غالبًا ما يعاني مرضى الكلى من جفاف الفم ويريدون الشرب ، ويصابون بالفشل الكلوي بعد 4 سنوات. كيف نعالجها؟

نعلم جميعًا أن العديد من الأمراض يمكن أن تصيب الكلى بسهولة. في الآونة الأخيرة ، مريض عانى من أمراض الكلى غير المبررة لمدة 4 سنوات ، وانخفاض معدل الترشيح الكبيبي (eGFR) واشتكى من جفاف الفم وجفاف العين جاء إلى قسم أمراض الكلى. قام الطبيب بتشخيص المرض ووجد وجود مشكلة في جهاز المناعة. ماذا حدث؟

انقر لمعرفة الفوائد والآثار الجانبية لأمراض الكلى

موجز الحالة

كانت المريضة ، وهي أنثى تبلغ من العمر 28 عامًا ، تعاني من مرض مزمن في الكلى يتفاقم تدريجياً لمدة 4 سنوات ، ويقدر معدل الترشيح الكبيبي المقدر بـ 46 مل / دقيقة ، والسبب غير معروف. ظهرت على المريض أعراض التعب ، ومرض الجزر المعدي المريئي ، والتهاب المعدة ، والأكزيما ، والتهاب الأنف التحسسي ، والصداع النصفي ، وآلام المفاصل المتناظرة ، وتيبس اليدين ، والمعصمين ، والمرفقين ، والركبتين ، وآخرها ضيق التنفس عند المجهود.

ووجد المزيد من الاستجواب أن المريض يعاني من أعراض جفاف العين لفترة طويلة ، وجفاف الفم ، وبحة في الصوت ، والسعال الجاف ، واشتكى من "أخذ قطرات للعين عدة مرات في اليوم" و "الاحتفاظ بزجاجة ماء بجانبه دائمًا". ينفي الحساسية للضوء والطفح الجلدي وتقرحات الفم والإسهال المائي.

الأدوية: تناول فاموتيدين عن طريق الفم يوميًا للسيطرة على أعراض الارتجاع ، والجرعة ، والتردد غير معروف.

تاريخ العائلة: عانى العديد من الأقارب من الدرجة الثانية والثالثة من أمراض المناعة الذاتية ، بما في ذلك الذئبة الحمامية الجهازية (SLE) ، والورم الحبيبي مع التهاب الأوعية ، ومتلازمة سجوجرن (SS).

الفحص البدني: تسنين كامل ، التهاب الغشاء المفصلي المتماثل الخفيف ، ألم عند ملامسة المفاصل السنعية السلامية ، ألم عند ملامسة مفاصل الركبة الإنسي الثنائية ، انتفاخ خفيف في الغدد النكفية بدون إيلام ، تضخم معتدل في العقدة الليمفاوية تحت الفك السفلي. لم يكشف تسمع القلب والرئتين عن أي شذوذ. لم يتم العثور على طفح جلدي ، أو نمشات ، أو عقد لمفاوية أوسلر ، أو نزف فصيصي ، أو سماكة للجلد على جلد الجسم كله.

الأجسام المضادة للنواة هي أجسام مضادة غير محددة توجد في مجموعة متنوعة من أمراض المناعة الذاتية ، وبالتالي يجب استخدامها فقط للفحص.

ستكون الأجسام المضادة لـ SSA مفيدة للغاية في تأكيد التشخيص المشتبه به في هذا المريض ، SS الأولي. أظهرت الدراسات المنشورة في السنوات الأخيرة أن نتائج خزعة الغدد اللعابية الشفوية والأجسام المضادة لـ SSA (زائد) لها الوزن الأعلى في تصنيف المرضى الذين يعانون من SS الأولي. طورت الكلية الأمريكية لأمراض الروماتيزم (ACR) والرابطة الأوروبية لمكافحة الروماتيزم (EULAR) معايير تصنيف SS بناءً على ذلك. بالإضافة إلى ذلك ، لم تعد الحالات السلبية المضادة لـ SSA والحالات المضادة لـ SSB (الإضافية) تعتبر في تصنيف المرض. ومع ذلك ، فإن معايير تصنيف ACR / EULAR مخصصة في المقام الأول للأغراض البحثية ولا يُقصد استخدامها لتشخيص أمراض المناعة الذاتية الجهازية. لا توجد حاليًا معايير تشخيصية لـ SS الأولي.

عادةً ما ترتبط الأجسام المضادة لمضادات البُعد المركزي بالتصلب الجهازي ونادرًا ما تُشاهد في SS ، مع انتشار مُبلّغ عنه بنسبة 6 بالمائة تقريبًا في أكبر مجموعة. مرضى SS الذين يعانون من الأجسام المضادة للسنترومير (زائد) لديهم نسبة أعلى من ظاهرة رينود ، وتشوه الأصابع الصلبة (إصبع القدم) ، واختلال وظائف الغدة الخارجية.

كريوجلوبولين غير محدد ويمكن العثور عليه في مجموعة متنوعة من الأمراض. يتميز النوع الأول بالاعتلال الجامائي أحادي النسيلة وغالبًا ما يرتبط بالأورام الخبيثة ، في حين أن النوعين 2 و 3 متعدد النسيلة ومرتبطان بأمراض المناعة الذاتية (بما في ذلك SS و SLE) والعدوى.

بالإضافة إلى SLE و SS ، يمكن ملاحظة إصابة الكلى في العديد من أمراض المناعة الذاتية مثل التهاب الأوعية الدموية ومرض الغشاء القاعدي الكبيبي. بالنظر إلى أن القصور الكلوي التدريجي لدى المريض كان مرتبطًا بأمراض المناعة الذاتية ، تم إجراء فحص معملي شامل. النتائج الرئيسية هي كما يلي (القيم العادية بين قوسين):

روتين الدم: الهيموجلوبين 97 جم / لتر ؛ متوسط ​​حجم الجسم 76.9 سائلة (78. 2-97. 9 أوقية).

المنحلات بالكهرباء: مصل البوتاسيوم 3.3 مليمول / لتر ؛ بيكربونات 16 مليمول / لتر (22-26 مليمول / لتر) ؛ فجوة الأنيون 15 مليمول / لتر (7-15 مليمول / لتر).

وظائف الكلى: نيتروجين يوريا الدم 27 مجم / ديسيلتر (7-20 مجم / ديسيلتر) ؛ مصل الكرياتينين 1.85 مجم / ديسيلتر (0. 84-1. 21 مجم / ديسيلتر) ؛ معدل eGFR المقدر 37 مل / دقيقة (60 مل / دقيقة).

معدل ترسيب كرات الدم الحمراء: معدل ترسيب كرات الدم الحمراء 47 مم / ساعة (0-29 مم / ساعة).

Immunization: antinuclear antibody >12. 0 ش (1. 0 ش) ؛ الجسم المضاد dsDNA<12.3 IU/ml (<30.0 IU/ml); rheumatoid factor 21 IU/ml (<15 IU/ml); anti-cyclic citrulline Peptide antibody <15.6 u (<20.0 u); anti-centromere antibody 1.0 u (<1.0 u); anti-SS-A/Ro antibody >8.0 U (<1.0 U); anti-SS-B/La antibody 3.2 U ( < 1.0 U); normal complement levels; polyclonal hypergammaglobulinemia; negative cryoglobulins.

فحص البول: خلايا الدم الحمراء في البول 51-100 / HP ، مكونات غير طبيعية <25 بالمائة ؛ 24- ساعة كمية البروتين 442 مجم ؛ بروتين / كرياتينين مرتبط بالريتينول 37.021 مجم / جم كر (< 130 mg/g Cr).

نعتقد أنه بعد رؤية هذا ، يكون لدى جميع القراء فهم واضح لتشخيص هذا المريض. بالاقتران مع الفحص المخبري والتاريخ الطبي والأجسام المضادة الإيجابية لـ SS-B / La ، يمكن تشخيص المريض بـ SS الأولي ، مما يؤدي إلى تفاقم وتسبب إصابة الكلى.

ما هو التشخيص الكلوي الأولي لهذا المريض؟

التهاب الكلية الخلالي Tubulointerstitial (TIN) هو أكثر المظاهر الكلوية شيوعًا لمرض الـ SS الأولي ، ويحدث في حوالي ثلثي المرضى الذين يخضعون لخزعة كلوية.

بسبب المسار الخفي للمرض والأعراض السريرية الخفيفة ، قد يكون هناك قصور كلوي كبير عند اكتشافه. الحماض الأنبوبي الكلوي القاصي (RTA) هو المظهر السريري الرئيسي الذي يؤدي إلى احتباس الحمض الكلوي أو فقدان أيونات البيكربونات. فجوة الأنيون العادية الثانوية لفقدان البيكربونات تدعم هيئة الطرق والمواصلات. يجب اعتبار المرضى الذين لا يعانون من الإسهال أو فغر اللفائفي / القولون من أجل القلونة الكلوية.

تعد المستويات المرتفعة من البروتين المرتبط بالريتينول ، والذي يتم ترشيحه بحرية بواسطة الكبيبة ويتم امتصاصه بالكامل تقريبًا في النبيبات القريبة ، أحد أكثر النتائج حساسية وإيحاءًا لضعف وظيفة النبيبات القريبة.

بالنظر إلى الاشتباه الكبير في إصابة الكلى ، تم إجراء خزعة كلوية ، والتي كشفت عن التهاب الكلية الخلالي الخفيف الحاد والمزمن مع التهاب الكلية الخفيف البؤري (ضمور أنبوبي خفيف وتليف خلالي). أظهرت الكبيبات انتشارًا قطعيًا خارج الشعيرات الدموية للخلايا الليفية والتصلب الكلي ، بينما كان الباقي عبارة عن تصلب مسراق خفيف بدون تكوين واضح للخلايا المسراق.

بناءً على اضطراب الكهارل لدى المريض (نقص بوتاسيوم الدم ، استبدال الحمض) ، القصور الكلوي ، ونتائج الخزعة ، كان التشخيص هو RTA البعيد الناجم عن TIN المزمن.

ما هو أفضل علاج أولي لهذا المريض؟

تدهورت وظائف الكلى للمريض تدريجيًا على مر السنين ، حيث أدت RTA البعيدة إلى نقص بوتاسيوم الدم وحماض استقلابي.

يوصى باستخدام الكورتيكوستيرويدات قصيرة المدى كعلاج أولي من خلال مؤشر نشاط مرض متلازمة سجوجرن المعتدل (ESSDAI) ، وهو نظام تسجيل يقيس النشاط الجهازي للمرض. جرعة بريدنيزون هي 0 .5 مجم / كجم / يوم للنشاط المعتدل و 1 مجم / كجم / يوم لمشاركة الكلى الشديدة.

سيكلوفوسفاميد وريتوكسيماب مخصصان للمرضى الذين يعانون من نشاط مرض ESSDAI مرتفع أو متوسط ​​والذين فشلوا في العلاج الأولي ؛ يُفضل الأخير في حالة وجود التهاب الأوعية الدموية المرتبط بجلوبيولين الدم.

تعتبر الآزوثيوبرين ، والسيكلوسبورين ، و mycophenolate mofetil كلها خيارات علاجية من الدرجة الثانية لمشاركة الكلى المعتدلة في SS الأولي ، ولم تقارن أي دراسات بين إيجابيات وسلبيات الأدوية الثلاثة.

بدأ المريض باستخدام بريدنيزون عن طريق الفم 20 مجم / يوم للسيطرة على الالتهاب. بعد شهرين ، وصل معدل الترشيح الكبيبي المعاد فحصه إلى 46 مل / دقيقة. ومع ذلك ، اكتسبت المريضة وزنًا كبيرًا وتم تناقص بريدنيزون إلى 10 مجم / يوم تمت إضافة mycophenolate mofetil 250 mg ، واستجابت بشكل جيد مع استقرار وظائف الكلى في البداية. تم رفع الجرعة إلى 750 مجم عرض سعر ولم يستطع المريض تحملها. على الرغم من أنه تم تخفيضه إلى 500 مجم ، في العطاء ، انخفض معدل eGFR إلى 26 مل / دقيقة ؛ الجرعة الحالية من mycophenolate mofetil هي 360 مجم ، العطاء ، ويجب متابعة وظائف الكلى.

بالنظر إلى احتباس السوائل التدريجي ببطء ، بدأ المريض في تناول فوروسيميد عن طريق الفم يوميًا. هدأ الألم المفصلي للمريض بعد العلاج. ومع ذلك ، استمر جفاف الفم ، مما استلزم علاجًا موضعيًا إضافيًا.

ما هو أنسب علاج مداومة طويل الأمد لمرض الكلى لدى هذا المريض؟

بشكل عام ، يجب أن يقتصر استخدام الستيرويد على أصغر جرعة وأقصر مدة ممكنة للسيطرة على الأعراض النشطة فقط.

بيكربونات الصوديوم تصحح الحماض ولكنها ليست مثالية في المرضى الذين يعانون من نقص بوتاسيوم الدم.

سترات البوتاسيوم هي مادة قلوية وهي علاج صيانة مثالي طويل الأمد لتصحيح نقص بوتاسيوم الدم المستمر والحماض الأيضي.

متلازمة سجوجرن ، وليس "الجفاف" فقط

تعد متلازمة سجوجرن واحدة من أكثر أمراض المناعة الذاتية شيوعًا ، حيث تبلغ نسبة الذكور إلى الإناث حوالي 1: 9. تتضمن آلية التطور تسلل الخلايا الليمفاوية للغدد الخارجية الصماء ، مما يؤدي إلى ضعف وظيفة الغدد الدمعية واللعابية ، والتي تظهر كأعراض مميزة لجفاف العين وجفاف الفم. ومع ذلك ، قد تتأثر أجزاء أخرى غير الغدد الخارجية الصماء ، بما في ذلك على سبيل المثال لا الحصر التهاب المفاصل والتهاب الأوعية الدموية في كريو جلوبولين الدم والتليف الرئوي وسيتوبينات الدم ؛ حوالي 5 في المائة من المرضى قد يعانون من سرطان الغدد الليمفاوية. يتطلب تشخيص SSA خزعة طفيفة من الغدة اللعابية أو دليل المناعة الذاتية للأجسام المضادة الذاتية المرتبطة بالمرض (مضادات SSA ، إلخ).

حوالي 5 بالمائة -14 بالمائة من مرضى التصلب العصبي المتعدد يعانون من إصابة كلوية. تم استكشاف تنبؤات التورط الكلوي في SS الأولي في مجموعات كبيرة ، وانخفضت الإيجابية المضادة لـ SSA من مستويات C3 ، ونقص ألبومين الدم ، وفقر الدم ارتبطت بشكل كبير بالتورط الكلوي. تم العثور على ارتفاع مستويات الجلوبيولين جاما في الدم ، والبروتين الكلي ، ومستويات بيتا 2 ميكروغلوبولين لتكون أقوى تنبؤات RTA البعيدة في المرضى الذين يعانون من SS الأولي.

عادة ما يتم التوسط في المظاهر الغدية الإضافية لـ SS عن طريق التسلل الأنبوبي الخلالي ، والترسب المناعي المعقد ، والأجسام المضادة الذاتية ، وجوهر العلاج هو كبت المناعة. يمكن للجلوكوكورتيكويدات الجهازية جنبًا إلى جنب مع مُعدِّلات المناعة (مثل mycophenolate mofetil) تحسين GFR وكرياتينين المصل بشكل فعال. بالنسبة للأفراد المصابين بشكل خفيف ، توصي إرشادات ACR بتصحيح الحماض الأيضي أو نقص بوتاسيوم الدم بالعلاج البديل.

ملخص

كان المريض يعاني من تأثر كلوي ناتج عن SS الأولي ، وكان التشخيص الكلوي هو RTA القاصي الناجم عن TIN المزمن. كان TIN هو الاكتشاف الكلوي الأكثر ترجيحًا في التشخيص الأولي لهذا المريض والأكثر شيوعًا في الكلى في SS ، والذي حدث في حوالي ثلثي المرضى الذين خضعوا لخزعة الكلى. تعتبر نتائج الاختبارات المصلية الإيجابية للأجسام المضادة لـ SSA هي الأكثر فائدة لتشخيص SS الأولي في المرضى. تعتبر الجلوكوكورتيكويدات قصيرة المدى هي أفضل علاج أولي لهذا المريض.

تدهورت وظائف الكلى للمريض تدريجيًا على مر السنين ، حيث أدت RTA البعيدة إلى نقص بوتاسيوم الدم وحماض استقلابي. سترات البوتاسيوم هي مادة قلوية يمكنها تصحيح نقص بوتاسيوم الدم المستمر والحماض الأيضي وهي علاج صيانة مثالي طويل الأمد.

لمزيد من المعلومات: ali.ma@wecistanche.com