الأنواع السريرية لإصابة الكلى الحادة

إصابة الكلى الحادة (AKI) هي متلازمة شائعة ، خاصة في المرضى ذوي الحالات الحرجة. يعتمد التشخيص الحالي لـ AKI على التدهور الحاد في وظائف الكلى الذي يتجلى من خلال زيادة الكرياتينين و / أو انخفاض إنتاج البول. ومع ذلك ، فإن تعريف هذه المتلازمة يشمل مجموعة متنوعة من السمات السريرية المختلفة ، والفيزيولوجيا المرضية المختلفة ، والمسببات ، وعوامل الخطر ، ونتائج مختلفة قصيرة وطويلة الأجل. قد يؤدي تجميع كل AKI معًا إلى إخفاء العمليات الفيزيولوجية المرضية الفريدة لمجموعات معينة من AKI ، وقد يسهل اكتشاف الأنماط الفرعية لـ AKI تطوير العلاجات المستهدفة التي تستهدف العمليات الفيزيولوجية المرضية الفريدة. في هذه المراجعة ، نناقش مفهوم الأنماط الفرعية لـ AKI ، والمعرفة الحالية للأنماط الفرعية السريرية والقائمة على العلامات الحيوية ، والتفاعلات مع الأنواع الفرعية لـ AKI ومتلازمات ICU الأخرى ، والآثار المحتملة المستقبلية والسريرية.

انقر فوق cistanche tubulosa مسحوق لإصابة الكلى

معرفتي

إصابة الكلى الحادة (AKI) هي متلازمة شائعة بين السكان في المستشفيات ، وخاصة المرضى ذوي الحالات الحرجة. يرتبط بإقامة طويلة في المستشفى ، وتلقي العلاج باستبدال الكلى (KRT) ، والفقدان المستمر لوظائف الكلى ، والموت. يعتمد تشخيص القصور الكلوي الحاد على السمات السريرية لتدهور وظائف الكلى ، أي ارتفاع مستويات الكرياتينين في الدم و / أو انخفاض إنتاج البول.

في حين أن التعريف الحالي لـ AKI يعزز الفهم السريري لـ AKI ويعزز المفاهيم الرئيسية المطبقة على سكان AKI ، فإن الجمع بين جميع مرضى AKI في مجموعة واحدة قد يخفي مجموعات فرعية ترتبط ارتباطًا وثيقًا بالنتائج السريرية ويخفي العمليات الفيزيولوجية المرضية الخاصة بسكان AKI. أظهرت مجموعات بحثية متعددة أن هناك تنوعًا في متلازمات القصور الكلوي الحاد وأن نهج "مقاس واحد يناسب الجميع" قد لا يكون مثاليًا. وبالتالي ، فإن عدم التجانس الموجود في مجموعة مرضى القصور الكلوي الحاد قد يفسر سبب عدم تحديد التجارب السريرية المتعددة العلاجات الدوائية الفعالة لمنع أو علاج القصور الكلوي الحاد. بالإضافة إلى ذلك ، قد يتم إخفاء فعالية بعض العلاجات الدوائية التي تم اختبارها من خلال عدم التجانس الموجود في مجتمع التجربة والافتقار إلى التدابير المناسبة للكشف عن النتائج المحسنة.

تهدف هذه المراجعة إلى وصف مفهوم الأنواع الفرعية لـ AKI ، والمعرفة الحالية للأنماط الفرعية السريرية التي تحركها العلامات الحيوية ، وتفاعلات الأنماط الفرعية مع متلازمات وحدة العناية المركزة الأخرى مثل متلازمة الضائقة التنفسية الحادة (ARDS) ، والآثار المستقبلية المحتملة والسريرية.

مفهوم النوع الفرعي

في المرضى المصابين بأمراض خطيرة ، يتم التعرف على العديد من تشخيصات المتلازمات (أو الأنماط الظاهرية) ، مثل AKI ، و ARDS ، والإنتان ، والهذيان. تشمل هذه التشخيصات مجموعة متنوعة من السمات السريرية المختلفة ، والفيزيولوجيا المرضية المختلفة ، والمسببات ، وعوامل الخطر ، والدورات السريرية ، وأخيراً ، نتائج مختلفة جدًا على المدى القصير والطويل. يشير النمط الفرعي إلى مجموعة مميزة من المرضى داخل النمط الظاهري (مثل AKI) الذين يتشاركون في الخصائص المشتركة ، أو عوامل الخطر ، أو إيجابية العلامات الحيوية ، أو استجابة العلاج ، أو النتيجة ، مما يميز هذا النمط الفرعي عن مجموعات المرضى الأخرى داخل النمط الظاهري. لذلك ، هناك طرق مختلفة لتصنيف المرضى إلى أنماط فرعية. في الممارسة السريرية اليومية ، هناك تقليد طويل لتقييم درجة الخطورة لمجموعات فرعية ذات نتائج مختلفة (على سبيل المثال ، المراحل من 1 إلى 3 AKI) بناءً على الخصائص السريرية (على سبيل المثال ، حجم ارتفاع الكرياتينين). ومع ذلك ، فإن استخدام العديد من المتغيرات السريرية والعلامات الحيوية لتصنيف المرضى إلى أنماط فرعية بيولوجية أكثر تحديدًا قد يعكس بشكل أفضل الفيزيولوجيا المرضية الأساسية ويؤدي في النهاية إلى العلاجات المستهدفة.

بغض النظر عن الاستراتيجية المستخدمة للأنماط الفرعية AKI ، يجب أن يظل الهدف العام كما هو: مجموعة المرضى من أجل الآثار التنبؤية و / أو العلاجية الفريدة. هذا هو العقيدة المركزية للطب الدقيق. وبالتالي إدارة شخصية AKI.

الجوانب المنهجية

تشمل الأساليب الجديدة نسبيًا لإيجاد الأنماط الفرعية داخل الأنماط الظاهرية طرق التجميع مثل تحليل الفئة الكامنة (LCA) وتجميع الوسائل k. LCA هو نموذج مختلط شائع الاستخدام يفترض وجود متغير فئوي غير ملحوظ يقسم السكان غير المتجانسين إلى فئات كامنة حصرية متبادلة (مجموعات فرعية متجانسة). تُستخدم المتغيرات المرصودة للتنبؤ بعضوية هذه المجموعات غير المرصودة أو المحتملة. كما هو الحال مع الأنواع الأخرى من النماذج الإحصائية ، يجب النظر بعناية في اختيار متغيرات النموذج وبناءً على سؤال البحث. من نموذج LCA المجهز ، يتم إنشاء احتمالات عضوية الفئة ثم يتم تعيين المرضى في الفئات الكامنة. يتم اختيار عدد الفئات بناءً على أفضل نموذج مع أقل عدد من الفئات باستخدام معايير مختلفة. يمكن أن توفر المتغيرات التي ظهرت أثناء الاستكشاف ، كأقوى تعريفات للفئات الكامنة ، تلميحات مفيدة للسياق الفيزيولوجي المرضي الأساسي.

الطريقة الحالية لديها أيضا بعض القيود. أولاً ، يجب أن نتذكر أن اختيار المتغيرات يأخذ في الاعتبار سؤال البحث وافتراضات البحث ، وحتى الآن ، تم إجراء معظم تحليلات النوع الفرعي باستخدام قواعد البيانات الحالية أو مجموعات بيانات التجارب السريرية التي تتوفر لها متغيرات. الخيارات محدودة. يؤدي هذا أيضًا إلى عدم التجانس في الأنماط الفرعية المحددة. لذلك ، فإن الدراسات المستقبلية التي تهدف إلى اكتشاف الأنماط الفرعية التي تعكس الفسيولوجيا المرضية المفترضة ، بالإضافة إلى مزيد من التحقق من الأنماط الفرعية المكتشفة ، ستساعد في العثور على التركيبة المثلى من المتغيرات لتحديد أنماط فرعية جديدة. ثانيًا ، نظرًا لأن التحليل العنقودي أداة قوية لاكتشاف مجموعات متميزة ، يجب تفسير نتائج هذه التحليلات بعناية لتجنب استخلاص استنتاجات مفرطة في التفاؤل حول العثور على أشياء قد لا تكون موجودة أو متكررة في دراسات أخرى. وبالتالي ، فإن نقطة البداية الجيدة هي بروتوكول بحث يعتمد على افتراضات فسيولوجية مرضية معقولة. يجب أن يشتمل البرنامج أيضًا على تطوير طرق مجدية سريريًا للتحديد السريع للأنماط الفرعية ، على سبيل المثال ، مجموعات جديدة من المعلمات المقاسة بشكل روتيني مع قياسات نقطة الرعاية للواصمات الحيوية. حتى قبل تجربة العلاج العشوائي الموجهة من النوع الفرعي ، هناك حاجة إلى الكثير من العمل.

الأنواع السريرية الفرعية من القصور الكلوي الحاد

حاليًا ، تعتمد المعايير المحددة لـ AKI فقط على الزيادات المطلقة أو النسبية في كرياتينين المصل أو النقص في إخراج البول. لذلك ، لا يتضمن تعريف AKI معلومات عن مسار AKI ، أو المؤشرات الحيوية لـ AKI ، أو معايير الاسترداد الكلوي. علاوة على ذلك ، فإنه لا يعترف بأهمية "إصابة" القصور الكلوي الحاد المتكررة داخل المستشفى. ومع ذلك ، فإن مسببات القصور الكلوي الحاد غير متجانسة. قد يختلف ظهور القصور الكلوي الحاد في المرضى الفرديين بناءً على توقيت الإصابة ، ومعدل تقدم القصور الكلوي الحاد ، والتاريخ الطبيعي للمسببات المحددة ، وتنبؤات التشخيص السريري ، والشدة النهائية. علاوة على ذلك ، يتأثر التشخيص بوظيفة الكلى الأساسية ، ومدة القصور الكلوي الحاد ، والتفاعلات مع تلف الأعضاء غير الكلوية والخلل الوظيفي. بالإضافة إلى ذلك ، يعد التباين في تطبيق معايير KDIGO مصدرًا مهمًا لعدم التجانس ، وخاصة النتائج المختلفة المبلغ عنها في قواعد البيانات والدراسات المتعلقة بالسجلات.

إن مفهوم القصور الكلوي الحاد قبل الكلى والكلوي وما بعد الكلى له تقليد طويل لتقسيم مسببات القصور الكلوي الحاد إلى طبقات وهو أحد أقدم الأساليب لنمط القصور الكلوي الحاد. نظرًا لأن تشخيص القصور الكلوي الحاد لا يفسر المسببات ، فقد تكشف أدوات التشخيص التقليدية عن عمليات المرض مثل اعتلال الأوعية الدقيقة الخثاري والتهاب كبيبات الكلى أو انسداد ما بعد الكلى من خلال العلاجات المحددة المتاحة. بالإضافة إلى ذلك ، يسمح استخدام آثار الكرياتينين بنهج إدارة أكثر تخصيصًا وفوريًا.

1. مسار AKI القائم على الكرياتينين

يمكن تحديد الأنماط الفرعية لـ AKI من التغييرات الوظيفية ، بما في ذلك مسارات الكرياتينين أثناء تشخيص AKI (الجدول 1). في دراسة رصدية كبيرة ، حدد المؤلفون أنماطًا فرعية من AKI يمكن تمييزها ولا يمكن تمييزها باستخدام اتجاه الكرياتينين الفردي لنمذجة احتمالية الوفيات بناءً على المسارات المبكرة لقيم الكرياتينين في مرضى وحدة العناية المركزة. دراسة أخرى قام بها Guitterez وآخرون. وصف مسار الكرياتينين الطولي لـ 98 شخصًا يخضعون لقسطرة القلب بعد التعرض لوسائط التباين الإشعاعي. استخدم المؤلفون نموذجًا عشوائيًا للاعتراض والانحدار لوصف مسار ارتفاع الكرياتينين ، حيث اقتصرت الملاحظات على 5.5 ± 5.1 يوم. ومع ذلك ، لم يتم التحقق من قابلية تعميم مسارات النموذج في مجموعات المرضى الأخرى مع ارتفاع معدل الإصابة بالتهاب المفاصل الروماتويدي. لم تستخدم أي من الدراستين بيانات إكلينيكية مفصلة لتحديد الأنماط الفرعية لموقع القصور الكلوي الحاد. حددت دراسة حديثة أجريت على 5294 مريضًا بعد CPB 12 نمطًا فرعيًا جديدًا لمسار AKI مع مسارات كرياتينين مصلية مميزة بعد الجراحة بمرور الوقت. في هذه الدراسة ، استخدم المؤلفون نموذج خليط فئة كامنة لتحديد العديد من الخصائص الأخرى ، بما في ذلك خصائص المريض والإجرائية ، ومضاعفات ما بعد الجراحة ، وبيانات الإنذار طويلة المدى. والجدير بالذكر أن الأنماط الظاهرية الأربعة عالية الخطورة ارتبطت بمخاطر وفيات طويلة الأمد أكبر مقارنة بالفئات ذات الاختطار الأقل.

دراسة دقيقة أجراها سميث وآخرون. استخدم نهجًا قائمًا على السكان لمحاذاة ومقارنة مسارات KDIGO الطويلة والقصيرة. علاوة على ذلك ، استخدموا نهجًا موجهًا سريريًا لتحديد الأنماط الفرعية لمسار AKI ، بما في ذلك تحديد خصائص مسار AKI الرئيسية. استخدموا النموذج لتقييم 6816 مريضًا في وحدة العناية المركزة الذين طوروا أي مرحلة من مراحل KDIGO AKI ووجدوا أن اتجاه أو شكل المسار يبدو أكثر ارتباطًا بالوفيات داخل المستشفى من المرحلة القصوى لـ KDIGO.

2. شدة القصور الكلوي الحاد

يعد تحديد المجموعات الفرعية لمرضى القصور الكلوي الحاد استنادًا إلى مسار الشفاء الكلوي بعد ظهور القصور الكلوي الحاد أيضًا معلمة بديهية سريرية محتملة لتقسيم مخاطر القصور الكلوي الحاد. من بين 47903 من قدامى المحاربين الأمريكيين البالغين ، تم تصنيف المرضى حسب المدة من ذروة كرياتينين المصل إلى استعادة وظائف الكلى. كانت النتيجة الأولية هي انخفاض مستدام بنسبة 40 في المائة في معدل الترشيح الكبيبي المقدر أو الفشل الكلوي. كان المرضى الذين يعانون من الشفاء المطول من AKI أكثر عرضة لفقدان وظائف الكلى في وقت مبكر بعد اكتمال الشفاء. ركزت الدراسة على القصور الكلوي الحاد المستمر في دراسة أترابية طولية بأثر رجعي على 156،699 مريضًا في المستشفى ووحدة العناية المركزة ومرضى غير تابعين لوحدة العناية المركزة. تم تصنيف AKI على أنه عكس AKI أو AKI المستمر (يستمر AKI لأكثر من 48 ساعة مع أو بدون استعادة وظائف الكلى) ومقارنته بالمرضى الذين لا يعانون من AKI. عبر المجموعة ككل وفي المجموعات الفرعية لوحدة العناية المركزة وغير وحدة العناية المركزة ، ارتبط القصور الكلوي الحاد المستمر دون استعادة وظائف الكلى بزيادة قدرها 5- أضعاف في الوفيات الناجمة عن جميع الأسباب مقارنةً بعدم الإصابة بأمراض القصور الكلوي الحاد ، بغض النظر عن شدة القصور الكلوي الحاد.

بالإضافة إلى ذلك ، يقوم اختبار الإجهاد فوروسيميد بتقييم استجابة الإفراغ لجرعة واحدة عالية في الوريد من فوروسيميد. وجدت الدراسة أن المستجيبين الفقراء كانوا أكثر عرضة لتطوير القصور الكلوي الحاد. تم استخدامه كطريقة التقسيم الطبقي للمريض في دراسات التدخل.

لمزيد من المعلومات: Ali.ma@wecistanche.com