هل حان الوقت لإجراء غسيل الكلى الدقيق

مقدمة

في عام 2015 ، أعلن الرئيس أوباما عن تمويل الطب الدقيق لتعزيز الطب الشخصي ، والذي وُصف بأنه "العلاج المناسب للمريض المناسب في المكان المناسب وفي الوقت المناسب". يتطلب العبء المرتفع للأعراض ووفيات مرضى ESKD علاجات وأدوات أكثر دقة. الطب الدقيق هو التخصيص القائم على الأدلة لاستراتيجيات الوقاية والعلاج على أساس الخصائص الفردية بهدف تحسين النتائج وتقليل عبء المرض (1). نقترح تطبيق مبادئ تستند إلى الدقة على KRT والنماذج التي تنفذها. يتضمن إطار العلاج القائم على الدقة لـ CKD و ESKD المتقدم اختيار طرق غسيل الكلى ووصفها بناءً على نمط الحياة ، والعوامل البيئية ، والعوامل التي تركز على المريض ، والأمراض المصاحبة. عنصر آخر يعتمد على الدقة هو الوصول إلى الأوعية الدموية لمرضى غسيل الكلى (HD) ، بما في ذلك النواسير الشريانية الوريدية أو الطعوم الشريانية الوريدية أو القسطرة الوريدية المركزية. قد يترافق النواسير الشريانية الوريدية مع عدد أقل من الإجراءات ، وانخفاض معدل الوفيات ، وانخفاض التكاليف ؛ يُفضل الطعوم الشريانية الوريدية أو القسطرة الوريدية المركزية عند كبار السن (2).

انقر هنا للحصول علىآثار Cistanche على الكلى

ما هو غسيل الكلى الدقيق؟

تاريخياً ، كانت قرارات طريقة غسيل الكلى مدفوعة بالسياسات العامة مثل راحة الطبيب ، والموارد المحلية ، والحوافز المالية ، و "غسيل الكلى البريتوني (PD) أولاً" (3) ، الانحراف عن عملية الاختيار التي تتمحور حول المريض. هناك أدلة دامغة على أن إعطاء الأولوية لأهداف المريض يمكن أن يحسن نتائج وتصورات الرعاية (4). الخيارات التي تعتمد على أساليب غسيل الكلى الدقيقة تأتي في الوقت المناسب وبشكل فردي ، وتشمل صنع القرار المشترك بمساعدة أعضاء فريق الرعاية الصحية (5). يمكن تحقيق هذه الأهداف من خلال التثقيف النشط للمرضى ومقدمي الرعاية (إن أمكن) حول طريقة KRT وتجنب تحيز الطبيب. يناقش أعضاء الفريق مع المرضى وعائلاتهم تأثير العلاج على نمط الحياة والأعراض وعبء العلاج والاعتبارات المالية مع تقديم البدائل. تشمل الخيارات أيضًا تجارب محدودة المدة أو إيقاف غسيل الكلى عندما يتوافق مع أهداف المريض. من خلال الدعم والتدريب المناسب قبل غسيل الكلى ، يمكن لما يصل إلى 50 بالمائة من مرضى ESKD تحقيق غسيل الكلى للرعاية الذاتية (6). يتم إجراء التثقيف قبل غسيل الكلى في المقام الأول من قبل معلمي ممرضات الكلى المزمن في مجموعات صغيرة من المرضى ، وغالبًا ما يتم ذلك بالتعاون مع أخصائيي التغذية والأخصائيين الاجتماعيين. في الولايات المتحدة ، تمنع الموارد المالية والبشرية المحدودة جلسات توعية المرضى الفردية التي تقدم تعليمات أكثر استهدافًا. يمكن للتعليم عن بعد القائم على برامج المحاكاة أن يملأ هذه الفجوة. يمكن للجهد التعاوني الوطني لتطوير واختبار والتحقق من صحة برامج التعليم عن بعد التي تركز على المريض من أجل CKD الاستفادة بشكل أفضل من هذه الموارد المحدودة. سيوفر هذا فرصة لمزيد من المرضى الذين يعانون من مرض الكلى المزمن لتلقي تعليمات موجهة لاتخاذ قرارات مستنيرة.

مكملات Cistanche

لماذا يعتبر غسيل الكلى الدقيق أفضل للمرضى؟

يجب أن تدفع خصائص المريض الفردية وصفة طبية للأجهزة والأغشية والسوائل اللازمة لمزيد من KRT الفسيولوجية لتحسين النتائج. على الرغم من الجهود التي يبذلها فريق طب الكلى لتحسين جودة رعاية المرضى ، لا تزال هناك أعراض مهمة داخل غسيل الكلى وبعده. يُعد الاكتئاب والقلق والألم من الأعراض الشائعة التي تؤثر على نوعية حياة المرضى وتوقعات سير المرض لديهم. إن معالجة العوامل المتعلقة بالمريض ، بما في ذلك عبء الأعراض ونمط الحياة وإرهاق شريك الرعاية ، أصبحت مقبولة بشكل متزايد كجزء لا يتجزأ من وصفة غسيل الكلى. تشمل العوامل في غسيل الكلى الدقيق التي تؤثر بشكل مباشر على وصفة غسيل الكلى إزالة المواد المذابة الصغيرة ، ووظيفة الكلى المتبقية (RKF) ، وتركيز الكهارل ، وحجم السائل خارج الخلية ، وأعراض غسيل الكلى داخل وبعد غسيل الكلى. يجب أن يؤدي تحديد أولويات المريض ووضع أهداف قابلة للتحقيق بناءً على المناقشات المستمرة مع المرضى وعائلاتهم إلى وصفة طبية دقيقة لغسيل الكلى. قد يعاني المرضى و / أو مقدمو الرعاية من الإرهاق بسبب عبء إجراء غسيل الكلى ، والنقل إلى المركز ، وتحديد مواعيد العيادات الخارجية مع الأطباء الآخرين. الموارد اللازمة لمعالجة الإرهاق محدودة ، خاصة إذا كان المرضى يفتقرون إلى الدعم الاجتماعي في العلاج المنزلي. يمكن لغسيل الكلى البريتوني المساعد ، وطرق غسيل الكلى المنزلية عالية الدقة ، وطرائق الرعاية الذاتية لغسيل الكلى أن تسمح للمرضى بالتغلب على مخاوفهم وتقليل الإرهاق. تعتبر الحواجز المالية والتنظيمية التي تحول دون الدفع لمقدمي الرعاية من بين العوائق التي تحول دون تنفيذ البرامج المساعدة في الولايات المتحدة ، لكن الدول الأخرى قد تغلبت على هذه الحواجز. يمكن أن تجذب الإعفاءات الضريبية لشركاء الرعاية أو المرضى مقدمي الرعاية وتعويض الوقت الذي تقضيه في العمل. يمكن أن تساعد هذه الجهود في مواءمة الحوافز للدافعين ومقدمي خدمات غسيل الكلى والمرضى.

أدت إزالة الجزيئات الصغيرة (مثل اليوريا) إلى وصفات غسيل الكلى لعقود. يتم تحقيق الكفاية المستهدفة لـ HD (Kt / v urea) عن طريق تعديل وصفات غسيل الكلى. لا يسمح الدافعون ، مثل Medicare ، لـ RKF بحساب مقاييس الجودة في HD المركزي الخاص بهم. يُطلق على طريقة تعديل اليوريا Kt / v من غسيل الكلى لحساب RKF غسيل الكلى الإضافي. النهج المتجانس لـ HD المركزي ثلاث مرات في الأسبوع هو نقيض نموذج دقيق يعتمد على كل من غسيل الكلى البريتوني المنزلي و HD بما في ذلك RKF عند قياس مدى كفاية وصفة غسيل الكلى. إن الطبيعة المتقطعة لـ HD ، والانخفاض السريع في وظائف الكلى ، ومقاومة المريض لزيادة مدة غسيل الكلى تجعل تضمين RKF أمرًا صعبًا. على الرغم من أن فوائد الغسيل الكلوي مرتين في الأسبوع على جودة الحياة راسخة ، إلا أن مراجعة HD الإضافية أبلغت عن نتائج متضاربة (7). قد تتغلب القرارات المشتركة حول الوصفات الأولية والتوقعات الخاصة بالتغييرات المستقبلية على تردد المريض عند الحفاظ على نية غسيل الكلى الدقيق. إن المراقبة المستمرة لعلامات وأعراض نقص غسيل الكلى جنبًا إلى جنب مع مراقبة إخراج البول قد يخفف من المخاوف بشأن نقص الوصف.

هيربا سيستانش

سياسة غسيل الكلى الدقيقة والرعاية الصحية

ترتبط إمكانية الوصول ونطاق وخصائص رعاية التعليم من أجل التنمية المستدامة بشكل مباشر بثروة البلد ونسبة الموارد المخصصة للرعاية الصحية. تُستخدم مجموعة متنوعة من السياسات العامة ونماذج الدفع لتوفير رعاية عالية الجودة وفعالية من حيث التكلفة (8). في الولايات المتحدة ، وجهت مبادرة النهوض بصحة الكلى في أمريكا (AAKHI) مراكز الرعاية الطبية والخدمات الطبية لتطوير واختبار نماذج الدفع لمنع وإبطاء تقدم مرض الكلى المزمن ، وزيادة غسيل الكلى المنزلي والزرع الوقائي ، وتحسين توافر الأعضاء للزرع. يمكن أن تؤدي إعادة تصميم تقديم غسيل الكلى إلى تحسين معدلات الاعتلال والوفيات لدى المرضى ، وتحسين نمط الحياة والرضا ، وتقليل تكلفة الرعاية. تتيح خيارات نموذج الدفع الحالية في AAKHI لممارسات الكلى اختيار النموذج الذي يناسب مواردها ، وهو تحول مرحب به من نهج واحد يمثله مدفوعات حوافز الجودة ESKD إلى مرافق غسيل الكلى (9). الحالة الحالية للسياسة التنظيمية والبنية التحتية والقوى العاملة في مجال الرعاية الصحية غير كافية لتحقيق أهداف AAKHI (10). هناك حاجة إلى سياسات التمويل التي تدعم الأساليب الإبداعية والفردية للرعاية بدلاً من معاقبة مقدمي الرعاية للتأثير السلبي على قدرتهم على تلبية احتياجات المرضى الضعفاء. من المتوقع أن يقلل نموذج اختيار العلاج ESKD المقترح من إنفاق Medicare على مرافق غسيل الكلى والأطباء بمقدار 185 مليون دولار على مدى 6.5 سنوات (11). يجب إعادة استثمار هذه الوفورات في التكلفة في تحديد البرامج التي تركز على المريض والتحقق منها وتوسيع البنية التحتية لدمجها في الرعاية السريرية. يوفر AAKHI إستراتيجية عالية المستوى لتحسين الرعاية للمرضى الذين يعانون من مرض الكلى المزمن المتطور والفشل الكلوي ، لكنه يقصر في تطوير تطبيق الطب الدقيق لهذه الفئة من السكان. يلخص الإطار 1 التوصيات لتحقيق هذه الأهداف.

قد يؤدي جائحة مرض فيروس كورونا 2019 إلى تسريع تحقيق العديد من أهداف غسيل الكلى الدقيقة. يصبح HD في المركز أكثر تكلفة بسبب التباعد الاجتماعي في مرافق غسيل الكلى والنقل ، وأتراب المرضى ، واكتشاف العدوى. قد تصبح طرق غسيل الكلى في المنزل أكثر جاذبية للمرضى الذين يخشون التعرض للعدوى ، ولكن يجب أن يكون هذا اختيارًا مستنيرًا مع التثقيف المناسب حول جميع مزايا وعيوب كل طريقة لأنها تنطبق على المرضى الفرديين. ستعمل اعتبارات المسافة الاجتماعية على تسريع الانتقال إلى تعليم المريض عبر الإنترنت وستسمح بتوجيه أكثر تخصيصًا للمريض مقارنة بجلسات مجموعة المرضى وجهًا لوجه.

خاتمة

باختصار ، يعزز غسيل الكلى الدقيق نهجًا قائمًا على الأدلة يحدد العوامل الجينية والبيئية ونمط الحياة لإضفاء الطابع الشخصي على اختيار طرائق KRT ووصفها ، بما في ذلك اختيار الوصول إلى الأوعية الدموية واستخدام غسيل الكلى الإضافي عند الاقتضاء. يتسارع البحث في الواسمات الجزيئية والأجهزة واختيار الأدوية / الجرعات التي تقود العلاج الدقيق الإضافي لأمراض الكلى. سيكون دمج نتائج أبحاث الطب الدقيق في نماذج الرعاية القائمة على القيمة مهمة صعبة. ومن المأمول أن تحقق هذه الأهداف دراسة متأنية لبناء نماذج تقديم الرعاية الصحية ، بما في ذلك التعديلات على الميزات التي تركز على المريض والإعانات لتحسين البنية التحتية.

مستخلص سيستانش

مرض الكلى المزمن هو مصدر قلق صحي كبير يؤثر على الملايين من الناس في جميع أنحاء العالم. يمكن أن يؤدي مرض الكلى في نهاية المرحلة (الداء الكلوي بمراحله الأخيرة) إلى الفشل الكلوي ، مما يتطلب غسيل الكلى أو زرعها. غسيل الكلى هو علاج حيوي للداء الكلوي بمراحله الأخيرة ولكن له قيود ، مثل إزالة غير كاملة من النفايات وزيارات المستشفى المتكررة. يبحث الباحثون عن علاجات مكملة لغسيل الكلى ، وقد وجدت الدراسات الحديثة أن Cistanche هو علاج فعال لتقليل كرياتينين المصل وتحسين وظائف الكلى.

سيستانشهو نبات صحراوي يستخدم على نطاق واسع في الطب الصيني التقليدي لعلاج أمراض الكلى. يحتوي على عديد السكاريد ، جليكوسيدات فينيلثانويد ، وإيريويدس ، والتي ثبت أن لها وظائف بيولوجية عديدة. أثبتت الدراسات أن Cistanche يمكن أن يمنع موت الخلايا المبرمج للخلايا الأنبوبية ويقلل من الأكسدة في الأنابيب الكلوية. أظهرت الدراسات السريرية أن الكستانش يمكن أن يحسن وظائف الكلى لدى مرضى الكلى المزمن وقد يمنع أو يؤخر تطور مرض الكلى.

يعد استخدام Cistanche كعلاج تكميلي لغسيل الكلى أمرًا واعدًا. يمكن أن يقلل الكستانش من الإجهاد التأكسدي والالتهاب ، وهما عاملان مهمان يساهمان في الإصابة بأمراض الكلى. هذا يمكن أن يمنع أو يؤخر الداء الكلوي بمراحله الأخيرة ، مما يقلل من الحاجة إلى غسيل الكلى في المقام الأول.

بينما أظهرت الدراسات تحسنًا في وظائف الكلى مع علاج Cistanche ، هناك حاجة إلى مزيد من البحث لفهم تأثيره على مرضى غسيل الكلى على وجه التحديد. يمكن لمزيد من الدراسات تقييم سلامته وفعاليته كعلاج تكميلي لغسيل الكلى.

في الختام ، أظهر Cistanche إمكانات كبيرة كعلاج تكميلي لغسيل الكلى. مع قدرته على تحسين وظائف الكلى ، وتقليل الإجهاد التأكسدي ، وربما منع أو تأخير الداء الكلوي بمراحله الأخيرة ، يمكن أن يكون Cistanche مكملاً لا يقدر بثمن لعلاج غسيل الكلى في إدارة أمراض الكلى.

مراجع

1. Collins FS ، Varmus H: مبادرة جديدة في الطب الدقيق. إن إنجل جي ميد 372: 793-795 ، 2015

2. Kalloo S ، Blake PG ، Wish J: نهج يركز على المريض للوصول إلى الأوعية الدموية في غسيل الكلى في عصر الناسور أولاً. الحلقة 29: 148-157 ، 2016

3. تشودري ك ، سانغا إتش ، خانا R: غسيل الكلى البريتوني أولاً: الأساس المنطقي. Clin J Am Soc Nephrol 6: 447-456 ، 2011

4. Gillespie BW، Morgenstern H، Hedgeman E، Tilea A، Scholz N، Shearon T، Burrows NR، Shahinian VB، Yee J، Plantinga L، Powe NR، McClellan، Robinson B، Williams DE، Saran R: رعاية أمراض الكلى قبل مرض الكلى في نهاية المرحلة والنتائج بين مرضى الداء الكلوي بمراحله الأخيرة في الولايات المتحدة الأمريكية. Clin Kidney J 8: 772-780 ، 2015

5. Walker RC ، Morton RL ، Palmer SC ، Marshall MR ، Tong A ، Howard K: دراسة اختيار منفصلة لتفضيلات المريض لطرق غسيل الكلى. Clin J Am Soc Nephrol 13: 100-108 ، 2018

6. Goovaerts T ، Jadoul M ، Goffin E: تأثير برنامج تعليم ما قبل غسيل الكلى (PDEP) على طريقة العلاج بالبدائل الكلوية. زرع الكلى 20: 1842-1847 ، 2005

7. Golper TA: غسيل الكلى الإضافي: مراجعة الأدبيات الحديثة. Curr Opin Nephrol Hypertens 26: 543-547 ، 2017

8. Harris DCH، Davies SJ، Finkelstein FO، Jha V، Donner JA، Abraham G، Bello AK، Caskey FJ، Garcia GG، Harden P، Hemmelgarn B، Johnson DW، Levin NW، Luyckx VA، Martin DE، McCulloch MI، Moosa MR و O'Connell PJ و Okpechi IG و Pecoits Filho R و Shah KD و Sola L و Swanepoel C و Tonelli M و Twahir A و van BiesenW و VargheseC و Yang CW و Zuniga C ؛ مجموعات العمل في القمة العالمية الثانية لصحة الكلى للجمعية الدولية لأمراض الكلى: زيادة الوصول إلى رعاية ESKD المتكاملة كجزء من التغطية الصحية الشاملة. Kidney Int 95: S1-S33 ، 2019

9. Gupta N ، Wish JB: هل ترتبط درجات برنامج حوافز جودة مرافق غسيل الكلى ببقاء المريض على قيد الحياة؟ Am J Kidney Dis 75: 155-157 ، 2020

10. أبرا جي ، شيلر ب: السياسة العامة والبرامج - الروابط المفقودة في غسيل الكلى المتنامي بالمنزل في الولايات المتحدة. ندوة الاتصال 33: 75-82 ، 2020

11. وزارة الصحة والخدمات الإنسانية الأمريكية: النهوض بصحة الكلى الأمريكية ، 2019.