لتجنب حدوث إصابة حادة في الكلى: التعرض لمستضد Thomsen-Friedenreich على الأنابيب الكلوية لمريض مصاب بعدوى Capnocytophaga

تاكاهيرو أوشيدا ، تاكاشي أودا ، دان إينو ، شوهي كوماتسو ، تاداسو كوجيما ، توموهيرو تومياسو ، نوريكو يوشيكاوا ومونهارو يامادا

الملخص:التهابات الكلىمع البكتيريا المنتجة للنيورامينيداز يمكن أن يؤدي إلىإصابة الكلى الحاد(آكي). نبلغ هنا عن امرأة تبلغ من العمر 74- عام أصيبت بأمراض القصور الكلوي الحاد أثناء ذلكCapnocytophagaالعدوى ، وهي بكتيريا منتجة للنيورامينيداز. أظهرت الخزعة الكلوية إصابة أنبوبي خلالي مصحوبة بربط محدد من كتين الفول السوداني المترافق مع التألق بالخلايا الظهارية الأنبوبية ، مما يشير إلى تعرض مستضد Thomsen-Friedenreich (T-antigen) على الأنابيب. على الرغم من أن القصور الكلوي الحاد غالبًا ما يُلاحظ في المرضى المصابين بهCapnocytophaga، لا يُعرف سوى القليل عن مسبباته والأمراض المرتبطة به. تشير هذه الحالة إلى أن الإصابة الأنبوبية الخلالي التي يسببها إنتاج النيورامينيداز والتعرض المستضد T الناتج هي آليةCapnocytophagaالتهاب المفاصل الروماتويدي الناجم عن العدوى.

الكلمات الدالة:إصابة الكلى الحاد, Capnocytophaga، مستضد Thomsen-Friedenreich ، اعتلال الأوعية الدقيقة الخثاري ،وظائف الكلى

للمزيد من المعلومات أرجو الأتصال:joanna.jia@wecistanche.com

cistanche acteosides يعالج مرض الكلى عدوى Capnocytophaga ، انقر هنا للحصول على العينة

مقدمة

Capnocytophagaص. هي بكتيريا سالبة الجرام على شكل قضيب موجودة في النباتات الفموية الطبيعية للكلاب والقطط وغالبًا ما يتم عزلها عن المرضى الذين يصابون بعدوى بعد تعرضهم للعض أو الخدش من قبل هذه الحيوانات (1). غالبًا ما تظهر العدوى التي تسببها هذه البكتيريا على أنها تعفن مهدد للحياة مع انخفاض ضغط الدم (صدمة إنتانية) و / أو تخثر داخل الأوعية منتشر إنتاني (DIC) ، ومعدل وفيات هؤلاء المرضى مرتفع (2).

إصابة الكلى الحاد(AKI) غالبًا ما يُرى أيضًا في سياقCapnocytophagaالعدوى وأحيانا يستلزم العلاج الكلوي التعويضي. يعتبر انخفاض ضغط الدم و DIC من الأسباب البارزةCapnocytophagaالناجم عن العدوى AKI (2) ، ولكن تم وصف حدوث اعتلال الأوعية الدقيقة الخثاري (TMA) أو نخر أنبوبي حاد في بعض التقارير (3 ، 4). ومع ذلك ، لا يُعرف الكثير عن الآليات أو الأمراض المرتبطةCapnocytophagaالتهاب المفاصل الروماتويدي الناجم عن العدوى.

هناك أسباب مختلفة للتحليل الحراري الميكانيكي ، بما في ذلك الالتهابات البكتيرية. الإشريكية القولونية المنتجة لسموم الشيغا هي السبب الأكثر شهرة لـ TMA المصاحب للإسهال. غالبًا ما يصاب المرضى المصابون بالتهاب المفاصل الروماتويدي ، ويتم تشخيص هؤلاء المرضى بمتلازمة انحلال الدم اليوريمي. في المقابل ، يمكن أن تسبب العدوى بالبكتيريا المنتجة للنيورامينيداز أيضًا TMA (وأشكال أخرى من إصابات الكلى) بدون إسهال ، حيث يعتبر التعرض لمستضد Thomsen-Friedenreich (T-antigen) دورًا مهمًا (5).

نحن هنا نبلغ عن مريض مصاب بالتهاب المفاصل الروماتويدي الناجم عن أعدوى الكلىمعCapnocytophaga، وهي بكتيريا منتجة للنيورامينيداز. تعرض هذا المريض لصدمة إنتانية ومدينة دبي للإنترنت ؛ ومع ذلك ، أظهرت الخزعة الكلوية إصابة أنبوبي خلالي مع ارتباط محدد من فلورسين أيزوثيوسيانات (FITC) - كتين الفول السوداني المقترن بالظهارة الأنبوبية ، مما يشير إلى أن التعرض للمستضد T كان متورطًا في مسار AKI.

تقرير الحالة

امرأة تبلغ من العمر {0} عامًا كانت تُعالج من داء السكري مصابة بحمى وغثيان وإسهال ، وتم نقلها إلى المستشفى. كانت وظيفتها الكلوية الأساسية طبيعية ، أي لم يتم ملاحظة البيلة البروتينية ، وكان مستوى الكرياتينين في مصلها 0.54 مجم / ديسيلتر. عند الدخول ، كان ضغط دمها 76/40 ملم زئبق ، ودرجة حرارة جسمها 34.5 درجة. لقد عضها كلبها بإصبعها قبل ثلاثة أيام من دخولها.

تم تلخيص نتائج الاختبارات المعملية الخاصة بها في الجدول. أظهر تحليل الدم وجود تفاعل انحلالي. كان هناك قلة الصفيحات البارزة (عدد الصفائح الدموية: 1.3 × 104 / ميكرولتر) مصحوبًا بخلل في نظام تخثر الدم ، مما يشير إلى مدينة دبي للإنترنت. كانت تعاني أيضًا من التهاب حاد في الكلى (كرياتينين المصل: 3.34 مجم / ديسيلتر ؛ نيتروجين اليوريا في الدم: 45.5 مجم / ديسيلتر) وإصابة الكبد. لوحظت زيادة كبيرة في البروتين التفاعلي C والبروكالسيتونين ، في حين أن مستويات الغلوبولين المناعي (Igs) والمكملات كانت طبيعية. تمت زيادة عيار الأجسام المضادة للنواة بشكل طفيف فقط. لا يمكن إجراء تحليل للبول لأنها كانت مصابة بفقدان البول. اكتشفت مزرعة البراز النباتات الطبيعية فقط.

يظهر المسار السريري للمريضة في الشكل 1. تم تشخيص حالتها بالصدمة الإنتانية و DIC وبدأت على الفور العلاج بالمضادات الحيوية باستخدام الميروبينيم والكليندامايسين ، بالإضافة إلى إعطاء مثبطات الأوعية ، وثرومبومودولين ألفا ، ونقل الصفائح الدموية. ومع ذلك ، فقد طورت فرفرية فولمينان في وجهها وأصابعها وأظهرت مزيدًا من التقدم في التهاب المفاصل الروماتويدي. وهكذا تم إجراء العلاج بالبدائل الكلوية (الترشيح الدموي المستمر في البداية متبوعًا بغسيل الكلى المتقطع) من اليوم الثاني من الاستشفاء. بعد عدة أيام،Capnocytophagaص. تم عزله من مزرعة دمها ، وتم تغيير المضادات الحيوية إلى الأمبيسلين / سولباكتام.

تحسنت حالتها العامة لاحقًا ، وانتهى العلاج بالبدائل الكلوية بعد 12 يومًا من البدء ؛ ومع ذلك ، فقد استمر ضعفها الكلوي (كرياتينين المصل ، 1.1 مجم / ديسيلتر ؛ معدل الترشيح الكبيبي المقدر ، 37.9 مل / دقيقة / 1.73 م 2) والبيلة البروتينية الضخمة (2-3 جرام يوميًا). على الرغم من عدم اكتشاف البلهارسيا في لطاخة الدم ، فقد لوحظت ردود الفعل الانحلالي بشكل متكرر في فحص الدم الروتيني. أظهر تحليل البول بيلة دموية متشابهة طفيفة (1-4 خلايا دم حمراء / مجال عالي القدرة) ، لكن الدم الخفي في البول كان إيجابيًا ، مما يشير إلى احتمال وجود نتيجة إيجابية خاطئة.

أظهر التحليل المجهري الضوئي لأجزاء من خزعة الكلى التي أجريت عن طريق الجلد بعد حوالي شهرين من ظهور المرض 15 كبيبة بدون علامات على اعتلال الكلية السكري. كانت أربعة الكبيبات متصلبة على مستوى العالم ، وكانت إحدى الكبيبات المتبقية متصلبة بشكل جزئي. بالإضافة إلى ذلك ، لوحظت إصابة أنبوبي خلالي كبيرة (الشكل 2 أ) ، ولوحظ ترسب الهيموسيديرين في بعض الخلايا الظهارية الأنبوبية (الشكل 2 ب). لم تظهر الكبيبات غير المتصلبة تغيرات تكاثرية أو سماكة للجدران الشعرية الكبيبية (الشكل 2 ج). لم يلاحظ أي من التهاب الشعيرات الدموية ولا الجلطات في الشعيرات الدموية حول الأنبوب (الشكل 2 د). أظهر المناعي عدم وجود Ig أو ترسب مكمل في الكبيبات ، ولم يُظهر الفحص المجهري الإلكتروني أي رواسب كثيفة الإلكترون أو علامات TMA ، مثل التورم البطاني الكبيبي ، أو اتساع المساحة تحت البطانية ، أو الخطوط العريضة المزدوجة للغشاء القاعدي الكبيبي (الشكل. 2E). في المقابل ، لوحظ ترسب IgM البؤري على الخلايا الظهارية الأنبوبية (الشكل 3 أ). علاوة على ذلك ، تم العثور على كتين الفول السوداني المترافق مع FITC لربطه على وجه التحديد بالخلايا الظهارية الأنبوبية (الشكل 3 ب ، ج) ، في حين لم يكن هناك ارتباط محدد لمكتين الفول السوداني المترافق مع FITC على الخلايا الظهارية الأنبوبية للنسيج الكلوي الطبيعي (الشكل 1 ب). ثلاثي الأبعاد).

بالنظر إلى النتائج المذكورة أعلاه ، تم إجراء تشخيص مرضي للإصابة الأنبوبية الحادة مع التعرض للمستضد T. بعد ذلك تم علاج المريض بشكل متحفظ باستخدام حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين 2. بعد عامين من الخزعة الكلوية ، كان مستوى الكرياتينين في الدم 1.32 مجم / ديسيلتر (معدل الترشيح الكبيبي المقدر ، 3 0. 4 مل / دقيقة / 1.73 م 2) ، وكان معدل إفراز البروتين 0.5 جم / يوم ، مع عدم وجود تشوهات في الرواسب في فحص البول.

مناقشة

غالبًا ما يصاب المرضى المصابون بعدوى Capnocytophaga بالـ AKI ، ولكن لم يتم التحقيق جيدًا في الآلية والأمراض المرتبطة بها. كانت هناك حالة سابقة من أمراض القصور الكلوي الحاد ناجمة عنCapnocytophagaتجرثم الدم الذي لوحظ فيه تحلل القلق ، وكذلك نخر أنبوبي (4). كانت الحالة الحالية معقدة مع الصدمة الإنتانية و DIC ، وكلاهما قد يكون قد أثر على أمراض الكلى ؛ ومع ذلك ، على حد علمنا ، هذه هي الحالة الأولى لمريض يظهر إصابة نبيبية خلالي مصحوبة بالتعرض لمستضد T على أنسجة الكلى.

يمكن للمرضى المصابين بالبكتيريا المنتجة للنيورامينيداز أن يصابوا بـ TMA. يعتبر في هذا الإعداد أن مستضد T-T ، الذي يتم إخفاؤه في الظروف العادية بواسطة حمض النورامينيك ، يتعرض بواسطة نشاط النورامينيداز. ترتبط الأجسام المضادة IgM المشكلة مسبقًا للمضيف المصاب بالمستضد T المكشوف على سطح خلايا الدم الحمراء والصفائح الدموية والخلايا البطانية ، وبالتالي تبدأ سلسلة من الأحداث التي تؤدي إلى TMA (5). تعد عدوى العقدية الرئوية سببًا معروفًا لمثل هذا التحليل الحراري الميكانيكي (TMA) ، والذي يقال إنه غالبًا ما يرتبط بالإنتان / تجرثم الدم (6). ومع ذلك ، هناك العديد من مسببات الأمراض التي لها نشاط النورامينيداز ، ومن المثير للاهتمام ،Capnocytophagaص. هو أحد هذه الأنواع من البكتيريا (7 ، 8).

S. pyogenes هي بكتيريا أخرى منتجة للنيورامينيداز والتي قد تسبب TMA عبر آليات مماثلة (9). في الواقع ، لقد صادفنا مؤخرًا حالة مثيرة للاهتمام لمريض مصاب بعدوى بكتريا المقيحة ، حيث يكون توافق TMA مع تلطيخ ككتين الفول السوداني الأنبوبي المترافق مع FITC والتهاب كبيبات الكلى الحاد بعد المكورات العقدية مع تلطيخ الكبيبات الإيجابي لمستقبل البلازمين المرتبط بالتهاب الكلية ، وهو أحد أمراض الكلى. بروتين العقديات ، ونشاط البلازمين المرتبط به (10) لوحظ (مخطوطة قيد الإعداد). وبالتالي يمكن أن يحدث التحليل الحراري الميكانيكي الناجم عن التعرض للمستضد T مع أشكال أخرى من الإصابة الكلوية.

لقد ثبت أن لكتين الفول السوداني تقارب كبير لمستضد T ، لذلك يمكن تقييم التعرض لمستضدات T باستخدام لكتين الفول السوداني المسمى كمسبار. باستخدام كتين الفول السوداني المسمى بالبيوتين والستربتافيدين المترافق مع FITC كمجسات ، Shimizu et al. أظهر تعرض مستضد T في الكبيبات وكذلك أنابيب مريض مصاب بمتلازمة انحلال الدم اليوريمية المرتبطة بـ S. في المقابل ، باستخدام FITC المسمى ليكتين الفول السوداني كمسبار ، Alon et al. أظهر وجود التعرض للمستضد T فقط في الظهارة الأنبوبية لمريض مصاب بمتلازمة انحلال الدم الانحلالي المرتبطة بالرئة الرئوية ، على غرار النتائج في المريض الحالي (11). لم يُظهر مريضنا نتائج مرضية نموذجية لـ TMA ؛ ومع ذلك ، لوحظ زيادة في مستوى نازعة هيدروجين اللاكتات ، جنبًا إلى جنب مع ردود الفعل الانحلالي المتكررة في فحص الدم ، والنتيجة الإيجابية الخاطئة المحتملة للدم الخفي في البول ، وكلها توحي بـ TMA. بالإضافة إلى ذلك ، لوحظ أيضًا ترسب الهيموسيديرين في الخلايا الطلائية الأنبوبية ، والتي تعد علامة محتملة لانحلال الدم. لم يتم الكشف عن البلهارسيا في مسحة دم المريض ، ولكن هذا قد يكون بسبب الحساسية المنخفضة لهذا الاختبار. وبالتالي ، من الممكن أن تكون آفات التحليل الحراري الميكانيكي (TMA) موجودة بالفعل ولكن لم يتم اكتشافها بواسطة خزعة الإبرة عن طريق الجلد. من الممكن أيضًا أن يكون توقيت إجراء الخزعة الكلوية قد أثر على نسيج الكلى ، حيث لم يتم إجراء خزعة المريض الحالي في الدورة السريرية المبكرة.

مسألة أخرى مهمة تتعلق بخيارات العلاج. على الرغم من أننا قمنا في البداية بتشخيص المريض بالصدمة الإنتانية و DIC ، إلا أنه لا يمكن استبعاد احتمال الإصابة بفرفرية نقص الصفيحات التخثرية تمامًا. ومع ذلك ، نظرًا لأن TMA الثانوي الناجم عن العدوى كان أكثر احتمالًا ، لم نقم بإجراء عملية فصل البلازما. بدلاً من ذلك ، اعتبرنا نقل الصفائح الدموية ضروريًا لأن المريض أظهر قلة الصفيحات الشديدة (1.3 × 104 / ميكرولتر) عند الدخول ، بينما كان علينا إجراء إجراءات غازية ، مثل إدخال القسطرة الوريدية المركزية. عند علاج المرضىعدوى Capnocyanophageقد يكون من الأفضل اختيار منتجات الدم المغسولة لنقل الدم ، لأن نقل منتجات الدم المحتوية على البلازما قد يكون ضارًا بسبب وجود أضداد IgM ضد المستضد T. ستكون هناك حاجة إلى مزيد من الدراسات لمثل هذه الحالات للتحقيق في علاجات أكثر أمانًا وفعالية في المستقبل.

العديد من القيود المرتبطة بالدراسة الحالية تستحق الذكر. لم نحصل على البيانات المختبرية الرئيسية في مرحلة المرض الحاد ، مثل بروتينات ميتالوبروتيناز تشبه الديسينجرين مع نشاط ثرومبوسبوندين من النوع الأول 13 (ADAMTS13) ، ومستوى IgG المرتبط بالصفائح الدموية ، ومستوى هابتوغلوبين ، ونتائج اختبار كومبس. يجب التأكيد أيضًا على أننا لم نتمكن من إنشاء تشخيص نهائي للتحليل الحراري الميكانيكي (TMA) بسبب نقص هذه البيانات. ومع ذلك ، قمنا بقياس هذه العوامل بعد حوالي ثلاث سنوات من ظهور المرض ، ولم يكن هناك انخفاض في نشاط ADAMTS13 ، وكان مستوى IgG المرتبط بالصفائح الدموية ضمن النطاق المرجعي. بينما كان اختبار كومبس إيجابيًا ، لم يكن المريض مصابًا بفقر الدم في ذلك الوقت. غالبًا ما يكون اختبار كومبس إيجابيًا في المرضى الذين يعانون من التهاب المفاصل الروماتويدي الناجم عن عدوى العقدية الرئوية (9). لذلك ، اعتبرنا أن اختبار كومبس ربما أصبح إيجابيًا بالاقتران مع عدوى Capnocyto-phage ، وكان اختبار كومبس للمريض إيجابيًا بشكل مستمر منذ ذلك الحين. من المعروف أن انحلال الدم يحدث بالاقتران مع مدينة دبي للإنترنت ، وهناك احتمال أن يكون مريضنا مصابًا بـ TMA مع DIC ، وقد يكون تلفها الكلوي ناتجًا ببساطة عن ATN الناجم عن الإنتان.

في الختام ، صادفنا مريضًا أصيب بأمراض القصور الكلوي الحاد أثناء العلاجCapnocytophagaالعدوى ، حيث أظهرت الخزعة الكلوية إصابة أنبوبي خلالي مصحوبة بالتعرض للمستضد T. تشير هذه الحالة إلى أن الإصابة الأنبوبية الخلالي التي يسببها إنتاج النيورامينيداز والتعرض المستضد T الناتج هي آليةCapnocytophagaالتهاب المفاصل الروماتويدي الناجم عن العدوى.

يذكر المؤلفون أنه ليس لديهم تضارب في المصالح (COI).

إعتراف

نشكر السيدة Sachiko Iwama على مساعدتها الفنية الخبيرة في التحليلات النسيجية.

مراجع

1. Tani N و Nakamura K و Sumida K و Suzuki M و Imaoka K و Shimono N.Capnocytophagaالتهاب الأوعية الدموية المضاعف عن طريق اعتلال الأوعية الدقيقة الخثاري الثانوي والتخثر المنتشر داخل الأوعية. Intern Med 58: 3479- 3482 ، 2019.

2. مولدر إيه ، جيرلاج بي جي ، فيرهوف إل إتش ، فان دن وول بيك إيه دبليو. متلازمة انحلال الدم اليوريمي بعدcapnocytophagacanimorsus (DF {0}}) تسمم الدم. Clin Nephrol 55: 167-170 ، 2001.

3. Finn M، Dale B، Isles C. احذر من الكلب! متلازمة تشبه فرفرية نقص الصفيحات الدموية المرتبطة بتسمم الدم Cap- nocytophaga canimorsus septicemia. زراعة الطلب الكلوي 11: 1839-1840 ، 1996.

4. Tobe TJ ، Franssen CF ، Zijlstra JG ، de Jong PE ، Stegeman CA. متلازمة انحلال الدم اليوريمي بسببCapnocytophagacanimorsus تجرثم الدم بعد عضة كلب. Am J Kidney Dis 33: e5 ، 1999.

5. von Vigier RO، Seibel K، Bianchetti MG. اختبار كومبس الإيجابي في متلازمة انحلال الدم اليوريمي المرتبطة بالمكورات الرئوية. استعراض للأدب. نفرون 82: 183-184 ، 1999.

6. Veesenmeyer AF ، Edmonson MB. الاتجاهات في مستشفى الولايات المتحدة للإقامة بسبب متلازمة انحلال الدم اليوريمية المرتبطة بالالتهاب الرئوي العقدية. Pediatr Infect Dis J 32: 731-735 ، 2013.

7. Moncla BJ، Braham P، Hillier SL. نشاط Sialidase (النورامينيداز) بين البكتيريا اللاهوائية والبكتيريا اللاهوائية سلبية الغرام. J Clin Microbiol 28: 422-425 ، 1990.

8. Mally M ، Shin H ، Paroz C ، Landmann R ، Cornelis GR.Capnocytophagacanimorsus: مُمْرِض بشري يتغذى على سطح الخلايا الظهارية والخلايا البلعمية. بلوس باثوج 4: e1000164 ، 2008.

9. شيميزو إم ، يوكوياما تي ، ساكاشيتا إن وآخرون. تعرض مستضد Thomsen- Friedenreich كسبب لمتلازمة انحلال الدم اليوريمية المرتبطة بالعقدية المقيحة. Clin Nephrol 78: 328-331 ، 2012.

10. Uchida T ، Oda T. الترسيب الكبيبي لمستقبل البلازمين المرتبط بالتهاب الكلية (NAPlr) ونشاط البلازمين المرتبط به: المؤشرات الحيوية التشخيصية الرئيسية لالتهاب كبيبات الكلى المرتبط بالعدوى البكتيرية. Int J Mol Sci 21: 2595 ، 2020.

11. ألون يو ، أدلر سب ، تشان جي سي. متلازمة انحلال الدم اليوريمي المرتبطة بالالتهاب الرئوي العقدية. تقرير حالة ومراجعة الأدبيات. Am J Dis Child 138: 496-499 ، 1984.