كيفية إدارة سكر الدم وضغط الدم ودهون الدم وحمض اليوريك ومؤشرات أخرى في مرضى الكلى

تشير أحدث نسخة من "إرشادات الفحص المبكر والتشخيص والوقاية من أمراض الكلى المزمنة (إصدار 2022)" [1] (المشار إليها فيما يلي باسم "الإرشادات الصينية") إلى مرض الكلى المزمن (CKD) مع بنية أو وظيفة كلوية غير طبيعية > 3 أشهر. أي بناءً على علامات تلف الكلى و / أو انخفاض معدل الترشيح الكبيبي (GFR) ، يمكن تشخيص مرض الكلى المزمن إذا تجاوزت المدة 3 أشهر ؛ بناءً على مستوى GFR (eGFR) المقدر ، يمكن تقسيم CKD إلى مراحل 1-5.

انقر فوق cistanche para que sirve لمرض الكلى

تم إجراء التقسيم الطبقي لمخاطر CKD وفقًا لتصنيف eGFR وتصنيف الألبومين البولي وتم تقسيمه إلى الدرجة 1 (مخاطر منخفضة) ، الدرجة 2 (مخاطر متوسطة) ، الدرجة 3 (مخاطر عالية) ، الدرجة 4 (مخاطر عالية جدًا). في هذه الورقة ، جنبًا إلى جنب مع المبادئ التوجيهية الصينية ، تمت مراجعة التطورات الجديدة في العلاج بالعقاقير CKD في الداخل والخارج في السنوات الأخيرة كمرجع سريري.

إدارة ضغط الدم لدى مرضى الكلى

يوجد حاليًا ثلاث نظريات حول العلاقة بين ضغط الدم ومرض الكلى المزمن. أحدها أن ارتفاع ضغط الدم يسبب تصلب الشرايين الكلوي لتضييق التجويف ، مما يؤدي بدوره إلى ضرر عضوي للكلى [2]. والثاني هو أن ارتفاع ضغط الدم ليس العامل الممرض لمرض الكلى المزمن. وبدلاً من ذلك ، قد يكون مرض الكلى المزمن هو سبب ارتفاع ضغط الدم [3]. سيتم دمج 80 في المائة إلى 100 في المائة من مرضى الكلى المزمن مع ارتفاع ضغط الدم في المرحلة اللاحقة ، مما يؤدي إلى تفاقم الحالة لدعم هذا البيان [4]. يُعتقد أن احتباس الماء والصوديوم الناجم عن آفات الكلى هو السبب المرضي لتحفيز أو تفاقم ارتفاع ضغط الدم [5]. والثالث هو أن ارتفاع ضغط الدم و CKD سببان ويؤثران على بعضهما البعض [6]. هذا البيان أكثر علمية ولا يزال بحاجة إلى مزيد من التوضيح.

تؤكد الإرشادات الصينية أن مرضى الكلى المزمن يجب أن يحددوا القيمة المستهدفة للتحكم في ضغط الدم وفقًا لمستوى نسبة الألبومين في البول إلى الكرياتينين (UACR): عندما يكون UACR أقل من أو يساوي 30 مجم / جم ، يحافظ على ضغط الدم أقل من أو يساوي 140 / 90 مم زئبق ؛ عندما يكون UACR> 30 مجم / جم ، يتحكم في ضغط الدم أقل من أو يساوي 130/80 مم زئبق. يجب أن يأخذ اختيار الأدوية الخافضة للضغط في الاعتبار أيضًا وجود أو عدم وجود بروتينية. لزيادة معدل الامتثال لضغط الدم ، يوصى باستخدام مستحضرات مركبة أحادية القرص أو مستحضرات مركبة ، ويمكن للمرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الشديد اختيار 3 أو أكثر من الأدوية الخافضة للضغط للعلاج المشترك.

إدارة سكر الدم لدى مرضى الكلى

في السنوات الأخيرة ، تمت الموافقة على تسويق مجموعة متنوعة من الأدوية الجديدة الخافضة لسكر الدم ، بما في ذلك مثبطات ناقل الجلوكوز الصوديوم 2 (SGLT2) والأدوية ذات الصلة بالببتيد الشبيه بالجلوكاجون -1 (GLP -1) ، وهذا الأخير هو ينقسم أيضًا إلى إنه مثبط لمستقبلات GLP -1 و dipeptidyl peptidase -4 (DPP -4). أنها توفر خيارات جديدة للوقاية والعلاج من مرض الكلى السكري (DKD). أظهرت العديد من التجارب على الحيوانات والدراسات السريرية أنه بالإضافة إلى التحكم الفعال في مستويات السكر في الدم ، يمكن للأدوية المرتبطة بـ GLP -1- أيضًا أن تمنع تنشيط نظام الرينين - أنجيوتنسين - الألدوستيرون ، وتثبيط التفاعلات الالتهابية والإجهاد التأكسدي ، وما إلى ذلك. تأثير [7].

في عام 2020 ، توصي إرشادات الجمعية الأمريكية للسكري [8] بمنبهات مستقبلات GLP -1 لعلاج مرضى DKD. في نفس العام ، أوصت إرشادات الممارسة السريرية لعام 2020 [9] الصادرة عن المنظمة العالمية لنتائج أمراض الكلى (KDIGO) أيضًا أنه بالنسبة للمرضى المصابين بداء السكري من النوع 2 ومرض الكلى المزمن الذين لا يزال مستوى السكر في الدم لديهم غير قادر على الوصول إلى الهدف بعد العلاج بالميتفورمين و SGLT2 مثبطات ، يمكن استخدام علاج إضافي. علاج ناهض مستقبلات GLP -1.

تشير الإرشادات الصينية إلى أن التغيرات في الدورة الدموية الكلوية والتشوهات الأيضية الناتجة عن ارتفاع السكر في الدم هي الأساس المرضي للضرر الكلوي ، ويوصى بتحديد القيمة المستهدفة للهيموجلوبين الغليكوزيلاتي دون 7. 0 في المائة. يوصى باستخدام مثبطات SGLT2 ومنبهات مستقبلات GLP -1 لتحسين التشخيص الكلوي. انتبه إلى مراقبة مستويات eGFR عند استخدام مثبطات الميتفورمين و SGLT2 ، واضبط الجرعة أو توقف عن استخدامها في الوقت المناسب إذا لزم الأمر.

إدارة نسبة الدهون في الدم لدى مرضى الكلى

أظهرت الدراسات أن العقاقير المخفضة للكوليسترول فعالة في الحد من مخاطر القلب والأوعية الدموية في المرضى الذين يعانون من مرض الكلى المزمن الخفيف إلى المتوسط. على سبيل المثال ، وجد التحليل التلوي لـ 28 تجربة عشوائية محكومة أن الستاتينات توسطت في تخفيض مستويات كوليسترول البروتين الدهني منخفض الكثافة (LDLC) يمكن أن تقلل الستاتينات من خطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية لتصلب الشرايين (ASCVD) في المرضى الذين يعانون من مراحل مرض الكلى المزمن 2-3 [ 10] ، ولكن أظهرت معظم الدراسات الحالية أن العقاقير المخفضة للكوليسترول لا يمكن أن تقلل من أحداث القلب والأوعية الدموية في المرضى الذين يعانون من مرض الكلى في نهاية المرحلة (الداء الكلوي بمراحله الأخيرة).

بالإضافة إلى ذلك ، هناك بعض العلاجات الجديدة الواعدة لخفض الدهون ، مثل مثبطات البروتين المحول السوبتيليزين 9 ، وحمض الفينوكسي ، ومستحضرات أوميغا -3 للأحماض الدهنية [11] ، وحاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين [12] ، وما إلى ذلك. أيضًا محدودة للغاية ، وتحتاج فعاليتها وحماية القلب والأوعية الدموية إلى مزيد من التأكيد. في الختام ، هناك تعقيد وعدم تجانس بين عسر شحميات الدم المرتبط بمرض الكلى المزمن وأمراض القلب والأوعية الدموية (CVD). هناك حاجة إلى مزيد من البحث لتحديد والتحقق من صحة العلاجات الخافضة للدهون.

تشير الدلائل الإرشادية الصينية إلى أن عسر شحميات الدم هو عامل مهم يعزز تطور مرض الكلى المزمن ، كما أنه عامل خطر رئيسي يتوسط في أمراض القلب والأوعية الدموية والدماغية ، وتصلب الشرايين الكلوي ، وتلف الأعضاء المستهدف في مرضى الكلى المزمن. يوصى بتحديد أهداف العلاج بناءً على تقييم مخاطر المرض بدلاً من مستويات الدهون. يجب أن يكون مستوى LDL-C للمرضى الذين تم تقييمهم على أنهم شديدو الخطورة<1.8 mmol/L, and the LDL-C level of other patients should be <2.6 mmol/L. Statins are the first choice for lowering LDL-C levels, but some statins need to be dosed according to eGFR.

إدارة فرط حمض يوريك الدم في مرضى الكلى

اعتقد الباحثون السابقون أن التفاعلات العكسية للأدوية الخافضة للبولات لا تتطابق مع فوائدها السريرية ، ولم يوصى بعلاج المرضى الذين يعانون من فرط حمض يوريك الدم بدون أعراض. ومع ذلك ، في السنوات الأخيرة ، أظهرت المزيد والمزيد من الأدلة أن العلاج بخفض حمض اليوريك له فوائد سريرية لمرض الكلى المزمن مع فرط حمض يوريك الدم ، ويمكن أن يؤدي التدخل المبكر إلى تحسين وظائف الكلى.

أظهرت تجربة عشوائية مزدوجة التعمية مُضبوطة بالغفل لمدة {{0} شهرًا أنه بالمقارنة مع الدواء الوهمي ، فقد أخر febuxostat انخفاض معدل eGFR في المرضى الذين يعانون من فرط حمض يوريك الدم بدون أعراض في مراحل CKD 3-4 [13]. العلاج طويل الأمد مع الوبيورينول قد يبطئ من تطور أمراض الكلى ويقلل من مخاطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية [14].

أظهرت تجربة سريرية عشوائية أحادية المركز ومجموعات متوازية أن البنزبرومارون جنبًا إلى جنب مع الفيبوكسوستات يمكن أن يقلل من حمض البوليك في الدم ويحافظ على وظائف الكلى الطبيعية في مرضى الكلى المزمن الذين يعانون من eGFR 20-60 مل / دقيقة / 1.73 م 2 [15]. بالإضافة إلى البالغين ، أظهر فيبوكسوستات أيضًا تأثيرات واقية من الكلى عند الأطفال المصابين بقصور كلوي.

تشير الإرشادات الصينية إلى أن فرط حمض يوريك الدم والضعف الكلوي يعززان بعضهما البعض ويسرعان من تطور مرض الكلى المزمن. بالنسبة للمرضى الذين يعانون من اعتلال الكلية بالبول ، فإن هدف التحكم في حمض البوليك في الدم هو<360 µmol/L, and for patients with gout attacks, the control target is <300 l.="" drug="" therapy="" includes="" drugs="" that="" inhibit="" uric="" acid="" synthesis="" and="" increase="" excretion.="" for="" patients="" with="" hyperuricemia="" secondary="" to="" ckd="" should="" be="" actively="" treated.="" intervention="" is="" only="" recommended="" when="" serum="">480 ميكرولتر / لتر. لا يزال من غير الواضح ما إذا كان العلاج بخفض حمض اليوريك يمكن أن يؤخر تطور مرض الكلى المزمن.

علاج فرط بوتاسيوم الدم في مرضى الكلى

Hyperkalemia is one of the main complications of electrolyte disturbance in CKD patients, which can lead to electrophysiological disturbance, severe clinical symptoms, and even death. A study showed that, compared with normal serum potassium, serum potassium levels >5. ارتبط 0 مليمول / لتر بأحداث سلبية طويلة الأمد وزيادة الوفيات الناجمة عن جميع الأسباب ومراضة القلب والأوعية الدموية والوفيات [16].

أشارت الدلائل الإرشادية الصينية إلى أنه بمجرد حدوث فرط بوتاسيوم الدم في مرضى الكلى المزمن ، فمن السهل تكراره ، ويجب تعزيز إدارة البوتاسيوم في الدم على المدى الطويل. تشمل تدابير العلاج اتباع نظام غذائي منخفض البوتاسيوم ، وتعديل جرعة مثبطات نظام الرينين - أنجيوتنسين - الألدوستيرون ، وعوامل خفض البوتاسيوم عن طريق الفم ، واستخدام مدرات البول التي تقتصد البوتاسيوم حسب الاقتضاء. بالنسبة لفرط بوتاسيوم الدم الحاد الذي لا يمكن السيطرة عليه عن طريق الأدوية ، يتم البدء في علاج غسيل الكلى العاجل. تشمل عوامل خفض البوتاسيوم عن طريق الفم المستخدمة بشكل شائع SPS ، وسلفونات بوليسترين الكالسيوم (CPS) ، و SZC. يمكن استخدام SZC في العلاج الخافض للبوتاسيوم لفرط بوتاسيوم الدم الحاد ، ويمكن استخدامه أيضًا للإدارة طويلة المدى لفرط بوتاسيوم الدم المزمن.

لمزيد من المعلومات: ali.ma@wecistanche.com