السيطرة على الأضرار لصدمات الكلى: كلما كان الجراح أكثر تحفظًا ، كان ذلك أفضل للكلى
Feb 28, 2022
الملخص
يتم الإبلاغ عن الصدمة البولية بشكل متكرر في المرضى الذين يعانون من صدمة مخترقة. حاليًا ، يعد التصوير المقطعي المحوسب ونهج الأوعية الدموية من خلال تصوير الأوعية / الانصمام هما المقاربتان المعياريتان لـكلوي صدمة. ومع ذلك ، فإن إدارةكلويأو رضح المسالك البولية في مريض يعاني من عدم استقرار الدورة الدموية ومعايير فتح البطن الطارئ ، هو موضوع المناقشة. تقدم هذه المقالة إجماع مجموعة جراحة الحوادث والطوارئ (CTE) من كالي ، لإدارة الاختراقكلويوصدمات المسالك البولية من خلال جراحة السيطرة على الضرر. يمكن أن تكون خصائص الورم الدموي المحيط بالكلية داخل الجراحة ، مثل ما إذا كانت تتوسع أو تنزف بشكل نشط ، مرجعية لتقرير ما إذا كان النهج المحافظ مع الدراسات الإشعاعية اللاحقة ممكنًا. ومع ذلك ، إذا كان هناك دليل شديدالكلىالصدمة ، الاستكشاف الجراحي إلزامي وينطوي على احتمال كبير لاستئصال الكلية. يجب أن يكون التحكم في تلف المسالك البولية متحفظًا ومؤجلًا ، لأن هذا النوع من الصدمات لا يمثل خطرًا في إدارة الصدمات الحادة.
الكلمات الدالة:رضوض الكلى ، رضوض المسالك البولية ، جراحة السيطرة على الضرر ، بيلة دموية ، المثانة البولية ، الكلى ، استئصال الكلية
سيحسن الكستانش الفشل الكلوي / الفشل الكلوي
استئناف
الصدمةكلويy de las vías urinarias se presenta con relativa frecuencia en pacientes con trauma penetrante. El estándar real de manejo es realizar una ratingenológica، por medio de tomografía computarizada y un abordaje vascular، a través de técnicas de angiografía / embolización. حظر الخطيئة ، El manejo de un paciente hemodinámicamente inestable con Standards de laparotomía de Emergencia، con hallazgos de traumaكلويo de vías urinarias es aún tema de discusión. El siguiente articulo presenta el consenso del grupo de Cirugía de Trauma y Emergencias (CTE) de Cali Respo al manejo del trauma penetranteكلويy de vías urinarias mediante cirugía de control de daños. Las características intra quirúrgicas del hematoma perirrenal tales como si es expansivo o si tiene signos de sangrado activo، son puntos de Referencia para decidir entre un abordaje guardador، por estudios imagenológicos posteriores. En cambio، si موجود لا sospecha de un traumaكلويسيفيرو ، حد ذاته ، استكشاف ديبي ريلوراسيون كويرجيكا كون ألتا بروبيليداد دي أونيفريكتوميا. El manejo de control de daños de las vías urinarias debe ser preservador y diferido، la lesión de estos órganos no Representa un riesgo en el manejo agudo del trauma.
مقدمة
صدمة المسالك البولية لها انتشار منخفض والعضو الأكثر إصابة هوالكلى1. في 80 بالمائة من الحالات ،إصابات الكلىبسبب صدمة حادة. تغييرات كبيرة في تشخيص وعلاجكلويتم إجراء الصدمة بسبب التقدم في التصوير التشخيصي والإدارة غير الجراحية 2. في الوقت الحالي ، تعتبر تقنيات الأوعية الدموية الداخلية والانصمام الوعائي حجر الزاوية بشكل غير حادكلويإدارة الصدمات وتقليل استخدام التقنيات الأكثر توغلاً مثل استئصال الكلية الكلي 3. ومع ذلك ، فإن إدارة المرضى الذين يعانون من اختراقكلويتتطلب الصدمة وعدم استقرار الدورة الدموية استكشافًا جراحيًا طارئًا دون السماح بإجراء تقييم إشعاعي مسبق. من ناحية أخرى ، فإن الحالب والمثانة وأعضاء المسالك البولية الأخرى أقل إصابة 4 ولديهم مخاطر منخفضة لتطوير عدم استقرار الدورة الدموية 1،2،5،6. هذه المقالة عبارة عن إجماع يلخص الخبرة المكتسبة خلال الثلاثين عامًا الماضية في إدارة الرعاية الحرجة للصدمات للمريض المصاب بجروح خطيرة من مجموعة جراحة الحوادث والطوارئ (CTE) من كالي ، كولومبيا. تم بناء هذا الإجماع من قبل خبراء من مستشفى جامعة فالي ديل ليلي ، ومستشفى ديل فالي الجامعي "إيفاريستو غارسيا" ، وجامعة ديل فالي ، ويونيفرسيداد إيسيسي ، ورابطة كولومبيانا دي سيروجيا ، وجمعية الإصابات الأمريكية ، وبالتعاون من المتخصصين الوطنيين والدوليين من الولايات المتحدة الأمريكية وأوروبا. تهدف هذه المقالة إلى وصف خوارزمية اتخاذ القرار لإدارة صدمة المسالك البولية في المرضى الذين يعانون من عدم استقرار الدورة الدموية والذين يخضعون لجراحة التحكم في الأضرار
علم الأوبئة
يمكن التعرف على إصابات الجهاز البولي التناسلي في 8-10 في المائة من المرضى الذين يعانون من إصابات حادة في البطن وفي حوالي 6 في المائة من مرضى الصدمات المخترقين 6،7. العضو الأكثر إصابة هوالكلى، وجدت في 65 في المئة من المرضى الذين يعانون من صدمات المسالك البولية 3.كلويتمثل الصدمة 1-5 في المائة من جميع حالات الدخول إلى قسم الطوارئ [2 ، 8]. غالبًا ما يرتبط هذا النوع من الصدمات بآفات في أعضاء أخرى ، خاصةً في رضح البطن ، حيث يكون الكبد (37 بالمائة) والطحال (29 بالمائة) أكثر الأعضاء شيوعًا للإصابة 8-10. على الرغم من أن معظم حالاتكلويالصدمة هي صدمة حادة ، زاد العنف الحضري من حدوث الاختراقكلويالصدمة 11. ظهر هذا في دراسة أجراها مينجولي وآخرون ، والتي وصفت 13824كلويمرضى الصدمات ، منهم 10826 (78.3 في المائة) مصابين بصدمات مخترقة و 2998 (21.7 في المائة) يعانون من صدمة حادة. واحد وثمانون في المائة حصلوا على درجة عاليةكلويالصدمة و 18.5 في المائة يعانون من صدمة منخفضة الدرجة. خضع 82 في المائة لإدارة غير جراحية واحتاج 17.3 في المائة لعملية جراحية. كانت التدبير الجراحي أكثر تواترا في المرضى الذين يعانون من إصابات عالية الدرجة وصدمة مخترقة 12. تمثل إصابات الحالب 1 إلى 5 في المائة من إصابات المسالك البولية 9،13. آلية الإصابة الأكثر شيوعًا هي اختراق الصدمة والجزء التشريحي الأكثر إصابة هو الثلث البعيد من الحالب 6،14. تشكل إصابات المثانة حوالي 12 بالمائة من إصابات المسالك البولية 9. 65 إلى 86 بالمائة من إصابات المثانة ناتجة عن آلية حادة. يرتبط هذا النوع من الإصابة بكسر في الحوض في 60 إلى 90 بالمائة من الحالات. ومع ذلك ، فإن المرضى الذين تم قبولهم من كسور في الحوض لديهم معدل إصابة منخفض للمثانة (6-8 في المائة) 7،15،16.
سيحسن الكستانش وظيفة الكلى / وظيفة التجشؤ
التقييم والتشخيص الأولي
يجب توجيه الإدارة الأولية نحو استقرار الدورة الدموية للمريض وفقًا لإرشادات دعم الحياة المتقدم في الصدمات (ATLS) 17 ، 18. العلامات السريرية التي تشير إلى إصابة المسالك البولية هي ورم دموي قطني أو كدمات ، بيلة دموية ، وكسور في الأضلاع 1،5،15. استخدام تقنية e-FAST أو أي تقنية أخرى بالموجات فوق الصوتية لها حساسية منخفضة ، مما يعني أن النتيجة السلبية لا تستبعد التشخيص 19-23. إذا كان المريض مستقرًا ديناميكيًا أو مستقرًا بشكل عابر ، فيجب إجراء التصوير المقطعي المحوسب مزدوج التباين (CT) مع اكتساب المراحل الشريانية والوريدية والمتأخرة بهدف تصور كامل للمسالك البولية 15 ، 24 ، 25 ، مما يسمح بالمرحلة المريض ولتحديد العلاج الأمثل 15. يجب الحصول على شريان فخذي مشترك ووصول وريدي لضمان الإنعاش المرقئ المستمر ، ومراقبة الدورة الدموية الغازية ، وفي حالة عدم الاستقرار المستمر في الدورة الدموية ، يتم إدخال انسداد إنعاش بالون الأوعية الدموية للشريان الأورطي (REBOA) 25. إذا كان المريض يعاني من جرح مخترق مع عدم استقرار الدورة الدموية أو علامات تهيج الصفاق ، فيجب نقله على الفور إلى غرفة العمليات (OR).الكلى،يجب تصنيف إصابات الحالب والمثانة أثناء الجراحة عن طريق درجة الجمعية الأمريكية لجراحة الصدمات (AAST) (الجداول 1 و 2 و 3 و 4). افترضت الجمعية العالمية لجراحة الطوارئ نظام تصنيف لـالكلىالصدمة التي تشمل كلا منالكلىالإصابة التشريحية والحالة الدورة الدموية للمريض (الجدول 5) 15،26.
نهج جراحي
أثناء عملية فتح البطن الاستكشافية ، يجب على جراح الرضوض تقييم جميع مصادر النزيف الجراحي المستمر وتلوث الأمعاء والتحكم فيها. إذا ظل المريض يعاني من عدم استقرار الدورة الدموية مع SBP (70 ملم زئبق ، على الرغم من الإنعاش الأمثل للتحكم في الضرر ، فيجب اعتبار وضع REBOA في المنطقة 1 كعامل مساعد لإنعاش مرقئ 27. لاحقًا ، يجب على الجراح تقييم الإصابات المحتملة لأعضاء البطن ، إذا تم العثور على ورم دموي خلف الصفاق ، أكلوييجب الاشتباه في إصابة المسالك البولية. تقترح مجموعة جراحة الإصابات والحالات الحادة (CTE) من كالي ، كولومبيا ، نهج الإدارة التالي لـكلويوإصابة المسالك البولية (الشكل 1):
الورم الدموي حول الكلى AAST الصف الثاني (الشكل 2): إذا تم تصور ورم دموي متوسط الحجم وغير متوسع وكان المريض مستقرًا ديناميكيًا ، فيجب أن تكون الإدارة متحفظة. توصيتنا هي تركالكلىلم يمسها أحد ولم يتم استكشافها ، لإكمال السيطرة على الضرر في الأعضاء الأخرى ونقل المريض إلى وحدة العناية المركزة (ICU). بمجرد أن يصبح المريض مستقرًا من الناحية الديناميكية الدموية ، يوصى بإجراء تصوير مقطعي لكامل الجسم (WBCT) لتقييمإصابة كلوية، لتقرير الإدارة النهائية ولتقييم الحاجة إلى استشارة في جراحة المسالك البولية:كلويورم دموي كبير ، غير متوسع ، وبدون نزيف نشط من الدرجة الثانية والثالثة (الشكل 3): إذا تم العثور على ورم دموي كبير حول الكلى ، ولكنه غير متوسع ولديه نزيف غير نشط ، فإن الحشو حول الكلى يكون مستحسن.كلوييجب تجنب الاستكشاف على الإطلاق ولا يوصى بفتح لفافة جيروتا. تذكر: "لمستالكلى،إزالةالكلى". يجب على الجراح إكمال جراحة السيطرة على الضرر وترك البطن مفتوحًا ووضع نظام ضغط سلبي. يجب اتباع الإنعاش المرقئ المستمر والتصوير المقطعي المحوسب الفوري. إذا أظهر التصوير المقطعي المحوسب أي دليل علىكلوينزيف شرياني ، انسداد وعائي انتقائي للفرع المصاب أو الرئيسيكلوييجب إجراء الشريان (كمورد أخير) (الشكل 4). إذا كان هناك أي دليل على إصابةكلويفي الحوض أو الحالبين ، يجب أن يتلقى المريض استشارة في طب المسالك البولية الطارئة لتحديد ما إذا كان يجب وضع قسطرة J مزدوجة والتخطيط لإدارة نهائية. ورم دموي هائل حول الكلى ، يتوسع مع أو بدون نزيف نشط من الدرجة IV-V (الشكل 5): الاشتباه في وجود درجة AAST IV-Vكلويإصابة مع تورط نظام الحويضة أو تسرب البول يجعلالكلىالاستكشاف الجراحي إلزامي. من المستحسن الوصول إلىكلوينقير من خلال شق جانبي ، مما يؤدي إلى رفع القولون الأيمن أو الأيسر. يتم فتح لفافة جيروتا من خلال الجزء الجانبي. إذا كان من الممكن الحفاظ على الوظيفةالكلىالحمة ، و
يمكن للجراح إجراء استئصال الفص في المنطقة المصابة أو استئصال الكلية باستخدام خيط أساسي باستخدام خيوط أحادية وإضافة مرقئ موضعي (السليلوز المؤكسد المتجدد ، مانع التسرب الفيبرين ، من بين أمور أخرى). ثم ،كلوييجب تعبئة الحفرة وإتمام جراحة السيطرة على التلف. يجب ترك البطن مفتوحاً بنظام ضغط سلبي ونقل المريض إلى وحدة العناية المركزة. في غضون 24-48 ساعة ، يجب إعادة تدخل المريض لإعادة تقييم تجويف البطن ولتحديد العلاج النهائي مع طبيب المسالك البولية. إذا كان هناك تدمير لحمة كلوية ،كلوياضطراب الشريان أو الوريد ، مع إصابة نظام الحويضة وتسرب المسالك البولية ، من المستحيل إنقاذالكلىويجب إجراء استئصال الكلية. الكلوييجب ربط الشريان والوريد بالحرير 1. 0 ولكن ، إذا لم يكن ذلك ممكنًا ، يمكن ربط حزمة الأوعية الدموية بالكامل. بعد ذلك ، يتم إجراء استئصال الكلية من خلال ربط الحالب بأدنى مستوى ممكن. بمجرد الانتهاء من ذلك ، فإنكلوييتم تعبئة الحفرة ويتم الانتهاء من جراحة التحكم التالفة ، مما يترك البطن مفتوحًا بنظام ضغط سلبي. أخيرًا ، يتم نقل المريض إلى وحدة العناية المركزة لإكمال الإنعاش المرقئ. في غضون 24-48 ساعة ، تتم إعادة تدخله لإعادة تقييم تجويف البطن وفك ضغطكلويالحفرة ومواصلة تدبير الإصابات الأخرى.
السيطرة على تلف الحالب:إصابات الكلىكثيرا ما ترتبط بإصابات الحالب. ومع ذلك ، في التدبير الحاد ، لا يعتبر الحالب مصدرًا مهمًا للنزيف. ومن ثم ، عادة ما تكون تدابير مثل التعبئة خلف الصفاق كافية. أثناء جراحة التحكم في الضرر ، لا يُنصح بإجراء بحث منهجي للحالب داخل ورم دموي لأنه يمكن أن يستهلك وقتًا ثمينًا. بالإضافة إلى ذلك ، عندما يتم إجراء تشريح واسع وغير مناسب ، هناك خطر من فقدان الأوعية الدموية لجدار الحالب. ومع ذلك ، إذا تم العثور عليه سريعًا ، فيمكن عمل أربطة من الحرير 2-0 في أقصى مسافة ممكنة. يجب ترك البطن مفتوحًا بنظام ضغط سلبي ويتم نقل المريض إلى وحدة العناية المركزة للإنعاش الفسيولوجي. عندما يكون المريض مستقرًا من الناحية الديناميكية الدموية ، يجب إجراء التصوير المقطعي المحوسب المتباين لتقييم الضرر وترتيبه. أخيرًا ، يجب استشارة طبيب المسالك البولية لتحديد موضع قسطرة J المزدوجة أو فغر الكلية عن طريق الجلد ، وتحديد الإدارة النهائية الممكنة. • السيطرة على تلف المثانة: لا تزيد إصابة المثانة أو تسرب البول من خطر الوفاة خلال الـ 24 ساعة الأولى من التدبير. إذا أمكن ، يجب خياطة المثانة في مستوى واحد بخياطة مستمرة وقابلة للامتصاص 2-0 جنبًا إلى جنب مع تعبئة المنطقة وإدخال قسطرة فولي. ومع ذلك ، إذا كان هناك تدمير للمثانة في مريض يعاني من عدم استقرار الدورة الدموية ، فيجب إعطاء الأولوية للإصابات الأخرى ، ويجب تعبئة الحوض بإدخال قسطرة فولي. يجب نقل المريض إلى وحدة العناية المركزة لمواصلة الإنعاش المرقئ ومن ثم يجب على طبيب المسالك البولية أن يقرر الإدارة النهائية. يجب أن يكون لدى جميع المرضى الذين يعانون من إصابات في الكلى والمسالك البولية قسطرة بولية وأن يتلقوا تقييمًا فوريًا تقريبًا من قبل طبيب المسالك البولية.
المضاعفات
بعدكلويالصدمة ، يمكن أن يحدث معدل المضاعفات في 3-33 في المائة من الحالات 28. المضاعفات المبكرة الأكثر شيوعًا هي النزيف ، والخراج حول الكلوية ، وارتفاع ضغط الدم ، وورم البول 28. تشمل المضاعفات المتأخرة النزيف ، تحص بولي ، موه الكلية ، التهاب الحويضة والكلية المزمن ، الشرياني الوريدي الناسور وفشل كلوي28. Starnes et al. قيمت وتيرة المضاعفات في 889 مريضا حسب نوع العلاج. وجدوا أن 1.3 في المئة لديهمفشل كلوي، وكان هذا أكثر شيوعًا في المرضى الذين خضعوا لعملية استئصال الكلية مقارنة بمن لم يخضعوا لها (4.6 بالمائة مقابل 0. 6 بالمائة ، ص<0.001). on="" the="" other="" hand,="" 5.2%="" of="" the="" patients="" had="" other="" complications,="" the="" most="" common="" was="" urinary="" tract="" infection="" (2.3%),="" followed="" by="" urinary="" extravasation="" (1.2%)="" and="" persistent="" bleeding="">
مناقشة
المرضى الذين يعانون من مرض شديدكلويالصدمة مع إصابات AAST من الدرجة الرابعة والخامسة لديها فرصة أكبر لاستئصال الكلية 30. وبالمثل ، فإن المرضى الذين يعانون من صدمات مخترقة لديهم مخاطر أكبر في طلب استئصال الكلية من المرضى الذين يعانون من صدمة حادة 31. المرضى الذين يعانون من استقرار الدورة الدموية أو AAST من الدرجة الأولى والثانية والثالثة يجب أن تتلقى الإصابات تدبيرًا غير جراحي ، من خلال تقييم التصوير ، وإذا لزم الأمر ، إدارة الأوعية الدموية لمصادر النزيف. سمحت الإدارة المحافظة لتقليل معدل استئصال الكلية ، والإقامة في المستشفى ، والمضاعفات 15. على الرغم من أن الصدمة المخترقة لديها مخاطر أعلى لاستئصال الكلية ، إلا أنها ليست مؤشرًا مطلقًا للإدارة الجراحية. نافساريا وآخرون أجرى دراسة مستقبلية لتقييم المرضى الذين يعانون منكلويصدمة ناجمة عن جروح ناجمة عن طلقات نارية ، دون إشارة إلى فتح البطن في حالات الطوارئ. نجحت الإدارة غير الجراحية في 90 بالمائة من المرضى ، دون الحاجة إلى الاستكشاف الجراحي لتجويف البطن 32. Schellenger and Demetriades et al. ذكرت 459 مريضا معكلويالصدمة الناجمة عن جرح طلق ناري ، كان لدى الغالبية منهم إصابات من الدرجة الأولى والثانية والثالثة. عولج هؤلاء المرضى بإدارة غير جراحية وعند مقارنتهم بالمرضى الذين خضعوا لإدارة جراحية ، كانت إقامتهم في المستشفى أقصر ، وتواتر أقل للمضاعفات ، ومتطلبات استئصال الكلية أقل 33. Hotaling et al. 31 ، تحليلًا بأثر رجعي للبنك الوطني لبيانات الصدمات بما في ذلك حوالي 9 ، 000 مرضىكلويالصدمات ، منها 78 بالمائة تعرضوا لإصابات من الدرجة الرابعة والخامسة من AAST. ثلاثة وثمانون بالمائة من AAST الصف الخامسكلويتم علاج الصدمات من خلال نهج غير جراحي عن طريق التدبير داخل الأوعية الدموية أو التدبير التوقعي ، دون الخضوع لاستئصال الكلية ، على الرغم من الحاجة إلى تدخل جراحي ثان في 88 بالمائة من الحالات.
سيحسن الكستانش الكلى / الكلى
يعتبر الورم الدموي المحيط بالكلية غير المتوسع مع النزيف النشط موضوعًا ساخنًا فيما يتعلق بمؤشرات الاستكشاف الجراحي ، حتى عند اختراق مرضى الصدمات. في عام 1998 ، قدم Velmahos و Demetriades et al. 34 ، أبلغت عن سلسلة حالة من المرضى الذين يعانون منكلويصدمة ناجمة عن جروح ناجمة عن طلقات نارية ، 40 في المائة منها لم تتطلبكلويالاستكشاف الجراحي. يذكرون أيضًا أن إصابة النقير والنزيف المستمر هما مؤشران على الاستكشاف الجراحي ، على العكس من ذلك ، فإن الورم الدموي المحيط بالكلية المستقر لا يشير إلى نهج جراحي. تم استخدام المراقبة السريرية للورم الدموي حول الكلى دون استكشاف جراحي منذ عصر ما قبل التصوير المقطعي المحوسب. في عام 1985 ، Cass et al. 35 ، وصف سلسلة حالات من 158 مريضاكلويصدمة. ووجدوا أن حجم الورم الدموي مرتبط بشكل مباشر بنوع الإصابة. إذا كان الورم الدموي صغيرًا وغير متوسع ، فهذا يرجع إلى أكلويكدمة وكلويتجلط الشرايين. في حين أن الورم الدموي الأكبر والمتوسع ، أو النزيف النشط ، قد يكون بسبب تمزقات كبيرة ،الكلىتمزق أو إصابةكلويالحوض مع تمزقات كبيرة في الأوعية الدموية. التوصية هي أنه إذا تعذر تقييم المريض باستخدام التصوير المقطعي المحوسب ، يمكن أن يكون حجم الورم الدموي معيارًا لتحديد مدى ملاءمة الاستكشاف الجراحي. بالإضافة إلى ذلك ، يمكن أن يكون أيضًا معيارًا لتقرير ما إذا كان سيتم تنفيذ تدابير التحكم في الضرر والتقييم الإشعاعي الخلفي ، أو الاستكشاف الجراحي المباشرالكلى15،36. تتطلب معظم إصابات الحالب والمثانة والإحليل والأعضاء التناسلية الخارجية إدارة غير جراحية أو إدارة طفيفة التوغل. في حالات تتطلب جراحة ، يجب التخطيط لمراحل الإصلاح بعد جراحة السيطرة على الضرر. إن العمل المشترك لجراح الرضوض والعناية الحادة وطبيب العناية المركزة وطبيب المسالك البولية وأخصائي الأوعية الدموية هو أفضل طريقة للتعامل مع المرضى الذين يعانون من إصابات المسالك البولية ، مع الأخذ في الاعتبار أنهم يحتاجون في كثير من الأحيان إلى استراتيجيات علاجية مختلفة ومشتركة.
استنتاج
عند علاج مريض يعاني من عدم استقرار الدورة الدموية وكلويالصدمة ، يجب على الجراح اتخاذ قرار أثناء فتح البطن الأولي الذي لا توجد إرشادات واضحة بشأنه. يوصى بتبني الاعتقاد بأنه كلما كان الجراح أكثر تحفظًا ، كان ذلك أفضل بالنسبة لـالكلى. يجب إجراء الاستكشاف الجراحي فقط إذا تطلبت الإصابة ذلك ويجب إجراء استئصال الكلية فقط إذا كان من المستحيل إنقاذالكلى.لا تنطوي إصابات المثانة والحالب على مخاطر عالية للوفاة ، لذلك يوصى بتأجيل الإصلاح أو إجراء مناورات جراحية لا تتداخل مع جراحة التحكم في الضرر وتسمح بالنقل المبكر إلى وحدة العناية المركزة من أجل إنعاش الدورة الدموية.
