المخاطر النسبية للإصابة الكلوية الحادة بعد تناول الفانكومايسين المتزامن مع Piperacillin / Tazobactam أو Meropenem: مراجعة منهجية وتحليل تلوي للدراسات القائمة على الملاحظة

لمزيد من المعلومات. اتصلdavid.wan@wecistanche.com

الملخص: تهدف الدراسة إلى التقييم النسبي لـالسمية الكلوية للفانكومايسينعند دمجه مع بيبيراسيلين تازوباكتام (V plus PT) أو الميروبينيم (V + M) في المرضى البالغين في المستشفى في الأجنحة العامة أو وحدات العناية المركزة. بحثنا في MEDLINE و Google Scholar و Web of Science للدراسات القائمة على الملاحظة التي تقيّم حالات الإصابة بالتهاب المفاصل الروماتويدي لدى المرضى البالغين الذين يتلقون V plus PT أو V plus M لمدة 48 ساعة على الأقل في الأجنحة العامة أو وحدات العناية المركزة. كانت النتيجة الأولية هي أحداث AKI ، بينما كانت النتائج الثانوية هي طول الإقامة في المستشفى ، والحاجة إلى العلاج بالبدائل الكلوية (RRT) ، وأحداث الوفيات. تم تقدير نسبة الأرجحية (OR) ، أو متوسط ​​الفرق لطول الإقامة بالمستشفى ، مع فاصل ثقة (CI) مقابل 95 بالمائة من نموذج الترجيح العكسي للتأثيرات العشوائية لمخاطر AKI و RRT والوفيات. من بين 112 دراسة تم تحديدها ، تم تضمين اثنتي عشرة دراسة قائمة على الملاحظة في هذا التحليل التلوي مع إجمالي 14511 مريضًا. كانت احتمالات الإصابة بالتهاب المفاصل الروماتويدي أعلى بشكل ملحوظ في المرضى الذين يتلقون V زائد PT مقارنة بـ V زائد M (OR=2. 31 ؛ 95 بالمائة CI 1. 69-3. 15). لم تكن هناك فروق بين V + PT و V + M في طول الإقامة في المستشفى ، أو RRT ، أو نتائج الوفيات. وبالتالي ، يجب أن يكون الأطباء متيقظين أثناء استخدام V plus PT ، خاصة في المرضى المعرضين لخطر الإصابة بـ AKI.

الكلمات الدالة: إصابة الكلى الحاد؛ فانكومايسين. بيبيراسيلين-تازوباكتام. الميروبينيم. السمية الكلوية

انقر هنا لمعرفة المزيد عن Cistanche

1 المقدمة

يمتلك الفانكومايسين نشاطًا جيدًا ضد مسببات الأمراض إيجابية الجرام ويمكن استخدامه لأنواع متعددة من العدوى. ومع ذلك ، فمن المعروف أنها تسببإصابة الكلى الحادة (AKI)عن طريق إحداث التهاب الكلية الخلالي الحاد و / أو النخر الأنبوبي الحاد [1]. تم الإبلاغ على نطاق واسع عن مخاطر الإصابة بالتهاب المفاصل الروماتويدي الناجم عن الفانكومايسين وتتراوح بين 5 و 7 في المائة [1]. ترتبط حوادث القصور الكلوي الحاد بزيادة التكاليف المتعلقة بالصحة ، وطول مدة الاستشفاء ، وارتفاع معدل الوفيات والمراضة ، خاصة بين المرضى المقيمين في المستشفى [2-7]. تُعرف العديد من عوامل الخطر للـ AKI الناجم عن الفانكومايسين ، على سبيل المثال ، جرعة فانكومايسين ، ومدة العلاج ، ومستوى البلازما ، وعمر المريض ، والأمراض المصاحبة ، والاستخدام المتزامن للعوامل السامة للكلية الأخرى ، والدخول إلى وحدة العناية المركزة [{{8) }}].

مزيج الفانكومايسين / البيبيراسيلين-تازوباكتام (V plus PT) هو أحد المضادات الحيوية واسعة التغطية الأكثر استخدامًا في المستشفيات [12]. يوفر نشاطًا ضد البكتيريا اللاهوائية ، ومسببات الأمراض سالبة الجرام ، بما في ذلك Pseudomonas aeruginosa ، ومسببات الأمراض إيجابية الجرام ، مثل Staphylococcus aureus المقاومة للميثيسيلين (MRSA). ومع ذلك ، فقد قيمت العديد من الدراسات التأثير السمي للكلية لـ V بالإضافة إلى PT في المرضى الذين عولجوا في أماكن الرعاية الحرجة وغير الحرجة ووجدت أنه مرتبط بزيادة خطر الإصابة بأمراض القصور الكلوي الحاد [13-31]. وبالتالي ، تم اقتراح استخدام مضادات حيوية أخرى من مضادات بيتا لاكتام المضادة للخلايا ، مثل سيفيبيم وميروبينيم ، جنبًا إلى جنب مع فانكومايسين كبديل لـ V plus PT لتجنب أو تقليل مخاطر AKI.

حققت العديد من الدراسات في الاختلاف في التأثير الكلوي للفانكومايسين عندما يتم دمجه مع PT أو مضادات حيوية أخرى من مضادات بيتا لاكتام [21،28 ، 30-39]. علاوة على ذلك ، تم الإبلاغ عن نتائج متضاربة فيما يتعلق بحوادث AKI مع V plus PT مقارنة بالفانكومايسين / الميروبينيم (V plus M). لذلك ، يسعى هذا التحليل التلوي إلى تقييم التأثير الكلوي لـ V plus PT مقارنةً بـ V plus M.

2. المواد والأساليب 

2.1. مصدر البيانات واستراتيجية البحث

تم إجراء بحث منهجي باستخدام MEDLINE و Google Scholar و Web of Science لتحديد الدراسات القائمة على الملاحظة التي تقيم حالات الإصابة بالتهاب المفاصل الروماتويدي في المرضى البالغين الذين يتلقون V plus PTor V plus بين يناير 2017 ونوفمبر 2021. وشملت مصطلحات البحث piperacillin-tazobactam ،فانكومايسين، الميروبينيم ، إصابة الكلى الحادة ، والسمية الكلوية. علاوة على ذلك ، تم البحث يدويًا في ببليوغرافيات المراجعات الحديثة والتحليلات التلوية لتحديد مزيد من الدراسات.

2.2. اختيار الدراسة

قمنا بتضمين الدراسات القائمة على الملاحظة المنشورة في المجلات التي راجعها الزملاء وأبلغنا عن حالات مرضى AKIin الذين يتلقون V زائد PT مقابل V زائد M لمدة 48 ساعة على الأقل (الجدول S1). تم استبعاد الدراسات المنشورة بلغة غير الإنجليزية أو المنشورة كملخص. قام اثنان من المحققين (MAA و MSA) بدمج الاستشهادات الناتجة عن البحث في قواعد البيانات وإزالة التكرارات ، ثم فحص العنوان والملخصات بشكل مستقل. تم الانتهاء من تقييم النصوص الكاملة للمقالات من قبل محققين مستقلين (MAA و MSA) وتم التحقق منه بواسطة محقق ثالث (MHA).

2.3 استخراج البيانات وتقييم مخاطر التحيز والتحليل الإحصائي

لكل دراسة ، تم استخراج اسم المؤلف الأول ، وتصميم الدراسة ، وحجم العينة ، وموقع الدراسة ، وسنة النشر ، والإعداد السريري (وحدات العناية المركزة (ICU) أو غير وحدة العناية المركزة) ، وتعريف AKI المستخدم. استخرجنا أيضًا معطيات حول النتيجة الأولية للاهتمام: حالات القصور الكلوي الحاد ، فضلاً عن النتائج الثانوية (طول الإقامة (LOS) في المستشفى ، والعلاج الكلوي البديل (RRT) ، والوفيات) والعوامل المشمولة في التحليل المعدل. تم إجراء تقييم مخاطر التحيز لكل دراسة باستخدام مقياس نيوكاسل أوتاوا (NOS) لتقييم جودة الدراسات غير العشوائية في التحليل التلوي من قبل محققين مستقلين (MAA و MSA) [40]. تم تقدير نسبة الأرجحية (OR) مع فاصل الثقة المقابل 95 في المائة (CI من نموذج ترجيح التباين العكسي للتأثيرات العشوائية لمخاطر AKI و RRT والوفيات. تم تقدير الفرق المتوسط ​​باستخدام ترجيح التباين العكسي والتأثيرات العشوائية نموذج لتقدير الاختلاف في مستشفيات LOSin بين مستخدمي V بالإضافة إلى PT و V و M. ، أجرينا تحليل حساسية للدراسات التي تتضمن تعديل الإرباكات المحتملة لتقدير نسبة الأرجحية المعدلة (AOR) لـ AKI. أجريت جميع التحليلات باستخدام برنامج RevMan 5.3 (مركز نورديك كوكرين ، كوبنهاغن ، الدنمارك). تم إعداد التحليل باتباع نظام الإبلاغ المفضل للتحليل التلوي للدراسات القائمة على الملاحظة (MOOSE) [41].

3. النتائج

3.1 خصائص الدراسة

تم تحديد ما مجموعه 112 دراسة قائمة على الملاحظة مبدئيًا في بحث الأدب ، تم تضمين اثنتي عشرة منها في هذا التحليل التلوي ، بإجمالي 14،511 مريضًا [21،28 ، 30-39]. تم استبعاد مائة دراسة بناءً على عدد السكان والنتائج المقاسة ومدى صلتها بهدف التحليل التلوي (الشكل 1). تراوح حجم العينة للدراسات المشمولة بين 76 و 10236 مريضًا (الجدول 1). من بين الدراسات المشمولة ، كانت 11 دراسة بأثر رجعي في الطبيعة وواحدة كانت مستقبلية. تم إجراء أربع دراسات بما في ذلك كل من المرضى ذوي الحالات الحرجة وغير الحرجة ، بينما أجريت خمس دراسات بما في ذلك المرضى غير المصابين بأمراض خطيرة وثلاث دراسات شملت مرضى في حالة حرجة من وحدة العناية المركزة فقط. استخدمت ست دراساتمرض كلويتحسين معايير النتائج العالمية (KDIGO) لتعريف AKI [42] ؛ استخدم اثنان معايير شبكة إصابات الكلى الحادة (AKIN) [43] ؛ استخدم أحدهم معايير المخاطر ، والإصابة ، والفشل ، وفقدان وظائف الكلى ، وأمراض الكلى في المرحلة النهائية (RIFLE) [44] ، في حين استخدمت ثلاث دراسات معايير محددة مسبقًا ، تم تعريفها على أنها زيادة في الكرياتينين في الدم بواسطة 0 .5 مجم / ديسيلتر أو 50 في المائة فوق خط الأساس. كانت درجة NOS لجميع الدراسات المشمولة 7-9 (الجدول S2).

3.2 نتائج التحليل الرئيسي

3.2.1

أشار التحليل المجمع للدراسات التي أبلغت عن خطر الإصابة بالتهاب المفاصل الروماتويدي إلى أن احتمالات الإصابة بأمراض القصور الكلوي الحاد كانت أعلى بشكل ملحوظ في المرضى الذين تلقوا V زائد PT مقابل أولئك الذين تلقوا V + M （OR =2. 31 ؛ 95٪ CI1. {{ 4}}. 15، I² =59 بالمائة ؛ الشكل 2). أظهر التحليل المجمع لـ as أيضًا احتمالات متزايدة لـ AKI بعد استخدام V زائد PT مقابل V زائد M (aOR 2.72 ؛ 95 بالمائة CI 1. 82-4. 07 ، 12= 55 بالمائة ؛ الشكل S1) .

3.2.2. LOS في المستشفى

على الرغم من وجود فرق متوسط ​​قدره نصف يوم تقريبًا بين المجموعتين لصالح V زائد PTgroup ، إلا أن هذا الاختلاف بين المجموعتين لم يصل إلى دلالة إحصائية (MD =-0. 48 يومًا ؛ 95 بالمائة CI {{3 }}. 00-1. 04، r =73 بالمائة ؛ الشكل 3).

الشكل 3. مدة الإقامة (LOS) في المستشفى.

3.2.3. العلاج باستبدال الكلى (RRT)

احتاج ما مجموعه 14 مريضًا في مجموعة V plus PT إلى RRT مقارنة مع 6 مرضى في مجموعة V plus M. ومع ذلك ، فإن هذا الاختلاف بين المجموعتين لم يكن ذا دلالة إحصائية (OR =1. 15 ؛ 95 بالمائة CI 0. 40-3. 27 ، l 2=0 بالمائة ؛ الشكل 4) .

الشكل 4. العلاج بالبدائل الكلوية (RRT).

3.2.4 الوفيات

كان معدل الوفيات 11.6 بالمائة في مجموعة V plus PT مقارنة بـ 15. 0 بالمائة في مجموعة V plus M ، لكن هذا الاختلاف لم يكن ذا دلالة إحصائية (OR =0. 76 ؛ 95 بالمائة CI 0. 46-1. 24 ، 2=62 بالمائة ؛ الشكل 5).

الشكل 5. الوفيات.

3.3 نتائج تحليلات المجموعة الفرعية بناءً على الإعداد السريري 3.3.1.AKI

كان خطر الإصابة بالتهاب المفاصل الروماتويدي أعلى من الناحية الإحصائية في إعدادات وحدة العناية المركزة وغير وحدة العناية المركزة للمرضى المعالجين V بالإضافة إلى PT مقابل V بالإضافة إلى M (OR =1. 97 ؛ 95 بالمائة CI 1. 39-2. 79 ، أنا {{{{=1}. 7}} بالمائة ، و=2. 78 ؛ 95 بالمائة CI 2. 12-3. 64 ، I 2=0 بالمائة ، على التوالي ؛ الشكل S2). بالإضافة إلى ذلك ، جمعت أربع دراسات البيانات للمرضى من كلا الوضعين السريريين. أظهر التحليل المجمَّع لهذه الدراسات عدم وجود فرق إحصائي في مخاطر الإصابة بالتهاب المفاصل الروماتويدي بين V بالإضافة إلى PT و V زائد M مع تباين كبير (OR =1. 81 ؛ 95 بالمائة CI 0. {{2 {{{{{{}}}. 27}}}}. 68 ، 2=80 بالمائة ؛ الشكل S2). بعد قصر التحليل على الدراسات التي أبلغت عن تحليل معدل للإرباكات المحتملة ، لم يكن خطر الإصابة بالتهاب المفاصل الروماتويدي في إعداد وحدة العناية المركزة كبيرًا (aOR =2. 05؛ 95 بالمائة CI0. 93-4. 52، I { {30}} في المائة ؛ الشكل S3). قدمت دراسة واحدة فقط زيادة كبيرة في احتمالات الإصابة بالتهاب المفاصل الروماتويدي بين مستخدمي V + PT مقابل مستخدمي V + M في المرضى الذين عولجوا في إعدادات وحدة العناية المركزة وغير وحدة العناية المركزة باستخدام (aOR=7. 03 ؛ 95 بالمائة CI 1. {37 }} 09 ؛ الشكل S3).

3.3.2. LOS في المستشفى

لم يكن LOS مختلفًا إحصائيًا بين مستخدمي V plus PT و V plus M بناءً على الإعداد السريري (الشكل S4).

3.3.3. العلاج باستبدال الكلى (RRT)

لم يُظهر تحليل المجموعة الفرعية المعتمد على الإعداد السريري اختلافًا في خطر الإصابة بفيروس RRT بين مستخدمي V plus PT ومستخدمي V plus M (الشكل S5).

3.3.4 الوفيات

تضمن تحليل المجموعة الفرعية دراستين فقط في الإعداد غير الخاص بوحدة العناية المركزة ، ولم يُظهر تحليلهم المجمع اختلافًا في معدل الوفيات بين مستخدمي V بالإضافة إلى PT و V بالإضافة إلى M (الشكل S6). كانت هناك دراسة واحدة فقط في المجموعة الفرعية لإعداد وحدة العناية المركزة ودراسة واحدة في المجموعة الفرعية المشتركة لوحدة العناية المركزة وغير التابعة لوحدة العناية المركزة. أظهرت هذه الدراسات انخفاضًا في مخاطر الوفيات بين مستخدمي V بالإضافة إلى PT مقارنة بمستخدمي V plus M (الشكل S6).

4. مناقشة

سعى هذا التحليل التلوي إلى تقييم التأثير السام للكلية عند استخدام فانكومايسين بالاشتراك مع البيبراسيلين / تازوباكتام أو الميروبينيم. ارتبط استخدام الفانكومايسين مع البيبراسيلين / تازوباكتام بزيادة مخاطر الإصابة بالتهاب المفاصل الروماتويدي مقارنةً باستخدام الفانكومايسين مع الميروبينيم. ومع ذلك ، لم يلاحظ أي فرق بين المجموعتين في LOS بالمستشفى ، أو الحاجة إلى RRT ، أو الوفيات. في هذا التحليل التلوي ، أظهرت 11 من الدراسات الـ 12 المشمولة معدلات أعلى من AKI عند استخدام V plus PT مقارنة بـ V plus M. على الرغم من الدراسة التي أجراها Tookhi et al. ذكرت نتيجة متناقضة ، احتمالات أعلى لـ AKI مع V زائد M مقارنة بـ V زائد PT [38] ، يمكن أن يكون هذا الانحراف بسبب ارتفاع عدد المرضى المصابين بأمراض خطيرة في V plus M مقارنة بمجموعة V plus PT. ومع ذلك، كان هذا الفرق لا يعتد به إحصائيا.

كانت النتائج من التحليلات الشاملة لخطر الإصابة بالتهاب المفاصل الروماتويدي متسقة مع تلك الموجودة في التحليلات التلوية السابقة التي قارنت استخدام V plus PT مع فانكومايسين جنبًا إلى جنب مع بيتا لاكتام أخرى ؛ في الواقع ، كان المرضى في V plus PT أكثر عرضة للإصابة بالتهاب المفاصل الروماتويدي مقارنة بالمرضى في مجموعات أخرى [45،46]. التحليل التلوي لـ Chen et al. تضمنت ثماني دراسات قائمة على الملاحظة تقارن مخاطر الإصابة بـ AKI في المرضى الذين يتلقون V plus PT مقابل المرضى الذين يتناولون الفانكومايسين بالاشتراك مع cefepime أو Meropenem أو cefepime مع توبراميسين. ووجدوا أن استخدام V plus PT كان مرتبطًا بزيادة في خطر الإصابة بالتهاب المفاصل الروماتويدي مقارنةً باستخدام فانكومايسين مع الميروبينيم أو سيفيبيم [45]. بالإضافة إلى ذلك ، جوليانو وآخرون. حللت نتائج خمسة عشر دراسة قائمة على الملاحظة لتقييم مخاطر الإصابة بالتهاب المفاصل الروماتويدي في المرضى الذين يتلقون V بالإضافة إلى PT مقابل العلاج الأحادي بالفانكومايسين أو بالاشتراك مع المضادات الحيوية الأخرى. كانت النتائج التي توصلوا إليها متوافقة أيضًا مع النتائج التي توصلنا إليها ، حيث كان خطر الإصابة بالتهاب المفاصل الروماتويدي المرتبط باستخدام تركيبة V بالإضافة إلى PT أعلى بكثير مقارنة باستخدام العلاج الأحادي الفانكومايسين أو بالاشتراك مع المضادات الحيوية الأخرى [46]. تم اقتراح العديد من الجهود والتوصيات في الممارسة العملية لمنع أو تقليل مخاطر القصور الكلوي الحاد أثناء استخدام الفانكومايسين. تشمل الأمثلة على التدابير الوقائية الترطيب ، وتجنب الاستخدام المتزامن للأدوية الأخرى السامة للكلية مثل مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية ، ومراقبة الأدوية العلاجية للتأكد من ملاءمة جرعة الفانكومايسين [47]. تشير نتيجة هذه الدراسة إلى الحاجة إلى التقييم اليقظ قبل استخدام V plus PT عندما يكون ذلك ممكنًا ، للمساعدة في تقليل مخاطر الإصابة بالتهاب المفاصل الروماتويدي في المرضى المعرضين لمخاطر عالية. ومع ذلك ، لا تشير الدراسة إلى أن استخدام الميروبينيم يمكن أن يؤدي إلى انخفاض خطر الإصابة بـ AKI مقارنة بالمضادات الحيوية بيتا لاكتام الأخرى ، مثل cefepime ؛ وبالتالي ، هناك حاجة إلى مزيد من الدراسات للإجابة على هذا السؤال.

يتمثل القيد الرئيسي لهذا التحليل التلوي في تضمين العديد من الدراسات مع مجموعة سكانية غير متجانسة. ومع ذلك ، تم إجراء العديد من التحليلات الفرعية للوصول إلى الاستنتاج الصحيح. بالإضافة إلى ذلك ، كانت هناك اختلافات في تعريف AKI عبر الدراسات المشمولة. ومع ذلك ، فإن جميع المعايير المستخدمة لتحديد القصور الكلوي الحاد تستخدم بشكل شائع في الممارسة والبحث ؛ وبالتالي ، قد لا يؤثر الاختلاف على استنتاجات هذه الدراسة. على الرغم من أن معظم الدراسات التي تم تقييمها كانت بأثر رجعي ، إلا أن التحليل المشترك لهذه الدراسات كان مبررًا بسبب عدم وجود تجارب سريرية عشوائية تقيم تأثير التوليفات المختلفة على خطر تطوير القصور الكلوي الحاد وحقيقة أن دراسات الملاحظة بأثر رجعي قد توفر أفضل الأدلة المتاحة الممارسة والبيانات للبحث في المستقبل. ومع ذلك ، يجب تفسير نتائجنا بعناية ، وينبغي النظر في تقييم معقول لهذه النتائج.

5. الاستنتاجات

تشير الدلائل المتراكمة إلى أن V plus PT مرتبط بزيادة خطر الإصابة بـ AKI مقارنة بالفانكومايسين بمفرده أو بالاشتراك مع المضادات الحيوية بيتا لاكتام الأخرى [48]. أظهر هذا التحليل التلوي أن تركيبة V plus PT مرتبطة بخطر أكبر للإصابة بـ AKI مقارنة بـ V plus M ، وبالتالي ، يجب أن يكون الأطباء متيقظين عند استخدام V plus PT ، خاصة في المرضى الذين يعانون من مخاطر عالية من AKI.