تأثير العلاج ببدائل الكلى على الوفيات والنتائج الكلوية لدى المرضى المصابين بأمراض خطيرة والذين يعانون من إصابة كلوية حادة: دراسة أترابية على أساس السكان في كوريا بين عامي 2008 و2015

خلاصة:النتائج تعتمد على نوع العلاج ببدائل الكلى (RRT) أوأمراض الكلى الموجودة مسبقافي المرضى المصابين بأمراض خطيرة والذين يعانون من إصابة الكلى الحادة (AKI) لم يتم توضيحها بشكل كامل. تم فحص جميع مرضى وحدة العناية المركزة البالغين الذين يعانون من التهاب المفاصل الروماتويدي في كوريا من عام 2008 إلى عام 2015. تم تقسيم ما مجموعه 124182 مريضا، بما في ذلك 21165 مريضا يعانون من أمراض الكلى الموجودة مسبقا، إلى ثلاث مجموعات: السيطرة (بدون RRT)، غسيل الكلى، وRRT المستمر (CRRT). تم تحليل الوفيات داخل المستشفى والتقدم إلى مرض الكلى في المرحلة النهائية (ESKD) وفقًا لوجود مرض الكلى الموجود مسبقًا. كان لدى مجموعة CRRT خطر أعلى للوفيات داخل المستشفى. ومن بين المرضى الذين يعانون من أمراض الكلى الموجودة مسبقًا، كان لدى مجموعة غسيل الكلى خطر أقل للوفيات داخل المستشفى مقارنة بالمجموعات الأخرى. كان خطر الإصابة بـ ESKD أعلى في مجموعات غسيل الكلى وCRRT مقارنة بالمجموعة الضابطة. في مجموعة CRRT، كان خطر الإصابة بـ ESKD أعلى في المرضى الذين لا يعانون من أمراض الكلى الموجودة مسبقًا. على الرغم من أن كلا من مجموعات غسيل الكلى وCRRT أظهرت ارتفاع معدل الإصابة بمرض ESKD، إلا أن معدل الوفيات داخل المستشفى كان أقل في مجموعة غسيل الكلى، وخاصة في المرضى الذين يعانون من أمراض الكلى الموجودة مسبقًا. تدعم دراستنا أن RRT وأمراض الكلى الموجودة مسبقًا قد تكون عوامل إنذار مهمة للنتائج الشاملة والكلوية لدى المرضى الذين يعانون من AKI.

الكلمات الدالة:إصابة الكلى الحاد; فشل كلوي مزمن; العلاج المستمر ببدائل الكلى.المرحلة النهائية من مرض الكلى; غسيل الكلى المتقطع; معدل الوفيات؛العلاج البديل الكلوي

انقر هنا لمعرفة موعد علاجات مرض الكلى المزمن

1 المقدمة

تعد إصابة الكلى الحادة (AKI) من المضاعفات الشائعة للمرضى المصابين بأمراض خطيرة والذين يعانون من أمراض مختلفة مثل قصور القلب أو الصدمة الإنتانية وترتبط بارتفاع معدل الوفيات والتطور إلى مرض الكلى المزمن (CKD) [1،2]. غالبًا ما يكون العلاج ببدائل الكلى (RRT) مطلوبًا في المرضى الذين يعانون من AKI الشديد [3]. نظرًا للتقدم الواضح في طب الرعاية الحرجة، فقد زاد تطبيق RRT بشكل ملحوظ [4]. على الرغم من أن عددًا من الدراسات قد أبلغت عن تشخيص ووفيات كلوية وفقًا لطريقة RRT، إلا أن البيانات السريرية الحالية لا تدعم تفوق طرق RRT المحددة [5]. عادةً ما يتم تحديد طريقة RRT وفقًا لظروف المرضى والتوافر المؤسسي لمعدات غسيل الكلى أو معدات RRT المستمرة (CRRT).

علاوة على ذلك، على الرغم من أن القصور الكلوي الحاد يُنظر إليه عادة على أنه نتيجة لحالات خطيرة أو أحد مكونات فشل الأعضاء المتعددة لدى المرضى المصابين بأمراض خطيرة، فإن العامل الأكثر أهمية الذي يؤثر على نتائج الكلى قد يكون وجود مرض كلوي كامن، مما يزيد من القابلية للإصابة بالقصور الكلوي الحاد أو يعوق تعافي الكلى. [6]. ذكرت العديد من الدراسات أن وظيفة الكلى بعد AKI تؤثر على النتائج على المدى الطويل. وآخرون. [7] أظهر أن تقييم وظائف الكلى بعد 3 أشهر من بدء CRRT يمكن أن يساعد في التنبؤ بالتطور إلى مرض الكلى في المرحلة النهائية (ESKD) والبقاء على قيد الحياة على المدى الطويل. علاوة على ذلك، ذكرت دراسة أترابية بأثر رجعي أن معدل الترشيح الكبيبي يقدر بـ<30 mL/min per 1.73 m2 at hospital discharge after CRRT as a strong risk factor for poor long-term survival and a poor renal prognosis [8]. However, only a few recent studies have analyzed renal and patient outcomes after AKI depending on the modality of RRT and pre-existing kidney diseases in a representative large cohort of critically ill patients.

في هذه الدراسة، قمنا بتحليل قاعدة بيانات كبيرة من أترابية وطنية بما في ذلك جميع حالات القبول في وحدات العناية المركزة (ICU) تقريبًا في كوريا للتحقيق في تأثير تطبيق وطريقة العلاج RRT وأمراض الكلى الموجودة مسبقًا على الوفيات داخل المستشفى، وتطور المرض. ESKD، ومدة الإقامة (LOS) في المستشفيات ووحدات العناية المركزة.

2. المواد والأساليب

2.1. مصدر البيانات

قمنا بتحليل بأثر رجعي مجموعة دراسة البيانات الوطنية لوحدة العناية المركزة الكورية (KIND) [9] استنادًا إلى قاعدة بيانات مراجعة وتقييم التأمين الصحي (HIRA) التابعة لوزارة الصحة الكورية. تتضمن قاعدة البيانات هذه جميع حالات القبول في وحدة العناية المركزة في كوريا. تحتوي قاعدة بيانات HIRA على بيانات مطالبات التأمين الصحي التي تم إنشاؤها أثناء عملية سداد تكاليف خدمات الرعاية الصحية بموجب نظام التأمين الصحي الوطني (NHI) في كوريا. تحتوي قاعدة بيانات HIRA على معلومات حول ما يقرب من 50 مليون مريض اعتبارًا من عام 2014 في كوريا، وتغطي 98% من إجمالي السكان من خلال نظام التغطية الصحية الشاملة [10]. تمت مراجعة الدراسة من قبل مجلس المراجعة المؤسسية (IRB) التابع لمركز سامسونج الطبي (بروتوكول IRB 2015-11-17). تم التنازل عن الموافقة المستنيرة لأنه تم استخدام البيانات الإدارية التي تم جمعها مسبقًا فقط.

2.2. دراسة السكان

شمل مجتمع الدراسة جميع المرضى البالغين الذين تزيد أعمارهم عن 18 عامًا من دراسة KIND (العدد=131,988)، الذين تم تشخيص إصابتهم بالقصور الكلوي الحاد خلال أول دخول إلى وحدة العناية المركزة في الفترة من 1 يناير 2008 إلى 31 مايو 2015. لم يكن لدى هؤلاء المرضى أي تاريخ طبي من AKI، غسيل الكلى، علاج CRRT، أو دخول وحدة العناية المركزة في غضون عام قبل دخول المستشفى.

تم استبعاد المرضى الذين يعانون من الخصائص التالية: (1) أولئك الذين تلقوا CRRT بسبب الاضطرابات العقلية والسلوكية، أو التسمم، أو التبرع بالأعضاء (ن=1800)؛ (2) أولئك الذين تلقوا CRRT لمدة تقل عن 3 أيام، والتي لا يمكن تأكيدها على أنها AKI بسبب إمكانية تطبيق CRRT لأمراض أخرى مثل التسمم الدوائي (ن=5867)؛ و (3) مرضى ESKD الذين تلقوا غسيل الكلى قبل دخول المستشفى، أو المرضى الذين تمت ملاحظتهم لمدة تقل عن 12 شهرًا خلال فترة غسيل مدتها عام واحد (ن=139). وأخيرا، تم تضمين ما مجموعه 124182 مريضا (73512 رجلا و 50670 امرأة) (الشكل 1)

الشكل 1. مخطط انسيابي للمشاركين في الدراسة (ن=124،182)

2.3. متغيرات الدراسة

تم تعريف القبول في وحدة العناية المركزة من خلال فحص رموز المطالبات التي يتعين على جميع المستشفيات في كوريا استخدامها عند إرسال مطالبات تكاليف القبول في وحدة العناية المركزة إلى خدمة HIRA AJ100-AJ590900). تعتمد هذه الرموز على الإصدار السادس من التصنيف الكوري للأمراض، وهو نسخة معدلة من التصنيف الدولي للأمراض، المراجعة العاشرة للتصنيف الدولي للأمراض -10)، تم تكييفه للاستخدام في النظام الصحي الكوري [11]. تم اعتبار جميع الإقامات في وحدة العناية المركزة خلال نفس فترة العلاج في المستشفى بمثابة دخول واحد إلى وحدة العناية المركزة. وبالمثل، يبقى المستشفى منفصلا<2 days were considered the same hospital admission.AKI was defined as the presence of codes that identified AKI (ICD-10 codes N17)RRT including CRRT (Korean NHl procedure codes 07031-07035, 07051-07055), or dialysis. Dialysis was defined as intermittent hemodialysis (07020-07021, 02011-0201202081-02083, or 09991) or peritoneal dialysis (07061-07062, 07071-07075, E6581, E6582or E6593) using Korean NHl procedure codes. Initiation timing and the modality of RRT were decided considering patients' overall conditions and RRT equipment status of each center. Indications for RRT were symptomatic uremia, severe electrolyte imbalance including hyperkalemia, severe metabolic acidosis and volume overload according to guidelines (12,13]. CRRT was preferentially initiated in these patients with hemodynamic instability, multiorgan failure, or risk of increased

الضغط داخل المخ. قمنا بجمع رموز المطالبات المتعلقة بالمعلومات المتعلقة بالأمراض المصاحبة، وإجراءات الإدارة أثناء القبول في وحدة العناية المركزة، والوصفات الطبية، والخصائص الديموغرافية. تم تلخيص الأمراض المصاحبة، بما في ذلك أمراض الكلى الموجودة مسبقًا خلال العام السابق لدخول المستشفى باستخدام مؤشر تشارلسون 14،15. تم تعريف أمراض الكلى أيضًا باستخدام رموز المتلازمات الكلوية المزمنة أو غير المحددة (رموز التصنيف الدولي للأمراض -10 N030N031 أو N038 أو N039 أو N050 أو N051 أو N058 أو N059)، والتي لم يتم تضمينها في مؤشر CharlsonComorbidity Index.

تضمنت إجراءات الإدارة التهوية الميكانيكية (MV؛ رموز إجراءات NHI الكورية M5857، M5858، أو M5860) والأكسجة الغشائية خارج الجسم (ECMO، رموز إجراءات NHI الكورية O1901-O1904، رموز المواد CAPIOX EBS CIRCUIT G5401008، QUADROX PLS G5501050، أو دائرة CAPIOX EBS PMP G5501008). تم أيضًا تحديد إدارة العقاقير المؤثرة في التقلص العضلي أو الأدوية المثبطة للأوعية مثل الدوبوتامين والدوبامين والإبينفرين والنورإبينفرين لأكثر من يومين باستخدام الأدوية الكورية والرموز الكيميائية العلاجية التشريحية (148201BIJ، 38900BIJ، 148701BIJ، 148702BIJ، 429500BIJ، 152601BIJ، أو 203101BIJ) [16 ].

لقد حصلنا على معلومات تتعلق بخصائص المستشفى من قاعدة بيانات مؤسسة الرعاية الطبية HIRA، والتي تضمنت نوع المؤسسة والموقع وعدد أسرة المستشفى والمرافق والأطباء. تم تصنيف نوع المستشفى حسب السعة، بناءً على عدد أسرة المستشفى وعدد التخصصات على النحو المحدد في قانون الصحة الكوري [17]. بشكل عام، يتم تعريف المستشفيات على أنها مؤسسات الرعاية الصحية التي تضم أكثر من 30 سريرًا للمرضى الداخليين. المستشفيات العامة هي مستشفيات تضم أكثر من 100 سرير وأكثر من سبعة أقسام متخصصة، بما في ذلك الطب الباطني والجراحة وطب الأطفال وأمراض النساء والتوليد والتخدير وعلم الأمراض والطب المخبري. المستشفيات الثالثية هي مستشفيات عامة تضم أكثر من 20 قسمًا متخصصًا تعمل كمستشفيات تعليمية لطلاب الطب والممرضات.

كانت التكلفة الإجمالية هي المبلغ المالي الذي سدده التأمين الصحي الوطني الكوري إلى المستشفيات، بما في ذلك الإقامة في وحدة العناية المركزة والخدمات الطبية للمرضى التي أقرتها HIRA، ثم تم تحويلها إلى دولارات أمريكية باستخدام سعر الصرف في 1 ديسمبر 2015 (1158 وون/دولار)

2.4. تعريف النتائج

The primary outcome was in-hospital mortality, defined as the death code of the billing statement. We also compared hospital and ICU LOS (days) and the incidence of ESKD after discharge among survivors (n = 77,185). To define post-discharge outcomes, we linked the personal identifification number of each study participant to the inpatient claims data in the admission result database. The progression to ESKD as the long-term outcome of AKI was evaluated between hospitalization and 1 year after discharge. ESKD was defined in patients who received dialysis for >3 أشهر (الرموز O7020، O9991، O7075) مع التسجيل في سياسة تخفيض الدفع المشترك لمرضى ESKD (الأكواد V001 وV003) أو المرضى الذين خضعوا لعملية زرع الكلى (الرموز R3280).

2.5. تحليل احصائي

تم تقسيم جميع المرضى إلى ثلاث مجموعات وفقًا لطريقة RRT: مجموعات التحكم (بدون RRT)، وغسيل الكلى، ومجموعات CRRT. تم تصنيف المرضى الذين تلقوا غسيل الكلى وCRRT في مجموعة CRRT. يتم عرض المتغيرات المستمرة كمتوسط ​​وانحراف معياري (SD) أو نطاق متوسط ​​وربعي (IQR) ويتم مقارنتها باستخدام تحليل التباين أحادي الاتجاه (ANOVA). يتم عرض المتغيرات الفئوية كأرقام ونسب ومقارنتها باستخدام اختبار χ 2.

نظرًا لأنه يمكن تجميع نتائج المرضى حسب المستشفى [18]، فقد استخدمنا المستشفى كاعتراض عشوائي في نماذج الانحدار اللوجستي ذات التأثيرات المختلطة لتقدير نسب الأرجحية (ORs) بفواصل ثقة 95٪ (CIs).

تم استبعاد المرضى الذين ماتوا أثناء العلاج في المستشفى من تحليلات التقدم إلى ESKD، وكذلك من تحليل LOS للمستشفى ووحدة العناية المركزة لتجنب إدراج المرضى الخاضعين للرقابة بسبب الوفاة. تم تضمين ما مجموعه 77185 مريضا في التحليل النهائي. بالنسبة للمستشفى ووحدة العناية المركزة لدى الناجين، استخدمنا نماذج انحدار خطية متعددة لمقارنة المجموعات الثلاث. نظرًا لأن LOS في المستشفى ووحدة العناية المركزة كانت منحرفة بشكل ملحوظ إلى اليمين، فقد تم استخدام النتائج المحولة بالسجل والنسبة المقدرة مع 95٪ CI مقارنة المجموعات الثلاث.

وكانت النتيجة طويلة المدى لهذه الدراسة هي حدوث ESKD بين العلاج في المستشفى وبعد سنة واحدة من الخروج. تم حساب وقت الشخص من تاريخ دخول المستشفى إلى ESKD أو تاريخ المتابعة الأخير. تم إنشاء منحنيات البقاء باستخدام طريقة حدود المنتج Kaplan-Meier ومقارنتها باستخدام اختبارات رتبة السجل. استخدمنا نماذج انحدار المخاطر النسبية لكوكس لتقدير نسبة الخطر (HR) مع 95٪ CI لـ ESKD. قمنا بفحص افتراض المخاطر النسبية باستخدام مخططات دالة البقاء على قيد الحياة لسجل (−log) وبقايا شوينفيلد

العمر، الجنس، نوع المستشفى، تاريخ الأمراض المصاحبة (احتشاء عضلة القلب، قصور القلب الاحتقاني، أمراض الأوعية الدموية الطرفية، أمراض الأوعية الدموية الدماغية، أمراض الروماتيزم، أمراض الكبد، داء السكري، أمراض الكلى، السرطان، ومتلازمة نقص المناعة المكتسب/فيروس نقص المناعة البشرية) ، وتم تعديل استخدام MV والأدوية المثبطة للأوعية وECMO في النموذج النهائي. بالإضافة إلى ذلك، أجرينا تحليل مجموعة فرعية لتقييم ارتباط RRT بكل نتيجة، اعتمادًا على أمراض الكلى الموجودة مسبقًا.

كانت جميع التحليلات ذات جانبين، واعتبرت القيم p < 0.05 ذات دلالة إحصائية. تم إجراء التحليلات الإحصائية باستخدام الإصدار 9.2 من SAS (SAS Institute, Inc.، Cary، NC، USA) وبرنامج R (الإصدار 3.3.2؛ Free Software Foundation، Inc.، Boston، MA، USA).

الخدمة الداعمة:

البريد الإلكتروني:wallence.suen@wecistanche.com

واتساب/هاتف:+86 15292862950

محل:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop