خزعة الكلى لدى النساء الحوامل المصابات بأمراض الكبيبات: التركيز على التهاب الكلية الذئبي

خلاصة:على الرغم من التحسينات الكبيرة فيإدارة الكلى والتوليد ،الحمل عند النساء ذواتأمراض الكبيباتولا يزال التهاب الكلية الذئبي مرتبطًا بزيادة المضاعفات لكل من الأم والجنين مقارنة بمضاعفات الحمل عند النساء الأصحاء. للحد من مخاطر هذه المضاعفات، من الضروري التخطيط للحمل في مرحلة من الهدوء المستقر للمرض الأساسي. تعتبر خزعة الكلى حدثًا مهمًا في أي مرحلة من مراحل الحمل. يمكن أن تكون خزعة الكلى مفيدة أثناء الاستشارة قبل الحمل في حالات المغفرة غير الكاملة للمرضالمظاهر الكلوية. في هذه الحالات، قد تفرق البيانات النسيجية بين الآفات النشطة التي تتطلب تعزيز العلاج منهاآفات مزمنة لا رجعة فيهامما قد يزيد من خطر حدوث مضاعفات. في النساء الحوامل أخزعة الكلىيمكن التعرف على الجديدبداية الذئبة الحمامية الجهازية(SLE) وناخر أو بدائيأمراض الكبيباتوتمييزها عن المضاعفات الأخرى الأكثر شيوعًا. قد تكون زيادة البيلة البروتينية وارتفاع ضغط الدم وتدهور وظائف الكلى أثناء الحمل إما بسبب إعادة تنشيط المرض الأساسي أو تسمم الحمل. نتائج خزعة الكلى تشير إلى الحاجة إلى ذلكالبدء بالعلاج المناسبمما يسمح بتقدم الحمل وبقاء الجنين أو توقع الولادة. تشير البيانات المستمدة من الأدبيات إلى تجنب إجراء خزعة الكلى بعد مرور 28 أسبوعًا من الحمل لتقليل المخاطر المرتبطة بهذا الإجراء مقابل خطر الولادة المبكرة. وفي حالة استمرارالمظاهر الكلويةبعد الولادة عند النساء المصابات بتسمم الحمل، أالكلى الكلويةالتقييم يسمح بالتشخيص النهائي ويوجه العلاج.

الكلمات الدالة:حمل؛ أمراض الكبيبات. التهاب الكلية الذئبة؛ خزعة الكلى. تسمم الحمل.فشل كلوي مزمن

انقر هنا للحصول على سيستانش عشبي للوقاية من مرض الكلى أثناء حمل المرأة

1 المقدمة

لم يعد الحمل يعتبر موانع للنساء المصابات بأمراض الكبيبات. ومع ذلك، يزداد خطر حدوث مضاعفات الأم والجنين، خاصة في المرضى الذين يعانون من القصور الكلوي، أو ارتفاع ضغط الدم الشديد، أو بروتينية، أو التهاب الكلية الذئبي، أو نوع من أمراض الكبيبات [1-4]. من ناحية أخرى، يمكن أن ينشط الحمل الأمراض الكامنة، كما في حالة الذئبة الحمامية الجهازية (SLE) [5،6]. بالإضافة إلى ذلك، يؤدي الحمل إلى تغييرات شكلية ووظيفية مهمة في الكلى، مما يؤدي إلى فرط الترشيح الكبيبي، وبيلة ​​الألبومين، وتشوهات أنبوبية قد يتم الخلط بينها وبين علامات نشاط المرض الأساسي [7-9]. قد يكون التشخيص التفريقي بين ضعف مرض الكبيبات ومضاعفات الحمل صعباً في بعض الحالات، كما أن القرار الخاطئ قد يؤدي إلى عواقب وخيمة.

في هذه المراجعة المصغرة المدعوة، نناقش دور خزعة الكلى في توضيح التشخيص وتقييم تشخيص وإدارة النساء الحوامل المصابات بأمراض الكبيبات، مع التركيز على التهاب الكلية الذئبي.

2. المواد والأساليب

لقد أجرينا بحثًا في الأدبيات من التسعينيات وحتى يومنا هذا في PubMed وEmbase وMedline ومن قائمة مرجعية للمقالات المستردة. أثناء البحث، استخدمنا هذه المصطلحات والكلمات الرئيسية: الحمل، وأمراض الكبيبات، وأمراض الكلى المزمنة، وخزعة الكلى. تم تقييم جودة الدراسة والتوصيات بناء على أهمية الدراسات المنشورة.

أعلى جودة CISTACNCHE 25٪ إكيناكوسيد

3. خزعة الكلى قبل الحمل

يمكن الإشارة إلى خزعة الكلى قبل التخطيط للحمل عند النساء اللاتي يعانين من تدهور غير مشخص في وظائف الكلى، أو بروتينية، أو ارتفاع ضغط الدم، أو بيلة دموية. قد يوفر التشخيص النسيجي الدقيق معلومات تشخيصية وعلاجية مهمة لتسهيل الاستشارة المناسبة لمنع مخاطر الحمل غير المخطط له.

قد يثير الحمل لدى النساء المصابات بأمراض المناعة الذاتية، مثل مرض الذئبة الحمراء، العديد من المشكلات. قد يؤثر مرض الذئبة الحمراء على نتيجة الحمل، حيث يرتبط بمعدل أعلى من المتوقع لتسمم الحمل و/أو الإجهاض و/أو الولادة المبكرة [10،11]. قد يكون للحمل نفسه تأثير ضار على الجهاز المناعي لدى الأمهات المصابات بمرض الذئبة الحمراء [5،6،12]. بالإضافة إلى ذلك، يجب تجنب العديد من الأدوية المستخدمة لعلاج أمراض المناعة الذاتية، بما في ذلك سيكلوفوسفاميد، وميثوتريكسات، وميكوفينولات موفيتيل، أثناء الحمل بسبب سمية الجنين [13]. للحد من خطر حدوث مضاعفات، من الضروري وجود مرحلة من الهدوء المستقر للمرض الأساسي، ويمكن أن توفر خزعة الكلى قبل الحمل فرصة تشخيصية مفيدة للكشف عن نشاط هذا المرض وشدته. لهذه الأسباب، يتطلب التخطيط للحمل لدى مرضى الذئبة الحمراء إجراء تقييم دقيق لوظيفة الكلى، وتحليل البول، والمعلمات المناعية. ينبغي التحقيق في أي تغييرات في هذه المعلمات، ويشار بشدة إلى خزعة الكلى حتى في وجود بروتينية خفيفة، كما هو مقترح في توصيات EULAR/EDTA [14]. في الواقع، عند وجود بيلة بروتينية خفيفة، قد تتميز الصورة النسيجية بالتهاب الكلية الذئبي التكاثري البؤري أو المنتشر (LN)، الأمر الذي يتطلب علاجًا عدوانيًا لتقليل خطر الفشل الكلوي [15،16]. في الوقت الحاضر، سمحت التحسينات في العلاجات المحددة والداعمة للـ LN بتحقيق مغفرة كلوية في حوالي خمسين بالمائة من المرضى، ولكن في ربع آخر من المرضى، لا يمكن تحقيق سوى استجابة جزئية [17]. على الرغم من أن تحقيق الاستجابة الجزئية يرتبط بنتيجة كلوية جيدة على المدى الطويل، فإن البيلة البروتينية المتبقية في هذه الحالات يمكن أن تكون ناجمة عن آفات مزمنة نشطة باستمرار أو لا رجعة فيها. أخيرًا، قد تكون هناك تغيرات حادة في الأنابيب الخلالية أو الكبيبية على الرغم من وظائف الكلى الطبيعية أو دون الطبيعية. تحسبًا للحمل، في مثل هذه الحالات، قد تشير خزعة الكلى إلى ضرورة تأجيل الحمل بعد تعزيز العلاج المثبط للمناعة لتقليل مضاعفات الحمل. هذه الحالات مزعجة بشكل خاص لأن التهاب الكلية النشط في وقت الحمل يرتبط بنتيجة سيئة لدى النساء المصابات بالـ LN [18،19].

بالإضافة إلى ذلك، بين المرضى الذين يعانون من مرض الكبيبات الأولي، يوصى بالمرض الهادئ ووظيفة الكلى الجيدة قبل التخطيط للحمل. في دراسة بأثر رجعي شملت 360 مريضًا يعانون من أشكال نسيجية مختلفة من التهاب كبيبات الكلى الأولي ووظيفة الكلى الطبيعية، لم يكن البقاء على قيد الحياة بدون مرض الكلى في المرحلة النهائية على المدى الطويل (ESKD) مختلفًا بشكل كبير بين المرضى الذين فعلوا ذلك وأولئك الذين لم ينجبوا بعد ذلك. تشخيص التهاب كبيبات الكلى [4]. تم تأكيد نفس النتيجة من خلال مراجعتين منهجيتين كبيرتين وتحليل تلوي للمرضى الذين يعانون من اعتلال الكلية بالجلوبيولين المناعي (IgA) [20،21]. تشير هذه البيانات إلى أن الحمل لا يؤدي إلى تفاقم نتائج الكلى إذا كان المرضى الذين يعانون من أمراض الكبيبات البدائية لديهم وظيفة كلوية طبيعية عند الحمل. ومع ذلك، فإن تحديد النوع النسيجي للمرض الكبيبي له أهمية خاصة. تكون النتيجة السريرية سيئة في كثير من الأحيان وتتطلب استخدام الكورتيكوستيرويدات في النساء الحوامل المصابات بالتصلب الكبيبي البؤري والقطعي (FSGS) أو التهاب كبيبات الكلى غير التكاثري الغشائي [22-25]، في حين أنه عادة ما يكون أفضل عند النساء المصابات بالتهاب الكلية بالجلوبيولين المناعي (IgA) أو اعتلال الكلية الغشائي، على الرغم من أن معدل الولادة المبكرة، والجنين صغير بالنسبة لعمر الحمل، وتسمم الحمل أكثر شيوعًا مما هو عليه عند النساء الأصحاء [20،26،27]. في جميع هذه الحالات، يمكن أن تساعد خزعة الكلى قبل الحمل في التنبؤ بالنتيجة، واقتراح الوقت المثالي للحمل، وأفضل استراتيجية علاجية لتقليل مخاطر تسمم الجنين ومنع تدهور وظائف الكلى لدى الأم.

4. خزعة الكلى أثناء الحمل

خلال فترة الحمل، هناك تغيرات في الدورة الدموية تتميز بزيادة في تدفق الدم في الكلى مع ما يترتب على ذلك من زيادة في حجم الأوعية الدموية والخلالي تصل إلى 30٪. يكون متوسط ​​الضغط الشرياني والمقاومة الوعائية الجهازية أقل أثناء الحمل، مما يؤدي إلى زيادة النتاج القلبي وتدفق البلازما الكلوية (RPF) ومعدل الترشيح الكبيبي (GFR). قد تستمر هذه التغييرات بعد الولادة وتحل لمدة 1-شهر بعد الولادة. يتم أيضًا تغيير الوظيفة الأنبوبية، مما يؤدي إلى زيادات طفيفة في مستويات البيلة البروتينية والبيلة السكرية [28،29] والتي قد تخفي تفاقم أو تفاقم مرض الكلى الأساسي أو قد تكشف عن أعراض LN أو التهاب كبيبات الكلى الأخرى. في الحالات المشكوك فيها، قد توفر خزعة الكلى التشخيص الصحيح.

من الصعب بشكل خاص التعرف على المضاعفات الأخرى والتمييز بينها وهي الحالات النادرة لمرض الذئبة الحمراء الجديد أو الأمراض الكبيبية الناخرية أو البدائية أثناء الحمل والتي تتطور عادةً في الأشهر الثلاثة الأولى [30-34]. يجب الاشتباه في مرض دي نوفو الكبيبي عند ظهور بيلة بروتينية أو متلازمة كلوية أو إصابة الكلى الحادة المرتبطة برواسب البول النشطة مع بيلة دموية مشوهة وقوالب متعددة الأشكال. يمكن لخزعة الكلى التعرف على نوع التهاب كبيبات الكلى ويمكن أن تشير إلى العلاج المحتمل [35]. يجب أن تتم إدارة المرض من قبل أطباء الكلى بالتعاون مع أطباء التوليد. LN واعتلال الكلية IgA وFSGS هي أمراض الكبيبات التي يمكن أن تظهر ويتم تشخيصها بشكل متكرر أثناء الحمل [36]، على الرغم من أن حالات نادرة من التهاب الأوعية الدموية الجهازية في الأوعية الصغيرة قد تم اكتشافها أيضًا عن طريق خزعات الكلى وتم علاجها بنجاح [37]. يوم وآخرون. [38] وصف العرض ونتائج 20 امرأة حامل أصيبن بمرض كلوي وحصلن على خزعة الكلى خلال عشرين أسبوعًا من الحمل. تم تشخيص أمراض الكبيبات لدى 19 مريضا وكان 9 منهم بحاجة إلى تغييرات علاجية. حدث تسمم الحمل لدى سبعة مرضى وكان متوسط ​​عمر الحمل للجنين عند الولادة 34 أسبوعًا. في الملاحظة الأخيرة، بعد 103 أشهر من الولادة، كان ستة مرضى على ESKD، وثلاثة منهم يعانون من مرض الكلى المزمن (CKD)، وتوفي ثلاثة. في سلسلة أخرى من 15 خزعة من الكلى تم إجراؤها بين 16 و 25 أسبوعًا من الحمل لدى النساء الحوامل المصابات بمظاهر كلوية ظهرت أثناء الحمل، تم تشخيص ثلاث حالات التهاب كبيبات الكلى المزمن، وتم تشخيص ثلاث حالات التهاب كبيبات الكلى التكاثري مسراق الكبيبات، وتم تشخيص إصابة واحدة بتصلب الكلية السكري. وثمانية تم تشخيص LN. كان خمسة من مرضى LN الثمانية يعانون من اختلال وظائف الكلى، وكان الآخرون يعانون من المتلازمة الكلوية. في خزعة الكلى، كان لدى خمسة مرضى أهلة منتشرة وثلاثة لديهم نمط تكاثري مسراق الكبيبة. بعد خزعة الكلى، تم علاج جميع مرضى LN بنبضات ميثيل بريدنيزولون. لم تتحقق الاستجابة الكلوية في المرضى الذين يعانون من تكاثر الشعيرات الدموية الزائدة، وحدثت استجابة جزئية في المرضى الآخرين. في غضون عامين بعد الحمل، كان أربعة مرضى في مغفرة كاملة، وكان واحد على غسيل الكلى المزمن، وتوفي ثلاثة مرضى [39]. تشير هذه البيانات إلى عرض ونتائج حادة لالتهاب كبيبات الكلى الذي يتطور أثناء الحمل والحاجة إلى التشخيص السريع باستخدام خزعة الكلى والعلاج المناسب.

في كثير من الأحيان، قد تظهر على النساء الحوامل المصابات بتشخيص LN أو أمراض الكبيبات الأولية زيادة في البيلة البروتينية وارتفاع ضغط الدم وتدهور وظائف الكلى أثناء الحمل. قد تكون هذه المضاعفات ناجمة إما عن إعادة تنشيط المرض الأساسي (في كثير من الأحيان في المرضى الذين يعانون من LN) أو إلى تسمم الحمل. من وجهة نظر سريرية، عادةً ما يرتبط التهاب الكلية الذئبي بزيادة سريعة في البيلة البروتينية (نوبات بروتينية) و/أو كرياتينين المصل (نوبات كلوية) [40]. في النوبات، يكون ارتفاع ضغط الدم الشرياني متكررًا وتتميز رواسب البول بوجود كريات الدم الحمراء المشوهة، والخلايا متعددة الأشكال النووية، والخلايا الأنبوبية، والهيموجلوبين أو قوالب كريات الدم الحمراء المرتبطة بأنواع أخرى من القوالب. تحدث التوهجات عادة في الثلث الثاني أو الثالث من الحمل ويمكن أن تكون خفيفة أو شديدة. قد تحاكي علامات وأعراض توهج الذئبة علامات وأعراض مقدمات الارتعاج، مما يتطلب التعرف عليها أثناء الحمل [41]. عادةً ما يعتمد علاج النوبات الشديدة على نبضات ميثيل بريدنيزولون متبوعة بالبريدنيزون عن طريق الفم والأزاثيوبرين. يمكن أيضًا استخدام السيكلوسبورين أو التاكروليموس [42]. تسمم الحمل هو اضطراب متعدد الأنظمة يتم تحديده من خلال بداية جديدة لارتفاع ضغط الدم مع ضغط دم انقباضي أكبر من أو يساوي 140 ملم زئبق و/أو ضغط دم انبساطي أكبر من أو يساوي 90 ملم زئبق بعد 20 أسبوعًا من الحمل. يعتبر تسمم الحمل من أخطر مضاعفات الحمل. قد يؤدي إلى وفاة كل من الأم والجنين وقد يكون له مخاطر طويلة المدى على القلب والأوعية الدموية والتمثيل الغذائي [43-45]. النساء الحوامل المصابات بالـ LN معرضات بشكل خاص للإصابة بتسمم الحمل، خاصة إذا كان المرض نشطًا وفي وجود بروتينية أو ارتفاع ضغط الدم أو متلازمة مضادات الفوسفوليبيد (APS) [46-48]. قد يؤدي تناول جرعة منخفضة من الأسبرين والعلاج المبكر لارتفاع ضغط الدم إلى تخفيف شدة مقدمات الارتعاج، لكن هذا الاضطراب يظل سببًا رئيسيًا لمراضة الأم والجنين. ارتفاع ضغط الدم المستعصي، والنوبات، ونقص الصفيحات، وتشوهات التخثر هي مضاعفات تهدد الحياة. في الوقت الحالي، لا يوجد علاج لمقدمات الارتعاج. تشمل الوقاية من النوبات وإدارتها الأدوية المضادة لارتفاع ضغط الدم - لابيتالول، وهيدرالازين، وميثيل دوبا، و/أو حاصرات قنوات الكالسيوم - وحقن كبريتات المغنيسيوم. الخيار الأخير هو الدواء المثالي لإدارة تسمم الحمل، لكنه نادرًا ما يسبب آثارًا جانبية خطيرة على القلب والأوعية الدموية أو الجهاز التنفسي. يستخدم بعض الباحثين كبريتات المغنيسيوم بجرعة 1 جم / ساعة للصيانة لمنع الآثار الجانبية [49]. الإجراء العلاجي البسيط هو الراحة في الفراش، لكن الولادة تظل أفضل علاج لتسمم الحمل الشديد. يمكن أن يكون التفريق على أسس سريرية بين توهج الذئبة وتسمم الحمل معضلة حقيقية حتى لأن التهاب الكلية الذئبي نفسه يهيئ لتسمم الحمل [50]. من ناحية أخرى، يعد هذا التمايز أمرًا بالغ الأهمية نظرًا لأن توهج الذئبة يتطلب علاجًا مثبطًا للمناعة قويًا، في حين أن ولادة الطفل والمشيمة هي العلاج الوحيد لمقدمات الارتعاج الوخيمة. سريريًا، يمكن أن تظهر كلتا الحالتين مع ارتفاع ضغط الدم، والبيلة البروتينية، وذمة الجاذبية. تكون رواسب البول أكثر نشاطًا في نوبات الذئبة أكثر مما هي عليه في حالة مقدمات الارتعاج. نقص الصفيحات شائع في كليهما، ولكن فقر الدم الانحلالي بسبب اعتلال الأوعية الدقيقة والارتفاعات في اختبارات وظائف الكبد تشير أكثر إلى الإصابة بتسمم الحمل [42]. قد تترافق مشاعل مرض الذئبة مع نقص تكميل الدم وزيادة الأجسام المضادة للحمض النووي، ولكن هذه المعلمات تظهر ارتباطًا كبيرًا بنشاط مرض الكلى [51]. تتمتع العلامات الوعائية بدقة تشخيصية جيدة لتشخيص تسمم الحمل، لكنها ليست حساسة بما يكفي لتكون بمثابة اختبار فحص مبكر [52]. يمكن أن تساعد خزعة الكلى في تحديد التشخيص والعلاج الصحيح في الحالات الصعبة. ترتبط مشاعل التهاب الكلية الذئبي بالتهاب الكلية التكاثري المنتشر أو البؤري [39] المرتبط بعلامات النشاط، مثل الالتهاب الخلالي، وتسلل العدلات، والرواسب الزجاجية، و/أو أهلة الخلايا الليفية. في مقدمات الارتعاج، تتميز الخزعة الكلوية ببطانة الأوعية الدموية الكبيبية، وتكون الكبيبة متضخمة بشكل منتشر وغير دموية، ليس بسبب التكاثر، ولكن بسبب تضخم الخلايا داخل الشعيرات الدموية [53]. بالتفصيل، هناك خلايا مسراق الكبيبة منتفخة، وخلايا بطانية مفرغة، وفقدان النوافذ البطانية، وانسداد الشعيرات الدموية الكبيبية. الكفاف المزدوج للغشاء القاعدي في الفحص المجهري الضوئي والمجهر الإلكتروني في غياب التكاثر الخلوي، سواء داخل الشعيرات الدموية و/أو خارج الشعيرات الدموية، يرتبط عادة بمقدمات الارتعاج. يتميز الفحص المجهري الإلكتروني في مقدمات الارتعاج أيضًا بوجود رواسب الفيبرين الكبيبي بسبب العزل غير المناعي [54]. إن غياب التكاثر الخلوي في المجهر الضوئي وغياب الرواسب المناعية في المجهر الإلكتروني أمران حاسمان في التمييز بين مرض ما قبل الارتعاج والتهاب كبيبات الكلى المناعي، مثل LN وIgA. المجهر الإلكتروني مفيد أيضًا لتمييز تسمم الحمل عن FSGS، حيث لا توجد رواسب مناعية، ولكن يوجد محو واسع النطاق لعملية القدم.

أوضحت التقارير القديمة والحديثة نتائج الأم والجنين العادلة عند النساء الحوامل المصابات بأمراض الكبيبات عندما تم السيطرة على ارتفاع ضغط الدم وكان معدل الترشيح الكبيبي مستقرًا [55-59]. ومع ذلك، فإن المرضى الذين يعانون من المتلازمة الكلوية لديهم خطر متزايد لحدوث مضاعفات شديدة لدى الأم والجنين [60،61]. تعد إصابة الكلى الحادة (AKI) من المضاعفات النادرة والخطيرة للحمل، والتي تسبب ارتفاع معدل مراضة ووفيات الأم والجنين [62]. يمكن أن ينجم التهاب المفاصل الروماتويدي المرتبط بالحمل عن عدة أسباب، بما في ذلك نقص حجم الدم، أو انفصال المشيمة، أو الإجهاض الإنتاني، أو التهاب الكلية الخلالي، أو التهاب الحويضة والكلية، أو انسداد المسالك البولية، أو اعتلال الأوعية الدقيقة [63]. يمكن أن يسمح العرض السريري وتخطيط الصدى بالتشخيص السريع ويسمحان بالإدارة الصحيحة للقصور الكلوي الحاد في العديد من الحالات، لكن التشخيص التفريقي لمقدمات الارتعاج قد يكون صعبًا، خاصة إذا كانت المرأة الحامل متأثرة بأمراض الكبيبات أو ارتفاع ضغط الدم. قد تكون هناك حاجة إلى خزعة الكلى في هذه الحالات، وكذلك عند النساء المصابات بقلة البول لفترات طويلة، للتمييز بين النخر الأنبوبي والنخر القشري. لغز تشخيصي آخر يتمثل في التشخيص التفريقي بين تسمم الحمل والمضاعفات النادرة للحمل مثل متلازمة HELLP (انحلال الدم، وارتفاع اختبارات وظائف الكبد، وانخفاض الصفائح الدموية)، وفرفرية نقص الصفيحات الخثارية، ومتلازمة انحلال الدم اليوريمي غير النمطية. قد تظهر هذه الاضطرابات بمظاهر متداخلة، وقد يكون من الصعب جدًا إنشاء تشخيص تفريقي باستخدام المعايير السريرية. يمكن أخذ خزعة الكلى في الاعتبار من أجل التشخيص الدقيق ولتسهيل العلاج المناسب [64]، ولكن مخاطر النزف الناتجة عن الخزعة تزداد في حالة نقص الصفيحات الشديد ويجب تقييمها بعناية [65].

5. خزعة الكلى بعد الولادة

العديد من النساء اللاتي يعانين من بيلة بروتينية جديدة، أو تفاقم النتائج البولية، أو متلازمة انحلال الدم اليوريمي، لا يحصلن على خزعة الكلى أثناء الحمل إما بسبب الخوف من المضاعفات النزفية أو بسبب موانع الاستعمال الرسمية المتعلقة بارتفاع ضغط الدم الشديد أو اضطرابات التخثر. إذا استمرت المظاهر السريرية بعد الولادة، فيجب إجراء خزعة الكلى في غضون بضعة أشهر. بحكم التعريف، فإن مظاهر تسمم الحمل تتراجع تمامًا خلال 12 أسبوعًا بعد الولادة. يتطلب استمرار البيلة البروتينية أو ارتفاع ضغط الدم بعد هذه الفترة تقييمًا دقيقًا [41]. أظهرت العديد من الدراسات أن مقدمات الارتعاج قد تزيد بشكل كبير من خطر الإصابة بأمراض الكلى المزمنة ومرض الكلى في المرحلة النهائية [66-70]. يمكن لخزعة الكلى بعد الولادة تقييم ما إذا كانت الاضطرابات السابقة ستؤدي إلى الشفاء أو تميل إلى التقدم، مما يشير إلى العلاجات الممكنة لوقف التطور الضار. من ناحية أخرى، قد يعاني المرضى الذين يعانون من التهاب الكلية LN من زيادة حدوث التوهجات الكلوية خلال الأشهر الثلاثة بعد الولادة، الأمر الذي قد يتطلب خزعة الكلى للتشخيص والإدارة الصحيحة [71-73]. في دراستنا المستقبلية التي أبلغت عن نتائج الأمهات عند النساء الحوامل المصابات بالتهاب الكلية الذئبي، حدث اثنان من أصل أربعة عشر توهجًا كلويًا (14٪) خلال فترة ما بعد الولادة [74]. باختصار، يجب على المرضى الذين عانوا من إصابة في الكلى أثناء الحمل، وخاصة أولئك الذين يعانون من بيلة بروتينية مستمرة أو متزايدة بعد الولادة، أن يحصلوا على فحص كلوي منتظم، بما في ذلك خزعة الكلى، لتحسين النتائج الصحية على المدى الطويل للنساء المصابات بإصابة الكلى المعروفة أو أمراض الكبيبات الجديدة [75-77].

6. مضاعفات خزعة الكلى

يعتبر العديد من الأطباء أن الحمل موانع نسبية لخزعة الكلى بسبب المخاطر الكامنة وراء حدوث مضاعفات كبيرة، مثل الأورام الدموية المحيطة بالكلى التي تتطلب نقل الدم، والخراج حول الكلى، وحتى الإنتان [38،78]. ومع ذلك، فإن حدوث مضاعفات الخزعة أثناء الحمل متغير، حيث يتراوح من 2% إلى 6.7% [79]، مع احتمال حدوث ذروة عند حوالي 25 أسبوعًا من الحمل، وفي معظم الحالات، لا تتطلب المضاعفات النزفية عمليات نقل دم. أفادت مراجعة منهجية للدراسات التي أجريت على خزعات الكلى لدى المرضى الحوامل نتائج 243 خزعة أثناء الحمل مقارنة بنتائج 1236 خزعة بعد الولادة. تم الإبلاغ عن أربعة مرضى فقط يعانون من مضاعفات نزيف كبيرة؛ حدثت جميعها بعد إجراء الخزعات بعد الولادة [80}. تحدث الأحداث الضائرة بشكل متكرر أكثر عند النساء اللاتي يعانين من انخفاض وظائف الكلى أو ارتفاع ضغط الدم أو اضطراب تخثر الدم. إن تطبيع ضغط الدم باستخدام الأدوية الخافضة للضغط قد يقلل من خطر إجراء خزعة الكلى، باستثناء المرضى الذين يعانون من الفشل الكلوي المتقدم والأوعية الكلوية المتصلبة. قد تعاني النساء الحوامل المصابات بنقص الصفيحات الحاد، ومتلازمة مضادات الفوسفوليبيد، وأولئك الذين يتناولون الأسبرين من وقت نزيف طويل. في هذه الحالات، يمكن أن يؤدي حقن الديزموبريسين قبل الجراحة (0.3 ميكرومول/كجم على مدى 30 دقيقة) إلى إعادة زمن النزف لعدة ساعات والسماح بإجراء خزعة الكلى. ومع ذلك، أهبة النزفية الشديدة تمثل موانع رسمية لخزعة الكلى.

7. استنتاجات

In conclusion, pregnancy is associated with an increased risk of complications in patients with glomerular diseases, and often the differential diagnosis between the reactivation or onset of the glomerular disease and pregnancy complications, such as pre-eclampsia, may be difficult. A correct diagnosis is crucial for the outcome of both the mother and fetus. In this setting, a kidney biopsy is very helpful to obtain a prompt diagnosis to decide the management of these patients. According to the available literature data and our personal experience, performing a kidney biopsy in patients with urinary abnormalities or alteration of the renal function before planning a pregnancy can be useful to establish the ideal timing for conception. Pre-conception counseling and planning a pregnancy in patients with quiescent disease, stable kidney function, and normal blood pressure may prevent complications. During pregnancy, we suggest that clinicians consider a kidney biopsy possibly before 25 weeks of gestational age to reduce the risk of complications in patients with active urinary sediment, significant proteinuria (>500 ملغ/يوم)، أو انخفاض معدل الترشيح الكبيبي (GFR)، حيث فشلت الاختبارات التشخيصية الأقل تدخلاً في توضيح مسببات المرض. بالإضافة إلى ذلك، نوصي بإجراء فحوصات الكلى بعد الولادة، بما في ذلك خزعة الكلى، لدى المرضى الذين يعانون من تغيرات في الكلىوظيفة الكلىأو بروتينية مستمرة بعد الولادة (الجدول 1).

الجدول 1. توصيات لخزعة الكلى لدى النساء الحوامل المصابات بمرض الكبيبات. GFR، معدل الترشيح الكبيبي. LN، التهاب الكلية الذئبي.

مراجع

1. بيكولي، GB؛ كابيدو، ج.؛ أتيني، ر.؛ فيجوتي، ف. فاسيو، F.؛ رولفو، أ.؛ جيفريدا، د.؛ باني، أ.؛ جاجليوتي، P .؛ تودروس، ت. الحمل في مرض الكلى المزمن: أسئلة وأجوبة في بانوراما متغيرة.أفضل ممارسة. الدقة. كلين. Obstet. جينيكول.2015, 29, 625–642. [المرجع المتقاطع] [مجلات] 

2. أوميساوا، م.؛ كوباشي، ج. وبائيات اضطرابات ارتفاع ضغط الدم أثناء الحمل: الانتشار وعوامل الخطر والتنبؤ والتشخيص.ارتفاع ضغط الدم. الدقة.2017, 40, 213–220. [المرجع المتقاطع] [مجلات] 

3. بويون، جي بي. كيم، MY؛ جويرا، مم . لاسكين، كاليفورنيا؛ بيتري، م.؛ لوكشين، ماريلاند؛ ساماريتانو، ل.؛ فرع، DW؛ بورتر، تي اف؛ ساويتسكي، أ. وآخرون. تنبؤات نتائج الحمل لدى المرضى الذين يعانون من مرض الذئبة: دراسة الأتراب.آن. المتدرب. ميد.2015, 163, 153–163. [المرجع المتقاطع] [مجلات] 

4. يونجيرز، ب. هويلييه، ب. انسَ يا د. لابروني، م.؛ السخيري، ه.؛ جياتراس، أنا. ديكامبس-لاتشا، ب. تأثير الحمل على مسار التهاب كبيبات الكلى المزمن الأولي.لانسيت1995, 346, 1122–1124. [المرجع المتقاطع] [مجلات] 

5. كلارك، كاليفورنيا. سبيتزر، كا؛ نادلر، JN. لاسكين، كاليفورنيا، الولادات المبكرة عند النساء المصابات بالذئبة الحمامية الجهازية.جي روماتول.2003, 30, 2127–2132.

6. كلوز، نشاط مرض الذئبة MEB في الحمل.الروميوم. ديس. كلين. ن. صباحا.2007, 33, 237–252. [المرجع المتقاطع] 

7. هلادونيتش، ماساتشوستس. لافاييت، RA؛ ديربي، جي سي. بلوش، كوالالمبور. بيالك، جي دبليو؛ دروزين، مل . دين، وم؛ مايرز، دينار بحريني ديناميات الترشيح الكبيبي في النفاس.أكون. J. فيزيول. - فيزيول الكلى.2004, 286, F496–F503. [المرجع المتقاطع] 

8. حسين، و.؛ لافاييت، وظيفة الكلى RA في الحمل الطبيعي والمضطرب.العملة. رأي. نيفرول. ارتفاع ضغط الدم.2014, 23, 46–53. [المرجع المتقاطع] 

9. هاياشي، م.؛ أويدا، Y.؛ هوشيموتو، ك. أوتا، Y.؛ فوكاساوا، آي. سوموري، ك. كانيكو، أنا. آبي، س. أونو، م. أوكورا، T.؛ وآخرون. التغيرات في إفراز البول لستة معايير كيميائية حيوية في الحمل الطبيعي الضغط وتسمم الحمل.أكون. J. ديس الكلى.2002, 39, 392–400. [المرجع المتقاطع] 

10. هو، ور. Wei, H. مضاعفات الأم والجنين المرتبطة بالذئبة الحمامية الجهازية: تحليل تلوي محدث لأحدث الدراسات (2017-2019).الدواء2020, 99, e19797. [المرجع المتقاطع]