ترتبط نسب أمراض الدم بإصابة الكلى الحادة والوفيات لدى المرضى الذين يشتبه في إصابتهم بالعدوى في قسم الطوارئ

الكلمات الرئيسية:نسب الدم. قسم الطوارئ؛إصابة الكلى الحادة; معدل الوفيات؛ العدوى؛ الالتهاب

تركيبة عشبية جديدة لأمراض الكلى

1. مقدمة

إصابة الكلى الحادة (AKI)هي مجموعة من المتلازمات التي تتميز بالانخفاض السريع في وظائف الكلى [1-3]. الالإصابة بـ AKIيختلف باختلاف عدد السكان والتعريف المستخدم وقد زاد بشكل مطرد خلال العقود القليلة الماضية [3،4]. يعد القصور الكلوي الحاد شائعًا في مرضى الإنتان المصابين بأمراض خطيرة ويرتبط بالعديد من النتائج القصيرة والطويلة الأجل، بما في ذلك زيادة مدة الإقامة في المستشفى، والمراضة (على سبيل المثال، تطور مرض الكلى في المرحلة النهائية مع الحاجة إلى العلاج ببدائل الكلى). RRT)) والوفيات. يؤدي هذا إجمالاً إلى إضعاف استدامة نظام الرعاية الصحية [5-8].

لدى AKI فسيولوجيا مرضية معقدة وفي معظم الحالات يكون التطور متعدد العوامل. تشكل الالتهابات الشديدة والإنتان لدى المرضى المصابين بأمراض خطيرة جزءًا مهمًا من أسباب الإصابة بالقصور الكلوي الحاد، وهناك أدلة متزايدة على أنه حتى المرضى الذين يعانون من التهابات أقل خطورة لديهم خطر أكبر للإصابة بالقصور الكلوي الحاد [9،10]. قد يلعب الالتهاب دورًا مهمًا في التسبب في التهاب المفاصل الروماتويدي لدى المرضى الذين يعانون من التهابات حادة أو تعفن الدم، وتشير الأدلة إلى أن التهاب المفاصل الروماتويدي يمكن أن يحدث حتى في غياب نقص تدفق الدم [11]. ومع ذلك، فإن التعرف المبكر على التهاب المفاصل الروماتويدي وعلاجه لا يزال صعبًا. ولذلك، فمن المهم التحقيق في عوامل الخطر لالتهاب المفاصل الروماتويدي. حاليًا، يعتمد تشخيص AKI بشكل أساسي على استخدام كرياتينين المصل (SCr)، والذي يمكن أن يتأخر نسبيًا ويتأثر بالعديد من العوامل [12].

في الواقع، ركزت العديد من الدراسات على المؤشرات الحيوية (على سبيل المثال، KIM-1، NGAL) لاكتشاف القصور الكلوي الحاد في المرحلة المبكرة [13]. ومع ذلك، فقد ثبت أن المؤشرات الحيوية الفردية ليست حساسة بدرجة كافية للكشف عن التهاب المفاصل الروماتويدي ولم تكن متاحة بشكل روتيني في الممارسة السريرية اليومية. وصفت الدراسات الحديثة تعداد الدم الكامل بأنه مرتبط بـ AKI [13]. ترتبط العديد من نسب الدم التي يمكن حسابها من تعداد الدم الكامل (CBC) بالالتهاب [14-16]. نظرًا لأن الالتهاب الموضعي والجهازي يلعب دورًا مهمًا في بدء وتطور التهاب المفاصل الروماتويدي والوفيات لدى المرضى المصابين بالعدوى، فقد تترافق النسب الدموية مع التهاب المفاصل الروماتويدي والوفيات لدى المرضى المصابين بالعدوى. لذلك، هدفت هذه الدراسة إلى التحقق من العلاقة بين نسب الدم الالتهابية، والتي تم استخلاصها من فحص CBC الروتيني، وحدوث التهاب المفاصل الروماتويدي والوفيات لدى المرضى المشتبه في إصابتهم بالعدوى في قسم الطوارئ.

2. المواد والأساليب

2.1. تصميم الدراسة

تم إجراء هذه الدراسة الأترابية الرصدية المرتقبة في المركز الطبي الجامعي في أوتريخت (UMCU). UMCU هو مستشفى تعليمي أكاديمي كبير من الدرجة الثالثة يقع في هولندا. تم تضمين المرضى الموصوفين في هذه الدراسة في الفترة ما بين 13 سبتمبر 2016 و1 يناير 2019 وتمت متابعتهم حتى وقت الوفاة أو فرض الرقابة عليهم بسبب فقدان المتابعة أو حتى عام واحد بعد عرضهم في قسم الطوارئ. تم استخدام البيانات السريرية من مجموعة SPACE (SePsis في المرضى المصابين بأمراض حادة في غرفة الطوارئ) [17]. تمت مراجعة هذه الدراسة والموافقة عليها من قبل اللجنة الأخلاقية الطبية التابعة لـ UMCU تحت رقم 16/594 وتم تسجيلها في سجل التجارب الهولندي (NTR) تحت رقم 6916. وبما أنه تم تضمين البيانات ذات الأسماء المستعارة فقط، فقد قرر مجلس المراجعة أن موافقة المريض المكتوبة ليست كذلك. مطلوب. تم إجراء هذه الدراسة من خلال إعلان هلسنكي.

2.2. دراسة السكان وجمع البيانات

تتكون مجموعة SPACE من جميع المرضى المتتاليين الذين يستوفون المعايير التالية: (1) أكبر من أو يساوي 18 عامًا أو أكثر؛ (2) العرض على قسم الطوارئ مع وجود عدوى مشتبه بها حددها الطبيب المعالج؛ (3) التسجيل في قسم الطوارئ لقسم الطب الباطني أو أحد تخصصاته الفرعية مثل الأورام أو الروماتيزم أو المناعة أو أمراض الدم أو أمراض الكلى أو الغدد الصماء أو أمراض الشيخوخة أو الأمراض المعدية أو طب الأوعية الدموية [17]. بالنسبة للتحليلات الحالية، تم استبعاد المرضى الذين يتلقون RRT، والمرضى الذين ليس لديهم خط أساس أو متابعة SCr، والمرضى الذين قاموا بزيارة متكررة لقسم الطوارئ خلال 30 يومًا. تم جمع التركيبة السكانية والبيانات السريرية المسجلة في وقت التقديم في قسم الطوارئ، وإذا أمكن، أثناء الاستشفاء، بالإضافة إلى البيانات المتعلقة بالعلامات المختبرية والعلاجات والنتائج لجميع المرضى المؤهلين في هذه المجموعة. تم استخراج البيانات المتعلقة بالحالة المناعية، والأمراض المصاحبة، والتشخيص عند القبول، والتشخيص عند الخروج يدويًا من السجلات الصحية الإلكترونية (EHR) من قبل باحثين مستقلين وتمت مراجعتها باستخدام مجموعة من التعريفات المحددة مسبقًا والموحدة. تم استخراج جميع البيانات المتاحة عن SCr خلال 30 يومًا بعد العرض من السجل الصحي الإلكتروني. تم حساب درجة qSOFA عن طريق تعيين نقطة واحدة لكل من معدل التنفس أكبر من أو يساوي 22 نفسًا / دقيقة، وضغط الدم الانقباضي أقل من أو يساوي 100 ملم زئبق، والحالة العقلية المتغيرة) واعتبرت إيجابية في حالة النتيجة أكبر من أو يساوي 2 [18]. تم قياس الأمراض المصاحبة باستخدام مؤشر تشارلسون للاعتلال المشترك (CCI) [19].

تم استرداد بيانات إضافية باستخدام قاعدة بيانات أوتريخت الموجهة للمريض (UPOD). تم وصف هيكل ومحتوى UPOD بمزيد من التفصيل في مكان آخر [20]. تم استرجاع علامات الدم من UPOD التي تم تحديدها من خلال تحليلات خلايا الدم الآلية التي تم إجراؤها باستخدام محلل أمراض الدم Abbot Cell-Dynn Sapphire (Abbott Hematology، Santa Clara، CA، USA). يحفظ إعداد UPOD نطاقًا واسعًا من معلمات أمراض الدم، حتى لو لم يطلبها الطبيب على وجه التحديد [20].

2.3. نسب الدم

تم تحليل عينات الدم التي تم الحصول عليها من جميع المرضى أثناء العرض التقديمي في قسم الطوارئ لتحديد تعداد الدم الكامل كجزء من الرعاية السريرية الروتينية. ثم تم حساب النسب الدموية من النتائج. يمكن تحديد مؤشر دلتا العدلات المعدل (DNI المعدل) عن طريق طرح جزء العدلات المجزأة من مجموع كسور العدلات الكلية والحمضات. نسبة العدلات إلى الخلايا الليمفاوية (NLR) (عدد العدلات / عدد الخلايا الليمفاوية) [14]، نسبة الخلايا الوحيدة إلى الخلايا الليمفاوية (MLR) (عدد الخلايا الوحيدة / عدد الخلايا الليمفاوية) [15]، نسبة العدلات المجزأة إلى الخلايا الليمفاوية ( SMR) (عدد العدلات المجزأ / عدد الخلايا الوحيدة)، نسبة الصفائح الدموية إلى الخلايا الليمفاوية (PLR) (عدد الصفائح الدموية / عدد الخلايا الليمفاوية) [16]، نسبة العدلات إلى الخلايا الليمفاوية والصفائح الدموية (NLPR) ((عدد العدلات × 100 )/(عدد الخلايا الليمفاوية × عدد الصفائح الدموية)) [21] ومؤشر الالتهاب المناعي الجهازي (SII) (عدد الصفائح الدموية × (عدد العدلات / عدد الخلايا الليمفاوية)) [22] تم حسابها جميعًا من تعداد الدم الكامل. تم استلهام DNI وSMR المعدلين من مؤشر العدلات الدلتا (DNI) الموصوف مسبقًا ونسبة العدلات المجزأة إلى الخلايا الوحيدة الناضجة (SeMo)، على التوالي [23،24]. ومع ذلك، بما أنه تم استخدام طريقة لا تضاهى لتحديد نضج الكريات البيض، فقد تم اختيار أسماء أخرى لوصف هذه النسب.

2.4. النتائج والتعاريف

The primary outcome of this study was the development of AKI within 30 days after presentation at the emergency department. The diagnosis and staging of AKI were based on the Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) criteria, and were defined as an increase in SCr of 1.5 times the baseline value or an increase in SCr of 26.5 umol/L relative to the value measured at the emergency department within the first 48 h after presentation (stage 1) [2]. Baseline creatinine was defined as the most recent SCr measurement available from 7 days to 12 months before presentation at the emergency department. The median period between baseline SCr and presentation at the emergency department was 24 days (interquartile range [IQR] 13–56). The highest SCr within 30 days was used to stratify the KDIGO stages of AKI, with an increase of 2.0 to 2.9 times baseline SCr being classified as stage 2, and an increase of >3.0 مرة يتم تصنيف خط الأساس SCr أو 352.6 أومول/لتر على أنه المرحلة 3.

تم تعريف النتيجة الثانوية على أنها الوفيات الناجمة عن جميع الأسباب خلال 30 يومًا بعد عرض قسم الطوارئ. تم تضمين تحليلات الحساسية لـ AKI والوفيات الناجمة عن جميع الأسباب خلال 14 يومًا بعد العرض التقديمي لقسم الطوارئ لتقييم مدى قوة النتائج.

2.5. التحليلات الإحصائية

(ARBs)، مدرات البول، مثبطات مضخة البروتون (PPIs)، والأدوية المضادة للالتهابات غير الستيرويدية (NSAIDs))، وشدة المرض (qSOFA)، والتشخيص المؤقت في قسم الطوارئ. تم إجراء تحليلات الحساسية باستخدام نفس نماذج المخاطر النسبية لكوكس مع نقاط نهاية زمنية مختلفة للنتائج. تم تعريف الأهمية الإحصائية بقيمة p<0.05. Statistical analyses were performed with the statistical software package SPSS 25.0 for Windows (IBM Corp, Armonk, NY, USA). 

3. النتائج

3.1. دراسة السكان والخصائص الأساسية

من 3669 مريضا، بقي ما مجموعه 1889 مريضا مؤهلين للتحليل النهائي (الشكل 1). يتم عرض الخصائص الأساسية للمرضى المشمولين في الجدول 1. وكان متوسط ​​العمر 62 عامًا (IQR 50–70) وكان 54.5% من المرضى من الذكور. كانت عدوى الجهاز التنفسي السفلي (22.0%) هي التشخيص الأكثر شيوعًا في قسم الطوارئ، تليها عدوى المسالك البولية (17.7%) وعدوى الجهاز التنفسي الفيروسية (15.5%). من بين جميع المرضى، كان 821 (43.3%) يعانون من نقص المناعة و98 (5.2%) اعتبروا في حالة صحية حرجة بناءً على درجة qSOFA التي تزيد عن أو تساوي 2.

الشكل 1. مخطط انسيابي لاستنزاف الدراسة. المختصرات: AKI، إصابة الكلى الحادة. إد، قسم الطوارئ. RRT، العلاج ببدائل الكلى. SCr، الكرياتينين في الدم.

3.2. الإصابة بـ AKI

ضمن مجموعة الـ AKI، كان هناك 123 (76.9٪) مريضًا في المرحلة 1 من الـ AKI، و 20 (12.5٪) مريضًا في المرحلة 2 من الـ AKI، و 17 (10.6٪) مريضًا في المرحلة 3 من الـ AKI.

3.3. نسب أمراض الدم لدى مرضى AKI وغير AKI

يتم عرض نسب الدم المحسوبة من CBC والتوزيع بين مرضى AKI وغير AKI في الجدول 2. NLR (متوسط ​​​​مجموعة AKI 8.52 ، IQR 4.38-17.92 مقابل متوسط ​​​​المجموعة غير AKI 6.80 ، IQR 3.17-12.73) ، SMR (متوسط ​​مجموعة AKI 10.97، IQR 7.03–17.10 مقابل متوسط ​​مجموعة غير AKI 8.83، IQR 5.62–13.88) وNLPR (متوسط ​​مجموعة AKI 4.84، IQR 2.01–10.24 مقابل متوسط ​​مجموعة غير AKI 3.03، IQR 1.45– (6.55) كانت أعلى بكثير في مجموعة AKI مقارنة بالمجموعة غير المصابة بـ AKI. بالإضافة إلى ذلك، اختلفت توزيعات هذه النسب الثلاثة بشكل كبير بين المراحل المتعددة لالتهاب المفاصل الروماتويدي (الشكل التكميلي S1).

المختصرات: ACE، الإنزيم المحول للأنجيوتنسين؛ AKI، إصابة الكلى الحادة. CKD-EPI، التعاون في علم وبائيات أمراض الكلى المزمنة؛ إد، قسم الطوارئ. eGFR، معدل الترشيح الكبيبي المقدر؛ معدل الذكاء، المدى الربعي؛ مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية، العقاقير المضادة للالتهابات غير الستيرويدية. qSOFA، تقييم سريع لفشل الأعضاء المرتبط بالإنتان.

ويبين الجدول 3 نسب الخطر لعدة نسب دموية وحدوث التهاب المفاصل الروماتويدي<30 days after the emergency department visit. In the univariate Cox regression, there was a significant association between AKI and the highest tertiles of the NLR, SMR, NLPR, and SII index. After adjustment for age, sex, comorbidities, baseline renal function, immune status, medication use, disease severity, and diagnosis in the emergency department, the highest tertile of the NLR (adjusted HR 1.8, 95% confidence interval [95% CI] 1.2–2.8), middle tertile of the SMR (adjusted HR 1.7; 95% CI 1.1–2.6), highest tertile of the SMR (adjusted HR 2.0; 95% CI 1.3–3.0) and highest tertile of the NLPR (adjusted HR 2.1; 95% CI 1.4–3.2) remained independently associated with the occurrence of AKI <30 days after emergency-department presentation. In a continuous analysis, NLR and SMR were significant as well (adjusted HR 1.002; 95% CI 1.001–1.002 and adjusted HR 1.005; 95% CI 1.003–1.008, respectively). 

المختصرات: الموارد البشرية، نسبة المخاطر؛ AKI، إصابة الكلى الحادة. DNI، مؤشر دلتا العدلات؛ NLR، نسبة العدلات إلى الخلايا اللمفاوية؛ MLR، نسبة الوحيدات إلى الخلايا اللمفاوية؛ SMR، نسبة العدلات إلى الوحيدات مجزأة؛ PLR، نسبة الصفائح الدموية إلى الخلايا الليمفاوية؛ NLPR، نسبة العدلات إلى الخلايا اللمفاوية والصفائح الدموية؛ مؤشر SII، مؤشر الالتهاب المناعي الجهازي. تشير الأرقام الغامقة إلى أهمية إحصائية. تصحيح تم إجراؤه للعمر والجنس. ب تم التصحيح بالنسبة للعمر والجنس ودرجة الاعتلال المشترك ووظيفة الكلى الأساسية والحالة المناعية. ج تم التصحيح بالنسبة للعمر والجنس ودرجة الاعتلال المشترك ووظيفة الكلى الأساسية والحالة المناعية واستخدام الدواء. د تم التصحيح بالنسبة للعمر والجنس ودرجة الاعتلال المشترك ووظيفة الكلى الأساسية والحالة المناعية واستخدام الدواء وشدة المرض والتشخيص المؤقت في قسم الطوارئ.

3.5. العلاقة بين نسب أمراض الدم والوفيات

من بين 1889 مريضًا، توفي 102 خلال 30 يومًا (5.4%). أظهر تحليل نماذج الخطر النسبي لكوكس العلاقة بين عدة نسب دموية ونسبة الوفيات اليومية 30- (الجدول 4). بعد تعديل الإرباك، أعلى خصوبة في NLR (المعدل HR 1.7؛ 95% CI 1.0–2.9)، أعلى خصيب في SMR (المعدل HR 1.8؛ 95% CI 1.1–3.1)، أعلى خصيب في PLR (الموارد البشرية المعدلة) 1.7؛ 95% CI 1.1–2.8)، الخصوبة المتوسطة والعليا لـ NLPR (المعدل HR 2.5؛ 95% CI 1.4–4.4 والمعدل HR 2.1؛ 95% CI 1.2–3.7)، والخصوبة الأعلى لمؤشر SII (المعدل) تبين أن معدل ضربات القلب 1.8؛ 95% CI 1.1-2.8) يرتبط بشكل مستقل بوفيات اليوم 30- مقارنةً بأدنى معدلات الخصوبة. في التحليل المستمر، ارتبط NLPR بشكل ملحوظ مع معدل الوفيات اليومي 30- (نسبة المخاطر المعدلة 1.008؛ فاصل الثقة 95% 1.003-1.013).

المختصرات: الموارد البشرية، نسبة المخاطر؛ AKI، إصابة الكلى الحادة. DNI، مؤشر دلتا العدلات؛ NLR، نسبة الخلايا اللمفاوية المتعادلة؛ MLR، نسبة الوحيدات إلى الخلايا اللمفاوية؛ SMR، نسبة العدلات إلى الوحيدات مجزأة؛ PLR، نسبة الصفائح الدموية إلى الخلايا الليمفاوية؛ NLPR، نسبة العدلات إلى الخلايا اللمفاوية والصفائح الدموية؛ مؤشر SII، مؤشر الالتهاب المناعي الجهازي. تشير الأرقام الغامقة إلى أهمية إحصائية. تم التصحيح للعمر والجنس. ب تم التصحيح بالنسبة للعمر والجنس ودرجة الاعتلال المشترك ووظيفة الكلى الأساسية والحالة المناعية. ج تم التصحيح بالنسبة للعمر والجنس ودرجة الاعتلال المشترك ووظيفة الكلى الأساسية والحالة المناعية واستخدام الدواء. د تم التصحيح بالنسبة للعمر والجنس ودرجة الاعتلال المشترك ووظيفة الكلى الأساسية والحالة المناعية واستخدام الدواء وشدة المرض والتشخيص المؤقت في قسم الطوارئ.

3.6. تحليل الحساسية