التحديات في علاج داء المشوكات الكلوية مع فرط الحركة الإجمالي والكلى التي لا يمكن إنقاذها: تقرير حالة

edmund.chen@wecistanche.com

مقدمة

المشوكات البشرية ، المعروفة باسم مرض الهيداتيد ، لا يتم الإبلاغ عنها بشكل كاف ، ومع ذلك فهي عدوى حيوانية المنشأ مرضية إلى حد كبير تم تصنيفها من قبل منظمة الصحة العالمية (WHO) كواحدة من الأمراض المدارية الرئيسية المهملة كما نشرت في تقريرها الأول عن هذه الكيانات [1]. على الرغم من أنه يمكن أن يكون بدون أعراض لسنوات ، إلا أن الطبيعة المزمنة لداء المشوكات وقدرته على الانتشار على نطاق واسع إلى العديد من الأعضاء يمكن أن تؤدي إلى عواقب موهنة وأنظمة علاج مزعجة [1]. في حين أن داء المشوكات متوطن في مناطق معينة، مثل الشرق الأوسط وأفريقيا جنوب الصحراء الكبرى وأمريكا الوسطى والجنوبية، فقد تم الإبلاغ عن حالات في جميع أنحاء العالم، [2] وتشير البيانات إلى أن داء المشوكات يعود إلى الظهور كقضية صحية عمومية رئيسية، مما يفرض مستوى أعلى من الاهتمام [3]. داء المشوكات لديه ميل للتأثير بشكل شائع على الكبد تليها الرئتين ، ولكنالكلوييمكن أن يحدث تورط ، على الرغم من ندرته الشديدة ، مما يسبب مجموعة من الأعراض [4 ، 5].الكلوي يتم علاج داء المشوكات في المقام الأول جراحيا [5] ، لكن الممارسات الحالية تفتقر إلى إجماع قوي على طرق العلاج الأخرى للمرضى الذين يختارون عدم الجراحة ، والبيانات المتعلقة بفعاليتها قابلة للنقاش ونادرة إلى حد كبير. في هذا التقرير ، نقدم حالة غريبة منالكلويداء المشوكات الذي يظهر مع فرط الحركة الإجمالي وتدمير متني واسع النطاق يعالج بعلاج حصري مزدوج مضاد للطفيليات بعد رفض الجراحة. نقدم هذه الحالة لندرتها والتحديات المرتبطة بنهجها العلاجي غير النمطي. نطمح من خلال هذا التقرير إلى سد الثغرات الكبيرة في الإدارة العلاجية لالكلويداء المشوكات وتوجيه وضع توصيات موثوقة فيما يتعلق بعلاجه الدوائي ، خاصة عندما تكون الخيارات الجراحية غير ممكنة.

الكلمات الرئيسيه:ألبيندازول ، تقرير حالة ، كيس هيداتيد ، هيداتيديوريا ، داء المشوكات الكلوي ، الكلى ، الكلى

سيستانش سوف يحسن آلام الكلى / الكلى

عرض الحالة

قدم مريض سوري يبلغ من العمر 49 عاما إلى عيادة الأمراض المعدية الخارجية في مستشفانا شكوى رئيسية من ألم حاد في الجناح الأيمن مرتبط بالبول الداكن بالإضافة إلى مرور العديد من الحجارة والهياكل الشبيهة بجلد العنب ذات اللون الكريمي في البول (الشكل 1). لم تكن هناك بيلة دموية أو غيرها من أعراض المسالك البولية السفلية. من الأهمية بمكان ، أبلغ المريض عن تاريخ بعيد من كيس الهيداتيد الكبدي منذ عدة سنوات والذي تمت إدارته باستخدام تصريف الشفط عن طريق الجلد - الحقن - التنفس (PAIR) وألبيندازول الذي سعى إلى إيقافه بعد عدة أشهر من الاستخدام. وأقر بعدم التماس المتابعة الطبية بسبب القيود المالية بعد حل الأعراض وعدم تكرارها مرة أخرى. المريض هو راعي من حيث المهنة، ويقضي معظم حياته البالغة في سوريا قبل أن يفر من الحرب الأهلية في عام 2015 ويهاجر إلى الكويت. لديه تاريخ طويل الأمد من الاعتماد على التبغ ، لكن بقية التاريخ غير ملحوظ.

وفي وقت زيارته الأولى، لم يكن المريض يبدو أنه يعاني من ضائقة حادة أو ألم. كان مستقرا وديناميكا الدم مع ضغط دم 134/78 مم زئبق ومعدل ضربات قلب يبلغ 76 نبضة في الدقيقة. كان فحص البطن ملحوظا لحنان الجناح الأيمن للقرع مع عدم وجود دليل على تضخم الكبد والطحال. لم يلاحظ أي كتل في البطن أو علامات تهيج الصفاق. بقية الفحص كان طبيعيا. تم إدخال المريض لإجراء تمرين ومزيد من الإدارة.

لم يظهر العمل المختبري الأولي أي دليل على زيادة عدد الكريات البيض أو فرط الحمضات. كان الكرياتينين في المصل 1.03 جم / ديسيلتر (القيمة الطبيعية: 0.9-1.3 جم / ديسيلتر) وكان الهيموغلوبين 13.6 جم / ديسيلتر (القيمة الطبيعية: 14-16 جم / ديسيلتر). كانت الإلكتروليتات طبيعية وكذلك اختبارات وظائف الكبد. أظهر تحليل البول وجود فائض من الكريات البيض والبيلة الدموية المجهرية (6-7 خلايا دم حمراء / مجال عالي الطاقة) ، مع عدم وجود نمو بكتيري في الثقافة. كان معدل الترشيح الكبيبي المحسوب (GFR) 81 مل / دقيقة / 1.73 سم 2 (القيمة العادية >90). تم جمع الحجارة المبرزة وإرسالها للتحليل ، والتي أظهرت لاحقا تركيبة مختلطة من أكسالات الكالسيوم واليورات. الأمصال Hydatid باستخدام Echinococ- cus فحص التراص الدموي غير المباشر (IHA) (ELI. H.A ، رقم المجموعة 66604) مرة واحدة وعاد إيجابيا في عيار 1:2048. تم الحصول على التصوير بعد ذلك.كلية، كانت الأشعة السينية للحالب والمثانة (KUB) طبيعية بينماالكلويأظهرت الموجات فوق الصوتية متعددة الكيسي ناقص الصدى unilocular

الهياكل في اليمينكليةمع مكونات متجانسة وغير متجانسة مختلطة. كشف التصوير المقطعي المحوسب المعزز بالتباين (CT) KUB عن ثلاث آفات كيسية خارجية كبيرة سميكة الجدران تحتل المناطق الوسطى والسفلية من اليمينكليةمع مكونات غير متجانسة وغير معززة ومفرطة الكثافة (الفئة البوسنية الثالثة) ، مع أكبر قياس 9 × 8 × 7.5 سم وضغط رأس البنكرياس والقولون الأيمن والجزء الثاني من الاثني عشر (الشكل 2). كما شوهد تكلس الحدود العرضي والتواصل بين الكيس ونظام الحوض (السهم الأصفر). ومما يثير القلق أن الآفات الكيسية كانت تتعدى على الحقالكلويهيلوم ، مما أدى إلىالكلويضغط الحوض واستسقاء الكلية من الدرجة الثالثة. كانت الأكواخ مليئة بالحطام وحجر صغير غير عائق بقياس 11 × 4 ملم. وعلى النقيض من ذلك، فإن اليساركليةكان غير متورط تماما ومرضيا. بما يتفق مع مشاركته الكبدية السابقة ، وهو جزء معيب من

كما شوهد الفص الكبدي الأيمن مع تكلس الحدود وهو يوحي بالتدخل المسبق لعلاج الكيس الكبدي. في ضوء نتائج التصوير المقطعي المحوسب ، بدأت الإحالة إلى خدمة المسالك البولية ، وخضع المريض لاحقا لديناميكية.الكلويالتصوير الومضاني لتقييم وظيفة اليمينكلية. كشف التصوير الومضاني عن انخفاض ملحوظ في امتصاص التتبع وضعف إفراز يدل على وظيفة لا تذكر (5٪) من اليمينكليةبسبب تدمير المتني على نطاق واسع واستبداله بالخراجات بدلا من اليسار الذي يعمل بشكل جيدكلية.تشير نتائج التصوير المقطعي المحوسب والتصوير الومضاني بقوة إلى عدم إمكانية إنقاذ اليمينكليةولكن دون دليل على العلنيةفشل كلويكما هو مدعوم من الكرياتينين العادي في الدم وانخفض قليلا فقط GFR بسبب عدم تورط اليساركلية.

استنادا إلى التاريخ المهني الموحي للمريض ، والتاريخ السابق لمرض الهيداتيد ، والأمصال الإيجابية ، والعرض المرضي للهيداتيديوريا ، ونتائج CT KUB ، تشخيص أولي لالكلويداء المشوكات مع كبيرة من جانب واحدالكلويتم إجراء ضعف. تشخيص الميتالكلويتم النظر في سرطان الخلايا لفترة وجيزة نظرا للطبيعة غير المتجانسة للآفة ، ووجود تكلس ، وتاريخ تدخين المريض ، ولكن كوكبة النتائج المذكورة أعلاه تجعل تشخيص الورم الخبيث أقل احتمالا. تجدر الإشارة إلى أنه يمكن اكتشاف تكلس الحدود في كيس hydatid ، وعند اكتماله ، يكون مؤشرا على هدوء أو موت الطفيلي [6]. الاضطرابات الكيسية الموروثة منكليةمثل تكيس الكيساتأمراض الكلى، والتصلب الدرني، ومتلازمة فون هيبل لينداو، كانت غير مرجحة بسبب المشاركة من جانب واحد، وتجنيب الأعضاء الأخرى، وعدم وجود تاريخ عائلي إيجابي. إمكانية تعددالكلويتم رفع الخراجات ، لكن أعراض المريض غير الموحية ، وتحليل البول غير الطبيعي بشكل هامشي ، وثقافة البول الطبيعية جعلته أقل في القائمة.

بعد جمع البيانات من تاريخ المريض وتحقيقاته والتشاور مع خدمة المسالك البولية ، تم إبلاغ المريض بدقة بتشخيصه وتشخيصه وخيارات العلاج الجراحي المتاحة. بسببكليةعدم إمكانية الإنقاذ ، وأوصى استئصال الكلية من جانب واحد للسماح بالقضاء التام على العدوى ومنع تكرارها ؛ تم إطلاعه بشكل مفصل على المخاطر والفوائد والبدائل للتدخل الجراحي ، بما في ذلك PAIR والعلاج الطبي الحصري. اختار المريض إلغاء الاشتراك في الجراحة واكتفى بالعلاج الدوائي الحصري. يتم الإبلاغ عن أسباب رفض الجراحة في قسم منظور المريض أدناه. بدأ المريض في العلاج المزدوج المضاد للطفيليات مع ألبيندازول (400 ملغ × 2 يوم) والبرازيكوانتيل (40 ملغ / كغ مرة واحدة أسبوعيا). كما نصح بزيادة تناول السوائل وتناول الأسيتامينوفين على أساس الحاجة للألم.

قرر المريض مواصلة السعي للحصول على الرعاية الطبية للمتابعة في بلده الأم وربما يفكر في الخضوع ل PAIR في سوريا. من وجهة نظرنا ، تتمثل الخطة في مواصلة العلاج باستخدام ألبيندازول وبرازيكوانتيل لمدة 3-6 أشهر في الوقت الحالي وتكرار عيارات الأمصال والتصوير لتقييم تطور المرض والاستجابة للعلاج. بعد بدء العلاج ، استمر المريض في المتابعة في عيادتنا لمدة 4 أشهر وأبلغ عن حل كامل للأعراض ، بما في ذلك hydatiduria. ظلت تحقيقات المتابعة ، بما في ذلك الكرياتينين في الدم ، طبيعية في حين أظهر مصل المكورات المشقوقة المتكررة انخفاضا كبيرا في العيار بنسبة 50٪ إلى 1: 1024 ، والتي تشير مجتمعة إلى تحسن سريري ومصلي واستجابة مرضية للعلاج حتى هذه النقطة. وأكد المريض التزامه بالأدوية ولم يبلغ عن أي آثار ضارة ولذلك طلب منه مواصلة العلاج الدوائي. ورفض المريض الخضوع لتصوير إضافي لتقييم التحسن الإشعاعي في هذه الأثناء، لكنه أعرب عن رغبته في إبقاء الفريق على علم بتحديثات المتابعة التي يجريها في بلده الأم.

سيستانش سوف يحسن الفشل الكلوي / الكلوي

المناقشة والاستنتاجات

داء المشوكات البشرية هو عدوى طفيلية تسببها يرقات المكورات المشوكة cestode. في حين أن هذا الجنس يحتوي على أنواع مختلفة ، أهمها E. granulosus و E. multilocularis ، مما يسبب داء المشوكات الكيسي والسنخي ، على التوالي. E. granulosus لديه دورة حياة معقدة إلى حد ما تنطوي على مضيف نهائي ، عادة ما يكون كلبا ، ومضيف وسيط ، والذي يمكن أن يكون إنسانا عن طريق الخطأ. الأفراد في بعض المناطق الموبوءة معرضون للخطر ، وخاصة الرعاة الذين هم على اتصال وثيق مع الراعي. عند انتقال البويضات عن طريق البراز عن طريق الفم ، تدخل اليرقات التي تفقس في الأمعاء الدقيقة الدورة الدموية وعادة ما تهاجر إلى الكبد والرئتين حيث تظل نائمة في أشكال غير مكتملة (داء المشوكات الأولية). إذا تمزق كيس Hydatid ، يمكن أن تنتشر البروتوسكوليسات المحررة إلى أعضاء مختلفة حيث تثبت مرضا ثانويا أو تظهر بشكل حاد مع أعراض تمزق تتراوح من الحمى والشرى إلى صدمة تأقية كاملة [4].

الكلويأناإن الإصابة بعدوى E. granulosus نادرة جدا مع حدوث نسبة منخفضة تصل إلى 2-3٪ من المرضى الذين يعانون من داء المشوكات الكيسي [5]. إذا تم توثيقه ، فإنه غالبا ما يحدث في سياق المرض المنتشر من خلال الانتشار اللمفاوي الدموي أو خلف الصفاق إلى جانب الأعضاء الأكثر شيوعا ، ولكنه معزولالكلويتم الإبلاغ عن داء المشوكات الكيسي ، على الرغم من ندرته (1.9٪) ، في الأدبيات [7]. عادة ما يكون الكيس الكلوي الكلوي انفراديا في القطبين العلوي أو السفلي منكليةوالقشرية في الموقع. على الرغم من عدم ظهور أعراض في كثير من الأحيان ، إلا أن المرضى الذين يعانون من ضخامة كبيرة بشكل خاصالكلوييمكن أن تظهر الخراجات (> 10 سم) مجموعة من العلامات والأعراض التي تتراوح من عدم الراحة في الجناح والكتلة الواضحة والبيلة الدموية إلى الحادةالكلويالمغص وارتفاع ضغط الدم وحتىفشل كلوي[8–10]. Hydatidoria ، أو مرور الخراجات الابنة في البول ، هو غير شائع (10-20 ٪ من الحالات) ولكنه ميزة مرضية تتبع تمزق الكيس في نظام الحوض (الشكل 3) وكانت الشكوى المقدمة لمريضنا [5]. على الرغم من أن مريضنا غالبا ما يكون مجهريا ، إلا أنه كان يعاني من فرط الهيداتيدوريا الإجمالية ، مما يزيد من الشك التشخيصي فيالكلويالمشاركة وتقديم الدعم لنتائج التصوير [9]. يمكن أن يكون الكيس الكلوي الهيداتي إما مغلقا أو مكشوفا بناء على بنية الطبقة ، وغير متصل أو مفتوح بناء على سلامة الطبقة كما هو موضح في الشكل 3 [11].

الاختبارات المعملية التي تكشف عن فرط الحمضات (في 50٪ فقط من الحالات) والأمصال الإيجابية مفيدة في تضييق قائمة الفروق ، خاصة مع تاريخ التعرض ذي الصلة ، ولكن التصوير أمر أساسي لإنشاء تشخيص شبه نهائي لمرض كلوي، خاصة عندما يكون المصل سالبا [5]. Aالكلويقد تكشف الموجات فوق الصوتية عن وجود الخراجات القشرية ، والخراجات الابنة ، والأغشية العائمة ، والرمل الهيداتي (تصنيف غربي) ، ولكن التصوير المقطعي المحوسب ، مع حساسية تصل إلى 98 ٪ ، هو أكثر إنتاجية بكثير ويساعد على تقييم السلامة التشريحية والأمراض خارج الكلى [12]. ومن المثير للاهتمام أن مريضنا كان يعاني من مرور بولي متزامن للحجارة ، يشبه تقرير حالة سابق مع نتائج مماثلة [9] وتقريرين آخرين عن حادث عرضي.الكلويمرض hydatid في المرضى الذين عولجوا من تحصي الكلية [13 ، 14]. في حين أن هذا قد يكون بسبب الصدفة وحدها ، سيكون من المثير للاهتمام معرفة ما إذا كانالكلوييعزز مرض hydatid تكوين الحصوات في المسالك البولية ومحاولة توضيح الأساس الميكانيكي لهذه الرابطة ، إن وجد ، التي قد تكون أو لا تكون مشابهة للعدوى الأخرى المعززة للحصى. الاحتمال الآخر هو أن الخراجات المتعدية قد تسبب اعتلال الجهاز البولي الانسدادي والركود البولي الذي يفضل تكوين nidus وهطول الأمطار الحجرية.

على الرغم من أن الجراحة هي حجر الزاوية فيالكلويعلاج داء المشوكات ، تلعب العديد من العوامل دورا عند الاختيار من بين الخيارات الجراحية أو بالأحرى ، تكفي بالعلاج الطبي ، بما في ذلك موقع الكيس وحجمه ، ودرجة تدمير المتني ، وبالطبع تفضيل المريض [5]. تشمل الخيارات الجراحية استئصال الكلية البسيط واستئصال الكلية الجزئي ، والذي يمكن إجراؤه بالمنظار مع نتائج مثيرة للإعجاب بعد العملية الجراحية [15 ، 16]. ذلككلية- يجب البحث عن جراحة تجنيب ، مثل استئصال المثانة أو استئصال المرارة ، كلما كان ذلك ممكنا على الجراحة الجذرية للحفاظ علىوظائف الكلى[17]. إذا امتد الكيس إلى

يمكن أيضا إجراء نظام الحوض ، استئصال المرارة الداخلية مع إغلاق العيب [5]. يجب أيضا أن يبدأ ألبيندازول في الفترة المحيطة بالجراحة كمساعد علاجي لتقليل التكرار ومنع الحساسية المفرطة ، والتي يمكن أيضا تقليل مخاطرها عن طريق إعطاء عوامل المبيدات القولونية أثناء الجراحة [17]. شهر واحد من ألبيندازول قبل الجراحة يقلل من نشاط اليرقات ويستمر لمدة ثلاثة أشهر أخرى بعد العملية الجراحية لتقليل التكرار [18]. إذا تم إجراء الجراحة بالمنظار ، فإن النهج خلف الصفاق يمكن أن يقلل من البذر البريتوني إذا تمزق الكيس عن طريق الخطأ ، ولكن بما أنه لا يمكن استبعاد الورم الخبيث مع التأكد قبل الجراحة ، فقد يكون النهج عبر الصفاق خيارا مفضلا [17]. زوج من أالكلويالكيس الهيداتي هو طريقة أقل شيوعا تم الإبلاغ عنها في الأدبيات مع معدل نجاح قابل للنقاش وارتفاع خطر البذر البريتوني والحساسية المفرطة التي قد تحد من استخدامه للمرضى غير اللائقين جراحيا [19].

على الرغم من أن تدمير المتني على نطاق واسع وتمديد الكيس ، كما يتضح من hydatidoria ، يستلزم التدخل الجراحي ، إلا أن مريضنا لم يختر الجراحة وسعى إلى تلقي العلاج المضاد للطفيليات وحده. علاج طبي حصري لالكلوييعتبر مرض hydatid ممارسة غير شائعة إلى حد ما. في الواقع ، مبادئ توجيهية قوية تحدد المؤشرات الدقيقة وأنظمة العلاج الدوائي لالكلويداء المشوكات غير موجود حاليا. تقارير الحالة التي تصف العلاج الطبي الحصري لالكلويوبخلاف ذلك، فإن مرض الهيداتيد قليل مقارنة بنظرائه الكبديين أو الرئويين، مع عدم وجود توافق في الآراء حاليا بشأن الظروف التي يكون فيها استخدام العلاج الدوائي وحده كافيا. علاوة على ذلك ، إذا تم استخدامه حصريا ، فيجب تصميم جرعة ومدة علاج ألبيندا-زول للمريض المعالج طبيا معالكلويداء المشوكات لضمان معدلات استئصال أعلى يمكن تحقيقها بطريقة أكثر ملاءمة مع الجراحة.

في دراسة استعادية سابقة أجريت للتحقيق في حدوث مواقع غير عادية من مرض الهيداتيد ، أفيد أن مريضة تعاني من أعراض صغيرةالكلويتلقى كيس hydatid العلاج الدوائي وحده وتحسن [20]. على الرغم من أنه واعد ، إلا أنه لم يتم توضيح الأساس المنطقي السريري وراء اللجوء إلى العلاج الطبي الحصري ، كما لم تكن معايير تقييم التحسن في هذا المريض. وصف تقرير حالة مريضا يبلغ من العمر 14 عاما مصاباالكلويمرض الهيداتيد الذي عولج حصريا بأربع دورات مدتها 4 أسابيع من ألبيندازول ، مما أدى إلى مصل الغازات وانخفاض ملحوظ في حجم الكيس (من 9 × 9 × 6.8 سم إلى 3.6 × 3.4 × 2.3 سم) [21]. من ناحية أخرى ، هناك تقرير آخر عن مريض يبلغ من العمر 79 عاما يعاني منالكلويكيس هيداتيد الذي رفض الجراحة وبدأ على البرازيكوانتيل اليومي وألبيندازول لمدة 26 شهرا قبل أن يصبح سلبيا للمصل ، وبالتالي طلب منه التوقف عن تناول الأدوية. بصرف النظر عن تكرار واحد ، أظهر المريض تحسنا كبيرا في حجم الكيس والأعراض باستخدام العلاج الدوائي المزدوج الحصري [12]. في حين أن ألبيندازول يوقف نمو الكيس ، فإن البرازيكوانتيل يقتل الديدان المعدية المعوية والبروتوسكوليسات اليرقية ، مما يمنع تكوين الخراجات الثانوية [22 ، 23]. أظهر التحليل التلوي الذي يقيم أساليب العلاج المختلفة للمشوكات الكيسية بالفعل نشاطا أعلى في المبيدات القولونية ومضادات الكيسات ، وبالتالي معدلات التحسن والشفاء ، عندما يتم استخدام كلا الدواءين في تركيبة مقارنة مع ألبيندازول وحده. بالإضافة إلى ذلك ، قد يقلل العلاج المزدوج من خطر التكرار والبذر داخل الصفاق في حالة حدوث تمزق أو انسكاب [23]. في دراسة شبه تجريبية أخرى غير عشوائية ، تم علاج المرضى الذين يعانون من أكياس هيداتيد متعددة بثلاث دورات مدتها 4 أسابيع من ألبيندازول وبرازيكوانتيل وتمت متابعتهم لمدة 18 شهرا في المتوسط بعد العلاج. سريريا ، تم حل الأعراض في 77.8 ٪ من المرضى وجزئيا في 22.2 ٪. من الناحية الإشعاعية ، لوحظ تحسن كبير في 55.6 ٪ بينما لوحظ تحسن جزئي في 44.4 ٪ [24]. ومع ذلك ، لم تكن عينة الدراسة ممثلة بما فيه الكفاية للمرضى الذين يعانون منمرض كلوي.

سيستانش سوف يحسن أمراض الكلى / الكلى

على الرغم من النتائج الواعدة بشكل عام ، فإن الاستجابات غير المتوقعة والآثار الضارة للعلاج الطبي قد تجعل استخدامهالكلويمرض هيداتيد أقل تفضيلا من الجراحة ولكن لا يزال من الممكن اعتباره في المرضى الأصغر سنا لتجنيبكلى، في الأمراض المنتشرة، وفي أولئك الذين إما يختارون الانسحاب من التدخل الجراحي أو لا يصلحون له [21]. نظرا لأن خطر التكرار أعلى مع العلاج الدوائي الحصري مقارنة بالجراحة ، فقد يستمر العلاج لفترات طويلة مصممة بناء على تطور المرض والاستجابة للعلاج [25]. ولذلك فإن هناك ما يبرر بشدة إجراء المزيد من التجارب المعشاة ذات الشواهد لفحص فعالية ومؤشرات العلاج المركب الحصري لالكلويداء المشوكات ، وأنظمة الجرعات المناسبة ، ومدة العلاج الكافية (على سبيل المثال ، 3-6 أشهر مقابل 12-24 شهرا مقابل مدى الحياة.) لن يؤدي هذا إلى تحديد الأنظمة الفعالة من حيث التكلفة والأقل ضررا فحسب ، بل سيساعد أيضا في وضع مبادئ توجيهية موثوقة وتوصيات علاجية من شأنها أن تؤسس للقرارات السريرية المستقبلية التي قد نجدها الآن معضلة. في حين أن أحد قيود هذا التقرير قد يكون فترة المتابعة القصيرة نسبيا ، إلا أن العلاج الطبي الحصري أثبت فعاليته عندما تم تقييم مريضنا سريريا ومصليا.

ويمكن أيضا اتخاذ عدة تدابير وقائية لمنع انتقال عدوى المكورات القنية واكتسابها، ولا سيما في الفئات المعرضة لخطر شديد. وقد وضعت مراكز السيطرة على الأمراض والوقاية منها توصيات قليلة في هذا الصدد تشمل منع الكلاب من التغذية على جثث الأغنام المصابة، والسيطرة على أعداد الكلاب الضالة، وتقييد ذبح الأغنام وغيرها من الماشية في المنزل [26]. بالإضافة إلى ذلك ، فإن تجنب استهلاك الطعام أو الماء الذي قد يكون ملوثا ببراز الكلاب ، وغسل اليدين بعد التعامل مع الكلاب ، وتعليم الأطفال أهمية نظافة اليدين قد يكون له فوائد كبيرة في الوقاية من العدوى على المدى الطويل [26]. نهج وقائي إضافي هو علاج الكلاب مع مضادات الديدان ، وهي البرازيكوانتيل ، والتي تساعد في كسر دورة حياة الطفيلي والحد من التعرض البشري [27]. على الرغم من أن تطعيم الكلاب ، المضيفين النهائيين ، قد تم تقييمه كإجراء وقائي من قبل العديد من الدراسات ، إلا أن هناك القليل من الأدلة على فعالية هذا النهج ، حيث أسفرت معظم التقارير عن نتائج غير متسقة [27]. ومع ذلك ، يبدو أن تطعيم المضيفين الوسيطين مثل الأغنام قد يكون استراتيجية موثوقة وفعالة. في الواقع ، يقترح أن مزيجا من التطعيم مع EG95 ، وهو مستضد oncosphere ، مع علاج 6 أشهر للكلاب مع praziquantel قد يحقق السيطرة القوية في الوقت المناسب على انتقال داء المشوكات الكيسي [27].

هذه الحالة هي مثال رئيسي على التحديات التي يواجهها الأطباء في الممارسة العملية عندما يجب تحقيق المفاضلة بين نهج العلاج القياسية واستقلالية المريض. في حالتنا ، رفض المريض استئصال الكلية ، والذي اعتبره أكثر عبئا من المفيد ، وبالتالي عرض عليه العلاج الطبي. على الرغم من أن القرارات المستقلة للمرضى قد لا تكون دائما في مصلحتهم الفضلى ، إلا أنه لا يزال ينبغي تقديم المشورة لهم بدقة وتقديم خيارات معقولة أخرى بعد تقييم الأدلة العلمية. في حين أن البيانات المتعلقة بالعلاج الطبي الحصري لالكلويالمشوكات غير موجودة إلى حد كبير ، ويشير تقريرنا إلى نتائج مبكرة واعدة للعلاج الدوائي المزدوج المضاد للطفيليات مع ألبيندازول وبرازيكوانتيل ، مما قد يوجه التجارب المستقبلية التي تهدف إلى تحديد توصيات موثوقة للمرضى الذين عولجوا بهذا النهج.

منظور المريض

"أنا لست مندهشا من وجود هذا التشخيص. لقد عشت معها لعقود من الزمن وأصبحت أقبل العيش مع هذه الخراجات. الله سيعتني بي. أنا أثق في الله في هذا وأعتمد عليكم يا أطبائي. في الواقع ، أشعر أنني أتحسن. لقد انخفضت الخراجات التي كنت أمررها في البول ولم أعد أمرر الحجارة. أنا لست في ألم بعد الآن. كل شيء يسير على ما يرام. ومع ذلك ، أنا لا أقبل أو أصدق نتائج renogram. لا توجد طريقة لحقيكليةيعمل بنسبة 5٪. بمجرد أن يصبح السفر آمنا، أعتزم العودة إلى الوطن، إلى سوريا. سأزور طبيب المسالك البولية القديم الخاص بي لجعله يؤدي PAIR من بلديكليةكيسه. أعتقد أن PAIR عالجت كيس الكبد منذ سنوات ، وسوف يشفيني مرة أخرى. في غضون ذلك ، أعتزم مواصلة ألبيندازول وبرازيكوانتيل التي وصفتها لي. أعتقد أنهم يعملون بشكل مثالي لتخفيف أعراضي. لقد كانت هذه التجربة برمتها مرهقة، ولكن لدي إيمان بالله وأن كل شيء كان من المفترض أن يحدث ولسبب ما. الله سوف يحميني.

غير أن الجوانب المالية هي الجزء الأصعب. الأدوية باهظة الثمن ، وبالكاد أستطيع تحمل تكاليفها. شكرا لك على مساعدتي. لا أعرف ما الذي كان بإمكاني فعله بدونك. فيما يتعلق بالجراحة ، لا توجد طريقة للموافقة على الخضوع لاستئصال الكلية. أعتقد أن حالتي سيتم علاجها باستخدام ألبيندازول وبرازيكوانتيل ، وربما PAIR إذا سعيت إليها لاحقا. سيكون استئصال الكلية جذريا بالنسبة لي ولن أقبله أبدا. خضع ابن عمي لعملية استئصال الكلية وهو الآن يعتمد على غسيل الكلى. بأي حال من الأحوال سينتهي بي المطاف مثله!" وعندما طلب من المريض التوقيع على استمارة الموافقة، أضاف: "أنا سعيد جدا لأن الآخرين سيتعلمون من حالتي. هذا سيخلق الأمل ويسهل العلاجات الأسهل للمرضى الآخرين الذين يعانون من تشخيص مماثل. ومع ذلك ، لدي طلب واحد. لا تشارك صور من renogram بلدي في مقالتك ، من فضلك. لا أريد أن يفزع الآخرون الذين يعانون من نفس المرض. أريد أن تمنحهم حالتي الأمل، ولا أريدهم أن يفكروا في أن استئصال الكلية هو الخيار الوحيد". الالتزام بطلب المريض ، صور لهالكلويلم يتم تضمين التصوير الومضاني في هذا التقرير.