كيف تحدد وظيفة الكلى لدى مرضى السرطان؟

جهة الاتصال: emily.li@wecistanche.com

بن سبرانجرز وآخرون

الملخص

طريقة دقيقة وفعالة للتقديرالكلىوظيفةفي مرضى السرطان من المهم تحديد أهليتهم للتجارب السريرية والجراحة والسماح بتعديل الجرعة المناسبة من الأدوية المضادة للسرطان ، وخاصة الأدوية السامة ذات المؤشر العلاجي الضيق. نظرًا لأن القياس المباشر لمعدل الترشيح الكبيبي (GFR) مرهق ، فقد تم تطوير العديد من الصيغ لتقديرالكلىوظيفة. يعتمد معظمها على تركيز الكرياتينين في الدم. على الرغم من الاعتراف بأن صيغة CKD-EPI هي الأكثر دقة ، إلا أن هناك جدلًا مستمرًا حول الصيغة المثلى لمرضى السرطان. في هذه المراجعة ، نقدم نظرة عامة على معادلات تقدير GFR المختلفة لـالكلىوظيفةومزايا وعيوب كل طريقة ومقارنة أدائها لدى مرضى السرطان. نناقش أهمية فهرسة مساحة سطح الجسم ونقترح إطارًا للتقييمالكلىوظيفةفي مرضى السرطان.

الكلمات الدالة:الكلىوظيفة؛ الترشيح الكبيبي؛ صيغة GFR فهرسة BSA

انقر هنا للحصول على معلومات مفصلة حول Cistanche

1 المقدمة

1.1 أهمية تقييم وظائف الكلى لدى مرضى السرطان

تقدير دقيق لـالكلىوظيفةمهم في أمراض الدم والأورام لتحديد الأهلية للتجارب السريرية والجراحة ولتسهيل تعديل جرعة العلاج الكيميائي والمضادات الحيوية والمسكنات الأفيونية والأدوية الأخرى ، خاصة بالنسبة للأدوية السامة ذات المؤشر العلاجي الضيق. نظرًا لأنه يتم التخلص من العديد من أدوية السرطان عن طريق الكلى ، فإن تعديلات الجرعة ضرورية للمرضى الذين يعانون من انخفاض في وظائف الكلى لتجنب كل من الجرعات المنخفضة والجرعات الزائدة.الكلىاختلال وظيفيشائع بين مرضى السرطان وخسائر كبيرةالكلىوظيفةغالبًا ما تحدث أثناء علاج السرطان [1]. وجدت دراسة مقطعية لتقييم مرضى السرطان انخفاضًا في معدل الترشيح الكبيبي المقدر (eGFR) بمقدار 13 مل / دقيقة / 1.73 م 2 بعد عامين ، و 17.7 بالمائة من المرضى تغيروا من مزمن.الكلى مرض(كد) المرحلة 2 إلى CKD المرحلة 3 أو 4 في المتابعة [2]. نظرًا لأنه من غير العملي ولا المجدي تحديد تركيزات دواء المصل أو قياس GFR بشكل متكرر في الممارسة السريرية اليومية ، فمن المهم تحديد الطريقة الأكثر دقة وجدوى لتقييم وظائف الكلى (على سبيل المثال تقدير GFR).

تتوفر عدة طرق لقياس معدل الترشيح الكبيبي مباشرة (الجدول 1). ومع ذلك ، فإن كل هذه الأساليب كثيفة العمالة ومعقدة وتستغرق وقتًا طويلاً مما يجعل من المستحيل إجراء هذه الاختبارات على جميع مرضى السرطان بشكل منتظم. إزالة الإينولين هو المعيار الذهبي ولكنه نادرًا ما يستخدم في الممارسة السريرية [3] ، وقد تم تطوير طرق بديلة وأبسط مثل حمض إيثيلين ديامينيتتراسيتيك ، إيوهكسول ، إيوثالامات ، وطرق إزالة ثنائي إيثيلين تري أمين بنتاسيتات [4،5]. الطريقة الوحيدة المستخدمة بشكل روتيني في الممارسة السريرية للقياسالكلىوظيفةهو حساب تصفية الكرياتينين ، والذي يعتمد على تركيز الكرياتينين في الدم وتركيز الكرياتينين في البول في 24- مجموعة من البول. تعتبر هذه الطريقة مشكلة حيث لم يتم التحقق من صحة قياس تصفية الكرياتينين في مرضى السرطان [5] ومن المعروف أن مجموعات البول مرهقة وعرضة للخطأ ، خاصة في العيادات الخارجية. لا توجد حاليًا تجارب عشوائية تدعم الحاجة إلى إجراء قياس مباشر منهجي لـ GFR في علم الأورام. ومع ذلك ، ينبغي النظر في القياس المباشر لـ GFR لتوجيه تعديل جرعة الدواء من أجل العلاجات الكيميائية ذات السمية الكلوية الشديدة المحتملة ومع مؤشر علاجي ضيق ، مثل cis- أو carboplatin ، أو في المرضى حيث تظهر المعادلات المتاحة دقة منخفضة [6].

حاليًا ، لا يوجد إجماع فيما يتعلق بالوسائل المثلى لتقدير GFR للسماح بتعديل العلاجات الكيميائية (الجدول 2) وتحديد أهلية المريض لتجارب أدوية السرطان الجديدة. تاريخيا ، المرضى ذوي الإعاقةالكلىوظيفةتم استبعادها من دراسات المرحلة الأولى للأدوية المضادة للسرطان بسبب زيادة خطر السمية المحددة للجرعات. أظهرت دراسة حديثة أن 85 في المائة من التجارب السريرية للعقاقير الخمسة الأكثر شيوعًا للأورام الخبيثة المنشورة في المجلات عالية التأثير استبعدت الغالبية العظمى من مرضى CKD [7]. أظهر التحليل بأثر رجعي لأكثر من 10 ، 000 مرضى من 373 تجربة إكلينيكية أحادية العامل من المرحلة الأولى ، عدم وجود زيادة ذات مغزى سريريًا في الدرجة 3 أو 4 من أمراض الدم غير الدموية ، أو الدرجة 4 ، أو أي سمية ذات صلة سريريًا في المرضى الذين يعانون من كلية خفيفة ضعف (تم تعريفه وفقًا لـ FDA على أنه CrCl 50e79 mL / min) مقارنة مع الأشخاص العاديينالكلى وظيفة[8]. في السنوات الأخيرة ، دعا البعض إلى أن تكون التجارب السريرية أكثر شمولاً للمرضى المصابين بقصور كلوي خفيف إلى متوسط ​​[9].

1.2 أهمية الفحص المستخدم لتقدير وظائف الكلى

الكلىوظيفةيتكون من وظائف كلبية وأنبوبية. من المهم أن ندرك أن جميع الطرق المستخدمة بشكل شائع لتقدير وظائف الكلى فقط تقيم GFR. يعتبر المقال المستخدم لتقدير معدل الترشيح الكبيبي (GFR) مهمًا نظرًا لأنه يمكن أن يكون هناك تباين مهم بين المقايسة. يتم تمثيل هذا التباين من خلال تطبيق صيغ التقدير المختلفة لتحديد أهلية المريض لتلقي سيسبلاتين. عند مقارنتها بـ eGFR باستخدام معادلة التعاون الوبائي لأمراض الكلى المزمنة (CKD-EPI) ، قدرت صيغة CockcrofteGault (CG) أن تصفية الكرياتينين (CrCl) تؤدي إلى استبعاد عدد أكبر من المرضى بنسبة 20 في المائة من الأهلية لسيسبلاتين. هذا الاختلاف أكثر وضوحًا بين القوقازيين وكبار السن والمرضى من الإناث [10e15]. سواء تم استخدام صيغة CG أو CKD-EPI eGFR ستغير أهلية المريض لسيسبلاتين في حوالي 15 بالمائة من الحالات [11 ، 12 ، 14]. علاوة على ذلك ، في دراسة أجراها Bennis et al. ، كانت تعديلات جرعة سيسبلاتين ضرورية لـ 9.7 بالمائة باستخدام صيغة CG ، ولكن فقط في 4.8 بالمائة باستخدام صيغة دراسة تعديل النظام الغذائي في أمراض الكلى (MDRD) [16]. مقارنة بالقياس المباشر لـ CrCl بناءً على 24- عينات بولية ، يتم تصنيف المزيد من المرضى على أنهم غير مؤهلين لسيسبلاتين عند تقدير CrCl أو GFR [15]. يكون هذا التأثير أكثر وضوحًا في المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 65 عامًا حيث تم حرمان 24e53 في المائة من هؤلاء المرضى من السيسبلاتين عند مقارنة CrCl أو GFR المقدرة مع CrCl المقاسة [10]. من الواضح أن هذه الاختلافات مهمة سريريًا. علاوة على ذلك ، هناك دليل على أن قياس CrCl يرتبط بقدرة المريض على إكمال ثلاث دورات كاملة من العلاج الكيميائي في حين أن CrCl و GFR المقدرة لا تفعل ذلك [10]. بالنسبة لكاربوبلاتين ، يستخدم الاختبار لتحديدالكلى وظيفةهو أيضا محدد مهم للجرعة. تُستخدم صيغة كالفيرت لتحديد جرعة الكاربوبلاتين (كالفرت: الجرعة الإجمالية [ملغ] Z [المنطقة المستهدفة تحت المنحنى] [GFR þ 25]). شورت وآخرون. درس بأثر رجعي جرعة كاربوبلاتين المعطاة للمريض باستخدام صيغة CG [17]. إذا تم استخدام MDRD بدلاً من ذلك ، فإن جرعة متناقضة من كاربوبلاتين (تُعرف على أنها اختلاف بأكثر من 20 بالمائة) كانت ستحدث في 48 بالمائة من المرضى. هذا يطرح السؤال عما إذا كانت العتبات المستخدمة لاختيار الدواء مناسبة ، والأهم من ذلك ، ما هي الطريقة الأكثر فائدة لتقدير وظائف الكلى لدى مرضى السرطان. هناك عدة طرق لقياس أو تقدير معدل الترشيح الكبيبي في عموم السكان ، ولكل منها قيودها المصاحبة. لا يوجد إجماع حول أي من الطرق المتاحة مثالية لعامة السكان ، وحتى أقل من ذلك في مرضى السرطان [6،18].

1.3 تقدير وظائف الكلى باستخدام كرياتينين المصل

لأسباب متعددة ، يعتبر تركيز الكرياتينين في الدم بديلاً ناقصًا لوظيفة الكلى. ومع ذلك ، فهي الطريقة الأكثر استخدامًا لتقدير GFR. يتم إنتاج الكرياتينين بواسطة العضلات ويتم إزالته من الجسم عن طريق الترشيح الكبيبي والإفراز الأنبوبي (الشكل 1). من المهم أن ندرك أن مرضى السرطان يشكلون مجموعة سكانية غير متجانسة وأن الوزن والحالة التغذوية والكتلة العضلية يمكن أن تختلف بشكل كبير داخل مريض واحد خلال فترة العلاج. يعد هزال العضلات شائعًا بين مرضى السرطان وغالبًا ما يكون تقدميًا أثناء علاج السرطان ، خاصة بين المصابين بمرض متقدم يخضعون للعلاج الكيميائي [19]. الأهم من ذلك ، أن العلاقة بين الكرياتينين في الدم و GFR ليست خطية ولكنها بالأحرى زائدية ، مما يعني أنه عند تركيزات الكرياتينين المنخفضة في الدم ، فإن تغييرًا طفيفًا في تركيز الكرياتينين في الدم يتوافق مع تغيير كبير في GFR. على العكس من ذلك ، عند تركيزات الكرياتينين العالية في المصل ، فإن التغيير الكبير في الكرياتينين في الدم يتوافق مع تغيير طفيف نسبيًا في معدل الترشيح الكبيبي.

هناك أيضًا مشكلات تحليلية مرتبطة بقياسات الكرياتينين في الدم. تاريخيًا ، تم استخدام طريقتين لقياس المصل: تفاعل جاف الكلاسيكي والطريقة الأنزيمية. في طريقة Jaffe ، ينتج عن التفاعل بين البكرات والكرياتينين في بيئة قلوية منتجًا برتقاليًا أحمر يمكن قياسه كمياً. يتم أيضًا التقاط المكونات الداخلية (الجلوكوز والبروتينات والأحماض الكيتونية وحمض الأسكوربيك والأسيتو أسيتات والبيروفات) في هذا الاختبار وتمثل هذه الكروموجينات الزائفة 15e20 بالمائة من تفاعل جاف إذا كان الكرياتينين في المصل في النطاق الطبيعي. تم وصف طرق إنزيمية مختلفة ، لكنها جميعها تتمتع بخصوصية أعلى لكرياتينين المصل مقارنة بمقايسات جافي ، وبالتالي تعتبر أكثر دقة ودقة من طريقة جافي. حتى وقت قريب ، كان هناك تغاير كبير بين المقايسات الأنزيمية المختلفة [20]. تم تقديم طريقة قياس الطيف الكتلي للتخفيف بالنظائر (IDMS) لتحسين التوحيد القياسي [21]. لجميع القيود المذكورة أعلاه ، لا ينبغي استخدام تركيزات الكرياتينين في المصل وحدها لمراقبة وظائف الكلى في مرضى السرطان. من الجدير بالذكر أن دراسة Kithclu et al. أظهر أنه من التجارب السريرية للعقاقير التي استبعدت الغالبية العظمى من مرضى CKD ، كانت قيم عتبة الكرياتينين في الدم هي معايير الاستبعاد في 62 بالمائة من المرضى [7].

1.4 تقدير تصفية الكرياتينين و eGFR

الصيغ الأكثر استخدامًا لتقدير وظائف الكلى باستخدام كرياتينين المصل هي معادلة CG ، والتي تقدر تصفية الكرياتينين ، وصيغة MDRD ، ومعادلات CKD-EPI ، والتي تقدر كلاهما GFR [4]. تم تطوير العديد من الصيغ الإضافية لتقدير معدل الترشيح الكبيبي. بشكل عام ، ستكون نتائج هذه الصيغ في حدود 30 بالمائة من نتائج GFR المقاسة بطريقة مرجعية (دراسات الطب النووي) في 85e90 بالمائة من الأشخاص [22]. نظرًا لأن جميع هذه الصيغ تستخدم كرياتينين المصل لتقدير معدل الترشيح الكبيبي ، بناءً على المناقشة السابقة حول قيود قياسات الكرياتينين وحقيقة أن فقدان الشهية وفقدان الوزن وهزال العضلات من العوامل الشائعة لدى مرضى السرطان ، فقد لا توفر هذه الصيغ تقديرات دقيقة للكلى وظيفة في هذه الفئة من السكان [23].

1.5 صيغة CG

تستخدم صيغة CG كرياتينين المصل مع العمر والوزن والجنس لتقدير تصفية الكرياتينين. لا تعوض الصيغة عن المحددات غير الكلوية للكرياتينين في الدم مثل العرق والنظام الغذائي والإفراز الأنبوبي والتخلص من الكرياتينين خارج الكلية. علاوة على ذلك ، تم تطوير الصيغة باستخدام تصفية الكرياتينين المقاسة من 24- مجموعات البول كبديل لـ GFR الحقيقي وفي الوقت الذي تم فيه استخدام المقايسات غير الأنزيمية غير المعيارية لقياس الكرياتينين في الدم. وبالتالي ، فإن صيغة حوكمة الشركات هي تقدير غير دقيق لمعدل الترشيح الكبيبي الحقيقي. على الرغم من أوجه القصور الكبيرة هذه ، فقد أصبح CGformula الاختبار الأكثر شيوعًا لجرعات الأدوية المعتمدة على وظائف الكلى ولتحديد أهلية الدواء منذ إدراجه في إرشادات إدارة الأدوية الفيدرالية (FDA) لعام 1998 بشأن الحرائك الدوائية للمرضى الذين يعانون من ضعف وظائف الكلى.

1.6 MDRD و CKD-EPI

تم تطوير كل من معادلات MDRD و CKD-EPI باستخدام قياس Iothalamate GFR ، ومقايسات الكرياتينين الأنزيمية المعيارية ، وهي تتضمن محددات وظائف غير الكلى المتاحة بسهولة لكرياتينين المصل مثل العمر والجنس والعرق. بالمقارنة مع صيغة CG ، فإن صيغ MDRD و CKD EPI تؤدي إلى تقديرات GFR أقرب إلى GFR الحقيقي ، خاصة بين كبار السن والمرضى الذين لديهم مساحة كبيرة من الجسم (BSA) [24]. على الرغم من أن كلاً من إرشادات تحسين النتائج العالمية لأمراض الكلى (KDIGO) والمبادئ التوجيهية لمبادرة جودة نتائج أمراض الكلى (NKF-KDOQI) لمؤسسة الكلى الوطنية (NKF-KDOQI) توصي باستخدام صيغة CKD-EPI في الممارسة السريرية ، إلا أن هذه التوصية لم يتم تبنيها بالكامل من قبل المجتمع الطبي [25]. ليس من المستغرب أن مرضى السرطان لم يتم تمثيلهم بشكل جيد في الدراسات الأصلية التي تم من خلالها تطوير صيغ MDRD و CKD-EPI. هناك القليل من الدراسات التي قارنت أداء معادلات تقدير وظائف الكلى المختلفة بين مرضى السرطان.

في دراسة أجراها Redal-Baigorri et al. [26] ، تم تقييم أداء MDRD و CKD-EPI في 185 مريضًا بالسرطان مع وظائف الكلى المحفوظة جيدًا نسبيًا. 17 في المائة فقط كان لديهم معدل ترشيح بيولوجي مُقاس أقل من 60 مل / دقيقة / 1.73 م 2. عندما تم استخدام 51Cr-EDTA لقياس معدل الترشيح الكبيبي (GFR) وقياسات الكرياتينين في مصل IDMS الذي يمكن تتبعه ، تم إجراء MDRD و CKD-EPI بشكل مشابه ومقبول ، حوالي 89 بالمائة لكلا المعادلتين [26]. في دراسة أخرى ، Lauritsen et al. [27] قارن أداء تركيبات CG و MDRD و CKD-EPI في مرضى سرطان الخلايا الجرثومية مع الحفاظ على وظائف الكلى والذين تلقوا العلاج بالبليوميسين والإيتوبوسيد والسيسبلاتين. تم استخدام 51Cr-EDTA لقياس GFR و IDMS تم الحصول على قياسات الكرياتينين في المصل قبل العلاج الكيميائي وفي نقاط زمنية متعددة أثناء العلاج. كان أداء معادلات CG و MDRD و CKD-EPI مقبولاً. ومع ذلك ، بين المرضى الذين يعانون من دورات متزايدة من العلاج الكيميائي ، انخفضت الدقة (المحددة على أنها في حدود 30 بالمائة من GFR المقاسة) بسرعة من 85e90 بالمائة إلى 76 بالمائة لـ CG ، و 80 بالمائة لـ MDRD ، و 50 بالمائة ، لـ CKD-EPI [27]. تم الإبلاغ عن نتائج مماثلة بواسطة Funakoshi et al. [28] الذين أبلغوا عن انخفاض الدقة لجميع الصيغ بعد إعطاء سيسبلاتين إلى 60 بالمائة لـ CKD-EPI و 56 بالمائة لـ CG. قبل العلاج بالسيسبلاتين وفي المرضى الذين يعانون من GFR المقاس (mGFR) أكثر من 50 مل / دقيقة ، كان أداء CKD-EPI متفوقًا على صيغة CG (دقة 92 بالمائة مقابل 78 بالمائة) [28]. بعد العلاج الكيميائي ، انخفضت دقة صيغة CKD-EPI. ربع المرضى الذين لديهم قيم CKD-EPI تزيد عن 60 مل / دقيقة لديهم بالفعل mGFR أقل من 50 مل / دقيقة [28]. هينجوراني وآخرون [29] مقارنة mGFR (عن طريق تصفية البلازما iohexol) مع CG (غير مفهرسة لـ BSA) و MDRD و CKD-EPI (كلاهما مفهرس لـ BSA) في 50 مريضًا خضعوا لعملية زرع الخلايا المكونة للدم قبل وبعد 100 يوم من الزرع [29]. في الأساس ، قلل CKD-EPI و MDRD من تقدير GFR و CG. كانت الدقة منخفضة بالنسبة للمرضى ذوي القيم الطبيعية لمعدل الترشيح الكبيبي (GFR). في الواقع ، كانت الدقة في حدود 30 في المائة عند خط الأساس 79 في المائة بالنسبة لـ CKD-EPI ، و 70 في المائة لـ MDRD ، و 57 في المائة لـ CG. بعد 100 يوم ، كانت الدقة التي تمت ملاحظتها مماثلة لـ CKD-EPI و MDRD وأفضل قليلاً لـ CG [29].

1.7 صيغ أخرى

While several formulae specifific to cancer patients have been developed, these equations are not widely used because of the lack of any clear benefit over the more established MDRD and CKD-EPI formulae [30,31]. In an interesting recent report, Janowitz et al. assessed the most accurate and least biased method to estimate GFR in a population of 2,471 Caucasian adult cancer patients receiving carboplatin chemotherapy [32]. The authors compared 51Cr-EDTA GFR measurement with the eGFR determined by seven published formulae with their newly developed formula. They found that the BSA-adjusted CKD-EPI formula was the most accurate published model to estimate GFR in cancer patients. The author's newly developed model (including serum creatinine, age, gender, and BSA) improved the accuracy of eGFR estimation and carboplatin dosing. The new formula reduced the fraction of patients with a carboplatin dose with an absolute percentage error >20 بالمائة (14.17 بالمائة مقابل 18.62 بالمائة لمعادلة CKD EPI المعدلة من قبل BSA و 25.51 بالمائة لصيغة CG). من الجدير بالذكر أن هذه الدراسة بها بعض القيود المهمة بما في ذلك استخدام قياسات الكرياتينين المعيارية غير IDMS ، ونقص قياسات جرعة الكاربوبلاتين الفعلية ، وعدد سكان القوقاز الحصري تقريبًا. نقترح أن يتم فحص هذا النموذج الجديد ، جنبًا إلى جنب مع CKD-EPI المعدل من قبل BSA ، في ممارسة طب الكلى المشترك [33].

1.8 BSA أو لا - BSA معدلة

من المسائل التي غالبًا ما يتم تجاهلها ولكنها مهمة ، ما إذا كان يجب استخدام تقديرات وظائف الكلى المفهرسة أو غير المفهرسة بـ BSA عند جرعات أدوية العلاج الكيميائي. هذه ليست مناقشة نظرية أو تافهة لأن هذا الاختيار سيؤثر بشكل كبير على جرعات الدواء وربما النتائج السريرية [34 ، 35]. الهدف من فهرسة BSA هو جعل نتائج GFR قابلة للمقارنة بين الموضوعات ذات الأحجام المختلفة للجسم. على سبيل المثال ، تعتمد الاختلافات في جرعات الكاربوبلاتين على الطريقة المستخدمة لحساب GFR وما إذا كان eGFR المفهرس أو المطلق من BSA مدمجين في صيغة Calvert. عندما يتم حساب معدل eGFR المفهرس لـ BSA بواسطة معادلة CKD EPI ، فمن غير المرجح أن يكون مرتبطًا بجرعات زائدة من الدواء ولكن من المرجح أن يتم تناول جرعة أقل من الدواء في المرضى مقارنةً بـ eGFR غير المفهرس بـ BSA والمحسوب بنفس الطريقة [35] . ستؤثر فهرسة مساحة سطح الجسم بشكل خاص على معدل الترشيح الكبيبي (GFR) في مرضى السرطان الذين يعانون من زيادة الوزن و / أو قيم الطول. لقد لوحظ أن مرضى السرطان الذين لديهم مساحة كبيرة من مساحة سطح الجسم لا يتلقون علاجًا جيدًا لأن أطباء الأورام غالبًا ما يقللون بشكل تجريبي من جرعة العلاج الكيميائي بناءً على الاعتقاد بأن استخدام كتلة الجسم النحيل أفضل من إجمالي كتلة الجسم لحساب الجرعة [36]. ومع ذلك ، في سياق تكييف جرعة الدواء ، فإن الهدف هو الحصول على تقدير دقيق لقدرة الفرد على إفراز دواء معين أو مستقلب دواء معين.

توصي إدارة الغذاء والدواء (FDA) ووكالة الأدوية الأوروبية (EMA) بأن يعتمد تعديل جرعة الدواء على معدل الترشيح الكبيبي غير المفهرس. على الرغم من أن العديد من أدوية السرطان يتم جرعاتها وفقًا لـ BSA ، فإن الطريقة الأكثر شيوعًا لتقدير GFR في علم الأورام هي صيغة CG ، والتي تنتج مقياسًا مطلقًا لوظيفة الكلى (مليلتر في الدقيقة) غير مُفهرس لـ BSA. من المرجح أن يؤدي استخدام تقدير مطلق لوظائف الكلى لوصف الأدوية المضادة للسرطان التي يتم جرعاتها وفقًا لـ BSA إلى تغيير الجرعة مقارنة بقرارات الجرعات على أساس تقديرات وظائف الكلى المفهرسة بـ BSA. لذلك ، بشكل عام ، يجب استخدام تقديرات GFR غير المفهرسة لحساب جرعات أدوية السرطان. ومع ذلك ، عند تناول الأدوية بجرعات مطلقة أو بناءً على معايير غير BSA ، يجب استخدام تقديرات وظائف الكلى بالملليتر في الدقيقة.

1.9 طرق أخرى لتقييم وظائف الكلى

أثبتت الدراسات الكبيرة التي أجريت على عموم السكان أن قياس السيستاتين C بالاشتراك مع الكرياتينين يوفر تقديرات أكثر دقة لمعدل الترشيح الكبيبي (GFR) [37]. في الآونة الأخيرة ، Stabuc et al. أظهر أن تقديرات GFR باستخدام cystatin C مع 24- تصفية الكرياتينين كانت أفضل من صيغ eGFR باستخدام كرياتينين المصل في المرضى الذين يعانون من أورام صلبة يتلقون العلاج الكيميائي القائم على السيسبلاتين [38]. في المقابل ، Hingorani et al. قام أيضًا بتقييم الصيغ القائمة على السيستاتين C وأظهر أن المعادلة المدمجة أظهرت دقة أفضل قليلاً في حدود 30 بالمائة (عند 89 بالمائة) مقارنة بالمعادلات القائمة على الكرياتينين ، فقط عند خط الأساس ، ولكن ليس في اليوم 100 بعد الزرع [29]. تشير هذه الاستنتاجات المتضاربة إلى أنه من السابق لأوانه التوصية بالمقايسات المعتمدة على السيستاتين C لتقدير وظائف الكلى لدى مرضى السرطان. هناك قيود محتملة إضافية على المقايسات المستندة إلى السيستاتين C. أولاً ، حاليًا ، البيانات الخاصة بمرضى السرطان محدودة ، وتفتقر إلى طريقة مرجعية لقياس GFR ، و / أو تشمل عددًا قليلاً جدًا من المرضى [39e41]. علاوة على ذلك ، قد تنتج الخلايا السرطانية نظريًا السيستاتين C [42 ، 43]. أخيرًا ، يتأثر إنتاج السيستاتين C أيضًا بعوامل أخرى مستقلة عن GFR والتي ليست شائعة بين مرضى السرطان ، مثل التعرض للكورتيكويد ، واختلال الغدة الدرقية ، والتهاب ، والسمنة [44e46].

1.10. المبادئ التوجيهية المتاحة

توصي العديد من الجمعيات العلمية ، بما في ذلك المجتمع الدولي لطب أورام الشيخوخة (SIOG) والشبكة الوطنية الشاملة للسرطان (NCCN) ، بتقييم وظائف الكلى للسماح بتعديل جرعة دواء السرطان لتقليل السمية قبل العلاج الكيميائي ، حتى عندما يكون تركيز الكرياتينين في المصل ضمن المعدل الطبيعي. نطاق. في المقابل ، هناك القليل من الإرشادات التي تقدم أي توصيات محددة فيما يتعلق بالطريقة المفضلة لتقدير وظائف الكلى لدى مرضى السرطان. تقترح SIOG استخدام معادلة دراسة MDRD لمرضى السرطان الذين تزيد أعمارهم عن 65 عامًا [6،47] ، بينما تقترح NCCN استخدام CrCl في المرضى المسنين و "حسابات GFR" في المراهقين والشباب [48 ، 49]. توصي إرشادات FDA الحالية بصيغة CG لتحديد وظائف الكلى. ومع ذلك ، تشير مسودة مراجعة المبادئ التوجيهية لتقييم الحرائك الدوائية في ضعف الكلى إلى أنه ينبغي أيضًا استخدام صيغة eGFR لتقدير وظائف الكلى دون تحديد تفضيل بشأن الصيغة التي سيتم استخدامها.

2. الخلاصة

هناك جدل مستمر حول ما إذا كان يجب استخدام صيغة CG أو صيغة CKD-EPI لتوجيه تعديلات جرعة الدواء لعقاقير السرطان في مرضى CKD (الشكل 2). الحجج التي تفضل استخدام معادلة CKD-EPI هي كما يلي. أولاً ، في عموم السكان ، يتفوق CKD-EPI على معادلة CG لتقدير GFR [50،51]. ثانيًا ، تقدر صيغة CKD-EPI GFR ، بينما تقدر صيغة CG CrCl ، وهو تقدير ضعيف لـ GFR الحقيقي. ثالثًا ، تم تطوير معادلة CG باستخدام قيم كرياتينين المصل غير المعايرة وغير القابلة للتتبع (IDMS) [21]. على الجانب الآخر ، تم استخدام صيغة CG تاريخيًا على نطاق واسع لتحديد تعديلات جرعة الدواء لمعظم الأدوية [52،53] وقد ثبت أنها تتنبأ بمخاطر الأحداث الضائرة التي يسببها الدواء [54]. بالنسبة لمريض السرطان الذي يتم تقييمه لإدراجه في تجربة سريرية ، فإن الطريقة المختارة لتقدير وظائف الكلى لها أهمية خاصة. تصنيف FDA الحالي لضعف الكلى الخفيف هو CrCl 50e79 مل / دقيقة ، ومعظم تجارب المرحلة الأولى تستبعد المرضى من التسجيل في CrCl <60 مل="" دقيقة.="" نظرًا="" لأن="" صيغة="" cg="" تقلل="" بشكل="" منهجي="" من="" تقدير="" وظائف="" الكلى="" إلى="" درجة="" أعلى="" من="" ckd-epi="" أو="" mdrd="" ،="" فقد="" تستبعد="" بشكل="" غير="" ضروري="" المرضى="" الذين="" يعانون="" من="" ضعف="" كلوي="" خفيف="" من="" التجارب="">

ستتطلب أي توصيات نهائية بشأن أفضل طريقة لتقدير وظائف الكلى في مرضى السرطان إجراء تجربة عشوائية مستقبلية حيث يتم حساب جرعة العلاج الكيميائي باستخدام كل من mGFR و eGFR ثم جمع البيانات عن السرطان اللاحق والنتائج السلبية بين المجموعات المختلفة. لأسباب عديدة ، هناك احتمال ضئيل لإجراء مثل هذه الدراسة. تظهر البيانات المتوفرة بشكل عام الاختلافات في جرعات العلاج الكيميائي عند استخدام حسابات mGFR و eGFR. بشكل موحد ، أظهرت هذه الدراسات اختلافات في حسابات الجرعة عند استخدام هاتين الطريقتين. لم يتم إثبات ما إذا كانت هذه الاختلافات في الجرعات ستؤدي إلى نتائج مختلفة. لا تتوفر سوى بيانات محدودة فيما يتعلق بأداء معادلات تقدير GTR في مرضى السرطان. من هذا ، يمكن للمرء أن يستنتج أن الصيغ هي في أفضل الأحوال دون المستوى الأمثل لتقدير GFR في مرضى السرطان وتصبح عدم دقتها أكثر وضوحًا أثناء أو بعد دورات العلاج الكيميائي.

يتضمن أحد الأساليب استخدام صيغ eGFR مختلفة وحساب الفرق المطلق والنسبي بين الصيغ المختلفة. إذا كانت النتائج متوافقة (فرق<10 ml/min="" of=""><10%), drug="" dosage="" recommendations="" available="" in="" the="" literature="" can="" be="" used.="" however,="" when="" signifificant="" discrepancies="" are="" noted,="" clinicians="" should="" consider="" the="" patient="" and="" their="" drug="" profile.="" for="" highly="" effective="" concentration-dependent="" drugs="" with="" a="" low="" risk="" of="" nephrotoxicity,="" the="" equation="" that="" gives="" the="" higher="" egfr="" results="" (and="" thus="" higher="" dosage="" of="" the="" chemotherapeutic)="" could="" be="" considered.="" conversely,="" for="" a="" drug="" with="" significant="" nephrotoxicity,="" a="" narrow="" therapeutic="" range,="" or="" invulnerable="" patient="" populations,="" it="" may="" be="" advisable="" to="" adjust="" the="" dosage="" based="" on="" a="" formula="" giving="" the="" loweregfr="" result.="" the="" cg="" formula="" is="" known="" to="" give="" systematically="" lower="" egfr="" values="" compared="" to="" ckd-epi,="" particularly="" in="" the="" elderly.="" as="" such,="" the="" use="" of="" the="" cgformula="" will="" thus="" result="" in="" a="" more="" protective="" behavior="" in="" terms="" of="" drug="">

في رأينا ، بالإضافة إلى اتخاذ قرار بشأن الصيغة التي يجب استخدامها ، من المهم النظر فيما إذا كان يجب استخدام تقديرات وظائف الكلى المفهرسة مقابل مساحة سطح الجسم مقابل تقديرات وظائف الكلى لتحديد الجرعات والأهلية للأدوية المضادة للسرطان. من المهم التأكيد على أن الافتراض بأن تقديرات وظائف الكلى متكافئة عدديًا عبر الوحدات المتطابقة غير صحيح. في المستقبل ، يجب وضع مبادئ توجيهية لتحسين الاتساق والدعوة لاستخدام المقياس المطلق أو المقياس BSA لوظيفة الكلى (مليلتر في الدقيقة) للأدوية التي يتم تناول جرعاتها بشكل مطلق أو على أساس أي معلمة غير BSA مقابل BSA مفهرسة قياس وظائف الكلى (مليلتر في الدقيقة لكل 1.73 م 2).

بيان تضارب المصالح لا يوجد لدى المؤلفين أي تضارب في المصالح فيما يتعلق بالمخطوطة المقدمة.

شكر وتقدير

BS هو باحث إكلينيكي أول في The ResearchFoundation Flanders (FWO) (1842919N).

مراجع
[1] Launay-Vacher V و Oudard S و Janus N و Gligorov J ​​و Pourrat X و Rixe O وآخرون. انتشار القصور الكلوي في مرضى السرطان والآثار المترتبة على إدارة الأدوية المضادة للسرطان: دراسة القصور الكلوي والأدوية المضادة للسرطان (IRMA). السرطان 2007 ؛ 110: 1376e84.

[2] Janus N و Oudard S و Beuzeboc P و Gligorov J ​​و Ray-Coquard I و Morere JF وآخرون. انتشار القصور الكلوي في مرضى السرطان: بيانات من دراسة IRMA -2 [ملخص]. J كلين أونكول 2009 ؛ 27: 9559

[3] Rule AD، Bergstralh EJ، Slezak JM، Bergert J، Larson TS. يقدر معدل الترشيح الكبيبي بواسطة السيستاتين C بين العروض السريرية المختلفة. الكلية الدولية 200 ؛ 69: 399e405.

[4] Levey AS و de Jong PE و Coresh J و El NM و Astor BC و Matsushita K وآخرون. تعريف وتصنيف والتشخيص لأمراض الكلى المزمنة: تقرير مؤتمر الخلافات KDIGO. الكلية الدولية 2011 ؛ 80: 17e28.
[5] Soveri I و Berg UB و Bjork J و Elinder CG و Grubb A و Mejare I وآخرون. رجوع SE: قياس GFR: مراجعة منهجية. آم J الكلى ديس 2014 ؛ 64: 411e24.
[6] Launay-Vacher V و Chatelut E و Lichtman SM و Wildiers H و Steer C و Aapro M. القصور الكلوي في مرضى السرطان المسنين: توصيات الممارسة السريرية للجمعية الدولية لأورام الشيخوخة. آن أونكول 200 ؛ 18: 1314e21.
[7] Kitchlu A و Shapiro J و Amir E و Garg AX و Kim SJ و Wald R وآخرون. تمثيل مرضى الكلى المزمن في تجارب علاج السرطان. J آم ميد أسوك 2018 ؛ 319: 2437e9.
[8] Beumer JH و Ding F و Tawbi H و Lin Y و Viluh D و Chatterjee I وآخرون. تأثير الخلل الكلوي على السمية في ثلاثة عقود من دراسات المرحلة الأولى أحادية العامل برعاية برنامج تقييم علاج السرطان. J كلين أونكول 2016 ؛ 34: 110e6.
[9] Sprangers B، Jhaveri KD، Perazella MA. تحسين رعاية مرضى السرطان المصابين بأمراض الكلى المزمنة. J كلين أونكول 2020 ؛ 38 (3): 188e92. النشر الإلكتروني قبل الطباعة.
[10] Raj GV، Iasonos A، Herr H، Donat SM. الصيغ التي تحسب تصفية الكرياتينين غير كافية لتحديد الأهلية للعلاج الكيميائي القائم على سيسبلاتين في سرطان المثانة. J كلين أونكول 200 ؛ 24: 3095e100.
[11] تساو سي كي ، موشير إي ، سينج إس إم ، جودبولد جي ، جروسمان إس ، وينستون جي ، وآخرون. تأثير معادلة CKD-EPI لتقدير وظائف الكلى على الأهلية للعلاج الكيميائي القائم على السيسبلاتين في مرضى سرطان الظهارة البولية. كلين جينيتورين كانس 2012 ؛ 10:15 هـ 20.
[12] Horn T، Ladwein B، Maurer T، Redlin J، Seitz AK، Gschwend JE، et al. تؤثر طريقة تحديد معدل الترشيح الكبيبي في تقدير أهلية السيسبلاتين في المرضى المصابين بسرطان الظهارة البولية المتقدم. العالم J أورول 2014 ؛ 32: 359e63.
[13] Dash A و Galsky MD و Vickers AJ و Serio AM و Koppie TM و Dalbagni G وآخرون. تأثير القصور الكلوي على الأهلية للعلاج الكيميائي القائم على السيسبلاتين في المرضى الذين يعانون من سرطان الظهارة البولية في المثانة. السرطان 2006 ؛ 107: 506e13.
[14] كانتر دي ، فيتيربو آر ، كوتيكوف إيه ، وونغ ين ، بليماك إي ، تشو إف ، وآخرون. تحد حالة الوظيفة الكلوية الأساسية من أهلية المريض لتلقي العلاج الكيميائي المحيط بالجراحة لسرطان المثانة الغازي وتتأثر إلى الحد الأدنى باستئصال المثانة الجذري. جراحة المسالك البولية 2011 ؛ 77: 160e5.
[15] Niwa N و Kikuchi E و Masashi M و Tanaka N و Nishiyama T و Miyajima A وآخرون. هل الصيغ المستخدمة لتقدير وظائف الكلى مناسبة للمرضى الذين عولجوا بالعلاج الكيميائي القائم على السيسبلاتين بعد استئصال الكلى لسرطان الظهارة البولية في المسالك العلوية؟ كلين جينيتورين كانس 2016 ؛ 14: e501e7.

[16] بنيس واي ، سافري إيه ، روكا إم ، غوتييه فيلانو إل ، بيسانو بي ، بوروري ب.تعديل جرعة سيسبلاتين في المرضى الذين يعانون من القصور الكلوي ، ما التوصيات التي يجب أن نتبعها؟ إنت J كلين فارم 2014 ؛ 36: 420e9.

[17] شورد إس إس ، بريسلير إل آر ، راداكريشنان إل ، تشين إن ، فيلانو جيه إل. تقييم النظام الغذائي المعدل في معادلة أمراض الكلى لحساب جرعة الكاربوبلاتين. آن فارماكوثر 200 ؛ 43: 235e41.

[18] Matzke GR و Aronoff GR و Atkinson Jr AJ و Bennett WM و Decker BS و Eckardt KU وآخرون. اعتبارات جرعات الدواء في المرضى الذين يعانون من أمراض الكلى الحادة والمزمنة - تحديث سريري من أمراض الكلى: تحسين النتائج العالمية (KDIGO). الكلية الدولية 2011 ؛ 80: 1122e37.
[19] Stene GB، Helbostad JL، Amundsen T، Sorhaug S، Hjelde H، Kaasa S، et al. التغييرات في كتلة العضلات والهيكل العظمي أثناء العلاج الكيميائي الملطف للمرضى المصابين بسرطان الرئة المتقدم. أكتا أونكول 2015 ؛ 54: 340e8.
[20] Delanaye P، Cavalier E، Pottel H. Serum كرياتينين: ليس بهذه البساطة! نفرون 2017 ؛ 136: 302e8.
[21] Pieroni L و Delanaye P و Boutten A و Bargnoux AS و Rozet E و Delatour V وآخرون. تقييم متعدد المراكز للمقايسات الإنزيمية للكرياتينين التي يمكن تتبعها من خلال نظام IDMS. كلين شيم أكتا 2011 ؛ 412: 2070e5.
[22] Delanaye P، Potter H، Botev R، Inker LA، Levey AS. السلبيات: هل يجب التخلي عن استخدام معادلة MDRD لصالح معادلة CKD-EPI؟ زرع الكلى للطلب 2013 ؛ 28: 1396e403.
[23] Delanaye P، Mariat C. قابلية تطبيق معادلات eGFR على مجموعات سكانية مختلفة. نات ريف نفرول 2013 ؛ 9: 513e22.
[24] Kilbride HS و Stevens PE و Eaglestone G و Knight S و Carter JL و Delaney MP et al. دقة دراسة MDRD (تعديل النظام الغذائي في أمراض الكلى) ومعادلات CKD-EPI (CKD Epidemiology Collaboration) لتقدير GFR عند كبار السن. آم J كيدني ديس 2013 ؛ 61: 57e66.
[25] Levey AS، Inker LA، Coresh J. GFR تقدير: من علم وظائف الأعضاء إلى الصحة العامة. آم J الكلى ديس 2014 ؛ 63: 820e34.
[26] Redal-Baigorri B، Stokholm KH، Rasmussen K، Jeppesen N. تقدير وظائف الكلى في مرضى السرطان. دان ميد بول 2011 ؛ 58: A4236.
[27] Lauritsen J ، Gundgaard MG ، Mortensen MS ، Oturai PS ، Feldt-Rasmussen B ، Daugaard G. موثوقية معدل الترشيح الكبيبي المقدر في المرضى الذين عولجوا بعلاج يحتوي على البلاتين. إنت J كانك 2014 ؛ 135: 1733e9.
[28] Funakoshi Y و Fujiwara Y و Kiyota N و Mukohara T و Shimada T و Toyoda M et al. صلاحية الطرق الجديدة لتقييم وظائف الكلى في مرضى السرطان المعالجين بسيسبلاتين. كانس كيميائي فارماكول 2016 ؛ 77: 281e8.
[29] Hingorani S، Pao E، Schoch G، Gooley T، Schwartz GJ. تقدير معدل الترشيح الكبيبي في المرضى البالغين الذين يعانون من زراعة الخلايا المكونة للدم: مقارنة بين تقدير المعادلات مع معيار مرجعي iohexol. كلين J آم سوك نيفرول 2015 ؛ 10: 601e10.
[30] Wright JG، Boddy AV، Highley M، Fenwick J، McGill A، Calvert AH. تقدير معدل الترشيح الكبيبي في مرضى السرطان. بر J كانس 200 ؛ 84: 452e9.
[31] Holweger K، Bokemeyer C، Lipp HP. القياس الدقيق لمعدل الترشيح الكبيبي الفردي في مرضى السرطان: تحدٍ مستمر. J كانس ريس كلين أونكول 200 ؛ 131: 559e67.
[32] جانويتز تي ، ويليامز إي إتش ، مارشال إيه ، أينسوورث إن ، توماس بي بي ، ساموت إس جيه ، وآخرون. نموذج جديد لتقدير معدل الترشيح الكبيبي في مرضى السرطان. J كلين أونكول 2017 ؛ 35: 2798e805.
[33] Beumer JH ، Inker LA ، Levey AS. تحسين جرعات الكاربوبلاتين بناءً على معدل الترشيح الكبيبي المقدر. آم J الكلى ديس 2018 ؛ 71: 163e5.
[34] Takimoto CH ، Remick SC ، Sharma S ، Mani S ، Ramanathan RK ، Doroshow J ، et al. تصعيد الجرعة والدراسة الدوائية للأوكساليبلاتين في مرضى السرطان البالغين الذين يعانون من اختلال وظائف الكلى: دراسة مجموعة عمل المعهد الوطني للسرطان. J كلين أونكول 200 ؛ 21: 2664e72.
[35] Shepherd ST و Gillen G و Morrison P و Forte C و Macpherson IR و White JD وآخرون. تقديرات أداء الصيغ لمعدل الترشيح الكبيبي لجرعات الكاربوبلاتين في المرحلة الأولى من الورم المنوي. يور J كانك 2014 ؛ 50: 944e52.
[36] Lyman GH ، Sparreboom A. جرعات العلاج الكيميائي في مرضى السرطان الذين يعانون من زيادة الوزن والسمنة. نات ريف كلين أونكول 2013 ؛ 10: 451e9.
[37] Inker LA ، و Schmid CH ، و Tighiouart H ، و Eckfeldt JH ، و Feldman HI ، و Greene T ، وآخرون. تقدير معدل الترشيح الكبيبي من مصل الكرياتينين والسيستاتين C. N Engl J Med 2012 ؛ 367: 20e9.
[38] Stabuc B، Vrhovec L، Stabuc-Silih M، Cizej TE. تحسين التنبؤ بانخفاض تصفية الكرياتينين بواسطة مصل سيستاتين C: يستخدم في مرضى السرطان قبل وأثناء العلاج الكيميائي. كلين تشيم 200 ؛ 46: 193e7.
[39] Bretagne M ، Jouinot A ، Durand JP ، Huillard O ، Boudou RP ، Tlemsani C ، وآخرون. تقدير معدل الترشيح الكبيبي في مرضى السرطان الذين يعانون من تكوين جسم غير طبيعي وعلاقته بسمية الكاربوبلاتين. كانس كيميائي فارماكول 2017 ؛ 80:45e53.

[40] Cavalcanti E و Barchiesi V و Cerasuolo D و Di PF و Cantile M و Cecere SC وآخرون. ارتباط مصل سيستاتين سي مع معدل الترشيح الكبيبي في المرضى الذين يتلقون العلاج الكيميائي البلاتيني. الخلية الشرجية باثول 2016: 4918325. 2016.

[41] شميت أ ، غلاديف إل ، لانسياوكس أ ، بوبين-دوبيجون سي ، إتيان غريمالدي إم سي ، بويزرون سيل إم ، وآخرون. تركيبة عالمية تعتمد على السيستاتين C لأداء جرعات فردية من كاربوبلاتين في الوزن الطبيعي ونقص الوزن والمرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة. كلين كانس ريس 200 ؛ 15: 3633e9.
[42] Bodnar L ، Wcislo GB ، Smoter M ، Gasowska-Bodnar A ، Stec R ، Synowiec A ، et al. سيستاتين سي كمعامل لمعدل الترشيح الكبيبي في مرضى سرطان المبيض. ضغط الدم في الكلى 2010 ؛ 33: 360e7.
[43] Kos J، Werle B، Lah T، Brunner N. Cysteine ​​proteinases ومثبطاتها في السوائل خارج الخلية: علامات للتشخيص والتشخيص في السرطان. إنت J بيول ماركرز 200 ؛ 15: 84e9.
[44] Kimmel M، Braun N، Alscher MD. تأثير وظيفة الغدة الدرقية على اختبارات وظائف الكلى المختلفة. الدقة ضغط الدم الكلوي 2012 ؛ 35: 9e17.
[45] Knight EL ، Verhave JC ، Spiegelman D ، Hillege HL ، De ZD ، Curhan GC ، وآخرون. العوامل المؤثرة على مستويات سيستاتين مصل الدم بخلاف وظائف الكلى وتأثيرها على قياس وظائف الكلى. الكلية الدولية 2004 ؛ 65: 1416e21.
[46] Stevens LA و Schmid CH و Greene T و Li L و Beck GJ و Joffe MM et al. تؤثر العوامل الأخرى غير معدل الترشيح الكبيبي على مستويات السيستاتين في الدم. الكلية الدولية 2009 ؛ 75: 652e60.
[47] Lichtman SM ، Wildiers H ، Launay-Vacher V ، Steer C ، Chatelut E ، Aapro M. توصيات الجمعية الدولية لأورام الشيخوخة (SIOG) لتعديل الجرعات في مرضى السرطان المسنين المصابين بقصور كلوي. يور J كانك 200 ؛ 43: 14e34.
[48] ​​NCCN NCCN. إرشادات الممارسة السريرية في علم الأورام: طب الأورام كبار السن الإصدار 1. 2018. [49] NCCN NCCN. إرشادات الممارسة السريرية في علم الأورام: إصدار المراهقين والشباب البالغين 2. 2017.
[50] Froissart M ، Rosset J ، Jacquot C ، Paillard M ، Houllier P. الأداء التنبئي لتعديل النظام الغذائي في أمراض الكلى ومعادلات Cockcroft-Gault لتقدير وظائف الكلى. J آم سوك نفرول 200 ؛ 16: 763e73.
[51] Levey AS ، Stevens LA ، Schmid CH ، Zhang YL ، Castro III AF ، Feldman HI ، et al. معادلة جديدة لتقدير معدل الترشيح الكبيبي. آن انترن ميد 200 ؛ 150: 604e12.
[52] Ainsworth NL، Marshall A، Hatcher H، Whitehead L، Whitfield GA، Earl HM. تقييم تقدير معدل الترشيح الكبيبي بواسطة Cockcroft-gault و Jelliffe و Wright وتعديل النظام الغذائي في صيغ أمراض الكلى (MDRD) في مرضى الأورام. آن أونكول 2012 ؛ 23: 1845e53.
[53] Nyman HA، Dowling TC، Hudson JQ، Peter WL، Joy MS، Nolin TD. التقييم المقارن لمعادلة Cockcroft-gault وتعديل النظام الغذائي في أمراض الكلى (MDRD) معادلة دراسة الجرعات الدوائية: رأي ممارسة طب الكلى وشبكة أبحاث الكلية الأمريكية للصيدلة الإكلينيكية. العلاج الدوائي 2011 ؛ 31: 1130e44.
[54] Dufour B و Toussaint-Hacquard M و Kearney-Schwartz A و Manckoundia MD و Laurain MC و Joly L et al. معدل الترشيح الكبيبي المقدر بواسطة صيغة Cockcroft-Gault يتنبأ بمستويات مضادات Xa بشكل أفضل من تعديل النظام الغذائي في معادلة أمراض الكلى في المرضى الأكبر سنًا الذين يعانون من Enoxaparin الاتقائي. J نوتر هيلث أجينج 2012 ؛ 16: 647e52.