كيفية اختيار العلاج المناسب لاعتلال الكلية الغشائيⅡ
Jan 26, 2024
4. العلاج الداعم لاعتلال الكلية الغشائي
بغض النظر عن درجة البيلة البروتينية، وظيفة الكلى، ودرجة NS، يجب أن يحصل جميع المرضى الذين يعانون من MN على أفضل إدارة داعمة ممكنة ويتم علاجهم لمنع المضاعفات المحتملة للمرض. هذا العلاج قد يقلل من معدلات المراضة والوفيات بشكل مستقل عن العلاج المثبط للمناعة.
يشمل علاج الوذمة استخدام مدرات البول وتقييد الملح في النظام الغذائي. علاج الخط الأول هو مدر للبول مرتين يوميا. نظرًا لأن تناول فوروسيميد على المدى الطويل يمكن أن يؤدي إلى آليات تكيفية، فهناك أدلة على أن تورسيميد وبوميتانيد أكثر فعالية. في حالة وجود مقاومة لمدر البول، يمكن إضافة مدر للبول ثيازيد مثل كلورثاليدون، وهيدروكلوروثيازيد، أو ميتولازون لمنع إعادة امتصاص الصوديوم من النيفرون البعيد. عند استخدام هذه التركيبة المدرة للبول، يمكن تقليل إعادة امتصاص الصوديوم البعيدة عن طريق تناول مدر البول الثيازيدي قبل 2 إلى 5 ساعات من مدر البول الحلقي. يمكن استخدام الأميلوريد والأسيتازولاميد لعلاج نقص بوتاسيوم الدم والقلاء الأيضي، على التوالي. نظرًا لأن امتصاص الجهاز الهضمي لمدرات البول هذه قد يتأثر بوذمة جدار الأمعاء، فقد تكون مدرات البول الوريدية خيارًا فعالاً. قد يساعد الألبومين عن طريق الوريد في تحسين توصيل النيفرون المستهدف لمدرات البول وينبغي أخذه في الاعتبار إذا كانت مستويات الألبومين في المصل أقل من 2.0 جم/ديسيلتر. يجب ألا يتجاوز تناول الصوديوم اليومي 2 جرام أو 88 ميلي مكافئ، وليس من الضروري تقييد السوائل ما لم يحدث نقص صوديوم الدم أو زيادة حمل السوائل.
مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (ACEi) أو حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين II (ARBs) هي علاجات الخط الأول للتحكم في ضغط الدم بسبب قدرتها على تقليل البيلة البروتينية. تحقيق ضغط الدم المستهدف (أي ضغط الدم الانقباضي<120 mmHg) can both prevent cardiovascular risk and slow the decline in GFR. On the other hand, if proteinuria is reduced to less than 0.5 grams per day or to less than 1.5 grams per day, loss of kidney function can be prevented. Furthermore, the reduction in proteinuria and the subsequent increase in serum protein and albumin levels may prevent infectious, metabolic, and thromboembolic risks. ACEi and ARBs can reduce proteinuria by 50%. These drugs should be administered at the maximum tolerated dose and should be discontinued only if the creatinine increases by more than 30%, the loss of renal function continues, or the induced hyperkalemia is no longer refractory to any available medical therapy. If this is the case, a direct renin inhibitor (DRI) or mineralocorticoid receptor antagonist (MRA) can be used instead of, but in addition to, ACEi or ARBs. Finally, non-dihydropyridine calcium channel blockers (CCBs) can also reduce proteinuria, although rarely.
يجب علاج فرط شحميات الدم إذا كان لدى المريض عوامل خطر أخرى للإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية، بما في ذلك مرض السكري أو التدخين أو ارتفاع ضغط الدم أو زيادة الوزن. الخطوة الأولى في علاج دسليبيدميا هي تغيير النظام الغذائي ونمط الحياة. يمكن لعقار الستاتين أتورفاستاتين، مقارنةً بالروسوفاستاتين، أن يقلل أيضًا من البيلة البروتينية. في الوقت الحالي، لا توجد بيانات كافية للاستخدام الواسع النطاق لعلاجات الخط الثاني مثل مثبطات إيزيتيميب أو PCSK9.
من بين الأشكال المختلفة لالتهاب كبيبات الكلى، يكون التهاب كبيبات الكلى هو الأكثر عرضة لخطر حدوث الانصمام الخثاري، وخاصة تجلط الأوردة العميقة وتجلط الوريد الكلوي، ويكون الخطر أعلى اعتمادًا على درجة البيلة البروتينية ومستويات الألبومين أقل من 2.5 جم / لتر. في حالة حدوث حدث الانصمام الخثاري، فمن الضروري منع تخثر الدم الكامل. من ناحية أخرى، ينبغي تقييم منع تخثر الدم الوقائي بعناية لمراعاة مخاطر النزيف والجلطات الدموية. علاج الخط الأول هو الهيبارين (أو مشتقاته) أو الوارفارين. هناك حاجة إلى مزيد من الدراسة للدور المحتمل لمضادات التخثر الفموية المباشرة. يمكن استخدام الأسبرين في المرضى الذين لديهم مستويات الألبومين أقل من 2.5 جم / لتر والذين هم أكثر عرضة للإصابة بالجلطات الدموية الوريدية والذين هم أكثر عرضة لخطر النزيف (مما يزيد من تعقيد استخدام الوارفارين)، كما هو الحال في المرضى المعرضين لخطر الجلطات الدموية الشريانية.
5. تاريخ العلاج المثبط للمناعة لاعتلال الكلية الغشائي
كانت الأدوية الأولية المستخدمة لعلاج MN عبارة عن الجلايكورتيكويدات فقط، على الرغم من أن التجارب التي أجريت على بريدنيزون لم تظهر أي فائدة عابرة أو لم تظهر سوى فائدة عابرة. بالإضافة إلى ذلك، فشلت تجربة تتضمن السيكلوفوسفاميد في إظهار أي تحسن في البيلة البروتينية أو وظائف الكلى، واشتبهت الدراسات الاسترجاعية بما في ذلك خردل النيتروجين في أنه قد يكون مرتبطًا بالسرطان.
في عام 1984، قامت تجربة إيطالية معشاة ذات شواهد متعددة المراكز بتقسيم 67 مريضًا يعانون من MN إلى علاج الأعراض أو بالتناوب مع خردل النيتروجين والجلوكوكورتيكويدات لمدة 6 أشهر. ميثيل بريدنيزولون 1 جم عن طريق الوريد لمدة 3 أيام و0.5 ملغم/كجم بريدنيزولون عن طريق الفم لمدة 27 يومًا عند 1 و3 و5 أشهر، وخردل النيتروجين عند 2 و4 و6 أشهر 0.2 ملغم/كغم/يوم. كانت لدى مجموعة العلاج وظائف كلوية مستقرة وتحسن في البيلة البروتينية، وتم تأكيد هذه النتائج بعد مرور 10 سنوات. هذا النهج، المعروف أيضًا باسم "Protocollo-Ponticelli"، أكثر فعالية من الجلايكورتيكويدات وحدها. في عام 1998، تم نشر نتائج تجربة تهدف إلى إثبات أن السيكلوفوسفاميد ليس أقل شأنا من خردل النيتروجين في العلاج بالتناوب؛ كان المرضى الذين عولجوا بالأول لديهم معدلات مغفرة كاملة وجزئية أفضل، ومعدلات انتكاسة أقل، ويبدو أنهم دواء جيد التحمل. منذ ذلك الحين، استبدل سيكلوفوسفاميد خردل النيتروجين بنهج "بونتيسيلي المعدل".
المؤشرات المبكرة للدور المحتمل للسيكلوسبورين في علاج MN جاءت من الدراسات الرصدية التي حقق فيها المرضى استجابات جزئية أو كاملة. ومع ذلك، فإن هذا الخيار العلاجي يعوقه الانتكاسات المتكررة بعد تقليل الدواء أو إيقافه والتسمم الكلوي المحتمل. وفي وقت لاحق، أظهرت دراستان عشوائيتان تحسينات في إبطاء الانخفاض في وظائف الكلى والبيلة البروتينية في مجموعة بريدنيزون مقارنة مع الدواء الوهمي، وارتفاع معدل مغفرة في مجموعة بريدنيزون مقارنة مع الدواء الوهمي بالإضافة إلى بريدنيزون. جيد. على غرار السيكلوسبورين، يتمتع التاكروليموس أيضًا بفعالية جيدة ولكن لديه معدل تكرار أعلى بعد التوقف. تأتي البيانات من الدراسات بأثر رجعي، ودراسات التدخل [والدراسات العشوائية]. عندما تم دمج التاكروليموس مع الكورتيكوستيرويدات، أدى العلاج لمدة 24 شهرًا إلى نتائج أفضل من حيث معدلات الهدأة والانتكاس مقارنة مع 12 شهرًا من العلاج. عقار آخر مقترح هو ميكوفينولات موفيتيل (MMF)، على الرغم من أن MMF يحمل خطرًا أعلى للانتكاس مقارنةً بالسيكلوفوسفاميد، وعندما يستخدم مع الكورتيكوستيرويدات، يكون أقل فعالية من السيكلوفوسفاميد. معدلات الاستجابة الجزئية أقل من ذلك. تجدر الإشارة إلى أنه لم يكن هناك اختلاف في تقليل البيلة البروتينية أو هدأتها بين استخدام MMF والرعاية الداعمة وحدها.
6. KDIGO 2021 علاج اعتلال الكلية الغشائي
نظرًا لأن مرضى MN يمكن أن يختبروا مغفرة تلقائيًا، فمن الأهمية بمكان تحديد المرضى الذين سيستفيدون أكثر من العلاج المثبط للمناعة وأي المرضى يمكن علاجهم فقط بالرعاية الداعمة. ولذلك، توصي أحدث إرشادات KDIGO بتقييم خطر فقدان وظائف الكلى عن طريق تقسيم المرضى إلى مجموعات فرعية لأمراض الكلى في المرحلة النهائية منخفضة ومتوسطة وعالية وعالية الخطورة، مع مراعاة المعايير السريرية والمخبرية.
لذلك، نظرًا لإمكانية حدوث مغفرة تلقائية، فمن المستحسن الانتظار لمدة 6 أشهر أثناء استخدام الحد الأقصى من العلاج لخفض بروتينية. من ناحية أخرى، إذا كانت هناك مستويات عالية من البيلة البروتينية، أو مستويات عالية من الأجسام المضادة PLA2R، أو بيلة بروتينية منخفضة الوزن الجزيئي، فمن الضروري إعادة التقييم المبكر. في المقابل، إذا انخفضت وظائف الكلى بسرعة ولم تستجب المتلازمة الكلوية لعلاج الأعراض، فيجب البدء في تثبيط المناعة مبكرًا في أقرب وقت ممكن. كان المرضى الذين لديهم أقل من 4 جم / يوم لديهم معدل أعلى من المغفرة التلقائية مقارنة بالمرضى الذين لديهم أقل من 8 جم / يوم و 12 جم / يوم (45٪ مقابل 34 مقابل 25-40٪، على التوالي) وكانوا مرتبطين بارتفاع مستويات السكر في الدم. مستويات الأجسام المضادة لـ PLA2R بالمقارنة مع الأجسام المضادة لـ PLA2R، فإن المرضى الذين لديهم مستويات منخفضة من الأجسام المضادة لـ PLA2R لديهم فرصة أكبر للشفاء التلقائي. علاوة على ذلك، بالإضافة إلى القيم العددية، يجب أيضًا تقييم مسارات هذه المعلمات.
ولذلك، ينبغي أن تدار العلاج المثبط للمناعة فقط في المرضى المعرضين لخطر الإصابة الكلوية التدريجية. إذا لم تكن البيلة البروتينية ضمن النطاق الكلوي (أي أقل من 3.5 جم/يوم)، وإذا كان ألبومين المصل أكبر من 30 جم/لتر، وكان معدل الترشيح الكبيبي أكبر من 60 مل/دقيقة، فلا حاجة لذلك. عادة ما يكون لدى هؤلاء المرضى خطر منخفض للإصابة بمضاعفات الانصمام الخثاري ولديهم أعراض قليلة أو معدومة وبالتالي لا يمكن علاجهم إلا بشكل متحفظ. ويرتبط العلاج المثبط للمناعة بزيادة المخاطر لدى هؤلاء المرضى دون أي فائدة محتملة. من ناحية أخرى، إذا كان هناك عامل خطر واحد على الأقل لتطور المرض، يوصى بالعلاج المثبط للمناعة. يجب أن يأخذ اختيار نظام علاجي محدد في الاعتبار خصائص المريض، وتوافر الدواء، وتفضيلات المريض والطبيب، والآثار الجانبية المحددة لكل دواء.
نظرًا لأن KDIGO 2012 لا يدعم تطبيق MMF، فلن يتم تضمين استخدام MMF. أثبتت العديد من التجارب المعشاة ذات الشواهد (RCTs) والدراسات الأترابية أن ريتوكسيماب (RTX) وتاكروليموس/سيكلوسبورين يمكن أن يحسن معدل الاستجابة الكاملة ومعدل الاستجابة الجزئية، كما أن ملف السلامة الخاص بهما أفضل من السيكلوفوسفاميد. ومع ذلك، فإن استخدام مثبطات الكالسينيورين (CNIs) يعوقه ارتفاع معدل الانتكاس، وبالتالي، لا يمكن استخدامها إلا كعلاج وحيد في حالات خطر التقدم المعتدل. من ناحية أخرى، يقلل السيكلوفوسفاميد (CYC) من خطر الفشل الكلوي إلى حد كبير ولكن يجب استخدامه فقط في المرضى المعرضين لمخاطر عالية بسبب العبء السام الذي يحمله. ويجب ألا تتجاوز الجرعة التراكمية لهذا الأخير 36 جرامًا لتجنب الأورام الخبيثة أو 10 جرامًا للحفاظ على الخصوبة.
يختلف تعريف MN المتكرر بين المؤلفين. يعرّف بعض المؤلفين الانتكاس بأنه زيادة في البيلة البروتينية تتجاوز 3.5 جم / يوم، وتعرف مجموعة عمل KDIGO 2021 الانتكاس على أنه زيادة في البيلة البروتينية مصحوبة بانخفاض في ألبومين المصل. إذا انتكس المريض بعد الدورة الأولى من ريتوكسيماب، فيمكن استخدام دورة ثانية من الدواء. من ناحية أخرى، إذا حدث الانتكاس بعد دورة العلاج بالستيرويد CNI+، فيمكن استخدام ريتوكسيماب بمفرده أو بالاشتراك مع علاج CNI. أخيرًا، إذا كان علاج الخط الأول يتكون من سيكلوفوسفاميد + الجلايكورتيكويدات، فيمكن تكرار نفس الجدول لدورة ثانية، مع الأخذ في الاعتبار الحد الأقصى للجرعة المسموح بها أو يمكن استخدام CNI + ريتوكسيماب أو ريتوكسيماب وحده كعلاج الخط الثاني.
ومن ناحية أخرى، لا يوجد إجماع على التعريف الصحيح للمرض المقاوم. إذا تم اكتشاف الأجسام المضادة لـ PLA2R قبل علاج الخط الأول، فيمكن تعريف المرض الذي يظل فيه عيار الأجسام المضادة مرتفعًا بعد دورة علاج واحدة على أنه مرض مقاوم. في المقابل، لا يمكن استخدام تقييم البيلة البروتينية لأنه يمكن أن يستمر لمدة تصل إلى 24 شهرًا بعد العلاج. إذا كانت نتيجة فحص PLA2R لدى المريض سلبية، فيمكن تعريف المتلازمة الكلوية المستمرة بأنها مقاومة. عند تقييم المرض المقاوم، فإن الخطوة الأولى هي التحقق من الامتثال للعلاج عن طريق قياس الخلايا البائية والأجسام المضادة للريتوكسيماب ومستويات CNI وIgG أو تطور نقص الكريات البيض لدى المرضى الذين يتناولون سيكلوفوسفاميد.
إذا كان علاج الخط الأول يتضمن RTX وكان معدل الترشيح الكبيبي (eGFR) مستقرًا، فيمكن إضافة علاج CNI. يمكن إجراء سيكلوفوسفاميد + الجلايكورتيكويدات إذا انخفض معدل الترشيح الكبيبي (eGFR) أو لم يتمكن CNI + RTX من تحقيق تأثير علاجي، ويمكن إجراء سيكلوفوسفاميد + الجلايكورتيكويدات. من ناحية أخرى، إذا تمت محاولة CNI لأول مرة، فيمكن إعطاء RTX إذا كانت وظيفة الكلى مستقرة؛ ومع ذلك، إذا كان غير مستقر أو لم يحقق RTX الاستجابة، فيجب تجربة عامل الألكلة. إذا تم استخدام هذا الأخير كعلاج الخط الأول، فيمكن إضافة RTX قبل تجربة دورة أخرى من عوامل الألكلة. إذا لم يستجب المرضى لأي من RTX أو CYC، فقد يُنصحون بالمشاركة في تجربة دوائية تجريبية (انظر "العلاجات الجديدة لاعتلال الكلية الغشائي" أدناه).
كيف يعالج Cistanche أمراض الكلى؟
سيستانشهو دواء عشبي صيني تقليدي يستخدم لعدة قرون لعلاج الحالات الصحية المختلفة، بما في ذلككليةمرض. وهو مشتق من السيقان المجففة لنبات Cistanche deserticola، وهو نبات موطنه صحاري الصين ومنغوليا. المكونات النشطة الرئيسية للcistanche هيفينيليثانويدجليكوسيدات, echinacoside، وcom.acteosideوالتي وجد أن لها آثار مفيدة على صحة الكلى.
يشير مرض الكلى، المعروف أيضًا باسم مرض الكلى، إلى حالة لا تعمل فيها الكلى بشكل صحيح. وهذا يمكن أن يؤدي إلى تراكم النفايات والسموم في الجسم، مما يؤدي إلى أعراض ومضاعفات مختلفة. قد يساعد سيستانش في علاج أمراض الكلى من خلال عدة آليات.
أولاً، وجد أن السيستانش له خصائص مدرة للبول، مما يعني أنه يمكن أن يزيد إنتاج البول ويساعد في التخلص من الفضلات من الجسم. وهذا يمكن أن يساعد في تخفيف العبء على الكلى ومنع تراكم السموم. من خلال تعزيز إدرار البول، قد يساعد سيستانش أيضًا في تقليل ارتفاع ضغط الدم، وهو أحد المضاعفات الشائعة لأمراض الكلى.
علاوة على ذلك، فقد ثبت أن السيستانش له تأثيرات مضادة للأكسدة. يلعب الإجهاد التأكسدي، الناجم عن عدم التوازن بين إنتاج الجذور الحرة ودفاعات الجسم المضادة للأكسدة، دورًا رئيسيًا في تطور مرض الكلى. تساعد على تحييد الجذور الحرة وتقليل الإجهاد التأكسدي، وبالتالي حماية الكلى من التلف. كانت جليكوسيدات الفينيليثانويد الموجودة في السيستانش فعالة بشكل خاص في التخلص من الجذور الحرة وتثبيط بيروكسيد الدهون.
بالإضافة إلى ذلك، وجد أن السيستانش له تأثيرات مضادة للالتهابات. الالتهاب هو عامل رئيسي آخر في تطور وتطور أمراض الكلى. تساعد خصائص Cistanche المضادة للالتهابات على تقليل إنتاج السيتوكينات المؤيدة للالتهابات وتمنع تنشيط مسارات الالتهاب الإلزامية، وبالتالي تخفيف الالتهاب في الكلى.
علاوة على ذلك، فقد ثبت أن السيستانش له تأثيرات مناعية. في أمراض الكلى، يمكن أن يكون الجهاز المناعي غير منظم، مما يؤدي إلى التهاب مفرط وتلف الأنسجة. يساعد Cistanche على تنظيم الاستجابة المناعية عن طريق تعديل إنتاج ونشاط الخلايا المناعية، مثل الخلايا التائية والبلاعم. يساعد هذا التنظيم المناعي على تقليل الالتهاب ومنع المزيد من الضرر للكلى.
علاوة على ذلك، تم العثور على سيستانش لتحسين وظائف الكلى من خلال تعزيز تجديد الأنابيب الكلوية بالخلايا. تلعب الخلايا الظهارية الأنبوبية الكلوية دورًا حاسمًا في ترشيح وإعادة امتصاص النفايات والإلكتروليتات. في أمراض الكلى، يمكن أن تتلف هذه الخلايا، مما يؤدي إلى تلف وظائف الكلى. تساعد قدرة Cistanche على تعزيز تجديد هذه الخلايا على استعادة وظائف الكلى المناسبة وتحسين صحة الكلى بشكل عام.
بالإضافة إلى هذه التأثيرات المباشرة على الكلى، وجد أن السيستانش له تأثيرات مفيدة على أعضاء وأنظمة أخرى في الجسم. هذا النهج الشامل للصحة مهم بشكل خاص في أمراض الكلى، حيث أن الحالة غالبًا ما تؤثر على أعضاء وأنظمة متعددة. وقد ثبت أن تشي له آثار وقائية على الكبد والقلب والأوعية الدموية، والتي تتأثر عادة بأمراض الكلى. من خلال تعزيز صحة هذه الأعضاء، يساعد cistanche على تحسين وظائف الكلى بشكل عام ومنع المزيد من المضاعفات.
في الختام، سيستانش هو دواء عشبي صيني تقليدي يستخدم لعدة قرون لعلاج أمراض الكلى. مكوناته النشطة لها تأثيرات مدرة للبول، ومضادة للأكسدة، ومضادة للالتهابات، ومعدلة للمناعة، وتجديدية، مما يساعد على تحسين وظائف الكلى وحماية الكلى من المزيد من الضرر. ، cistanche له آثار مفيدة على الأعضاء والأنظمة الأخرى، مما يجعله نهجا شاملا لعلاج أمراض الكلى.
