كيف يمكن لمرضى كدوك منع السكتة الدماغية؟

المرضى الذين يعانون من مرض الكلى المزمن (CKD) أكثر عرضة للإصابة بالسكتة الدماغية الإقفارية والنزفية من الأشخاص الأصحاء. بعد التعديل من أجل الإرباك ، ارتبط كل من إصابة الكلى الحادة (AKI) ومرض الكلى المزمن بشكل مستقل ببداية السكتة والنتائج السيئة. لذا ، ما هو نوع التدخل الذي يمكن أن يساعد في تقليل مخاطر الإصابة بالسكتة الدماغية وتحسين التشخيص السيئ لمرضى الكلى المزمن؟

انقر فوق فوائد cistanche لمرض الكلى المزمن

في 8 فبراير 2023 ، نشرت NDT مراجعة من فرنسا ، حللت مخاطر الإصابة بالسكتة الدماغية لدى مرضى الكلى في مراحل مختلفة ، وأوضحت تأثير الجراحة والأدوية على الوقاية من السكتة الدماغية وعلاجها لدى مرضى الكلى المزمن. وتجدر الإشارة إلى أن استئصال باطنة الشريان السباتي ، ومضادات التخثر وانحلال الخثرة ، ومثبطات الصوديوم الجلوكوز الناقل 2 (SGLT -2 i) يمكن أن تحسن جميعها من خطر الإصابة بالسكتة الدماغية لدى مرضى الكلى أو يمكن استخدامها للعلاج بعد السكتة الدماغية ، ولكن المرضى يجب فحصها بعناية قبل أن تفوق الفوائد المخاطر. بالإضافة إلى ذلك ، هناك طريقتان محتملتان للوقاية تستحقان اهتمام الأطباء.

مخاطر السكتة الدماغية لدى مرضى الكلى بمراحل مختلفة

1 كد

السكتة الدماغية هي السبب الرئيسي الثالث للوفاة بأمراض القلب والأوعية الدموية لدى مرضى الكلى المزمن. أظهرت بعض الدراسات والتحليل التلوي أن معدل الترشيح الكبيبي المقدر (eGFR)<60ml/min/1.73㎡ is closely related to a 43% increased risk of stroke. In addition, multiple studies have highlighted a positive association between worsening renal function and stroke mortality. The post-stroke mortality rate of non-CKD patients was 10%, while that of CKD patients was 30%. After adjusting confounding factors, the relative risk of death (aHR) of CKD patients ranged from 1.5 to 2.1. Studies have also suggested that CKD patients have an increased risk of long-term mortality after stroke.

وجدت دراسة مستقبلية في المملكة المتحدة أن المرضى الذين يعانون من اختلال كلوي خفيف لديهم خطر متزايد للإصابة بالسكتة الدماغية. بعد تعديل العوامل المربكة مثل العمر والسكري وارتفاع ضغط الدم مقارنة بمرضى الكرياتينين في الدم<116umol patients="" with="" serum="" creatinine="">كان 116umol / L أكثر عرضة لسوء التشخيص بعد السكتة الدماغية (aRR=1. 6 ؛ 95٪ CI ، 1.1 ~ 2.1). دراسة جماعية محتملة بواسطة Shimizu et al. وجدت أنه في مرضى CKD اليابانيين ، كان كل من الرجال والنساء أكثر عرضة للإصابة بالسكتة الدماغية النزفية ، وكان خطر الإصابة بالسكتة الدماغية النزفية أعلى في المرضى الإناث منه لدى المرضى الذكور. بالإضافة إلى الوفاة ، يعاني مرضى الكلى المزمن أيضًا من مخاطر متزايدة للإصابة بالضعف الإدراكي بعد السكتة الدماغية ، لكن مرض الكلى المزمن لا يرتبط بشكل مستقل بالضعف الإدراكي.

2 ESKD

يرتبط مرض الكلى في نهاية المرحلة (ESKD) بزيادة حدوث السكتة الدماغية ونتائج أسوأ. في دراسة جماعية أمريكية كبيرة لـ 69371 حالة ESKD ، كانت معدلات حدوث السكتة الدماغية الإقفارية والنزفية 21.1 و 4.7 لكل 1 {13}} 00 مريض - سنة ، على التوالي ، مقارنة بـ 3.3 لكل 1000 مريض عالمي - سنة و 0.5 / لكل 1000 مريض - سنة. على غرار المرضى الذين يعانون من مرض الكلى المزمن ، فإن المرضى الذين يعانون من مرض الكلى المزمن يكونون أكثر عرضة للوفاة بعد السكتة الدماغية الإقفارية أو النزفية. حتى بعد تعديل العوامل المربكة ، كانت معدلات الوفيات المرتبطة بالسكتة الدماغية والنزفية 17.9 في المائة و 53.4 في المائة على التوالي ، أعلى بثلاث مرات من عامة السكان. من الجدير بالذكر أن العلاج المضاد للتخثر لا يبدو أنه يقلل من خطر السكتة الدماغية لدى مرضى ESKD.

3 مرضى زرع كلى ومرضى أطفال

توصلت دراسات متعددة إلى أن متلقي زراعة الكلى لديهم مخاطر أقل بشكل ملحوظ للإصابة بالسكتة الدماغية الإقفارية والنزفية مقارنةً بالمرضى المصابين بداء الكلى المزروع. وجدت إحدى الدراسات أنه بالمقارنة مع مرضى ESKD المتطابقين ، بعد التعديل حسب العمر والجنس والأمراض المصاحبة ، كان خطر جميع السكتات الدماغية أقل بنسبة 60 في المائة ، وكان خطر الإصابة بالسكتة الدماغية النزفية أقل بنسبة 48 في المائة و 72 في المائة على التوالي. . ومع ذلك ، بعد فشل الكلى المزروعة ، يزداد خطر الإصابة بالسكتة الدماغية بشكل كبير. على الرغم من ندرتها في مرضى الأطفال المصابين بأمراض الكلى ، إلا أن البيانات المتاحة تشير إلى أن الأطفال المصابين بمرض الكلى المزمن أكثر عرضة للإصابة بالسكتة الدماغية من الأطفال غير المصابين بمرض الكلى المزمن وأن السكتة الدماغية مرتبطة بأداء إدراكي ضعيف.

عوامل الخطر للسكتة الدماغية في مرضى كد

يمكن تقسيم عوامل خطر الإصابة بالسكتة الدماغية لدى مرضى الكلى المزمن إلى فئتين ، وهما عوامل الخطر التقليدية وعوامل الخطر المحددة لمرضى أمراض الكلى. تشمل عوامل الخطر التقليدية ارتفاع ضغط الدم والسكري واضطراب شحميات الدم والرجفان الأذيني وتصلب الشرايين / التكلس. تشمل عوامل الخطر الخاصة بالمرضى المصابين بأمراض الكلى إصابات الكلى الحادة (AKI) ، والتهاب الجهاز العصبي والعصبي ، واختلال وظيفة الحاجز الدموي الدماغي ، وتبول الدم ، وتراكم السموم المصحوبة بأعراض ، وضعف التخثر وتوازن الخثرة (الشكل 1). على الرغم من أن مرضى الكلى المزمن لديهم عمومًا عوامل خطر تقليدية للإصابة بالسكتة الدماغية ، إلا أنه لا يكفي شرح الوضع السريري الحالي ويحتاج إلى تحليل بالاقتران مع عوامل الخطر الفريدة لمرضى أمراض الكلى. يجب أن يتدخل الأطباء في عوامل الخطر التقليدية والمحددة للمرضى الذين يعانون من أمراض الكلى ، مثل خفض ضغط الدم ، وخطر الإصابة بالتهاب المفاصل الروماتويدي ، ومستوى السموم البولي للوقاية من السكتة الدماغية.

طرق الوقاية والسيطرة الحالية

نظرًا لأن معظم مرضى الكلى لديهم مخاطر أعلى للإصابة بالسكتة الدماغية ، بالإضافة إلى عوامل الخطر المتداخلة ، هناك ثلاث طرق للوقاية والعلاج حاليًا تستحق اهتمام الأطباء: ① استئصال باطنة الشريان السباتي ؛ العلاج بمضادات التخثر وانحلال الخثرة. ③SGLT - 2 ط.

1 استئصال باطنة الشريان السباتي

غالبًا ما يحدث تضيق الشرايين الكبيرة بسبب تصلب الشرايين وهو سبب مهم للسكتة الدماغية. من الجدير بالذكر أن انتشار تضيق الشريان الكبير في الصين يصل إلى 47٪. تظهر الأدلة الموجودة أن مرض الكلى المزمن يزيد من الصلابة والقطر وسمك الطبقة الداخلية ومعامل المرونة للشريان السباتي ، مما يجعل دماغ مرضى الكلى المزمن أكثر حساسية لضغط الدم وعرضة لأحداث القلب والأوعية الدموية المرتبطة بارتفاع ضغط الدم. في منتصف العمر وكبار السن ، يرتبط CKD بشكل مستقل بتضيق الشريان القحفي. حتى المرضى المسنين الذين يعانون من بروتينات البول مع وظائف الكلى الطبيعية زادوا من سماكة الطبقة الداخلية للشريان السباتي.

من حيث العلاج ، يبدو أن الستاتين أقل فعالية في تحسين تصلب الشرايين السباتية من استئصال باطنة الشريان السباتي. ومع ذلك ، من المرجح أيضًا أن تحدث الأحداث الضائرة الرئيسية في المرضى الذين يعانون من CKD بعد استئصال باطنة الشريان السباتي مقارنة بالمرضى الذين يعانون من وظائف الكلى الطبيعية. الدراسة التي أجراها كالرين وآخرون. أظهر أن استئصال باطنة الشريان السباتي يمكن أن يحسن بشكل كبير من البقاء على قيد الحياة بدون سكتة دماغية في المرضى الذين يعانون من CKD إذا تم اختياره بعناية ، خاصة في المرضى الذين يعانون من أعراض مرض الكلى المزمن. أظهرت دراسة حديثة أيضًا أنه بالنسبة للمرضى الذين يعانون من ESKD ، ارتبط استئصال باطنة الشريان السباتي وتركيب دعامة الشريان السباتي 4- بزيادة في معدل الوفيات. لذلك ، يرتبط استخدام استئصال باطنة الشريان السباتي ارتباطًا وثيقًا بالظروف الفردية للمريض ، مثل وظيفة الكلى وحالة الأوعية الدموية. يجب اختيار المرضى الذين يخضعون لعملية جراحية بعناية ويجب مراعاة نسبة المخاطر إلى الفوائد بشكل شامل.

2 مضادات التخثر وانحلال الخثرة

Cardiac embolism is the cause of 14% to 30% of ischemic strokes and is referred to as cardioembolic stroke (CES). In CKD patients, CES is more common, accounting for 33% to 38% of strokes. After adjusting for confounding factors such as age, hypertension, and diabetes, both lower eGFR and proteinuria were associated with CES. In the general population, the treatment option for CES is warfarin anticoagulation. However, Kumar et al. showed that anticoagulant therapy may also be associated with a 2.6-fold increased risk of ischemic stroke in patients >65 years of age with CKD. A recent meta-analysis showed that oral anticoagulants are superior to warfarin in preventing thromboembolic events, and for CKD patients with GFR>15 مل / دقيقة ، مضادات التخثر الفموية لديها مخاطر نزيف أقل من الوارفارين فورست. ومع ذلك ، هذا لا ينطبق على مرضى غسيل الكلى ، لأن العلاج المضاد للتخثر يزيد من خطر النزيف والنتائج السلبية لدى المرضى. ما إذا كان يمكن استخدام العلاج المضاد للتخثر لمنع الانصمام الخثاري في المرضى الذين يعانون من مرحلة CKD 4-5 لا يزال موضوعًا مثيرًا للجدل. لا يوجد حاليًا أي دليل على فوائد محددة لهذا العلاج لهذه الفئة من السكان ، ولكن زيادة خطر النزيف أمر لا مفر منه.

علاوة على ذلك ، فقد بحثت دراسات قليلة على وجه التحديد في الاستجابة للعلاج ، مثل تحلل الخثرة ، واستئصال الخثرة ، في المرضى الذين يعانون من السكتة الدماغية الإقفارية في مرض الكلى المزمن. حاليًا ، الأدلة على تحلل الخثرة واستئصال الخثرة غير واضحة ومتضاربة. دراسة بأثر رجعي بواسطة Agrawal et al. وجد أنه بعد 3 أشهر من العلاج حال التخثر ، لم يكن هناك فرق كبير في خطر النزيف والوفاة والتشخيص الوظيفي بين المرضى الذين يعانون من eGFR<60ml and="" egfr="">60 مل / دقيقة / 1.73 درجة مئوية. الفرق هو أن مرضى الكلى المزمن يمكن علاجهم عن طريق تحلل الخثرة واستئصال الخثرة بعد السكتة الدماغية. ومع ذلك ، وجدت دراسة أمريكية أجريت على 179،710 مريضًا مصابًا بالسكتة الدماغية الإقفارية أنه بالمقارنة مع المرضى غير المصابين بمرض الكلى المزمن ، كان المرضى المصابون بمرض الكلى المزمن أقل عرضة لتلقي الجلطات الوريدية أو استئصال الخثرة وكانوا مرتبطين بتوقعات أقل. هناك أيضًا دراسات بأثر رجعي تُظهر أن ضعف وظائف الكلى هو مؤشر مستقل للتنبؤ السيئ بعد 3 أشهر من تخثر الدم في الوريد. تشير هذه الدراسات إلى أن المرضى الذين يعانون من مرض الكلى المزمن قد يكونون أكثر عرضة للإصابة بالنزيف داخل المخ ، والعجز ، والإصابة العصبية ، والموت بعد تجلط الدم. يقترح العلماء أن تحلل الخثرة واستئصال الخثرة قد لا يكونان مناسبين لجميع مرضى الكلى المزمن.

3 SGLT -2 ط

ومن المثير للاهتمام ، أظهر تحليل تلوي حديث أنه في المرضى الذين يعانون من مرض الكلى المزمن والسكري ، قللت SGLT -2 من خطر الإصابة بالسكتة الدماغية الإقفارية والنزفية بنسبة 32 بالمائة مقارنةً بالدواء الوهمي ، ولكن في مرضى السكري الذين لا يعانون من مرض الكلى المزمن. لكنها لا تعمل. أظهرت دراسة CREDENCE أن canagliflozin يمكن أن يقلل بشكل كبير من خطر الإصابة بالسكتة الدماغية لدى مرضى CKD (eGFR 30-45 ml / min / 1.73㎡) (OR=0. 46 ، 95٪ CI ، 0. 24-0 87). أظهر التحليل التلوي أيضًا أن SGLT -2 يمكن أن يقلل من خطر الإصابة بالسكتة الدماغية في جميع المرضى الذين يعانون من eGFR<45 ml/min/1.73㎡. The DAPA-CKD study found that dapagliflozin can reduce the risk of cardiovascular events in CKD patients, but the risk of stroke was not specifically evaluated. In addition to benefiting the cardiovascular system, SGLT-2i can also reduce the level of proteinuria in patients and benefit the renal function of patients.

طرق العلاج المحتملة بعد السكتة الدماغية

تم إجراء القليل جدًا من الأبحاث حول تأثير انخفاض وظائف الكلى على نتائج السكتة الدماغية ، لكن الدراسات قبل السريرية تشير إلى أن الميتفورمين قد يمنع إصابة السكتة الدماغية في الفئران المصابة بمرض الكلى المزمن. مقارنة بالفئران غير المصابة بمرض الكلى المزمن ، كان لدى الفئران المصابة بمرض الكلى المزمن حجم احتشاء دماغي أكبر ، وتلفًا عصبيًا أكبر ، وزيادة موت الخلايا المبرمج بعد السكتة الدماغية. يمكن أن يقلل الميتفورمين من حجم الاحتشاء الدماغي ، ودرجة إصابة الأعصاب ، وموت الخلايا المبرمج للخلايا العصبية بعد نقص التروية في الفئران المصابة بمرض الكلى المزمن. والجدير بالذكر أن النتائج العصبية كانت أفضل في الفئران المصابة بمرض الكلى المزمن عندما كانت مصابة بداء السكري.

بالإضافة إلى الميتفورمين ، فإن خفض مستويات السموم اليوريمية يمنع أيضًا السكتة الدماغية لدى مرضى CKD. خذ كبريتات الإنديل (IS) كمثال ، والتي لها سمية بطانية. وجدت إحدى الدراسات أنه في المرضى الذين يعانون من مرض الكلى المزمن ، فإن AST -120 (وهو فحم بطبيعته ويعمل كممتص فموي للسموم البوليسية) قلل من خطر الإصابة بالسكتة الدماغية بنسبة 10 بالمائة و 26 بالمائة في 3 و 5 سنوات على التوالي. ومع ذلك ، يمكن لـ AST -120 أيضًا امتصاص المواد المعوية بشكل غير محدد ، لذلك لا يتم تسويقها في الاتحاد الأوروبي والولايات المتحدة ويتم بيعها فقط في اليابان 2.

بشكل عام ، مرضى الكلى المزمن أكثر عرضة للإصابة بالسكتة الدماغية من الأشخاص الأصحاء ، والتشخيص ضعيف. بالإضافة إلى عوامل الخطر المتداخلة ، هناك حاليًا 3 طرق للوقاية من السكتة الدماغية لدى مرضى كدمات الكلى ، وهي: استئصال باطنة الشريان السباتي ، والعلاج بمضادات التخثر ، وانحلال الخثرة ، ③SGLT -2 i. بالإضافة إلى ذلك ، قد يكون الميتفورمين و AST -120 طرقًا محتملة للوقاية والعلاج من السكتة الدماغية CKD ، والتي تستحق اهتمام الجميع.

لمزيد من المعلومات: Ali.ma@wecistanche.com