الخلافات في إصابات الكلى الحادة: استنتاجات من مؤتمر مرض الكلى: تحسين النتائج العالمية (KDIGO).

لمزيد من المعلومات ، يرجى الاتصال بـ: ali.ma@wecistanche.com

مارليس أوسترمان وآخرون

الملخص

في عام 2012،مرض كلوي: قامت منظمة تحسين النتائج العالمية (KDIGO) بنشر دليل حول تصنيف وإدارةإصابة الكلى الحاد(آكي). تم اشتقاق الدليل من الأدلة المتوفرة حتى فبراير 2011. ومنذ ذلك الحين ، ظهرت أدلة جديدة لها آثار مهمة على الممارسة السريرية في تشخيص وإدارة القصور الكلوي الحاد. في أبريل من عام 2019 ، عقدت KDIGO مؤتمرًا حول الخلافات بعنوانإصابة الكلى الحادمع الأهداف التالية: تحديد أفضل الممارسات ومجالات عدم اليقين في علاج القصور الكلوي الحاد. مراجعة الأدبيات الرئيسية ذات الصلة المنشورة منذ دليل KDIGO AKI لعام 2012 ؛ معالجة القضايا الخلافية الجارية ؛ تحديد الموضوعات أو القضايا الجديدة التي يجب إعادة النظر فيها للتكرار التالي لمبادئ توجيهية KDIGO AKI ، وتحديد الخطوط العريضة للبحوث اللازمة لتحسين إدارة AKI. هنا ، نقدم نتائج هذا المؤتمر ونصف المجالات الرئيسية التي قد تتناولها الإرشادات المستقبلية.

الكلمات الدالةمرض الكلى الحاد. إصابة الكلى الحاد؛ إدارة السوائل السمية الكلوية. العلاج البديل الكلوي؛ مخاطر التقسيم الطبقى

Cistanche herba لمرض الكلى ، انقر هنا للحصول على العينة

في عام 2012،الكلىالمرض: نشر تحسين النتائج العالمية (KDIGO) دليلًا إرشاديًا حول تصنيف وإدارة إصابة الكلى الحادة (AKI). منذ ذلك الحين ، ظهرت أدلة جديدة لها آثار مهمة على الممارسة السريرية. أصبحت الدراسات الوبائية الكبيرة وملفات تعريف مخاطر الإصابة بفيروس التهاب المفاصل الروماتويدي متاحة للبالغين والأطفال ، مثل دراسة AKI-Epidemiologic Prospective Investigation (AKI-EPI) ، 2 0 by25 Initiative ، 3 Southeast Asia-AKI (SEA- AKI) ، 4 وتقييم إصابات الكلى الحادة في جميع أنحاء العالم ، والذبحة الكلوية ، وعلم الأوبئة (AWARE) 5 وتقييم وبائيات إصابات الكلى الحادة في جميع أنحاء العالم في دراسات 6 (AWAKEN). تم تأكيد فعالية توصيات KDIGO في منع AKI في تجارب صغيرة معشاة ذات شواهد أحادية المركز (RCTs) ، مثل الوقاية من AKI (PrevAKI) والتدخل الموجه للعلامات الحيوية للوقاية من AKI (BigpAK) 8 دراسات. بالإضافة إلى ذلك ، قدمت نتائج التجارب المعشاة ذات الشواهد بيانات جديدة ذات صلة بالعديد من جوانب الوقاية من القصور الكلوي الحاد وإدارته ، بما في ذلك الإنعاش المبكر ، وعلاج السوائل ، والوقاية من AKI المرتبط بالتباين ، وتوقيت العلاج باستبدال الكلى الحاد (RRT).^9–15 أخيرًا ، هناك الآن دليل من دراسات كبيرة في بلدان مختلفة على أن استخدام معايير KDIGO لـ AKI ، كجزء من أنظمة دعم القرار الحاسوبي ، يمكن أن يحسن النتائج السريرية.^16,17ومع ذلك ، كان هناك أيضًا تقدم مهم في تطوير أدوات جديدة لتشخيص وإدارة القصور الكلوي الحاد ، بما في ذلك المؤشرات الحيوية ، وبرامج دعم القرار ، والتنبيهات الإلكترونية ، التي تتجاوز تعريف KDIGO الحالي / معايير التدريج ، وهذه تستدعي النظر في إدراجها في إرشادات AKI.^17–24

هذه التطورات لا تخلو من الجدل. لقد كان اعتماد المؤشرات الحيوية الجديدة غير متجانس ، 25 وهناك دعوات لمراجعة مراحل KDIGO AKI بناءً على الكرياتينين ومخرجات البول ، 26 وحتى دعوات للتخلص من مرحلة KDIGO تمامًا .27 وهكذا ، في أبريل 2019 ، عقدت KDIGO مؤتمرًا للجدل بعنوانإصابة الكلى الحاد، في روما ، إيطاليا. قام المشاركون بفحص وتلخيص الأدلة المنشورة منذ عام 2012 من حيث صلتها بتقييم المخاطر والتشخيص وإدارة مرضى القصور الكلوي الحاد وقدموا تعليقات على مجالات الخلاف والاتفاق. كانت الأهداف النهائية هي تزويد المجتمعات السريرية والبحثية بلمحة عن أحدث التطورات لتشخيص وإدارة أمراض القصور الكلوي الحاد والاستعداد لمراجعة مستقبلية لمبادئ عام 2012 التوجيهية.

التسمية والمعايير التشخيصية

التعريفات المرتبطة بـ AKI

AKI وفشل كلوي مزمن(CKD) يتم التعرف عليها بشكل متزايد ككيانات ذات صلة تمثل سلسلة متصلة من المرض. حددت مبادرة جودة نتائج أمراض الكلى التابعة لمؤسسة الكلى الوطنية (NKF-KDOQI) لعام 2002 ودليل KDIGO AKI لعام 2012 CKD على أنه معدل الترشيح الكبيبي المقاس أو المقدر (GFR)<60 ml/min="" per="" 1.73="" m2,="" or="" the="" presence="" of="" markers="" of="" kidney="" damage="" (e.g.,="" albuminuria)="" for="">90 يومًا .1 حددت إرشادات KDIGO لعام 2012 AKI على أنها انخفاض مفاجئ فيالكلىتحدث خلال 7 أيام أو أقل (الجدول 1) .1 لإكمال السلسلة المتصلة ، اقترحت المبادئ التوجيهية لعام 2012 مصطلح أمراض واضطرابات الكلى الحادة (AKD) لتحديد حالات الضعف.الكلىوظيفة لا تستوفي معايير AKI أو CKD ولكن لها نتائج سلبية وتتطلب رعاية سريرية. ومع ذلك ، هناك حاجة ماسة إلى توافق في الآراء بشأن المعايير الدقيقة ومؤشرات الخطورة.

نظرًا لأن تشخيص AKI يجب أن يكون مرتبطًا بقرارات الإدارة ، ولأن تغيير تعريفات المرض قد يكون له آثار كبيرة على وبائيات المرض ، فإن حالة مراجعة تعريف KDIGO لعام 2012 لـ AKI يجب أن تكون قوية قبل اقتراح التغييرات. علاوة على ذلك ، في سياق مراجعة إرشادات AKI ، يجب تحديد العديد من أنظمة التصنيف بالإضافة إلى مراحل AKI بدقة. هذه تتعلق بالتمييز بين AKI المستمر ، العابر ، الانتكاس ، والمتعافى ؛ مسببات مختلفة من AKI. وبداية المجتمع مقابل التهاب المفاصل الروماتويدي في المستشفى. بالإضافة إلى ذلك ، هناك دليل ناشئ على أن علامات الضرر الكلوي الهيكلي قد تترافق مع نتائج ذات صلة سريريًا ، وبالتالي تحدد الكيانات التي يحتمل أن تكون قابلة للتنفيذ. لمراجعة إرشادات AKI ، يجب مراجعة قاعدة الأدلة لتحديد ما إذا كانت علامات تلف الكلى تشكل عوامل خطر لـ AKI ، أو تحديد كيان جديد (مثل AKI تحت الإكلينيكي أو قبل الإكلينيكي) ، أو يجب دمجها في تعريف AKI. أخيرًا ، يجب أن يستخدم الدليل الإرشادي المستقبلي تسميات دقيقة ومتمحورة حول المريض.

تحتاج الأهمية السريرية لـ AKD إلى مزيد من التقييم. تشير بيانات الأتراب بأثر رجعي التي تستند فقط إلى التغييرات في قيم الكرياتينين في المصل ومع السياق السريري المحدود إلى أهمية مرض AKD: عدد المرضى الذين يستوفون المعايير المختبرية لـ AKD ولكن ليس CKD أو AKI كبير نسبيًا ، وقد زاد هؤلاء الأفراد من مخاطر الحادث و CKD التدريجي ،الكلىالفشل (يشار إليه رسميًا باسم "مرض الكلى في مراحله النهائية") ، والوفاة ، 28 مما يؤكد الحاجة إلى تحديد وتصنيف AKD بشكل أفضل. علاوة على ذلك ، يمكن مواءمة تعريف وتصنيف منقح لـ AKD بشكل أفضل مع كل من تعريفات وتصنيفات AKI و CKD وربطها بالإدارة السريرية. كما هو الحال في البالغين ، يجب توحيد طيف AKI / AKD / CKD عند الأطفال ، ويجب أن تكون التعريفات هي نفسها للأطفال والبالغين. من الاعتبارات الخاصة لدى الأطفال ، وكذلك لدى البالغين الذين يعانون من انخفاض كتلة العضلات ، انخفاض تركيز الكرياتينين في الدم ، مما قد يؤثر على تشخيص القصور الكلوي الحاد.

لا يزال تقييم الشفاء الكلوي مثيرًا للجدل ، وتعريفه ضروري نظرًا لآثاره على المرضى والأطباء. تشمل القضايا المتعلقة بتقييم الانتعاش التغييرات في توليد الكرياتينين بسبب انخفاض كتلة العضلات ، من بين أمور أخرى.

التقدم في تشخيص أمراض القصور الكلوي الحاد

يستمر الكرياتينين في الدم ومخرجات البول في كونهما المقياسين الأساسيين لتشخيص القصور الكلوي الحاد على الرغم من أن حدودهما معروفة جيدًا. فى المستقبل،الكلىقد تكون المؤشرات الحيوية للتلف والخزعة والتصوير مفيدة في تحديد مراحل القصور الكلوي الحاد وتصنيف السبب والتشخيص والعلاج. ومع ذلك ، في الوقت الحالي ، لا توجد معلومات كافية حول أي من هذه التدابير لضمان إضافة إلى تعريف AKI. بالنظر إلى أن التوافر العالمي للعلامات الحيوية الجديدة محدود ، فإن دمجها في التعريفات سيكون أمرًا صعبًا. تعد قياسات GFR في الوقت الفعلي أو الحركية أدوات بحثية في الوقت الحالي ، وهناك حاجة إلى مزيد من الأدلة فيما يتعلق بقابليتها للتطبيق السريري (الجدول 2).

يجب الاستمرار في استخدام كل من إنتاج البول ومستوى الكرياتينين في الدم 29 ؛ من الناحية المثالية ، ستوفر إرشادات AKI الجديدة مزيدًا من التوضيح لدور هذه القياسات. إذا أمكن ، يجب التأكد من كليهما. ومع ذلك ، إذا لم تكن قياسات الكرياتينين في الدم متاحة على الفور ، فيجب استخدام معايير إخراج البول.

لا يزال من غير الواضح كيفية تحديد أفضل خط الأساسالكلىوظيفة. ما يشكل مستوى الكرياتينين الأساسي في المصل مثير للجدل وغير محدد بشكل متسق. سيكون من المثالي أن تكون قياسات الكرياتينين أو GFR في مصل الدم متاحة على نطاق واسع من خلال السجلات الطبية الإلكترونية ، ولكن هذه ليست ممارسة حالية في أجزاء كثيرة من العالم. قد توضح مقاييس الكرياتينين أو معدل الترشيح الكبيبي السابق في المصل أيضًا مخاطر الإصابة بالتهاب المفاصل الروماتويدي في المرضى الذين يعتبرون معرضين لخطر كبير على أساس الاعتلال المشترك أو التدخل. هناك جدل حول ما إذا كان الانخفاض الحاد في مستوى الكرياتينين في الدم يشير إلى أن القصور الكلوي الحاد قد حدث بالفعل ، وهناك حاجة إلى مزيد من البحث في هذا المجال. على سبيل المثال ، يجب تفسير الانخفاض الطفيف في مستويات الكرياتينين في الدم بحذر لأنها قد تكون نتيجة للتغيرات الحادة في إنتاج الكرياتينين أو حجم التوزيع. بعد إهانة موقوتة (على سبيل المثال ، تصوير الأوعية التاجية ، الجراحة الاختيارية ، التعرض للأدوية السامة للكلية) ، يجب قياس مستوى الكرياتينين في المصل في الوقت المناسب ، مما يسمح بظهور القصور الكلوي الحاد. بعد ظهور القصور الكلوي الحاد ، يجب قياس مستوى الكرياتينين في الدم أثناء المتابعة حسب الضرورة للإدارة السريرية وانتقالات الرعاية (على سبيل المثال ، النقل من وإلى العناية المركزة) ولتحديد التغييرات في تصنيف وتصنيف AKI (AKI مقابل AKD) ، بما في ذلك ظهور مرض الكلى المزمن عند 90 يومًا.

إن كيفية تقييم إخراج البول هي أيضًا منطقة تحتاج إلى مزيد من التحقيق لتجنب التباين في الإبلاغ عن حدوث AKI (أي استخدام وزن الجسم الفعلي أو المثالي ، والفترة الزمنية الصارمة مقابل القيم المتوسطة الوقت) .30 يجب أن تتناول الإرشادات المستقبلية الكيفية تؤثر الاختلافات في تكوين الجسم (الوزن الزائد ، الحمل الزائد للسوائل) على تفسير إخراج البول ، وما إذا كانت هذه الاختلافات يجب أخذها في الاعتبار فيما يتعلق بحدود القصور الكلوي الحاد. وبالمثل ، يجب مراعاة حالة السوائل عند تقييم القصور الكلوي الحاد. يرتبط الحمل الزائد للسوائل بزيادة معدل الوفيات و AKI ، وقد يؤثر على تشخيص القصور الكلوي الحاد من خلال تأثيره على حجم توزيع كرياتينين المصل. على الرغم من وجود طرق بحث لتحديد الحمل الزائد للسوائل ، إلا أنها لا تُستخدم بشكل روتيني في الممارسة السريرية ، وليس من الواضح ما إذا كان هناك دليل كافٍ لتحديد عتبة إكلينيكية للحمل الزائد للسوائل. في دليل AKI التالي ، يجب تحديد الحمل الزائد للسوائل من الناحية التشغيلية من خلال مراجعة صارمة للأدبيات.

تصنيف وتقييم مخاطر AKI

مخاطر التقسيم الطبقى

في المجتمع والمستشفى ، يعد التقسيم الطبقي للمخاطر للمرضى باستخدام مجموعة من المخاطر الأساسية والتعرض الحاد أمرًا مهمًا.³¹ في المستقبل ، يمكن أن يشمل التقسيم الطبقي للمخاطر سياقات سريرية مختلفة: المنطقة الجغرافية ، والبدء في المجتمع أو إعدادات المستشفى ، والموقع داخل المستشفيات. على الرغم من أن المبادئ التوجيهية لعام 2012 ناقشت نماذج المخاطر والنتائج السريرية ، إلا أنها اقتصرت على نماذج جراحة القلب والصدر والتعرض للتباين وإدارة الأمينوغليكوزيد. تتطلب العديد من السيناريوهات والسياقات السريرية الأخرى ، مثل تعفن الدم وفشل القلب ، إرشادات لتقييم المخاطر. في الممارسة السريرية ، قد يتم تصميم نماذج المخاطر لتناسب الموقع والسياق. هناك حاجة لدراسات متعددة المراكز للتحقق من صحة النماذج خارجيًا بالإضافة إلى التوحيد القياسي والارتباط بالنتائج. علاوة على ذلك ، منذ عام 2012 ، تمت الموافقة على المؤشرات الحيوية لتصنيف مخاطر القصور الكلوي الحاد من قبل إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (https://www.accessdata.fda.gov/cdrh_docs/reviews/ DEN130031.pdf) وتم دمجها في التوصيات الإرشادية الحديثة لجراحة القلب.³²

تحديد السبب والتشخيص

يعد تحديد مسببات القصور الكلوي الحاد أمرًا ضروريًا للإدارة ؛ ومع ذلك ، قد يكون هذا صعبًا ، خاصة في وجود آليات متعددة العوامل. تشمل التطورات الأحدث المتعلقة بمراقبة وتقييم تطور المخاطر أنظمة التنبيه الإلكتروني وخوارزميات التعلم الآلي والذكاء الاصطناعي للتعرف على AKI ومراقبته ،^20,33–36وكذلك النماذج المعتمدة على مؤشر الذبحة الصدرية الكلوية ،^37,38اختبار الإجهاد فوروسيميد (FST) ،³⁹ أو المؤشرات الحيوية.^40–43 In revisiting the guideline for AKI, the severity of AKI should be based not only upon serum creatinine elevation and urine output but also upon duration, possibly with the inclusion of biomarkers. The need to increase attention for persistent (>48 ساعة) يجب أيضًا مراعاة القصور الكلوي الحاد.⁴⁴

تقترح إرشادات KDIGO لعام 2012 إجراء أالكلىخزعة عندما يكون سبب القصور الكلوي الحاد غير واضح. الفوائد المحتملة للخزعة في AKI مثيرة للجدل وهناك حاجة إلى مزيد من البحث.⁴⁵ منذ دليل عام 2012 ، الذي أوصى الموجات فوق الصوتية للتقييمالكلىحجم ووجود عائق ، أصبحت تقنيات التصوير الجديدة متاحة ، مثل الموجات فوق الصوتية المعززة بالتباين ، والموجات فوق الصوتية دوبلر ، والتصوير بالرنين المغناطيسي الوظيفي المعتمد على مستوى أكسجة الدم .46-48 دور هذه التقنيات في تغيير نتائج القصور الكلوي الحاد هو لم يتم تحديدها بعد.

تحليل رواسب البول الموصى به في دليل KDIGO لعام 2012 للتشخيص التفريقي في مرضى القصور الكلوي الحاد ، خاصة عند توقع الإصابة بمرض الكبيبات. لاحظ المشاركون في الاجتماع أن تحليل رواسب البول لا يتم إجراؤه بشكل روتيني في العديد من المراكز على الرغم من دوره المحتمل في عمل AKI.^49,50بالإضافة إلى ذلك ، تم تحدي قيمة تحليل الكيمياء الحيوية للبول ، خاصة في تعفن الدم.⁵¹

قد يكون FST مفيدًا في تحديد المرضى الذين يعانون من القصور الكلوي الحاد والذين من المحتمل أن يصابوا بمرض تدريجي ويحتاجون إلى غسيل الكلى.⁵² هناك أيضًا دليل على أن FST مفيد في التنبؤ بوظيفة الكسب غير المشروع المتأخرة بعد المتبرع المتوفىالكلىالزرع.⁵³ لم يتم تضمين هذا الاختبار في إرشادات عام 2012 ولكن يجب النظر فيه الآن. الأهم من ذلك ، تتطلب اختبارات التشخيص غير المنظمة مثل FST أو تحليل رواسب البول توحيدًا دقيقًا ومراقبة الجودة. يجب أن يتضمن إدخالهم في الممارسة السريرية التقييم المحلي للأداء والتفسير الصحيحين.

لا يزال النهج التقليدي لتصنيف القصور الكلوي الحاد على أنه ما قبل الكلى والكلى وما بعد الكلوي موجودًا في العديد من الكتب المدرسية الطبية. هناك حاجة إلى إطار عمل مختلف لأن هذه المصطلحات تعتبر غير مفيدة ، خاصة مصطلح ما قبل الكلى ، والذي غالبًا ما يساء تفسيره على أنه "نقص حجم الدم" وقد يشجع على إعطاء السوائل بشكل عشوائي. لتصنيف القصور الكلوي الحاد ، قد يكون من المفيد التمييز بين الحالات التي تقلل من وظيفة الكبيبات ، والظروف التي تؤدي إلى إصابة الأنابيب و / أو الكبيبات ، والظروف التي تؤدي إلى كلا الأمرين.

تشمل نقاط النهاية للتجارب السريرية ومبادرات تحسين الجودة لـ AKI الوفيات ، والظهور الجديد أو تطور CKD ، والاعتماد على غسيل الكلى. هناك حاجة إلى نقاط نهاية إضافية لكل من الإدارة والبحوث السريرية ، وقد تشمل هذه استعادة الوظيفة ، والتغييرات القصوى في تركيز الكرياتينين ، ومرحلة AKI / AKD ، والتأثير على الاحتياطي الكلوي ، وتجربة المريض. بالإضافة إلى ذلك ، هناك حاجة لتعريف الانتعاش الكلوي بشكل أفضل وأبعاده الوظيفية (الترشيح ، الأنبوبي ، الغدد الصماء) والأبعاد التشريحية / الهيكلية.

متابعة

زيادة مخاطر الوفيات وأمراض القلب والأوعية الدموية وتطورالكلىيُعد المرض نتائج موثقة جيدًا لـ AKI. مدمج في مراجعة دليل KDIGO. على الرغم من أنه قد تم اقتراح أن يتم فحص المرضى عند الخروج من المستشفى أو رؤيتهم في غضون شهر واحد من تشخيص القصور الكلوي الحاد ، 58 لا يوجد إجماع على الاستراتيجية المثلى ومدة المتابعة لتحسين النتائج على المدى القصير والطويل.

إدارة السوائل ودعم الدورة الدموية

توقيت إدارة السوائل

يعد ضمان الترطيب الكافي وحالة الحجم أمرًا ضروريًا في الوقاية من أمراض القصور الكلوي الحاد وعلاجها. يمكن إعطاء السوائل عن طريق الفم أو الوريد اعتمادًا على البيئة المحلية والسياق السريري. يجب أن يسترشد إعطاء السوائل الوريدية بتقييم الدورة الدموية لمؤشرات وموانع محددة. عند اتخاذ قرار بشأن علاج السوائل ، فإن مراعاة السياق والتاريخ السريريين ، بما في ذلك توقيت الإهانة ، أمر بالغ الأهمية. يسرد الجدول 3 السياقات السريرية التي يجب أن تكون فيها مؤشرات إعطاء السوائل متوازنة مع ظروف التعايش المحتملة التي تتطلب نهجًا أكثر حذراً. نظرًا لأن كل من الاستجابة الفسيولوجية للسوائل والحالة الأساسية المرتبطة بـ AKI ديناميكية بمرور الوقت ، يجب أن تستند إدارة السوائل إلى التقييم المتكرر للحالة الكلية والديناميكية الدموية والاختبارات الديناميكية لاستجابة السوائل.^59,60

لا يزال هناك قلق بشأن إعطاء السوائل المفرط لانخفاض ضغط الدم ، وقد يكون الاستخدام المبكر للأدوية الفعالة في الأوعية مناسبًا لبعض المرضى.^61,62لم يتم تحديد تأثير هذه الاستراتيجيات على وظائف الكلى بشكل واضح ومن المحتمل أن تكون مرتبطة بالسياق.⁶³ فحص التجارب المعشاة ذات الشواهد المتعددة المراكز الرئيسية الجاريةالكلىتقوم نقاط النهاية بتقييم إدارة السوائل والأدوية الفعالة في الأوعية ، ومن المرجح أن تؤثر نتائجها على توصيات علاج القصور الكلوي الحاد.

تكوين مستحضرات السوائل الوريدية

البلورات. -الأدلة على التشوهات الكيميائية الحيوية والنتائج السريرية الضارة المرتبطة بـ {{0}. 9 في المائة من الملوحة مقارنة بالمزيد من البلورات الفسيولوجية (على سبيل المثال ، رينجر اللاكتاتي) استمرت في التراكم منذ 2012. NCT02875873 ، NCT02721654) في انتظار. سيتطلب هذا الدليل تقييمًا دقيقًا لتزويد المجتمع بإجماع جديد بشأن حجم المخاطر المرتبطة بمحلول ملحي بنسبة 0.9 في المائة في الأمراض الحادة والجراحة ، بما في ذلك اعتبارات الأماكن محدودة الموارد حيث قد تكون البدائل محدودة.

الغرويات الاصطناعية. -في السنوات الأخيرة ، ظهر إجماع على أنه بسبب زيادة الإصابةالكلىالخلل الوظيفي والوفيات ، الغرويات الاصطناعية ضارة في المرضى المصابين بأمراض خطيرة ، وخاصة أولئك الذين يعانون من تعفن الدم. 69،70 ومع ذلك ، ما إذا كانت هذه المخاطر تنطبق أيضًا على المرضى المحيطين بالجراحة لا يزال مثيرًا للجدل ، ويتم فحص هذا السؤال في التجارب الجارية.

الألبومين. -في التجارب المعشاة ذات الشواهد ، لم يظهر أن استخدام الألبومين (بما في ذلك محاليل فرط الأورام) ضارالكلىأو نتائج أخرى.^73–75

إزالة السوائل

تشير الدلائل الفسيولوجية والوبائية إلى أن الحجم الزائد والاحتقان الوريدي لهما آثار ضارة على وظائف الكلى ونتائجها في كل من الأمراض الحادة والمزمنة.^76–78 In children, there is evidence that >10 في المائة - 15 في المائة من السوائل الزائدة حسب وزن الجسم مرتبطة بنتائج عكسية. 79،80 ومع ذلك ، فإن طريقة تحديد الحمل الزائد للسوائل وعتبة الحمل الزائد للسوائل المهمة سريريًا لدى البالغين لم يتم تحديدها جيدًا ، ولا الدور الدقيق لتوقيت إزالة السوائل على وظيفة kindey والنتائج الأخرى. لذلك ، هناك حاجة لتطوير إجماع حول طرق وعتبات تقييم الحمل الزائد للسوائل عند البالغين ووضع توصيات لإدارتها (الجدول 2).

العوامل والأدوية السامة للنفروتوكس التي تؤثر على وظيفة الكلى

يعد استخدام الأدوية المرتبطة بإصابة الكلى أو الخلل الوظيفي شائعًا في كل من المستشفى وفي المجتمع للمرضى الذين يعانون من أمراض مزمنة مثل ارتفاع ضغط الدم وفشل القلب الاحتقاني وداء السكري والسرطان ومرض الكلى المزمن. غالبًا ما يشار إلى هذه الأدوية باسم "سامة كلوية" ، على الرغم من أن العديد منها يؤدي إلى ذلكالكلىخلل وظيفي دون تلف الخلايا الكبيبية أو الأنبوبية المباشر. علاوة على ذلك ، فإن بعض الأدوية التي قد تسبب ارتفاعًا في الكرياتينين في الدم هي في الواقع واقية من الكلى وترتبط بنتائج محسّنة (على سبيل المثال ، مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين أو مثبطات الناقل المشترك للصوديوم والجلوكوز -2 81 في اعتلال الكلية السكري). على الرغم من أنه سيكون من المثالي اقتراح مصطلح بسيط ولكنه شامل ليشمل الآليات المختلفة التي تتفاعل بها الأدوية مع الكلى ، إلا أن المشاركين في الاجتماع لم يتمكنوا من تحديد واحدة. وبالتالي ، يتم هنا الاحتفاظ بمصطلح "الأدوية السامة للكلية" لاتساقها مع الأدبيات. يجب أن يشمل التصنيف الجديد أيضًا الأدوية التي لا تضر بشكل مباشر بوظائف الكلى ولكن يتم التخلص منها عن طريق المسار الكلوي ، وحيث يكون هناك قلق بشأن الضرر الناجم عن تراكم الدواء الأم أو المستقلبات في وضع AKI و AKD. وبالمثل ، قد يؤدي الفشل في زيادة جرعات الدواء والفترات الفاصلة في الشفاء الكلوي أو مع زيادة التخلص من خلال التصفية خارج الجسم إلى فشل علاجي.⁸²

في السنوات العشر الماضية ، تم إحراز تقدم كبير فيما يتعلق بالحساسية ، والإدارة ، والاستراتيجيات الوقائية لتجنب أو تخفيف إصابات الكلى المرتبطة بالخلل الوظيفي والعقاقير المرتبطة بها أو التخفيف من حدتها على نطاق أوسع. الاعتبارات الشاملة لإدارة الأدوية السامة للكلية هي كما يلي:

• يجب أن يتلقى المرضى الأدوية التي يحتمل أن تكون سامة للكلى فقط إذا لزم الأمر وللمدة المطلوبة فقط.

• لا ينبغي حجب العوامل السامة للكلية المحتملة في الظروف التي تهدد الحياة ، بسبب القلق من القصور الكلوي الحاد ، بما في ذلك التباين الوريدي.

• الكلىيجب مراقبة الوظيفة في المرضى الذين يتعرضون لعوامل مرتبطة بهاالكلىالإصابة أو الخلل الوظيفي ، للحد من مخاطر وتطور القصور الكلوي الحاد (AKI) و AKD.

• يحتاج المرضى والأطباء إلى التثقيف المناسب والفعال فيما يتعلق باحتمالية إصابة الكلى واختلال وظيفتها من العوامل السامة للكلية.

تصنيف الأدوية التي تؤثر على وظائف الكلى و / أو سامة كلوية

هناك آليات متعددة تؤثر من خلالها الأدوية علىالكلى. يتم تلخيصها في فئتين رئيسيتين: تأثيرات الدورة الدموية الجهازية أو الكلوية / الكبيبية (أي ضعف الكلى) ؛ والأضرار الأنبوبية أو الهيكلية (مثل إصابة الكلى). يمكن أن ينتج ضعف الكلى عن الأدوية التي تؤدي إلى انخفاض ضغط الدم الجهازي (على سبيل المثال ، توسع الأوعية الشرياني الجهازي) و / أو ديناميكا الدم داخل الكبيبة (على سبيل المثال ، انقباض الشرايين الوارد ، تمدد الشرايين الصادر). نتيجة لذلك ، ينخفض ​​ضغط التروية الكلوية ، وإذا استمر الانخفاض أو كان شديدًا ، فقد يؤدي إلى إصابة نقص تروية الدم. وبالمقارنة ، تتميز إصابة الكلى المرتبطة بالعقاقير بإصابة الخلايا الكبيبية أو الأنبوبية الناتجة عن السموم المفلترة ، أو الانسداد الأنبوبي ، أو الخلل البطاني ، أو رد الفعل التحسسي. .

إطار مفيد لتصنيف آليات المخدرات التي يسببهاالكلىتم توضيح الإصابة أو الخلل الوظيفي في جدول 2x2 لتصنيف AKI الوظيفية والهيكلية والهيكلية المدمجة 86 (الشكل 2). يمكن أن تؤثر الأدوية على الكلى من خلال كل من هذه الآليات ، ويصور الشكل قابلية الإصابة بـ AKI ، وكذلك المسرعات لتطوير الخلل الوظيفي أو الإصابة والانتقال إلى الخلل الوظيفي والإصابة. جانب مهم من

إطار العمل هو النظر في استراتيجيات التخفيف من المخاطر. يوجد حاليًا دليل كافٍ لتصنيف الأدوية المؤثرةالكلىوظيفة أو سامة كلوية ، بطريقة مفيدة سريريًا.^87,88

منع وتخفيف التهاب المفاصل الروماتويدي المرتبط بالمخدرات

ظهر عدد من الاستراتيجيات للوقاية من الأدوية المرتبطة بالمخدرات أو التخفيف من حدتهاالكلىإصابة أو خلل وظيفي. والأهم من ذلك هو الإشراف على الأدوية ، 21،89،90 مع هدف أساسي هو موازنة المخاطر والفوائد المتغيرة لاستخدام الأدوية والجرعات في AKI / AKD (الجدول 4) .82 على وجه التحديد ، من الأهمية بمكان موازنة مخاطر السمية الناتجة عن الجرعات المفرطة أو تراكم الأدوية / المستقلبات في AKI / AKD مقابل خطر الفشل العلاجي الناجم إما عن تجنب الأدوية المحافظة بشكل مفرط أو الجرعات المنخفضة ، أو خطر الفشل في التكيف مع التعافي الكلوي أو استخدام العلاج البديل الكلوي (RRT ).

وقد أثبتت الأدبيات الحديثة أن مجموعات معينة من الأدوية والعبء العام للدواء مرتبط بـ AKI. وتشمل هذه "الضربة الثلاثية" لمثبطات نظام الرينين-أنجيوتنسين ، ومدرات البول ، والأدوية غير الستيرويدية المضادة للالتهابات ، وزيادة مخاطر القصور الكلوي الحاد عند المرضى الذين يتلقون 3 أو أكثر من الأدوية السامة للكلى يوميًا .92 استخدم مركز واحد السجلات الصحية الإلكترونية لتحديد الأطفال المعرضين لثلاثة أو أكثر من الأدوية السامة للكلية ، وقد أدى هذا النهج إلى انخفاض مستمر في حدوث الإصابة بالتهاب المفاصل الروماتويدي .21

منع وإدارة القصور الكلوي الحاد المرتبط بالتباين

كان العامل الوحيد السام للكلية الذي تم تناوله بأي تفاصيل في دليل KDIGO AKI 2012 هو وسائط التباين الإشعاعي المعالج باليود .1 تضمنت إرشادات 2012 العديد من التوصيات لمنع AKI الناجم عن التباين ، بما في ذلك استخدام توسيع الحجم مع محاليل بيكربونات الصوديوم و N-acetylcysteine ​​عن طريق الفم. أظهرت نتائج الوقاية من الأحداث العكسية الخطيرة التي تعقب تصوير الأوعية (PRESERVE) وتجارب POSEIDON عدم فعالية هذه التدخلات (وبدلاً من ذلك وجدت تحسنًا باستخدام نهج شخصي يستهدف ضغوط ملء القلب في POSEIDON). المخاطر المرتبطة بالتباين الرابع أقل بكثير مع العوامل الحديثة وأنماط الممارسة ، وهي كبيرةالكلىالإصابة غير معتادة في المرضى الذين يعانون من وظائف الكلى الأساسية العادية أو المنخفضة بشكل طفيف. (95) لا ينبغي حجب التباين بسبب القلق من القصور الكلوي الحاد في الظروف المهددة للحياة حيث يمكن أن يكون للمعلومات المكتسبة من دراسة التباين آثار علاجية مهمة.

العلاج البديل الكلوي

مصطلحات RRT والبدء

في السنوات الأخيرة ، تم اقتراح استبدال المصطلح الإنجليزي "renal" بـ "الكلى، "لأن الأخير مألوف أكثر لدى معظم المتحدثين باللغة الإنجليزية. بالإضافة إلى ذلك ، قد لا يكون مصطلح" استبدال "كافيًا ، وقد تكون مصطلحات مثل" الدعم "أو" الاستبدال الجزئي "أكثر دقة. الآثار المترتبة على التغييرات في التسمية ليست غير مهم. بالإضافة إلى ذلك ، لا ينطبق التمييز بين الكلى مقابل الكلى في جميع اللغات. وبناءً على ذلك ، عقدت KDIGO مؤتمرًا منفصلًا لإجماع الأسماء بغرض التوصية بتسميات متوافقة مع الإرشادات الخاصة بأمراض الكلى الحادة والمزمنة. محور جميع الاتصالات والرعاية. كلما كان ذلك ممكنًا ، يجب مشاركة جميع القرارات المتعلقة بالعلاج مع المرضى وعائلاتهم و / أو أقرب الأقارب ، وإذا لزم الأمر ، يجب مشاركة جميع الأعضاء

من فريق رعاية نهاية الحياة متعدد التخصصات. يجب توفير جميع الاتصالات مع المرضى وأسرهم / أصدقائهم الداعمين بلغة بسيطة على فترات منتظمة ، مع الوعي بأن المرضى قد يتعرضون لصدمات نفسية. "دعم الحياة،" "الكلىيُفضل استخدام عبارة "آلة ،" أو كلمات مشابهة على مصطلح RRT. إذا أصبحت RRT دائمة ، ودخل المريض مسار غسيل الكلى المزمن ، فيجب على جميع العاملين في المجال الطبي أو التمريض تغيير لغتهم لتحديد نوع RRT (الزرع ، أو غسيل الكلى ، أو البريتوني) غسيل الكلى).

اقترح دليل KDIGO AKI لعام 2012 بدء RRT بشكل طارئ في ظل وجود تغييرات تهدد الحياة في توازن السوائل والكهارل والتوازن الحمضي القاعدي. منذ عام 2012 ، أصبحت البيانات من العديد من التجارب المعشاة ذات الشواهد والدراسات القائمة على الملاحظة متاحة.^{13–15,97–104} ومع ذلك ، فإن التوقيت الأمثل لـ RRT الحاد لا يزال غير معروف. لقد تم اقتراح أنه ينبغي النظر في بدء علاج RRT عندما تتجاوز متطلبات التمثيل الغذائي والسوائل قدرة الكلى على تلبيتها.^105–107يقر هذا المفهوم بالطبيعة الديناميكية للمرض الحاد ويؤكد على أهمية التقييم المنتظم لعلاقة الطلب والقدرة الكلوية. ومع ذلك ، فإن الطرق الدقيقة لتحديد الطلب والقدرة غير معروفة. لا تدعم الأدلة الموجودة استخدام المرقمات الحيوية عند تقرير ما إذا كان سيتم بدء RRT أم لا.^13,97,108 يمكن النظر في استخدام FST القياسي في AKI ، لمزيد من التحديد الكمي لاحتمالية تقدم AKI ، ودمجها في طيف المعلومات السريرية المتاحة عند التخطيط والبت في بدء RRT^{.39,52,109,110}عند تحديد ما إذا كان سيتم بدء RRT أم لا ، ينبغي النظر في مخاطر حدوث مضاعفات ، والتكهن العالمي ، وإمكانية الشفاء ، وتفضيلات المريض (الشكل 3). على الرغم من أن بعض مناطق العالم تواجه تحديات وقيودًا في توفير الوصول الشامل إلى RRT ،¹¹¹نوصي باتباع نهج مماثل للنظر في من ومتى يبدأ RRT في جميع المناطق.^112–114بالإضافة إلى ذلك ، يجب اتباع نهج مماثل في كل من وحدات العناية المركزة وغير وحدات العناية المركزة.

توفير RRT

على الرغم من أن توقيت بدء RRT مثير للجدل ، فقد أصبح توفير RRT نفسه راسخًا إلى حد ما. المرضى الذين يعانون من AKI الذين يحتاجون إلى RRT لديهم حالة سريرية متطورة ويجب دعمهم بالطريقة المناسبة والمتاحة. يجب أيضًا تصميم اختيار الطريقة وفقًا للحالة السريرية للمريض. كما هو مقترح في دليل KDIGO لعام 2012 ، في المرضى غير المستقرين ديناميكيًا ، يكون RRT المستمر ، بدلاً من غسيل الكلى المتقطع ، أكثر ملاءمة من الناحية الفسيولوجية ، لكن RCTs لم تظهر نتائج أفضل مع RRT المستمر .1 يمكن أن يؤدي كل من RRT المستمر والمتقطع إلى تغييرات في الضغط داخل الجمجمة ، ولكن الخطر يكون أعلى مع الاستجابة السريعة المتقطعة. ينبغي النظر في اختيار الطرائق في سياق الموارد المتاحة وخبرة الموظفين.

يجب استخدام قسطرة غسيل الكلى غير النفقية غير المقيدة بطول ومقياس مناسبين لبدء RRT في مرضى AKI. في المرضى الذين لديهم مؤشرات مطولة متوقعة لـ RRT ، يمكن النظر في استخدام قسطرة مطوية .115 الخيار الأول للموقع هو الوريد الوداجي الأيمن أو الوريد الفخذي ، على الرغم من أن موقع الفخذ أدنى في المرضى الذين يعانون من زيادة كتلة الجسم. سيكون الخيار التالي هو الوريد الوداجي الأيسر متبوعًا بالوريد تحت الترقوة. يجب اختيار نوع منع تخثر الدم على أساس الموارد المحلية وخبرات الموظفين. التوصية من عام 2012 لاستخدام مضادات تخثر السترات الإقليمية من أجل RRT المستمر في المرضى الذين ليس لديهم موانع لا تزال مدعومة بالبيانات الحالية. مريض محدد.¹¹⁹ عند استخدام RRT المتقطع أو الممتد ، يجب إعطاء Kt / V لا يقل عن 1.2 لكل علاج 3 مرات في الأسبوع.¹²⁰بالنسبة لغسيل الكلى البريتوني ، يجب أن تركز الدراسات المستقبلية على الجرعات في القصور الكلوي الحاد ، على الرغم من أننا نقترح حاليًا جرعة تبلغ 0. 3 كيلو طن / فولت لكل جلسة. يجب نقل حجم دفق من 20-25 مل / كغ لكل ساعة عند استخدام RRT المستمر. سيتطلب هذا أحيانًا وصفة طبية أكبر لحجم النفايات السائلة.^121,122معدل إزالة السوائل لمريض معين يعاني من زيادة في السوائل أمر مثير للجدل ،^123,124، وهناك حاجة إلى مزيد من البحث. قد تكون طرق تقييم أهداف إدارة السوائل بشكل أفضل خلال RRT ذات قيمة أيضًا. أخيرًا ، يجب إيقاف RRT عندماالكلىتعافى أو عندما تصبح RRT غير متوافقة مع أهداف الرعاية المشتركة. ينبغي النظر في انتقال الطريقة من RRT المستمر إلى غسيل الكلى المتقطع في وحدة العناية المركزة عند توقف دعم الضغط الوعائي ، وحل ارتفاع ضغط الدم داخل الجمجمة ، ويمكن التحكم في توازن السوائل الإيجابي عن طريق غسيل الكلى المتقطع.

RRT في سياق الدعم متعدد الأجهزة

لم تتناول إرشادات KDIGO AKI لعام 2012 استخدام دعم الحياة خارج الجسم (ECLS) مثل أكسجة الغشاء خارج الجسم (ECMO) ، وإزالة ثاني أكسيد الكربون خارج الجسم (ECCO2R) ، وجهاز مساعدة البطين الأيسر أو الأيمن. لا تزال العديد من القضايا دون حل: النهج الأمثل لاختيار المريض ، والتقنيات ، والتوقيت / المؤشرات ؛ تكامل الدائرة ومراقبة ECLS وتقنيات تنقية الدم المصاحبة. العديد من الدراسات القائمة على الملاحظة حول هذا الموضوع تتطلب التحليل والتفسير. 125 - 131

ستعتمد القرارات المتعلقة بكيفية دمج RRT مع أجهزة ECLS على الخبرة المحلية والتكنولوجيا والموارد البشرية. يجب أن يعتمد هذا العلاج المشترك على نهج متعدد التخصصات لرعاية المرضى واتخاذ القرار المشترك. هناك حاجة إلى مزيد من الدراسات لتحديد أفضل استراتيجية للتدريب والممارسة.

على الرغم من أنه يمكن استخدام طرائق RRT المختلفة لدعم المرضى أثناء ECLS ، والدراسات المقارنة غير متوفرة ، بسبب الحالة الديناميكية الدموية ، فإن RRT المستمر أكثر ملاءمة في هذا الإعداد. قد يكون من المفيد تطوير سجل يركز على المرضى الذين يتلقون ECLS-RRT ، لفهم علم الأوبئة والتكنولوجيا والمؤشرات والمضاعفات المرتبطة بالممارسة الحالية.

لا يوجد دليل واضح على أن مؤشرات RRT المعتادة يجب أن تختلف وفقًا لوجود أو عدم وجود دائرة ECMO / ECCO2R. ومع ذلك ، فإن المرضى الذين يحتاجون إلى ECMO أو ECCO2R يكونون حساسين للغاية للحمل الزائد للسوائل. لذلك ، في المرضى الذين يعانون من عدم وجود ECMO / ECCO2R ، قد تكون هناك حاجة إلى RRT سابقًا لمنع وإدارة الحمل الزائد للسوائل. يمكن لسجل المرضى الذي يجمع بين ECMO / ECCO2R و RRT أن يحسن فهم الممارسة الحالية لبدء RRT في المرضى (البالغين والأطفال) باستخدام ECMO / ECCO2R وإدارة السوائل. غسيل الكلى التنفسي (ECCO2R و ECMO) مع

تقتصر حلول غسيل الكلى المعدلة حاليًا علىفي المختبروالدراسات التجريبية ،^132–134,وهناك حاجة إلى بحث يركز على هذا الجانب التقني.

إن منع تخثر الدم لدارات RRT عند تشغيل ECMO / ECCO2R بالفعل غير قياسي. قد تعتمد إدارة الهيبارين على عوامل المريض (على سبيل المثال ، خطر النزيف) ، وإعداد الدائرة (على سبيل المثال ، الاتصال بالمريض أو ECMO) ، والبروتوكولات المؤسسية.^{128,130,135–141}من الممكن أن يكون لديك دارات RRT بدون الهيبارين المخصص في هذا الإعداد ما لم يتم ملاحظة التخثر المتكرر بشكل مفرط. هناك حاجة لدراسات

قارن استراتيجيات مختلفة لمنع تخثر الدم في هذا الإعداد. منع تخثر السيترات أثناء RRT المضاف إلى ECMO / ECCO2R ممكن .139،140 تظل جدواه وأدائه مقارنة بأشكال منع تخثر الدم الأخرى غير مختبرة ، وبالتالي يوصى بإجراء دراسات مقارنة لمضادات تخثر السترات.

نتائج RRT طويلة الأجل والمتابعة

اختيار طريقة RRT وتأثيرها على التعافي. -لا يبدو أن اختيار طريقة RRT له تأثير كبير على استعادةالكلىالوظيفة 141-143 لذلك ينبغي أن يعتمد اختيار طريقة الرد السريع على اتخاذ القرار المشترك ، والخبرة المحلية ، والعوامل اللوجستية ، وخصائص المريض. تم استخدام معدل الترشيح الكبيبي المقدر بالاقتران مع أحداث الكلى الضائرة الرئيسية للتقييم على المدى المتوسط ​​والطويل ولكن له العديد من القيود. هناك عدم يقين بشأن أفضل طريقة لقياس الانتعاش الكلوي بعد RRT على المدى القصير والمتوسط. ومع ذلك ، ترتبط البيلة البروتينية بنتائج أسوأ على المدى الطويل ويسهل قياسها.

تقييم وظائف الكلى للشفاء الكلوي. -بالإضافة إلى تطوير مرض الكلى المزمن ، يجب أن تكون النتائج التي تتمحور حول المريض (جودة الحياة ، والتعافي الوظيفي) ، إلى جانب تجربة المريض بعد القصور الكلوي الحاد ، أولوية ويجب تقييمها. ترتبط البيلة البروتينية بعد الإصابة بالتهاب المفاصل الروماتويدي بخسارة مستقبلية لـالكلىوظيفتها وتعتبر أداة قيّمة لتصنيف المخاطر في فترة ما بعد القصور الكلوي الحاد من 144 إلى 146

المتابعة المثلى لمرضى القصور الكلوي الحاد بعد RRT

يعد اتخاذ القرار المشترك والتواصل بين مقدمي الرعاية والمريض وأفراد الأسرة أمرًا بالغ الأهمية لتعافي المريض. غالبًا ما يتم تسريح المرضى الذين يتعافون من مرض خطير ومن أمراض القصور الكلوي الحاد إلى مرافق إعادة التأهيل / التمريض الماهرة ويحتاجون إلى مراقبة دقيقة لضمان التعافي الشامل الكافي لحالة الصحة والرفاهية الأساسية. يجب أن يتلقى هؤلاء المرضى رعاية متعددة التخصصات تركز على التعافي. مرضى القصور الكلوي الحاد الذين يستمرون في ذلك

تتطلب RRT عند الخروج من المستشفى ، وغالبًا ما تتلقى غسيل الكلى في مرافق غسيل الكلى في العيادات الخارجية. المرضى الذين يعانون من قصور القلب الاحتقاني هم أقل عرضة للتعافيالكلى147. ترتبط معدلات الترشيح الفائق المرتفعة والمزيد من نوبات انخفاض ضغط الدم داخل الشريان بارتفاع مخاطر عدم تعافيالكلىالوظيفة 148 ، 149 لتقييم التعافي الكلوي ، يجب مراقبة حالة الدورة الدموية ، والحجم داخل الأوعية ، وإخراج البول أثناء غسيل الكلى بعناية.

مؤشرات الجودة لـ RRT الحادة

تحظى أهمية قياس ومراقبة جودة علاج الاستجابة السريعة الحادة المقدمة للمرضى ذوي الحالات الحرجة المصابين بالتهاب المفاصل الروماتويدي ، بما في ذلك "القياس" الأمثل لبرامج العلاج السريع لإعادة التأهيل الحاد ، باهتمام كبير. على الأقل ، يجب أن تدمج المؤسسات والبرامج التي توفر العلاج السريع لإعادة التأهيل ، وتراقب ، وتبلغ عن مؤشرات الجودة والنتائج عبر جميع أشكال علاجات RRT الحادة. نتائج RRT الحادة المركزة ، والسلامة ، والنتائج المتعلقة بالناجين من AKI ، وتجربة المريض. يجب أن تتضمن مؤشرات الجودة أهدافًا مشتركة تتمحور حول المريض والسريري.

الاستنتاجات

على الرغم من أن الكثير من إرشادات KDIGO AKI لعام 2012 لا تزال حديثة ، إلا أن التقدم على مدار العقد الماضي قد حسن فهمنا لأفضل الممارسات. العديد من هذه التطورات مقبولة على نطاق واسع (على سبيل المثال ، الإشراف على الأدوية السامة للكلية ، اتخاذ القرار المشترك لـ RRT) ، لكن البعض الآخر أكثر إثارة للجدل (الجدول 5). على الرغم من أن بعض المراكز والبرامج المحددة قد تبنت تقنيات وطرق تفكير جديدة ، إلا أن البعض الآخر قد اتخذ نهجًا أكثر تحفظًا أو نهج "الانتظار والترقب". حتى بين المشاركين في المؤتمر ، كان هناك نقص في الإجماع على وجهات نظر مختلفة ، ولا يزال الاختلاف الواضح في الممارسة موجودًا ، حتى بين الخبراء. ربما أكثر من أي تجربة أو اكتشاف جديد ، توفر هذه الحقيقة أساسًا منطقيًا وافرًا لإعادة النظر في إرشادات AKI في المستقبل القريب.

شكر وتقدير

تمت رعاية هذا المؤتمر من قبل KDIGO وكان مدعومًا جزئيًا بمنح تعليمية غير مقيدة من Akebia Therapeutics و AM-Pharma و Angion و AstraZeneca و Astute Medical و Atox Bio و Baxter و bioMérieux و BioPorto و Boehringer Ingelheim و CytoSorbents و Edwards و Fresenius Medical Care و GE Healthcare و Grifols و Kyowa Kirin و Novartis و NxStage و Outset و Potrero.

إفشاء

أعلنت MO أنها تلقت رسومًا استشارية من NxStage ، ومكافأة المتحدثين من Fresenius Medical Care ، ودعم الأبحاث من LaJolla Pharma. أعلن RB تلقيه تكريم المتحدثين من AbbVie ودعم البحث من Baxter. أعلن EAB تلقيه رسومًا استشارية من AstraZeneca و Fresenius Medical Care ، ودعمًا للأبحاث من Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo. أعلنت ZHE أنها تلقت رسومًا استشارية من AstraZeneca ، ودعمًا بحثيًا من مجلس البحوث الصحية في نيوزيلندا ومستشفى الجامعة الوطنية بسنغافورة. أعلنت SLG أنها تلقت خيارات الأسهم من MediBeacon. أعلنت شركة KDL أنها تلقت رسومًا استشارية من bioMérieux ومتحدثًا شرفًا من Baxter وخيارات الأسهم من Amgen. أعلنت JRP أنها تلقت رسومًا استشارية من MediBeacon و Nikkiso Europe GmbH و Quark Pharmaceuticals ؛ تكريم المتحدثين من باكستر وفريزينيوس ميديكال كير ونيكيسو يوروب جي إم بي إتش ؛

ودعم الأبحاث من bioMérieux. أعلنت MJ أنها تلقت رسومًا استشارية من Amgen و AstraZeneca و Mundipharma و MSD و Vifor Fresenius Medical Care Renal Pharma ؛ شرف المتحدثين من Amgen و Menarini و MSD و Vifor Fresenius Medical Care Renal Pharma ؛ ودعم البحث من Amgen و MSD و Otsuka.

أعلنت WCW أنها تلقت رسومًا استشارية من Akebia و AstraZeneca و Bayer و Janssen و Merck و Relypsa و Vifor Fresenius Medical Care Renal Pharma ؛ ودعم البحث من المعاهد الوطنية للصحة. أعلنت JAK أنها تلقت رسومًا استشارية من Astute Medical و Baxter و bioMérieux و Davita و Fresenius Medical Care و Grifols و NxStage و Potrero و RenalSense ؛ والدعم البحثي من Astute Medical و Baxter و bioMérieux و RenalSense. أعلن جميع المؤلفين الآخرين عدم تضارب المصالح.

الملحق

المشاركون الآخرون في المؤتمر

شون إم باجشو ، كندا ؛ إيرين إف باريتو ، الولايات المتحدة الأمريكية ؛ أزرا بيهوراك ، الولايات المتحدة الأمريكية ؛ إيلونا بوبيك ، المجر ؛ خوسيه بوشار ، كندا ؛ خورخي سيردا ، الولايات المتحدة الأمريكية ؛ راجاسيكارا شاكرافارثي ، الهند ؛ سيلفيا دي روزا ، إيطاليا ؛ دانيال ت. إنجلمان ، الولايات المتحدة الأمريكية ؛ لوي جي فورني ، المملكة المتحدة ؛ أولا هيميلا ، المملكة المتحدة ؛ تشارلز أ. هرتسوغ ، الولايات المتحدة الأمريكية ؛ إريك أ. هوست ، بلجيكا ؛ سارة سي. هوين ، الولايات المتحدة الأمريكية ؛ كونيتوشي إيسيكي ، اليابان ؛ مايكل جوانيديس ، النمسا ؛ كيانوش ب. كاشاني ، الولايات المتحدة الأمريكية ؛ جاي ل. كوينر ، الولايات المتحدة الأمريكية ؛ أندرياس كريبين ، ألمانيا ؛ نوربرت لامير ، بلجيكا ؛ أندرو س. ليفي ، الولايات المتحدة الأمريكية ؛ إتيان ماسيدو ، الولايات المتحدة الأمريكية ؛ Jolanta Małyszko ، بولندا ؛ ميلاني ميرش ، ألمانيا ؛ رافيندرا ميهتا ، الولايات المتحدة الأمريكية ؛ إيرين ميوبورن ، أستراليا ؛ أولغا ميرونوفا ، روسيا ؛ باتريك ت. موراي ، أيرلندا ؛ ميترا ك. نديم ، الولايات المتحدة الأمريكية ؛ جيني س. بان ، الولايات المتحدة الأمريكية ؛ نيش بانو ، كندا ؛ زيونغ بينغ ، الصين ؛ باربرا فيليبس ، المملكة المتحدة ؛ دانييلا بونس ، البرازيل ؛ باتريسيو إي راي ، الولايات المتحدة الأمريكية ؛ زكريا ريتشي ، إيطاليا ؛ توماس ريميليه ، فرنسا ؛ كلاوديو رونكو ، إيطاليا ؛ إدوارد دي سيو ، الولايات المتحدة الأمريكية ؛ بول إي. ستيفنز ، المملكة المتحدة ؛ أشيتا ج. تولواني ، الولايات المتحدة الأمريكية ؛ مارسيلو تونيلي ، كندا ؛ Suvi T. Vaara ، فنلندا ؛ مارجيل فان دام ، هولندا ؛ أنيثا فيجايان ، الولايات المتحدة الأمريكية ؛ مايكل وايز ، المملكة المتحدة ؛ فين سنت وو ، تايوان ؛ الكسندر زاربوك ، ألمانيا.

المراجع

1. Srisawat N ، Kulvichit W ، Mahamitra N ، وآخرون. علم الأوبئة وخصائص إصابة الكلى الحادة في وحدة العناية المركزة في جنوب شرق آسيا: دراسة مستقبلية متعددة المراكز. زراعة الكلى. 2019. pii: gfz087. تم الوصول إليه في 14 يونيو 2020.

2. قدورة أ ، باسو آر ك ، باجشو إس إم ، وآخرون ، وبائيات إصابات الكلى الحادة لدى الأطفال والشباب المصابين بأمراض خطيرة. إن إنجل جي ميد. 2017 ؛ 376: 11-20. [PubMed: 27959707]

3. Jetton JG ، Boohaker LJ ، Sethi SK ، وآخرون. حدوث ونتائج إصابة الكلى الحادة الوليدية (AWAKEN): دراسة جماعية متعددة المراكز ومتعددة الجنسيات وقائمة على الملاحظة. لانسيت الطفل صحة المراهقين. 2017 ؛ 1: 184–194. [PubMed: 29732396]

4. Meersch M ، Schmidt C ، Hoffmeier A ، et al. الوقاية من AKI المرتبط بجراحة القلب من خلال تنفيذ إرشادات KDIGO في المرضى المعرضين لمخاطر عالية الذين تم تحديدهم بواسطة المؤشرات الحيوية: تجربة PrevAKI العشوائية ذات الشواهد. مركز العناية المركزة. 2017 ؛ 43: 1551-1561. [PubMed: 28110412]

5. Gocze I و Jauch D و Gotz M وآخرون. التدخل الموجه بالعلامات الحيوية لمنع إصابة الكلى الحادة بعد الجراحة الكبرى: دراسة BigpAK العشوائية المرتقبة. آن سورج. 2018 ؛ 267: 1013-1020. [في النشر: 28857811]

6. Kellum JA ، Chawla LS ، Keener C ، وآخرون ، تأثيرات استراتيجيات الإنعاش البديلة على إصابة الكلى الحادة في المرضى الذين يعانون من الصدمة الإنتانية. Am J Respir Crit Care Med. 2016 ؛ 193: 281-287. [PubMed: 26398704]

7. Nijssen EC ، Rennenberg RJ ، Nelemans PJ ، et al. الترطيب الوقائي لحماية وظائف الكلى من مادة التباين اليود داخل الأوعية في المرضى المعرضين لخطر الإصابة باعتلال الكلية الناجم عن التباين (مذهل): مستقبل عشوائي ، المرحلة 3 ، خاضع للرقابة ، مفتوح - التسمية ، محاكمة عدم الدونية. لانسيت. 2017 ؛ 389: 1312-1322. [PubMed: 28233565]

8. Self WH ، Semler MW ، Wanderer JP ، et al. توازن البلورات مقابل المحلول الملحي في البالغين المصابين بأمراض غير خطيرة. إن إنجل جي ميد. 2018 ؛ 378: 819-828. [في النشر: 29485926]

9. Semler MW ، Self WH ، Wanderer JP ، et al. توازن البلورات مقابل المحلول الملحي في البالغين المصابين بأمراض خطيرة. إن إنجل جي ميد. 2018 ؛ 378: 829-839. [في النشر: 29485925]

10. Zarbock A ، Kellum JA ، Schmidt C ، وآخرون: تأثير البدء المبكر مقابل التأخير في العلاج ببدائل الكلى على الوفيات في المرضى المصابين بأمراض خطيرة مع إصابات الكلى الحادة: تجربة ELAIN العشوائية السريرية. جاما. 2016 ؛ 315: 2190 - 2199. [PubMed: 27209269]

11. Gaudry S ، Hajage D ، Schortgen F ، وآخرون: استراتيجيات بدء العلاج باستبدال الكلى في وحدة العناية المركزة. إن إنجل جي ميد. 2016 ؛ 375: 122-133. [في النشر: 27181456]

12. Barbar SD ، Clere-Jehl R ، Bourredjem A ، وآخرون. توقيت العلاج ببدائل الكلى في المرضى الذين يعانون من إصابات الكلى الحادة وتعفن الدم. إن إنجل جي ميد. 2018 ؛ 379: 1431-1442. [PubMed: 30304656]

13. Al-Jaghbeer M، Dealmeida D، Bilderback A، et al. دعم القرار السريري لـ AKI داخل المستشفى. J آم سوك نيفرول. 2018 ؛ 29: 654-660. [PubMed: 29097621]

14. Selby NM، Casula A، Lamming L، et al. برنامج على المستوى التنظيمي للتدخل من أجل AKI: تجربة عشوائية عنقودية متدرجة عملية. J آم سوك نيفرول. 2019 ؛ 30: 505-515. [PubMed: 31058607]

15. Tollitt J ، Flanagan E ، McCorkindale S ، وآخرون. تحسين إدارة إصابات الكلى الحادة في الرعاية الأولية باستخدام التنبيهات الإلكترونية وبرنامج التوعية التعليمية. ممارسة Fam. 2018 ؛ 35: 684-689. [في النشر: 29718171]

16. Wilson FP ، Shashaty M ، Testani J ، et al. تنبيهات إلكترونية آلية لإصابة الكلى الحادة: تجربة عشوائية محكومة بالتوازي ، أحادية التعمية. لانسيت. 2015 ؛ 385: 1966-1974. [في النشر: 25726515]

17. Kolhe NV ، Staples D ، Reilly T ، وآخرون. تأثير الامتثال لحزمة الرعاية على نتائج إصابات الكلى الحادة: دراسة قائمة على الملاحظة. بلوس واحد. 2015 ؛ 10: e0132279. [في النشر: 26161979]

18. أمراض الكلى: تحسين النتائج العالمية (KDIGO) مجموعة عمل إصابات الكلى الحادة. دليل الممارسة السريرية KDIGO لإصابة الكلى الحادة. ملحق Int الكلى. 2: 1–138.

19. Hoste EA، Bagshaw SM، Bellomo R، et al. وبائيات إصابة الكلى الحادة في المرضى ذوي الحالات الحرجة: دراسة AKI-EPI متعددة الجنسيات. مركز العناية المركزة. 2015 ؛ 41: 1411-1423. [في النشر: 26162677]

ميهتا آر إل ، سيردا جي ، بوردمان إي إيه وآخرون ، مبادرة الجمعية الدولية لأمراض الكلى 0- من خلال مبادرة -25 لإصابة الكلى الحادة (صفر وفيات يمكن الوقاية منها بحلول عام 2025): حالة حقوق الإنسان لأمراض الكلى. لانسيت. 2015 ؛ 385: 2616-2643. [PubMed: 25777661]