استراتيجيات العلاج الفردية لفقر الدم الكلوي في مجموعات خاصة
Jun 25, 2024
كيف ينبغي علاج مرضى فقر الدم المزمن المزمن الذين يعانون من مخاطر القلب والأوعية الدموية / قصور القلب / ارتفاع ضغط الدم المقاوم؟
1 مرضى فقر الدم الذين يعانون من مرض الكلى المزمن مع خطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية / فشل القلب
ومن المعروف أنه في مرضى الكلى المزمن الذين يعانون من فقر الدم الكلوي إذا لم يصل الهيموجلوبين إلى الهدف (<110 g/L), the quality of life will be significantly reduced, and the risk of cardiovascular events and death will be significantly increased. Therefore, timely correction of anemia is particularly important to delay the progression of renal function and reduce the risk of cardiovascular events. It has been reported that HIF-PHI was used to treat experimental renal anemia rats. It was observed that the rats' NT-proBNP decreased, left ventricular end-diastolic pressure decreased, ejection fraction increased, cardiac systolic and diastolic function improved, and cardiac blood flow and myocardial changes were observed. Oxygenation is increased and cardiac hypertrophy, fibrosis, and remodeling are reduced2. Domestic clinical studies also observed that hemodialysis patients in the roxadustat group had a lower left ventricular mass index and risk of cardiac death than those in the ESA group. This is expected to provide new ideas and new directions for future research and development in preventing or treating cardiac hypertrophy in hemodialysis patients3.
بالإضافة إلى ذلك، في حين أن روكسادوستات فعال في علاج فقر الدم الكلوي لدى مرضى غسيل الكلى البريتوني، فقد لوحظ أن المرضى لديهم نسبة أقل من حدوث مضاعفات القلب والأوعية الدموية والدماغية. في الآونة الأخيرة، اقترحت "إرشادات الممارسة السريرية لتشخيص وعلاج فقر الدم الكلوي في الصين" التي صاغتها مجموعة عمل إرشادات فقر الدم الكلوي التابعة لفرع أطباء أمراض الكلى التابع لجمعية الأطباء الصينيين، أن HIF-PHI يمكنه علاج فقر الدم الكلوي بشكل فعال، بما في ذلك عدم غسيل الكلى. ومرضى غسيل الكلى CKD، والعلاج عن طريق الفم يمكن أن يزيد من راحة العلاج لمرضى CKD غير غسيل الكلى. يعمل Roxadustat، كدواء تمثيلي لـ HIF-PHI، على زيادة مستويات الهيموجلوبين وتحسين توازن الحديد عن طريق زيادة EPO الداخلي ضمن النطاق الفسيولوجي. ولذلك، توصي المبادئ التوجيهية أيضًا بأن يقوم المرضى الذين لديهم تاريخ من السكتة الدماغية وأمراض القلب التاجية والأورام وما إلى ذلك بضبط هدف الهيموجلوبين في علاج ESA/HIF-PHI وفقًا للمرض الأصلي.
2 مرضى فقر الدم CKD معقدون مع ارتفاع ضغط الدم المقاوم
ترتبط الزيادة في ضغط الدم لدى مرضى الكلى المزمن بمجموعة متنوعة من العوامل. بالإضافة إلى الزيادة في ضغط الدم الناجم عن الجهاز العصبي الودي، والتنشيط المفرط لـ RAAS، والحمل الزائد للحجم، قد تكون الزيادة في ضغط الدم لدى مرضى غسيل الكلى مرتبطة أيضًا بالاستخدام غير السليم لـ ESA، وعدم توازن الكهارل، وما إلى ذلك. أظهر التحليل أن خطر ارتفاع ضغط الدم لدى المرضى الذين يعانون من فقر الدم CKD باستخدام ESA كان أعلى بكثير من ذلك في مجموعة الدواء الوهمي. أظهرت المرحلة الثالثة من الدراسة السريرية التي أجريت في الصين لعقار روكسادوستات7 أنه بالمقارنة مع العلاج بوكالة الفضاء الأوروبية، فإن عقار روكسادوستات لا يزيد من حدوث ارتفاع ضغط الدم لدى مرضى غسيل الكلى. أظهرت دراسة الحالات والشواهد المحلية 8 أيضًا أنه في المرضى الذين يعانون من فقر الدم الناتج عن غسيل الكلى البريتوني، فإن تحويل EPO المؤتلف إلى روكسادوستات قد يساعد في تجنب ارتفاع ضغط الدم المرتبط بـ ESA. بالإضافة إلى ذلك، وجدت دراسة9 أن مرضى غسيل الكلى لديهم ضغط دم انقباضي أقل بكثير من مجموعة ESA المؤتلفة ويستخدمون أدوية خافضة للضغط أقل بعد تلقي روكسادوستات لعلاج فقر الدم. يقترح أن HIF-PHI قد يكون خيارًا جيدًا لعلاج فقر الدم الكلوي لدى المرضى الذين يعانون من مرض الكلى المزمن وارتفاع ضغط الدم.
كيف يجب علاج مرضى فقر الدم المزمن CKD الذين يعانون من نسبة السكر في الدم غير الطبيعية؟
في بلدي، كان مرض السكري لدى البالغين يمثل 12.8% من إجمالي السكان في عام 2017، منهم داء السكري من النوع 2 (T2DM) يمثل أكثر من 90%. وفقًا لتقرير البيانات السنوي لعام 201611 الصادر عن شبكة بيانات أمراض الكلى الصينية (CK-NET)، أصبح مرض السكري السبب الأكثر شيوعًا لمرضى مرض الكلى المزمن في المستشفيات في بلدي. غالبًا ما يعاني مرضى DKD من فقر الدم. بالمقارنة مع أمراض الكلى غير المرتبطة بالسكري (غير DKD، NDKD)، فإن فقر الدم لدى مرضى DKD له خصائص بداية مبكرة، وانتشار أعلى، وشدة أكثر، وأكثر صعوبة في التصحيح. أشارت "إرشادات الممارسة السريرية KDIGO 2024 لتقييم وإدارة مرض الكلى المزمن"12 الصادرة في مارس 2024 إلى أن إدارة نسبة السكر في الدم لدى مرضى مرض الكلى المزمن تشير إلى "إرشادات الممارسة السريرية KDIGO 2022 لإدارة مرض السكري في مرض الكلى المزمن"13، والتي يمكن استخدامها كمرجع سريري. ومن الجدير بالذكر أن بعض الأدوية المضادة لمرض السكري أو علاج DKD، مثل الميتفورمين، والثيازوليدين ديون، ومثبطات RAAS وغيرها من الأدوية، قد تسبب أو تفاقم فقر الدم لدى مرضى DKD، ويجب أن تؤخذ على محمل الجد. في عام 2023، قام فريق الخبراء المعني بفقر الدم في مرض الكلى السكري التابع للجنة المهنية لأمراض الكلى التابع لجمعية الفيزيولوجيا المرضية الصينية بصياغة "إجماع الخبراء الصينيين حول فهم وإدارة فقر الدم الكلوي في مرض الكلى السكري"14، والذي قدم التوصيات التالية لإدارة فقر الدم في د.ك.د:
1. فحص فقر الدم DKD
من المستحسن أن يخضع جميع مرضى DKD لفحص فقر الدم عندما يطلبون العلاج الطبي لأول مرة. يجب أن يخضع المرضى الذين يعانون من المرحلة G1 وG2 لتقييم فقر الدم إذا كانت لديهم أعراض فقر الدم. ينبغي تقييم المرحلتين G3a وG3b مرة واحدة على الأقل كل شهرين إلى ثلاثة أشهر. ينبغي تقييم المرحلتين G4 وG5 كل شهر إلى ثلاثة أشهر. قم بالتقييم مرة واحدة على الأقل كل شهرين.
2. توقيت بدء علاج فقر الدم في DKD
توصي إرشادات KDIGO لعام 2012 والمبادئ التوجيهية المحلية الحديثة بأن يبدأ مرضى مرض الكلى المزمن المصابين بفقر الدم الكلوي علاج فقر الدم إذا كان مستوى Hb أقل من 100 جم / لتر. تنطبق هذه التوصية أيضًا على مرضى فقر الدم DKD. ومع ذلك، نظرًا لأن فقر الدم يحدث مبكرًا ويكون أكثر شدة لدى مرضى DKD مقارنة بمرضى NDKD، ويمكن عادةً العثور على فقر الدم لدى مرضى DM دون تلف كلوي واضح، فإن الإرشادات المذكورة أعلاه توصي بأن يخضع مرضى DKD الذين لديهم Hb <110 جم / لتر بعد التقييم المناسب. ، يمكن اعتبار البدء في علاج فقر الدم مناسبًا.
3. أهداف علاج فقر الدم DKD
بالتوافق مع مرضى NDKD، تكون نسبة Hb أكبر من أو تساوي 110 جم/لتر، ولكنها لا تتجاوز 130 جم/لتر. وفي الوقت نفسه، ينبغي إيلاء الاهتمام لتحديد القيم الفردية المستهدفة لـ Hb وفقًا للظروف المحددة للمرضى. من المستحسن أن يتم التحكم في معدل نمو Hb لمرضى DKD بعد علاج فقر الدم في حدود 10-20 جم / لتر شهريًا.
4. علاج مرضى فقر الدم DKD
في المجموعة الفرعية لدراسة المرحلة الثالثة من HIF-PHI-roxadustat، كان هناك 2433 مريضًا مصابين بـ DKD، وأظهرت النتائج أن roxadustat يمكنه زيادة مستويات Hb لدى المرضى بشكل ملحوظ 15-17. أظهر تحليل ما بعد المرحلة الثالثة من الدراسة السريرية اليابانية أن عقار روكسادوستات يمكنه الحفاظ على مستويات الهيموجلوبين لدى مرضى مرض الكلى المزمن غير المعتمدين على غسيل الكلى بغض النظر عن وجود مرض السكري عند خط الأساس، والتأثيرات الدموية والمتعلقة بالحديد والتمثيل الغذائي للمرضى الذين يعانون من أمراض مختلفة. خصائص مرض السكري الأساسية قيم المعلمات ذات الصلة متشابهة. وجدت دراسة أترابية بأثر رجعي19 أن روكسادوستات كان أكثر فائدة في تحسين فقر الدم لدى المرضى الذين يعانون من الالتهاب وضعف التحكم في نسبة السكر في الدم، ولم تتأثر فعاليته بمستوى الالتهاب والتحكم في نسبة السكر في الدم.
كيف يجب علاج مرضى فقر الدم CKD الذين يعانون من وظائف الكبد غير الطبيعية؟
عندما يعاني مرضى مرض الكلى المزمن من وظائف الكبد غير الطبيعية، يجب عليهم أولاً تحديد السبب بناءً على التاريخ الطبي/العائلي للمريض، والعلامات الجسدية، والاختبارات المعملية، واختبارات التصوير، وما إلى ذلك، وطلب التشخيص والعلاج المتخصص. بالإضافة إلى ذلك، يكون مرضى مرض الكلى المزمن أكثر عرضة للتسمم الكبدي بسبب انخفاض القدرة على إفراز الأدوية و/أو مستقلباتها وزيادة الحساسية للأدوية. لذلك، عند تناول أدوية لعلاج فقر الدم لدى مرضى الكلى المزمن الذين يعانون من وظائف الكبد غير الطبيعية، يجب أخذ الاعتبار الكامل. الفوائد والمخاطر المحتملة للعلاج، وإجراء مراقبة السلامة. يقترح "إجماع الخبراء الصينيين لعام 2022 حول علاج فقر الدم الكلوي باستخدام روكسادوستات" 20 أنه عند استخدام روكسادوستات لعلاج المرضى الذين يعانون من فقر الدم الكلوي وضعف وظائف الكبد: لا يحتاج المرضى الذين يعانون من ضعف خفيف في وظائف الكبد (Child-Pugh Class A) إلى ضبط نقطة البداية. جرعة البدء يؤثر الاختلال الكبدي المعتدل (Child-Pugh Class B) على الحرائك الدوائية والديناميكا الدوائية للروكسادوستات، ولكن لا تزال هناك أهمية سريرية يجب ملاحظتها؛ بينما بالنسبة لمرضى القصور الكبدي الحاد (تشايلد-بف الدرجة C)) لا توجد حاليًا أي خبرة فيما يتعلق بسلامة وفعالية روكسادوستات. يتوافق هذا الإجماع مع وجهة نظر التعليمات الخاصة بـ roxadustat. بالإضافة إلى ذلك، ذكرت الأدبيات المحلية 21 أن روكسادوستات تم استخدامه لعلاج 30 مريضًا بفقر الدم المزمن بسبب غسيل الكلى والذين يعانون من فقر الدم الكلوي بسبب غسيل الكلى المعقد بسبب التهاب الكبد الفيروسي وتأثيرات علاج ESA الضعيفة. وتم تحويلهم إلى عقار روكسادوستات ومتابعتهم لمدة 12 شهرًا. أظهرت النتائج أن نسبة Hb لدى المريض قد زادت بشكل ملحوظ، كما لوحظ تحسن حالة الالتهاب واستقلاب الحديد لدى المريض، وكانت السلامة جيدة.
كيف يجب أن يعاني مرضى فقر الدم المزمن CKD من تفاعلات الجهاز الهضمي أثناء العلاج؟
عادة ما يعاني مرضى مرض الكلى المزمن من أعراض الجهاز الهضمي مثل الغثيان والقيء مع انخفاض وظائف الكلى، وتراكم السموم اليوريميية، وعدم توازن الشوارد الكهربائية والتوازن الحمضي القاعدي، كما يصاب مرضى غسيل الكلى بمتلازمة خلل غسيل الكلى. بالإضافة إلى ذلك، فإن الأدوية التي يستخدمها مرضى الكلى المزمن قد تسبب أيضًا آثارًا جانبية على الجهاز الهضمي. قد يكون السبب متعلقًا بزيادة تركيز السموم اليوريميية التي تؤدي إلى خلل التعرق الميكروبي وفرط نمو مسببات الأمراض، مما يؤدي أيضًا إلى فقدان سلامة الحاجز وتدمير الحاجز الظهاري. لا يتأثر امتصاص روكسادوستات بالأكل. أجريت دراسة سريرية في المرحلة الأولى على 22 رجلاً بالغًا أصحاء تلقوا جرعة واحدة من 100 ملغ من روكسادوستات بعد الوجبات وعلى معدة فارغة لدراسة تأثير الطعام على استقلاب روكسادوستات. أظهرت النتائج أن النظام الغذائي له تأثير على عقار روكسادوستات. روكسادوستات ليس له أي تأثير كبير. يمكن تناول روكسادوستات على معدة فارغة أو مع الطعام. ولكن تجدر الإشارة أيضًا إلى أن التفاعلات الجانبية الأكثر شيوعًا للروكسادوستات هي تفاعلات الجهاز الهضمي، والتي تحدث معظمها في المراحل المبكرة من العلاج، ويمكن تخفيف معظمها مع إطالة وقت الدواء. بالنسبة للمرضى الذين يعانون من أعراض هضمية واضحة أو الذين لا يستطيعون قضاء حاجتهم، يمكن تعديل وقت تناول الدواء، مثل التغيير من تناوله على معدة فارغة إلى تناوله بعد الأكل.
ملخص
في الوقت الحاضر، لا يزال هناك مجال لتحسين الفهم السريري للمرضى الذين يعانون من فقر الدم الكلوي المعقد بسبب أمراض القلب والأوعية الدموية، واستقلاب الجلوكوز غير الطبيعي، وخلل الجهاز الهضمي، وهناك أيضًا ارتباك في العلاج والإدارة. تقدم هذه المقالة بإيجاز كيفية التعامل مع فقر الدم الكلوي المقترن بمخاطر القلب والأوعية الدموية / قصور القلب / ارتفاع ضغط الدم المقاوم، وسكر الدم غير الطبيعي، ووظائف الكبد غير الطبيعية، وتفاعلات الجهاز الهضمي، وخاصة دور روكسادوستات وESA في تصحيح فقر الدم الكلوي. تمت مراجعة علاج المرضى الذين يعانون من المضاعفات المذكورة أعلاه بناءً على الأدبيات المحلية والأجنبية. ومع ذلك، لا تزال البحوث القائمة على الأدلة والإدارة الموحدة في هذا المجال بحاجة إلى مزيد من التحسين.
كيف يعالج Cistanche أمراض الكلى؟
سيستانشهو دواء عشبي صيني تقليدي يستخدم لعدة قرون لعلاج الحالات الصحية المختلفة، بما في ذلككليةمرض. وهو مشتق من السيقان المجففة منسيستانشصحراءوهو نبات موطنه صحاري الصين ومنغوليا. المكونات النشطة الرئيسية للcistanche هيفينيليثانويدجليكوسيدات, إشنكوسيد، وcom.acteoside، والتي وجد أن لها آثار مفيدة علىكليةصحة.
يشير مرض الكلى، المعروف أيضًا باسم مرض الكلى، إلى حالة لا تعمل فيها الكلى بشكل صحيح. وهذا يمكن أن يؤدي إلى تراكم النفايات والسموم في الجسم، مما يؤدي إلى أعراض ومضاعفات مختلفة. قد يساعد سيستانش في علاج أمراض الكلى من خلال عدة آليات.
أولاً، وجد أن السيستانش له خصائص مدرة للبول، مما يعني أنه يمكن أن يزيد إنتاج البول ويساعد في التخلص من الفضلات من الجسم. وهذا يمكن أن يساعد في تخفيف العبء على الكلى ومنع تراكم السموم. من خلال تعزيز إدرار البول، قد يساعد سيستانش أيضًا في تقليل ارتفاع ضغط الدم، وهو أحد المضاعفات الشائعة لأمراض الكلى.
علاوة على ذلك، فقد ثبت أن السيستانش له تأثيرات مضادة للأكسدة. يلعب الإجهاد التأكسدي، الناتج عن عدم التوازن بين إنتاج الجذور الحرة ودفاعات الجسم المضادة للأكسدة، دورًا رئيسيًا في تطور مرض الكلى. تساعد على تحييد الجذور الحرة وتقليل الإجهاد التأكسدي، وبالتالي حماية الكلى من التلف. كانت جليكوسيدات الفينيليثانويد الموجودة في السيستانش فعالة بشكل خاص في التخلص من الجذور الحرة وتثبيط بيروكسيد الدهون.
بالإضافة إلى ذلك، وجد أن السيستانش له تأثيرات مضادة للالتهابات. الالتهاب هو عامل رئيسي آخر في تطور وتطور أمراض الكلى. تساعد خصائص Cistanche المضادة للالتهابات على تقليل إنتاج السيتوكينات المؤيدة للالتهابات وتمنع تنشيط مسارات الالتهاب الإلزامية، وبالتالي تخفيف الالتهاب في الكلى.
علاوة على ذلك، فقد ثبت أن السيستانش له تأثيرات مناعية. في أمراض الكلى، يمكن أن يكون الجهاز المناعي غير منظم، مما يؤدي إلى التهاب مفرط وتلف الأنسجة. يساعد Cistanche على تنظيم الاستجابة المناعية عن طريق تعديل إنتاج ونشاط الخلايا المناعية، مثل الخلايا التائية والبلاعم. يساعد هذا التنظيم المناعي على تقليل الالتهاب ومنع المزيد من الضرر للكلى.
علاوة على ذلك، تم العثور على سيستانش لتحسين وظائف الكلى من خلال تعزيز تجديد الأنابيب الكلوية بالخلايا. تلعب الخلايا الظهارية الأنبوبية الكلوية دورًا حاسمًا في ترشيح وإعادة امتصاص النفايات والإلكتروليتات. في أمراض الكلى، يمكن أن تتلف هذه الخلايا، مما يؤدي إلى تلف وظائف الكلى. تساعد قدرة Cistanche على تعزيز تجديد هذه الخلايا على استعادة وظائف الكلى المناسبة وتحسين صحة الكلى بشكل عام.
بالإضافة إلى هذه التأثيرات المباشرة على الكلى، وجد أن السيستانش له تأثيرات مفيدة على أعضاء وأنظمة أخرى في الجسم. هذا النهج الشامل للصحة مهم بشكل خاص في أمراض الكلى، حيث أن الحالة غالبًا ما تؤثر على أعضاء وأنظمة متعددة. وقد ثبت أن تشي له آثار وقائية على الكبد والقلب والأوعية الدموية، والتي تتأثر عادة بأمراض الكلى. من خلال تعزيز صحة هذه الأعضاء، يساعد cistanche على تحسين وظائف الكلى بشكل عام ومنع المزيد من المضاعفات.
في الختام، سيستانش هو دواء عشبي صيني تقليدي يستخدم لعدة قرون لعلاج أمراض الكلى. مكوناته النشطة لها تأثيرات مدرة للبول، ومضادات الأكسدة، ومضادة للالتهابات، ومعدلة للمناعة، وتجديدية، مما يساعد على تحسين وظائف الكلى وحماية الكلى من المزيد من الضرر. ، cistanche له آثار مفيدة على الأعضاء والأنظمة الأخرى، مما يجعله نهجا شاملا لعلاج أمراض الكلى.
