انخفاض معدل الترشيح الكبيبي المقدر بعد عام واحد بعد استئصال الكلية الجزئي طفيف التوغل: مقارنة متعددة النماذج للمتنبئين

خلاصة

1. الخلفية

يصعب التنبؤ بوظيفة الكلى على المدى الطويل بعد استئصال الكلية الجزئي (PN) لأنها تتأثر بالعديد من المتغيرات القابلة للتعديل وغير القابلة للتعديل ، وغالبًا ما تتشابك في العلاقات المعقدة.

2. الهدف

لتحديد المتغيرات التي تؤثر على وظيفة الكلى على المدى الطويل بعد PN ولتقييم وزنها النسبي.

3. التصميم والإعداد والمشاركين

تم تحديد إجمالي 457 مريضًا خضعوا إما لـ PN الروبوتية (n=412) أو PN بالمنظار (n=45) من قاعدة بيانات دولية متعددة المراكز.

4. قياسات المخرجات والتحليل الإحصائي

كانت النسبة المئوية لخسارة معدل الترشيح الكبيبي (eGFR) المقدرة للسنة 1- (1YPL) ، والتي تم تعريفها على أنها تغير النسبة المئوية لـ eGFR من خط الأساس في سنة واحدة بعد الجراحة ، هي نقطة النهاية للنتيجة. تضمنت المتنبئات التي تم تقييمها البيانات الديموغرافية وميزات الورم والمتغيرات الجراحية وما بعد الجراحة. تم استخدام تحليل بايزي متعدد النماذج للتباين المشترك لبناء جميع النماذج الممكنة ومقارنة ملاءمة كل نموذج للبيانات عبر عوامل نموذج بايز. تم استخدام متوسط ​​نموذج Bayesian لتحديد الدعم لكل متنبئ عبر عامل تضمين Bayes (BFincl). تم استخدام تقدير الرسم البياني غير المباشر عالي الأبعاد لتحليل الشبكة للاستقلال الشرطي بين المتنبئين.

5. النتائج والقيود

تم العثور على العديد من النماذج لتكون معقولة لتقدير 1YPL. كان النموذج الأفضل ، الذي يشتمل على نسبة فقدان eGFR بعد العملية الجراحية ، والجنس ، وتقنية نقص التروية ، و eGFR قبل الجراحة ، أكثر احتمالية بمقدار 207 مرة من جميع النماذج الأخرى فيما يتعلق بالأداء التنبئي النسبي. كانت مكوناته جزءًا من أفضل 44 طرازًا وكانت المتنبئين بأعلى BFincl. لم يتم تقييم دور إقفار البرد ، وحالة الكلى المنفردة ، وخبرة الجراح ، ونوع التصوير اللفظي.

6. الاستنتاجات

يعد معدل الترشيح الكبيبي المقدر قبل الجراحة والجنس وتقنية نقص التروية و PPL من أفضل العوامل التي تنبئ بفقدان النسبة المئوية لـ eGFR عند 1 سنة بعد الحد الأدنى من التدخل الجراحي PN. يبدو أن المتنبئين الآخرين غير ذي صلة ، لأن تأثيرهم غير مهم أو متداخل بالفعل في تأثير هذه المعلمات الأربعة.

7. ملخص المريض

وظيفة الكلى بعد عام واحد من الإزالة الجزئية للكلية تعتمد على الجنس ، والتقنية المستخدمة لوقف تدفق الدم إلى الكلى أثناء الجراحة ، ووظيفة الكلى في الأساس وفي فترة ما بعد الجراحة المبكرة.

انقر هنا لمعرفة ما هي آثار Cistanche على الكلى

مقدمة

استئصال الكلية الجزئي (PN) هو العلاج القياسي للكتل الكلوية T1 [1]. بالمقارنة مع استئصال الكلية الجذري ، يرتبط PN بانخفاض معدل الإصابة بأمراض الكلى المزمنة (CKD) مع الحفاظ على نتائج مماثلة للأورام والسلامة [2]. يعد الحفاظ على وظائف الكلى أمرًا بالغ الأهمية في المرضى الذين يعانون من أمراض مصاحبة موجودة مسبقًا ، أو أورام خبيثة كلوية فردية ، أو سرطانات ثنائية ، حيث يمكن أن تؤثر على خطر الوفاة من أسباب أخرى [3].

تتأثر وظيفة الكلى الفورية وطويلة المدى بعد PN بالعديد من المتغيرات القابلة للتعديل وغير القابلة للتعديل ، بما في ذلك العوامل الديموغرافية والمتعلقة بالمرض وأثناء الجراحة وبعد العملية الجراحية ، وغالبًا ما تتشابك في العلاقات المعقدة [4].

في هذه الدراسة ، سعينا إلى تحديد المتغيرات التي تؤثر على وظيفة الكلى على المدى الطويل وتقييم وزنها النسبي في تحديد النسبة المئوية للتغير في معدل الترشيح الكبيبي المقدر (eGFR) عند 1 سنة بعد PN طفيف التوغل.

تم تطبيق مقارنة بايزي متعددة النماذج لمقارنة الأداء التنبئي بشكل موضوعي لجميع المجموعات الممكنة من المتنبئين مع موازنة أخطاء التقدير ومخاطر التجهيز الزائد. باستخدام متوسط ​​نموذج Bayesian ، كان من الممكن ترجيح كل متنبئ عبر جميع النماذج وإعطاء معلومات عن أدائها التنبئي العام ومعقولية.

مرضى وطرق

1. السكان المرضى

تم إجراء دراسة بأثر رجعي دولية ومتعددة المراكز ومعتمدة من مجلس المراجعة المؤسسي ، بما في ذلك المرضى الذين يخضعون لعملية PN بالمنظار أو بمساعدة الروبوت في خمس مؤسسات أكاديمية (ثلاثة من أوروبا واثنان من الولايات المتحدة الأمريكية) بين عامي 2013 و 2019. كانت معايير الاشتمال (1) مرضى بالغين تم تشخيص إصابتهم بورم كلوي موضعي (T1 أو T2) ؛ (2) الخضوع للجهاز العصبي الآلي أو بالمنظار ؛ و (3) مع وصف كامل لخصائص ما قبل الجراحة وبعدها ، بما في ذلك بيانات المتابعة حتى 1- سنة. تم تطبيق معايير الاستبعاد التالية: (1) المرضى الذين يخضعون لاستئصال الكلية الجذري أو العلاجات غير الجراحية. (2) مرضى الأطفال ؛ و (3) المرضى الذين لديهم كلية مزروعة أو لديهم تاريخ من PNs ​​متعددة في نفس الكلية.

2. البيانات الديموغرافية الخاصة بجمع البيانات والخصائص الأساسية تشمل العمر والجنس والعرق وارتفاع ضغط الدم وحالة مرض السكري ومؤشر كتلة الجسم ونتائج الجمعية الأمريكية لأطباء التخدير وحالة الكلى الانفرادية والهيموجلوبين قبل الجراحة. تم حساب eGFR باستخدام معادلة تعاون CKD-Epidemiology Collaboration. تم تعريف ارتفاع ضغط الدم على أنه ضغط الدم الانقباضي أكبر من أو يساوي 140 ملم زئبق أو ضغط الدم الانبساطي بمقدارأكبر من أو يساوي90 ملم زئبق أو تناول الأدوية الخافضة للضغط. تضمنت المعلومات المتعلقة بالورم وتفاصيل العملية حجم الورم المرضي ، ونصف القطر ، والنبات الداخلي ، والقرب من نظام التجميع ، والجزء الأمامي / الخلفي ، ودرجة الموقع (RENAL) ، والنهج الجراحي ، وتقنية التثبيت ، ووقت الإقفار الدافئ (WIT) ، ووقت العملية ، وفقدان الدم المقدر ( EBL) ، ومضاعفات أثناء العملية. تضمنت بيانات ما بعد الجراحة معدل eGFR عند التفريغ ومدة الإقامة ومضاعفات ما بعد الجراحة. تم حساب خسارة النسبة المئوية لمعدل eGFR بعد الجراحة (PPL) كنسبة مئوية من الفرق بين eGFR الأساسي و eGFR عند التفريغ: (eGFR قبل الجراحة - eGFR بعد الجراحة) * 100 / eGFR قبل الجراحة.

كانت نقطة النهاية الوظيفية هي 1- خسارة النسبة المئوية لسرعة eGFR (1YPL) ، والتي تم تعريفها على أنها تغير النسبة المئوية لمعدل eGFR من خط الأساس في سنة واحدة بعد الجراحة: (معدل eGFR في سنة واحدة - معدل eGFR قبل الجراحة) * 100 / eGFR قبل الجراحة.

مستخلص سيستانش

3. التحليل الإحصائي

للتنبؤ 1YPL ، تم إجراء تحليل التباين المشترك (ANCOVA) مع العديد من المتغيرات المستمرة والفئوية. لتحديد النماذج التي توازن أخطاء التقدير ومخاطر التجهيز بشكل موضوعي ، تم استخدام مقارنة بايزي متعددة النماذج. في إحصائيات بايز ، يتم تحديث المعتقدات السابقة (التوزيع المسبق للنموذج واحتمالية المعلمة) بإدراج احتمالية البيانات في المعتقدات اللاحقة (التوزيعات اللاحقة). احتمالية البيانات هي الدعم النسبي من البيانات الخاصة بالفرضيات البديلة ويتم تحديدها كمياً باستخدام عوامل بايز (BFs). باستخدام ANCOVA متعدد النماذج Bayesian ، من الممكن التغلب على عدم اليقين المستمد من استخدام نموذج واحد فقط من خلال مقارنة الأداء التنبئي لجميع التوليفات الممكنة من المتنبئين وحساب المعقولية النسبية لكل نموذج بالنسبة إلى النماذج الأخرى. علاوة على ذلك ، يمكن استخدام متوسط ​​نموذج بايز لوزن كل متنبئ عبر جميع النماذج وإعطاء معلومات عن أدائه التنبئي الإجمالي ومعقولية [5]. في الخطوة الأولى ، أجرينا مقارنة نموذج Bayesian وحسبنا احتمال النموذج الخلفي P (M|البيانات) لتقييم المعقولية النسبية لكل نموذج عبر مساحة النموذج بأكملها ؛ استخدمنا النموذج BF (BFM) كمؤشر للأداء التنبئي للنموذج ، أو احتمالية النموذج ، والذي يقيس عدد المرات التي كان من المرجح أن تحدث فيها البيانات في إطار نموذج معين أكثر من جميع البيانات الأخرى التي تم حساب متوسطها عبر الفضاء. تم استخدام BF 0 1 لتمثيل الأداء التنبئي النسبي (الاحتمالية) لأفضل نموذج فيما يتعلق بالنموذج المدروس [6]. بالنسبة للنموذج الاحتمال السابق P (M) ، اخترنا نموذجًا موحدًا مسبقًا وفرضنا أن جميع النماذج كانت متساوية في الاحتمال قبل رؤية البيانات [7]. في الخطوة الثانية ، استخدمنا نهج متوسط ​​نموذج Bayesian لاختيار أي متغير مفيد في توقع 1YPL وحدد كمًا الدعم لكل متنبئ باعتباره احتمال التضمين اللاحق P (بما في ذلك|البيانات) ، وهو احتمال تضمينه في نموذج بعد مراقبة البيانات. P (بما في ذلك|البيانات) هو مجموع P (M|البيانات) للنماذج بما في ذلك متغير معين. قارنا الأداء التنبئي للمتنبئين من حيث BFexcl ، وهي النسبة بين احتمالية النماذج باستثناء المتنبئ والنماذج التي تتضمنها. بهذه الطريقة ، تكون البيانات أكثر احتمالية لحدوث BFexcl في ظل النماذج التي لا تتضمن متنبئًا مقارنة بالنماذج التي تتضمنها. يمثل BFincl المعاملة بالمثل لـ BFexcl. تم استخدام خطأ النسبة المئوية لتحديد الخطأ النسبي المرتبط بتقدير BF ويعكس دقة النسبة المئوية في التنبؤ بقيمة كل BF. أبلغنا أيضًا عن حجم التأثير المتوسط ​​في النموذج لكل معلمة (معامل الانحدار ب) لتقييم وزن كل متنبئ في تقدير 1YPL. تم حساب المتوسط ​​b من خلال حساب متوسط ​​قيم b المفترضة للمتنبئ عبر جميع النماذج والمرجحة بواسطة P (M|- البيانات). يتم أيضًا الإبلاغ عن الانحراف المعياري (SD) والفاصل الزمني الموثوق به بنسبة 95 بالمائة للتقديرات. اخترنا توزيع Jeffrey-Zellner-Siow للاحتمال السابق b. لشرح الاعتماد المتبادل بين المتغيرات ، أجرينا تحليلًا شبكيًا للاستقلالية المشروطة بين المتنبئين ذوي الصلة باستخدام طريقة تقدير الرسم البياني غير الموجهة عالية الأبعاد ؛ في الرسم البياني غير الدوري الناتج ، تظهر المتغيرات كعقد وتبعيات شرطية كحواف [8]. تم إجراء جميع التحليلات الإحصائية باستخدام JASP (الإصدار 0.14 ؛ JASP Software Ltd. ، Warrington ، المملكة المتحدة).

مسحوق Cistanche

مناقشة

توضح هذه الدراسة أن العديد من النماذج معقولة للتنبؤ بالفقدان الكلوي عند 1 سنة بعد PN طفيف التوغل. وجدنا أن أفضل نموذج يشمل الجنس ، معدل الترشيح الكبيبي المتغير قبل الجراحة ، وتقنية نقص التروية ، و PPL. أظهرت جميع النماذج التي تحتوي على هذه المتغيرات الأربعة زيادة في الاحتمالية بعد رؤية البيانات وأظهرت أداءًا تنبئيًا أكبر من النماذج بما في ذلك كل أو بعض المتغيرات المتبقية. أكد نموذج المتوسط ​​وتحليل الشبكة للاستقلال المشروط هذه النتائج. عدة نقاط بخصوص هذه النتائج تستحق المزيد من الدراسة التفصيلية.

Unlike most studies in the literature, we chose percentage eGFR loss to evaluate functional loss after minimally invasive PN. Several previous models used the ultimate eGFR or progression to stage III CKD as the endpoint [9–12]. Choice of a similar criterion might lead to deceptive results because the dependent variable is directly calculated from the same variables (ie, age, sex, or serum creatinine) that it is tested against. This always results in the identification of those variables as important predictors of the outcome. Other studies evaluated predictors of significant eGFR loss, defined as a reduction of >25 في المائة من خط الأساس eGFR [13-15]. حلت نقطة النهاية هذه القيود المذكورة أعلاه ، حيث لا تتأثر بالضرورة بالمتغيرات المستخدمة في صيغ eGFR. ومع ذلك ، اختارت تلك الدراسات مجموعة فرعية فقط من المتنبئين لبناء نموذج يحتوي على المتغيرات المشتركة التي تعتبر ذات صلة. وبالتالي ، تم إجراء الاستدلال في جميع الدراسات السابقة دون مراعاة عدم اليقين الناجم عن استخدام نموذج واحد فقط من بين جميع النماذج الممكنة ؛ علاوة على ذلك ، كان وزن كل متنبئ محددًا لنموذج معين ولا يمكنه إعطاء معلومات عن أدائه التنبئي الإجمالي (الاحتمالية) التي توفرها البيانات [5]. يمكن أن تؤدي هذه العملية في النهاية إلى المبالغة في تقدير دقة النموذج وقد توفر تقديرات متحيزة.

أخذنا في الاعتبار عدم اليقين في مساحة النموذج باستخدام متوسط ​​نموذج Bayesian ، حيث تساهم المجموعة الكاملة من النماذج في التقديرات والتنبؤات. بهذه الطريقة ، يمكن تقديم ملخص لأهمية واتساق كل متنبئ. معاملات الانحدار التي لها قيمة متوسطة قريبة من الصفر سيكون لها أهمية محدودة للغاية في التنبؤ بالمتغير المستقل ؛ علاوة على ذلك ، فإن المتنبئين بفاصل زمني موثوق به 95 بالمائة يتضمن التأثير الصفري سيؤثر على النتيجة بشكل معاكس ، اعتمادًا على النموذج الذي تم النظر فيه ، وبالتالي يثبت أنه غير متسق. على وجه التحديد ، أظهر حساب المتوسط ​​الخلفي والفاصل الزمني الموثوق به 95 في المائة لمعاملات الانحدار أن PPL و eGFR قبل الجراحة والجنس احتفظوا بأدائهم التنبئي في جميع أنحاء مساحة النموذج بأكملها: كانت القيم المحتملة لمعاملات الانحدار الخاصة بهم أعلى أو أقل من الصفر. تأثير (ب=0). ومن المثير للاهتمام أن قيم b للجنس تراوحت من 4 إلى 0 .4 ، مما يدل على أن الجنس الذكوري هو عامل وقائي لوظيفة الكلى لأنه يقلل من مدى 1YPL. أثبتت جميع المتغيرات الأخرى أنها غير موثوقة ، مع فاصل زمني موثوق به 95 في المائة كانت قيمه القصوى من علامات معاكسة.

Previous studies tested the use of the acute kidney injury (AKI) categories of the Acute Dialysis Quality Initiative as predictors of long-term renal failure after PN. The Risk, Injury, Failure, Loss, and End-stage (RIFLE) criteria define AKI as an abrupt loss of kidney function resulting in a >انخفاض بنسبة 25 في المائة في معدل eGFR من خط الأساس [16]. لقد ثبت أن القصور الكلوي الحاد يزيد من خطر الوفاة وتطور مرض الكلى المزمن في المرضى الذين يعانون من حالات طبية كامنة [17 ، 18] ولكن لم يكن يعتقد أنه يؤثر على هذه النتائج عند حدوثها في المرضى الذين يخضعون لـ PN [19،20]. ومع ذلك ، أظهرت الدراسات الحديثة أن كلاً من وجود ومدة القصور الكلوي الحاد يزيدان من خطر الإصابة بالفشل الكلوي طويل الأمد في هذا النوع من المرضى أيضًا [14 ، 21]. ومع ذلك ، قد تكون معايير RIFLE غير مناسبة للمرضى الذين يخضعون لجراحة الكلى. في هؤلاء المرضى ، قد تكون الزيادة في معدل الترشيح الكبيبي (eGFR) ناتجة عن كل من الاستئصال الجراحي والضرر الإقفاري ، مع مساهمات نسبية يصعب التفريق بينها من الناحية التشخيصية والإنذارية [18].

لم نستخدم قيمة القطع لتعريف القصور الكلوي الحاد في دراستنا ؛ بدلاً من ذلك ، قمنا بتقييم الفشل الكلوي الحاد من حيث PPL. قد يقدم هذا الاختيار بعض الفوائد ، بما في ذلك تجنب النتائج السلبية للانقسام مثل فقدان حجم التأثير وخطر التصنيف الخاطئ ، مما يسمح بالمقارنة مع المتغيرات المشتركة المستمرة الأخرى لـ eGFR على المدى الطويل وينتج عن تنبؤ أكثر تفصيلاً للتعافي الوظيفي [22].

لم نؤكد فقط أن PPL له تداعيات ملحوظة على الوظيفة طويلة المدى ولكننا أظهرنا أيضًا أن PPL هو العامل الأكثر أهمية الذي يؤثر على 1YPL. على عكس AKI ، يبدو أن PPL مفيدة للتنبؤ بالتدهور الوظيفي على المدى الطويل حتى عندما تكون النسبة المئوية لفقدان معدل eGFR<25%; moreover, it is essential to precisely quantify the extent of PPL as a continuous variable, as it is linearly related to the outcome. An interesting difference between our study and the current literature is that PPL is a better predictor than all the other surgical variables tested, including WIT, tumor size, RENAL score, and EBL. In addition, all these variables showed little support from the data, because models that do not include them are more likely than models that use them as predictors. Finally, it should be considered that renal function decline related to postoperative acute injury could be influenced by consequent hypertrophy of the remnant healthy kidney parenchyma. Studies with longer follow-ups have shown that the impact of these modifiable parameters has a progressively lower influence on functional outcomes, while other comorbidities or de novo vascular diseases may have a significant impact on long-term outcomes [13,23].

سيستانش توبولوسا

وجدت العديد من الدراسات أن WIT كان عاملاً حاسمًا في توقع تغير معدل eGFR [24-27]. خفضت دراسات أخرى من دورها وخلصت إلى أنه طالما أن WIT أقل من العتبة الآمنة (25-30 دقيقة) ، فإن مدتها لا تؤثر بشكل كبير على معدل eGFR طويل الأجل [10،28-30].

ركز عدد كبير من الأدبيات على النسبة المئوية للكتلة المتني المحفوظة (PPMP) كمحدد رئيسي لوظيفة الكلى المتبقية ، مع لعب WIT دورًا ثانويًا فقط [28 ، 31]. على سبيل المثال ، وجد كل من Simmons et al [10] و Ginzburg et al [15] أن PPMP و eGFR الأساسي ، ولكن ليس WIT ، كانا مرتبطين بشكل مستقل بوظيفة الكلى طويلة المدى بعد PN. وجد مؤلفون آخرون أن إدراج PPMP في الانحدار الخطي متعدد المتغيرات أدى إلى فقدان الأهمية بالنسبة لـ WIT في توقع معدل eGFR عند 3 أشهر [31] أو بعد ذلك [32]. وتجدر الإشارة إلى أن تقييم PPMP ليس فوريًا ويتطلب برنامج عرض ثلاثي الأبعاد مخصص لمقارنة فحوصات التصوير المقطعي المحوسب للكلية قبل الجراحة وبعد الجراحة التي يتم إجراؤها بالتباين في الوريد.

يرتبط فريق العمل WIT و PPMP ارتباطًا وثيقًا ويصعب فصلهما [33]. عادةً ما ترتبط الأورام الكبيرة والمعقدة باستئصال متني كبير ، وإزالة الأوعية الدموية على نطاق واسع ، والأضرار الثانوية الناتجة عن إعادة الإعمار [9 ، 34 ، 35]. ترتبط كل هذه العوامل بـ WIT الأطول و PPMP الأصغر ، والتي بدورها ترتبط ارتباطًا وثيقًا بـ PPL [35-37] ، مما يتسبب في وجود علاقة خطية متعددة بين كل هذه المتغيرات. يتضح هذا بوضوح من خلال تحليل بنية الشبكة للاعتماد المتغير. على وجه التحديد ، تمثل كل عقدة في الرسم البياني للشبكة متغيرًا واحدًا وتمثل كل حافة الاعتماد الشرطي لمتغيرين بالنظر إلى جميع المتغيرات الأخرى. يمكن أن يصبح متغيرين تم العثور عليهما في البداية مرتبطين (أي يعتمدان بشكل هامشي) مستقلين بشكل مشروط (لا توجد حافة مباشرة بين العقدتين) عندما يتم تفسير ارتباطهما من خلال متغير ثالث يرتبط ارتباطًا وثيقًا بكليهما. على سبيل المثال ، بعد إدخال PPL في النموذج ، يصبح كل من WIT و 1YPL مستقلين بشكل مشروط ، لأن WIT يؤثر على النتيجة عبر PPL. بالإضافة إلى ذلك ، عند إضافة تنبؤات مستقلة مشروطًا إلى نموذج يحتوي بالفعل على متغيرات تابعة مشروطة ، فمن غير المرجح أن تزيد من توقع النموذج. في تحليلنا ، كان أداء النماذج التي تحتوي على كل من WIT و PPL أسوأ من النماذج التي تحتوي على PPL فقط لأن تأثير WIT على 1YPL متداخل بالفعل في تأثير PPL.

لا تحتوي قاعدة البيانات الخاصة بنا على بيانات كاملة لـ PPMP ، لذلك لم نقم بتقييم هذا المتغير. ومع ذلك ، لا ينبغي أن يضيف PPMP أي فائدة لنماذجنا ؛ عندما تمت إضافة العديد من المتغيرات المتعلقة بـ PPMP ، بما في ذلك الحجم المرضي ودرجة RENAL ومرحلة الورم [35] ، إلى نموذج يحتوي على PPL ، لم يكن للنماذج المشتقة احتمالية أعلى. بمعنى آخر ، هذه المتغيرات المتعلقة بـ PPMP غير قادرة على تفسير التباين المتبقي ، مما يؤدي إلى أداء تنبؤي عام أسوأ. هذا لا يعني أن WIT و PPMP ليسا مهمين في تحديد وظيفة الكلى على المدى الطويل ، ولكن معظم تأثيرهما يتم بواسطة PPL ، والذي يمثل أفضل مؤشر على eGFR بعد عام واحد من الجراحة.

تم تحديد العمر ، وارتفاع ضغط الدم ، ومؤشر كتلة الجسم ، وداء السكري على أنها عوامل خطر لظهور مرض الكلى المزمن ويمكن أن تشارك أيضًا في فقدان وظيفي طويل الأمد [9 ، 11 ، 31]. تم العثور على نتائج متناقضة لدور الجنس [11،31،38]. نعتقد أن هذه النتائج قد تتأثر بشدة بتصميم الدراسة واختيار نقطة النهاية ، لأنها كلها مرتبطة بوظيفة الكلى الأساسية المنخفضة. قمنا بتقييم دور المتغيرات السريرية بما في ذلك العمر والسكري والسمنة وارتفاع ضغط الدم والهيموغلوبين قبل الجراحة في تحديد 1YPL. أظهر تحليل متوسط ​​النموذج أن العمر فقط كان مرتبطًا بـ 1YPL ؛ يتم التوسط في تأثيره إلى حد كبير بواسطة PPL ويحتفظ بتأثير هامشي إذا تمت إضافته كمتنبئ مستقل.

تشير بعض الدراسات إلى أن اللقط الانتقائي لفروع الشريان [39] أو نهج عدم وجود نقص تروية [40] يعطي فرصة أكبر بكثير لتجنّب متني مقارنةً بالقطط النقيري. تشير نتائجنا إلى أن تقنية نقص التروية هي مؤشر مفيد لـ 1YPL كما هو موضح في BFincl الخاص بها البالغ 29.4 ، مما يعني أن تضمينها أدى إلى زيادة الأداء التنبئي للنماذج 30- تقريبًا.

لم تجد عدة تقارير فرقًا مهمًا في الحد من معدل الترشيح الكبيبي المقدر بين الأساليب الجراحية [31،38،41]. تؤكد دراستنا هذه النتائج من خلال إثبات أن البيانات كانت أقل احتمالا لحدوثها ضمن مجموعة النماذج بما في ذلك التقنية الجراحية كمتنبئ.

تتميز دراستنا بالعديد من القيود. إنها دراسة بأثر رجعي ، وبالتالي لا يمكن استبعاد تحيزات الاختيار والكشف. جاء سكاننا من مراكز كبيرة الحجم وتم إجراء جميع عمليات PN بواسطة جراحين ذوي خبرة عالية ؛ لذلك ، قد لا تنطبق النتائج التي توصلنا إليها على إعدادات الرعاية الصحية الأخرى. في هذه الدراسة ، تم جمع بيانات لـ 1359 مريضًا ، مع 896 مستبعدًا بسبب عدم اكتمال البيانات. هذا إلى حد كبير بسبب معايير الإدراج الصارمة المطبقة ؛ تفتقر نسبة كبيرة من هؤلاء المرضى إلى 1- بيانات متابعة سنوية ولا يوجد استدلال إحصائي لهؤلاء المرضى ؛ قد يؤدي هذا إلى تحيز في الاختيار ويؤثر على قابلية تعميم النتائج. لم نتمكن من استخلاص أي استنتاجات بشأن دور نقص تروية البرد أو حالة الكلى الانفرادية أو خبرة الجراح أو تقنيات التصوير الكلوي. قد يتأثر احتمال وحجم الخسارة الوظيفية على المدى الطويل بكل من هذه.

نظام معياري

الاستنتاجات

العديد من النماذج معقولة للتنبؤ بالفقدان الكلوي في 1 سنة بعد PN طفيف التوغل. يشير تحليلنا إلى أن أفضل نموذج يجب أن يشمل الجنس ، وتقنية نقص التروية ، و eGFR قبل الجراحة ، و PPL. جميع النماذج التنبؤية التي تحتوي على هذه المتغيرات الأربعة لديها احتمالية أعلى وأظهرت أداءً تنبؤياً أكبر من النماذج بما في ذلك كل أو بعض المتغيرات المتبقية. بالمقارنة مع الأدوات الأخرى ، فإن هذه المتنبئات فورية ومتاحة بسهولة. يعد PPL مفيدًا للتنبؤ بالتدهور الوظيفي على المدى الطويل حتى عندما تكون النسبة المئوية للخسارة أقل من 25 بالمائة نظرًا لأنها مرتبطة خطيًا بـ 1YPL. يبدو أن المتنبئين الآخرين غير ذي صلة ، لأن تأثيرهم غير مهم أو متداخل بالفعل في تأثير هذه المعلمات الأربعة.

مراجع

[1] Ljungberg B ، Bensalah K ، Canfield S ، وآخرون. إرشادات EAU حول سرطان الخلايا الكلوية: تحديث 2014. يور أورول 2015 ؛ 67: 913-24. https: // دوى. org / 10.1016 / j.eururo.2015.01.005.

[2] برادشو دبليو ، أوتورينو آر ، سيمون جي وآخرون. استئصال الكلية الجزئي الروبوتي مقابل استئصال الكلية الجذري طفيف التوغل لكتلة الكلى T2a السريرية: مقارنة مطابقة درجة الميل من المجموعة التعاونية ROSULA (الجراحة الروبوتية للكتلة الكلوية الكبيرة). BJU Int 2020 ؛ 126: 114 - 23. https://doi.org/10.1111 / bju.15064.

[3] Larcher A و Capitanio U و Terrone C وآخرون. تقلل الجراحة الاختيارية التي تحافظ على النيفرون من الأسباب الأخرى للوفيات المتعلقة باستئصال الكلية الجذري فقط في مجموعات فرعية محددة من المرضى المصابين بسرطان الخلايا الكلوية. J أورول 2016 ؛ 196: 1008-13. https://doi.org/10.1016/j. Juro.2016.04.093.

[4] Swavely NR، Anele UA، Porpiglia F، Mir MC، Hampton LJ، Autorino R. تحسين الحفاظ على وظائف الكلى أثناء استئصال الكلية الجزئي 1756287218815819. Ther Adv Urol 2019 ؛ 11. https: // doi.org/10.1177/1756287218815819.

[5] Claeskens G، Hjort NL. اختيار النموذج ومتوسط ​​النموذج. كامبريدج ، المملكة المتحدة: مطبعة جامعة كامبريدج ؛ 2008.

[6] Lavine M، Schervish MJ. عوامل بايز: ما هي وما هي ليست كذلك. آم ستات 1999 ؛ 53: 119-22. https://doi.org/10.1080/ 00031305.1999.10474443.

[7] Hoeting JA، Madigan D، Raftery AE، Volinsky CT. متوسط ​​نموذج بايزي: برنامج تعليمي. ستات سسي 1999 ؛ 14: 382-401. https://doi.org/10.1214 / ss / 1009212519.

[8] Zhao T، Liu H، Roeder K، Lafferty J، Wasserman L. الحزمة الضخمة لتقدير الرسم البياني غير المباشر عالي الأبعاد في R.J Mach Learn Res 2012 ؛ 13: 1059–62.

[9] عبد الرحيم أ ، شين تي ، تشانغ كي ، وآخرون. مخطط يونسي: نموذج تنبئي لمرض الكلى المزمن الجديد بعد استئصال الكلية الجزئي في المرضى الذين يعانون من أورام الكلى T1. إنت J أورول 2018 ؛ 25: 690-7. https://doi.org/10.1111/iju.13705.

[10] Simmons MN ، Hillyer SP ، Lee BH ، Fergany AF ، Kaouk J ، Campbell SC. الشفاء الوظيفي بعد استئصال الكلية الجزئي: آثار فقدان الحجم والإصابة الدماغية. J أورول 2012 ؛ 187: 1667-1673. https://doi.org/10.1016 / j.juro.2011.12.068.

[11] كلارك إم إيه ، شيكانوف إس ، رامان دينار ، وآخرون. مرض الكلى المزمن قبل وبعد استئصال الكلية الجزئي. J أورول 2011 ؛ 185: 43-8. https://doi.org/10.1016/j.juro.2010.09.019.

[12] لين بي آر ، بابينو دي سي ، بوجيو إي دي وآخرون. العوامل التي تتنبأ بالنتائج الوظيفية للكلية بعد استئصال الكلية الجزئي. J أورول 200 ؛ 180: 2363-9. https://doi.org/10.1016/j.juro.2008.08.036.

[13] أنتونيلي أ ، ماري أ ، لونغو إن ، وآخرون. دور العوامل السريرية والجراحية للتنبؤ بالنتائج الوظيفية الفورية والمبكرة والمتأخرة ، وعلاقتها بنتائج القلب والأوعية الدموية بعد استئصال الكلية الجزئي: النتائج من مشروع RECORd 1 متعدد المراكز المحتمل. J أورول 2018 ؛ 199: 927–32. https://doi.org/10.1016 / j.juro.2017.11.065.

[14] Martini A و Kumaraswamy S و Beksac AT وآخرون. مخطط توضيحي للتنبؤ بانخفاض معدل الترشيح الكبيبي المقدر بعد استئصال الكلية الجزئي الآلي. يور أورول 2018 ؛ 74: 833-9. https: // دوى. org / 10.1016 / j.eururo.2018.08.037.

[15] Ginzburg S و Uzzo R و Walton J وآخرون. الحجم المتني المتبقي ، وليس وقت نقص التروية الدافئ ، يتنبأ بالنتائج الوظيفية الكلوية النهائية في المرضى الذين يخضعون لاستئصال الكلية الجزئي. طب المسالك البولية 2015 ؛ 86: 300-5. https://doi.org/10.1016/j.urology.2015.04.043.

[16] Bellomo R ، Ronco C ، Kellum JA ، Mehta RL ، Palevsky P. الفشل الكلوي الحاد - التعريف ، مقاييس النتائج ، النماذج الحيوانية ، العلاج بالسوائل وتكنولوجيا المعلومات يحتاج إلى مؤتمر الإجماع الدولي الثاني لمبادرة جودة غسيل الكلى الحاد (ADQI) مجموعة. العناية الحرجة 2004 ؛ 8: R204. https://doi.org/10.1186 / cc2872.

[17] Chawla LS ، Eggers PW ، Star RA ، Kimmel PL. إصابة الكلى الحادة وأمراض الكلى المزمنة من المتلازمات المترابطة. إن إنجل J ميد 2014 ؛ 371: 58-66. https://doi.org/10.1056/ nejmra1214243.

[18] Zhang Z و Zhao J و Dong W وآخرون. إصابة الكلى الحادة بعد استئصال الكلية الجزئي: دور تقليل الكتلة المتني ونقص التروية وتأثيرها على التعافي الوظيفي اللاحق. يور أورول 2016 ؛ 69: 745-52. https://doi.org/10.1016/j.eururo.2015.10.023.

[19] Zabell J ، Isharwal S ، Dong W ، وآخرون. إصابة الكلى الحادة بعد استئصال الكلية الجزئي للكلى الانفرادية: التأثير على استقرار وظائف الكلى على المدى الطويل. J أورول 2018 ؛ 200: 1295-301. https://doi.org/10.1016/ j.juro.2018.07.042.

[20] Kawamura N و Yokoyama M و Tanaka H وآخرون. إصابة الكلى الحادة ووظيفة الكلى على المدى المتوسط ​​بعد استئصال الكلية الجزئي. إنت J أورول 2019 ؛ 26: 113-8. https://doi.org/10.1111/ iju.13799.

[21] Bravi CA ، Vertosick E ، Benfante N ، وآخرون. تأثير إصابة الكلى الحادة ومدتها على وظائف الكلى طويلة المدى بعد استئصال الكلية الجزئي. يور أورول 2019 ؛ 76: 398-403. https://doi.org/10.1016/ j.eururo.2019.04.040.

[22] MacCallum RC ، Zhang S ، Preacher KJ ، Rucker DD. على ممارسة تفرع ثنائي من المتغيرات الكمية. طرق النفسية 2002 ؛ 7: 19-40. https://doi.org/10.1037/1082-989X.7.1.19.

[23] ماري أ ، تيليني آر ، أنتونيلي إيه ، وآخرون. مخطط توضيحي للتنبؤ بفقدان وظائف الكلى المتوسطة الكبيرة بعد استئصال الكلية الجزئي بمساعدة الروبوت لأورام الكلى الموضعية: دراسة رصدية متعددة المراكز (مشروع RECORd2). التركيز Eur Urol في الصحافة. https://doi.org/10.1016/j.euf.2021.09.012.

[24] بوربيجليا إف ، فيوري سي ، بيرتولو آر ، وآخرون. تأثير وقت نقص التروية الدافئ على وظائف الكلى بعد استئصال الكلية الجزئي بالمنظار في المرضى الذين يعانون من الكلى المقابلة الطبيعية. العالم J أورول 2012 ؛ 30: 257–63. https://doi.org/10.1007/s00345-011-0729-5.

[25] Thompson RH، Lane BR، Lohse CM، et al. كل دقيقة مهمة عندما يتم ضغط نقير الكلى أثناء استئصال الكلية الجزئي. يور أورول 2010 ؛ 58: 340-5. https://doi.org/10.1016/j.eururo.2010. 05.047.

[26] Thompson RH، Lane BR، Lohse CM، et al. وظيفة الكلى بعد استئصال الكلية الجزئي: تأثير نقص التروية الدافئ بالنسبة لكمية ونوعية الكلى المحفوظة. طب المسالك البولية 2012 ؛ 79: 356-60. https: // دوى. org / 10.1016 / j.urology.2011.10.031.

[27] Aron M، Gill IS، Campbell SC. النهج غير الإقفاري لاستئصال الكلية الجزئي هو الأمثل. J أورول 2012 ؛ 187: 387-90. https://doi.org/10.1016 / j.juro.2011.10.092.

[28] مير إم سي ، بافان إن ، باريخ دي جي. النموذج الحالي لنقص التروية في جراحة الكلى. J أورول 2016 ؛ 195: 1655-1663. https://doi.org/10.1016/ j.juro.2015.09.099.

[29] Volpe A، Blute ML، Ficarra V، et al. نقص التروية الكلوية والوظيفة بعد استئصال الكلية الجزئي: مراجعة تعاونية للأدب. يور أورول 2015 ؛ 68: 61-74. https://doi.org/10.1016/j.eururo.2015.01.025.

[30] كالينغال جي جي إس ، وينبرغ جي إم ، ريس إم ، نهرا إيه ، فينكاتشالام إم إيه ، باريخ دي جي. الاستجابة طويلة المدى لنقص التروية الكلوية في الكلية البشرية بعد استئصال الكلية الجزئي: نتائج من تجربة سريرية مستقبلية. BJU Int 2016 ؛ 117: 766-74. https://doi.org/10.1111/ bju.13192.

[31] لين بي آر ، روسو بي ، أوزو آر جي وآخرون. تكشف المقارنة بين نقص التروية الباردة والدافئة أثناء استئصال الكلية الجزئي في 660 كلية انفرادية الدور الغالب للعوامل غير القابلة للتعديل في تحديد وظيفة الكلى النهائية. J أورول 201 ؛ 185: 421-7. https://doi.org/10.1016 / j.juro.2010.09.131.

[32] مير إم سي ، كامبل آر إيه ، شارما إن وآخرون. الحفاظ على حجم متني ونقص التروية أثناء استئصال الكلية الجزئي: التحليل الوظيفي والحجمي. طب المسالك البولية 2013 ؛ 82: 263-9. https://doi.org/10.1016 / j.urology.2013.03.068.

[33] Biles MJ، DeCastro GJ، Woldu SL. وظيفة الكلى بعد إجراءات استبقاء النيفرون: مجرد مسألة حجم؟ كور أورول ريب 2016 ؛ 17: 8. https://doi.org/10.1007/s11934-015-0561-3.

[34] Dong W و Zhang Z و Zhao J وآخرون. الكتلة المتني المستأصلة أثناء استئصال الكلية الجزئي: الآثار الوظيفية. طب المسالك البولية 2017 ؛ 103: 129–35. https://doi.org/10.1016/j.urology.2016.12.021.

[35] وو جي ، سوك-أويتشاي سي ، دونغ دبليو ، وآخرون. كتلة متني الأوعية الدموية المحفوظة مع استئصال الكلية الجزئي: التأثير الوظيفي والعوامل التنبؤية. يور أورول أونكول 2019 ؛ 2:97-103. https://doi.org/10.1016 / j.euo.2018.06.009.

[36] Lee J و Song C و Lee D وآخرون. المساهمة التفاضلية للعوامل التي تحدد وظائف الكلى على المدى الطويل بعد استئصال الكلية الجزئي بمرور الوقت. أورول أونكول 2021 ؛ 39: 196 هـ 15 - 20. https://doi.org/10.1016 / j.urolonc.2020.11.007.

[37] Meyer A و Woldu SL و Weinberg AC وآخرون. توقع فقد كلوي متني بعد جراحة استبقاء النيفرون. J أورول 2015 ؛ 194: 658-63. https://doi.org/10.1016/j.juro.2015.03.098.

[38] Shum CF ، Bahler CD ، Cary C ، وآخرون. الرسوم البيانية قبل الجراحة للتنبؤ بوظيفة الكلى في 1 سنة بعد استئصال الكلية الجزئي. J Endourol 2017 ؛ 31: 711-8. https://doi.org/10.1089/end.2017.0184.

[39] ديساي مم ، دي كاسترو أبرو أل ، ليزلي إس ، وآخرون. استئصال الكلية الجزئي الروبوتي مع لقط انتقائي للغاية مقابل لقط الشريان الرئيسي: مقارنة بأثر رجعي. يور أورول 2014 ؛ 66: 713-9. https://doi.org/10.1016 / j.eururo.2014.01.017.

[40] جيل إس ، باتيل إم بي ، دي كاسترو أبرو آل وآخرون. استئصال الكلية الجزئي التشريحي صفر نقص تروية: نهج جديد. J أورول 2012 ؛ 187: 807–14. https://doi.org/10.1016/j.juro.2011.10.146.

[41] Eggener SE ، Clark MA ، Shikanov S ، وآخرون. تأثير نقص التروية الدافئ مقابل البارد على وظائف الكلى بعد استئصال الكلية الجزئي. العالم J أورول 2015 ؛ 33: 351-7. https://doi.org/10.1007/s00345-014- 1315-4.

فابيو كروسيروسا أ ، ب ، كريستيان فيوري ج ، أمبرتو كابيتانيو د ، أندريا مينيرفيني إي ، أومبرتو كاربونارا أ ، ف ، سافيو د. Grosso e، Fabrizio Di Maida e، Lance J. Hampton a، Francesco Cantiello b، Rocco Damiano b، Francesco Porpiglia c، Riccardo Autorino a،

قسم جراحة المسالك البولية ، VCU Health ، ريتشموند ، فيرجينيا ، الولايات المتحدة الأمريكية ؛

ب قسم جراحة المسالك البولية ، جامعة Magna Graecia ، كاتانزارو ، إيطاليا ؛

ج قسم جراحة المسالك البولية ، مستشفى سان لويجي ، جامعة تورين ، أورباسانو ، إيطاليا ؛

د وحدة جراحة المسالك البولية ، قسم علم الأورام التجريبي ، معهد أبحاث المسالك البولية ، IRCCS Ospedale San Raffaele ، ميلان ، إيطاليا ؛

قسم الطب التجريبي والسريري ، وحدة الأورام المسالك البولية وأمراض الذكورة ، مستشفى جامعة Careggi ، جامعة فلورنسا ، فلورنسا ، إيطاليا ؛

و قسم جراحة المسالك البولية وأمراض الذكورة ووحدة زرع الكلى ، جامعة باري ، باري ، إيطاليا ؛

ز قسم جراحة المسالك البولية ، كلية لويس كاتز للطب ، جامعة تمبل ، فيلادلفيا ، بنسلفانيا ، الولايات المتحدة الأمريكية