkd.2016.10.035.

28. Piccoli GB ، Alrukhaimi M ، Liu ZH ، Zakharova E ، Levin A ، اللجنة التوجيهية لليوم العالمي للكلى. النساء وأمراض الكلى: إعادة الانتخاب في اليوم العالمي للكلى 2018. Kidney Int 2018 ؛ 93: 278-283 ، DOI: 10.1016 / j.kint.2017.11.008.

29- منظمة الأغذية والزراعة للأمم المتحدة. خريطة الجوع لمنظمة الأغذية والزراعة 2015. http://www.fao.org/3/a-i4674e. بي دي إف. نُشر عام 2015. تم الوصول إليه في 22 أغسطس 2018.

30. Shariff ZM، Khor GL. السمنة وانعدام الأمن الغذائي الأسري: دليل من عينة من الأسر الريفية في ماليزيا. يور J كلين نوتر 2005 ؛ 59: 1049-1058 ، دوى: 10.1038 / sj.ejcn.1602210.

31. بوبكين بي إم. التحول التغذوي المعاصر: محددات النظام الغذائي وتأثيره على تكوين الجسم. بروك نوتر سوك 2011 ؛ 70: 82–91 ، DOI: 10.1017 / S 002966511000 3903.

32. Sawhney S، Marks A، Fluck N، Levin A، Prescott G، Black C، et al. النتائج المتوسطة والطويلة الأجل للناجين من نوبات إصابات الكلى الحادة: دراسة أترابية كبيرة قائمة على السكان. آم J الكلى ديس 2017 ؛ 69: 18–28، DOI: 10.1053 / j.ajkd.2016.05.018.

33. هيونج إم ، ستيفتشيك دي إي ، زيفين كيه ، جيليسبي بي دبليو ، بانيرجي تي ، هسو سي واي ، وآخرون. نمط الشفاء من إصابات الكلى الحادة والمخاطر اللاحقة للإصابة بمرض الكلى المزمن: تحليل بيانات الإدارة الصحية للمحاربين القدامى. آم J الكلى ديس 2016 ؛ 67: 742-752 ، DOI: 10.1053 / j.ajkd.2015.10.019.

34. غرامز مي ، ماتسوشيتا ك ، سانغ واي ، إستريلا إم إم ، فوستر إم سي ، تين إيه ، وآخرون. شرح الاختلاف العرقي في حدوث القصور الكلوي الحاد. J آم سوك نفرول 2014 ؛ 25: 1834-1841 ، DOI: 10.1681 / ASN. 2013080867.

35. Luyckx VA، Tuttle KR، Garcia-Garcia G، Gharbi MB، Heerspink HJL، Johnson DW، et al. الحد من عوامل الخطر الرئيسية للمزمنمرض كلوي. ملحق الكلية الدولية 2017 ؛ 7: 71-87 ، DOI: 10.1016 / j.kisu.2017.07.003.

36. Lewington AJ، Cerda J، Mehta RL. رفع مستوى الوعي بإصابة الكلى الحادة: منظور عالمي لقاتل صامت. الكلى الدولية 2013 ؛ 84: 457–467، DOI: 10.1038 / ki. 2013.153.

37. سيرفانتس إل ، توت د ، راغافان آر ، ليناس إس ، زوشا جي ، سويني إل ، وآخرون. رابطة غسيل الكلى في حالات الطوارئ فقط مقابل غسيل الكلى القياسي مع الوفيات واستخدام الرعاية الصحية بين المهاجرين غير المسجلين المصابين بمرض كلوي في المرحلة النهائية.

JAMA Intern Med 2018 ؛ 178: 188–195 ، دوى: 10.1001 / jamainternmed.2017.7039.

38. Rizvi SA، Naqvi SA، Zafar MN، Akhtar SF. نموذج لزرع الكلى في بلد منخفض الموارد: تجربة من باكستان. ملحق Int الكلى 2013 ؛ 3: 236-240 ، DOI: 10.1038 / kisup.2013.22.

39. Roberti J ، Cummings A ، Myall M ، Harvey J ، Lippitt K ، Hunt K ، et al. العمل من كونه مريض بالغ معفشل كلوي مزمن: مراجعة منهجية للدراسات النوعية. BMJ Open 2018 ؛ 8: e023507 ، دوى: 10.1136 / bmjopen -2018-023507.

40. Kierans C ، Padilla-Altamira C ، Garcia-Garcia G ، وآخرون. عندما تكون النظم الصحية حواجز أمام الرعاية الصحية: تواجه التحديات

من قبل مرضى الكلى المكسيكيين غير المؤمن عليهم. بلوس واحد. 2013 ؛ 8: e54380 ، DOI: 10.1371 / journal.pone.0054380.

41. Murray CJ، Frenk J. إطار عمل لتقييم أداء النظم الصحية. جهاز الصحة العالمية Bull 2000 ؛ 78: 717-731.

42. Htay H، Alrukhaimi M، Ashuntantang GE، Bello AK، Bellorin- Font E، Gharbi MB، et al. الوصول العالمي للمرضى المصابين بأمراض الكلى إلى التقنيات الصحية والأدوية: نتائج من مشروع أطلس صحة الكلى العالمي. الكلى Int Suppl 2018 ؛ 8: 64-73 ، DOI: 10.1016 / j.kisu.2017.10.010.

43. عثمان م.أ ، الرخيمي م ، أشونتانتانج جي إي ، بيلورين-فونت إي ، محمد بنغانم غربي ، برانكو برام ، وآخرون. القوى العاملة العالمية لأمراض الكلى: الفجوات والفرص نحو نظام رعاية الكلى المستدام. الكلى Int Suppl 2018 ؛ 8: 52-63 ، DOI: 10.1016 / j.kisu.2017.10.009.

44- منظمة الصحة العالمية. وجهات نظر مؤشر مرصد الصحة العالمية. http://apps.who.int/gho/data/node.imr#ndx-P. تم الوصول إليه في 22 أغسطس 2018.

45. Harris DC، Dupuis S، Couser WG، Feehally J. تدريب أخصائيي أمراض الكلى من البلدان النامية: هل له تأثير إيجابي؟ ملحق Int الكلى 2012 ؛ 2: 275–278، DOI: 10.1038 / kisup.2012.32.

46. ​​Couser WG ، Remuzzi G ، Mendis S ، Tonelli M. مساهمةفشل كلوي مزمنللعبء العالمي للأمراض غير المعدية الرئيسية. الكلى الدولية 2011 ؛ 80: 1258-1270، DOI: 10.1038 / ki.2011.368.200.

47. Chionh CY، Soni SS، Finkelstein FO، Ronco C، Cruz DN. استخدام غسيل الكلى البريتوني في AKI: مراجعة منهجية. كلين J آم سوك نفرول 2013 ؛ 8: 1649-1660 ، DOI: 10.2215 / CJN. 01540213.

48. موراليداران أ ، وايت س. الحاجة إلى زرع الكلى في البلدان المنخفضة والمتوسطة الدخل في عام 2012: وباء-

منظور منطقي. زرع 2015 ؛ 99: 476-478 ، دوى: 10.1097 / TP.0000000000000657.