زرع الكلى من متبرع إيجابي لفيروس SARS-CoV -2- للمستلمين الذين لديهم مناعة بعد COVID -19
Feb 27, 2022
الملخص
يتطور جائحة فيروس كورونا (COVID {0}}) بسرعة كبيرة وقد أثر على أنظمة الرعاية الصحية في جميع أنحاء العالم. لا تزال هناك العديد من الشكوك حول الزرع من متبرع إيجابي لفيروس السارس -2- حيث تم الإبلاغ عن حالات قليلة فقط. هنا ، نقدم عملية زرع ناجحة لاثنينالكلىمن متبرع ذكر يبلغ من العمر 52 عامًا وكان نشطًا (أسبوعان من COVID -19- مثل الأعراض ومسحة البلعوم الأنفي الإيجابية SARS-CoV -2 تفاعل البوليميراز المتسلسل في يوم تعافي الأعضاء) SARS-CoV {{6} } مرض. كانت دورة ما بعد الجراحة الفورية لكلا المستفيدين هادئة. تؤكد هذه الحالة على أن المرضى الذين يعانون من SARS-CoV -2 قد يكونون متبرعين آمنين بالأعضاء.
سيحسن الكستانش الكلية / الكلية
مقدمة
لوباء الفيروس التاجي الجديد تأثير مباشر على أنظمة الرعاية الصحية في جميع أنحاء العالم. COVID -19 هو نوع جديد من الأمراض المعدية التي تسببها متلازمة الالتهاب التنفسي الحاد الوخيم التاجي 2 (SARS-CoV -2) ، والوباء له تأثير غير مباشر في تنفيذ تدابير الصحة العامة الاستثنائية للحد من زيادة انتشار الفيروس. [1] بالإضافة إلى ذلك ، تظل الإجراءات الاختيارية بطيئة ، ومن الضروري توفير رعاية صحية مستمرة في المجالات الجراحية الأخرى ، مثل جراحة زرع الأعضاء. توجد فجوة كبيرة بين عدد المرضى الذين ينتظرون زرع الأعضاء وعدد الأعضاء المتاحة. مع تسارع جائحة الفيروس التاجي ، فإن أعدادًا أكبر من المتبرعين المحتملين بالأعضاء مصابة وسيصابون ، مما سيغير ظروف التبرع بالأعضاء. [2] لهذا السبب ، من المهم للغاية تعظيم الجهود لتحديد كل متبرع متاح للأعضاء على الرغم من حالة الوباء في جميع أنحاء العالم. على حد علمنا ، فإن الدراسات حول زراعة الأعضاء من المتبرعين الإيجابيين لمرض السارس -2- نادرة. [3،4] يقتصر الوضع الحالي للتوصيات الخاصة بزرع الأعضاء والتبرع أثناء جائحة COVID -19 على آراء الخبراء ، والتي تستند إلى الدراسات الناشئة ، ولكن جودة الأدلة حاليًا منخفضة. هنا ، أبلغنا عن حالة زرع ناجح لاثنينالكلى من متبرع إيجابي لفيروس السارس -2- (الشكل 1).
الكلمات الدالة:SARS-CoV -2 ؛ COVID -19 ، زرع الكلى وأمراض الكلى والكلى
جهات مانحة
تم إدخال رجل يبلغ من العمر 0} عامًا يعاني من أعراض الصداع وتدلي الوجه والشلل النصفي الأيسر إلى قسم الطوارئ بمستشفى الإحالة الثالث. كان المريض واعيًا ومستجيبًا. كان لديه تاريخ طبي لارتفاع ضغط الدم الشرياني الأولي و COVID -19- مثل الأعراض (الحمى والسعال) قبل 13 يومًا من الدخول. ظهرت أعراض شبيهة بـ COVID -19- بعد ملامسة شخص مصاب بفيروس COVID -19- ؛ SARS-CoV -2 لم يتم إجراء اختبار PCR حتى القبول. أظهر تصوير الأوعية الدموية المقطعي المحوسب (CTA) ، الذي تم إجراؤه عند القبول ، احتشاء دماغي حاد حاد في الشريان الدماغي الأوسط الأيمن مع وجود علامات على الوذمة. لم يشر العلاج ضخه. تم نقل المريض إلى المستشفى -19 عنبر COVID العام تحت مراقبة طبيب الأعصاب. عند القبول ، كان SARS-CoV -2 تفاعل البوليميراز المتسلسل عبر مسحة البلعوم الأنفي إيجابيًا (BioFire SARS-CoV -2 ؛ سولت ليك سيتي ، يوتا ، الولايات المتحدة الأمريكية) ، كان البروتين التفاعلي C 15 مجم / لتر ، procalcitonin {{ 45}}. 0 1 ميكروغرام / لتر ، ولاكتات ديهيدروجينيز 325 يو / لتر ، وفيريتين 761.74 ميكروغرام / لتر ، وإنترلوكين -6 7. 35 نانوغرام / لتر. في اليوم التالي ، تم اكتشاف الأجسام المضادة لـ SARS-CoV -2 IgG (Abbott Architect SARS-CoV -2 IgG-assay ؛ Lake Forest ، IL ، الولايات المتحدة الأمريكية) (6310.1 AU / ml). أظهر الفحص بالتصوير المقطعي المحوسب مناطق التماسك في كلا الرئتين ، الجلطات على جانبي الفروع الرئيسية ، المفصصة ، والأصغر للشرايين الرئوية وخثرة السرج. كان قطر الشريان الرئوي الرئيسي (PA) 36 مم ، وقطر PA الأيمن 26 مم وقطر PA الأيسر 27 مم. تلقى المتبرع ديكساميثازون منذ دخوله المستشفى. نظرًا لأن العلاج الحالة للخثرة لم يكن مناسبًا في هذه الحالة ، فقد بدأ العلاج بمضادات التخثر باستخدام الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي. بعد 3 أيام ، ساءت حالته العصبية ووظائف الجهاز التنفسي ، وتم نقل المريض إلى وحدة العناية المركزة COVID - 19 ووضعه على جهاز التنفس الصناعي. كان تحليل غازات الدم بعد التنبيب الرقم الهيدروجيني 7.351 ، PaCO 2 41. 9 ملم زئبق ، PaO 2 51. 9 ملم زئبق. بعد 72 ساعة من الدخول إلى وحدة العناية المركزة ، تم تحديد الموت الدماغي. تكرر فيروس SARS-CoV -2 PCR عبر مسحة البلعوم الأنفي وظل موجبًا (الجين E Ct=32. 0 ؛ الجين N Ct=33. 8 ؛ GeneXpert SARS-CoV -2 ؛ Cepheid ، صنيفيل ، كاليفورنيا ، الولايات المتحدة الأمريكية). كانت هناك علامات على حل تماسك في الرئتين على صورة الصدر بالأشعة السينية. أظهرت الفحوصات المخبرية ما يلي: بروتين C التفاعلي 129.1 مجم / لتر ، وبروكالسيتونين 0.16 ميكروغرام / لتر ، وأسبارتات ترانساميناز 145 وحدة / لتر ، وألانين ترانساميناز 112 وحدة / لتر ، وفوسفاتيز قلوي 95 وحدة / لتر ، ونزعة هيدروجين اللاكتات 684 وحدة / لتر ، ود. -دايمر 9775 ميكروغرام / لتر ، مستوى كرياتينين المصل 107 ميكرو مول / لتر ، يوريا الدم 9.9 ملي مول / لتر ، مع إخراج بول 2.34 لترًا في الـ 24 ساعة الماضية (الجدول 1). أظهرت الموجات فوق الصوتية في البطنالكلى of a structurally normal size and shape. A multidisciplinary team meeting decided to proceed with organ donation. We have questioned all potential recipients from the waiting list with compatible blood type and have enrolled for further testing only those who have had the COVID-19 disease and had developed immunity. There was no specific protocol at that time, the principle of precedence was maintained. Upon arrival SARS-CoV-2 antibodies of the recipients were measured and only those with positive antibody threshold (>50 Au / ml) مؤهلة للزرع. كلاهماالكلىتم زرعها.
سيحسّن القسطرة من التهاب الكلى / الالتهاب الكلوي
جراحة
الكلىتم إجراء الشفاء دون مضاعفات. تم العثور على خمسة عشر من الكبيبات في اثنينكلويالخزعات. لم يكن هناك تصلب كبيبي. شوهدت جلطات دموية ليفية في تجويف الأوعية الدموية الصغيرة. كانت هناك خلايا دم حمراء في غالبية الأنابيب والهيموسيديرين في الظهارة الأنبوبية. كان وقت الإقفار الدافئ ضئيلاً (حوالي 20 دقيقة). المتلقي الأولالكلىكان إجمالي وقت نقص التروية 16 ساعة. بدأ إخراج البول في غضون 1.5 ساعة بعد الجراحة. المتلقي الثانيالكلىكان إجمالي وقت نقص التروية 26 ساعة. بدأ إخراج البول في غضون ساعتين بعد الجراحة. لم يلاحظ أي مناطق احتشاء في كليهماالكلى.
المستلم 1
امرأة تبلغ من العمر {0} عامًا مصابة بسنوات عديدة من داء السكري من النوع 1 ، مما يتسبب في اعتلال الكلية السكري والمرحلة النهائيةامراض الكلىعلى غسيل الكلى ، على قائمة انتظار أزرع الكلىفي 2 0 20. بسبب الحمى والضعف العام وأعراض الجهاز الهضمي ، تم إدخالها إلى المستشفى قبل شهرين ونصف. كان السارس- CoV -2 PCR على مسحة البلعوم الأنفي إيجابيًا. في تصوير الصدر بالأشعة السينية ، كان هناك تسلل ثنائي ، ولكن لم تكن هناك حاجة لإمداد الأكسجين. تم إعطاء العلاج بالأموكسيسيلين وحمض الكلافولانيك. خرج المريض من المستشفى بنجاح بعد 10 أيام. في يوم الزرع ، كانت الأجسام المضادة لـ SARS-CoV -2 إيجابية (2861.0 AU / ml) ، وكان تفاعل البوليميراز المتسلسل SARS-CoV -2 على مسحة البلعوم سلبية. وهكذا ، تم الحصول على موافقة مستنيرة ، ومعيارزرع الكلىتم تنفيذ. بعد جراحة هادئة ، تم نقل المريض إلى وحدة العناية المركزة. لم تكن هناك حاجة للأكسجين الإضافي أو غسيل الكلى وبدأ العلاج المثبط للمناعة. خرج المريض بنجاح من وحدة العناية المركزة في اليوم التالي إلى قسم أمراض الكلى. في فترة ما بعد الجراحة المبكرة ، كانت وظيفة الزرع كافية.
المستلم 2
كان المتلقي الثاني رجلًا يبلغ من العمر 36- عامًا كان يعاني من اعتلال الكلية بالجلوبيولين المناعي (IgA) منذ عام 2008 وكان يخضع لغسيل الكلى على مدار السنوات الثلاث الماضية. نظرًا للتلامس مع قريب يعاني من عدوى COVID -19 ، تم إجراء تفاعل البوليميراز المتسلسل (PCR) على المسحة الأنفية البلعومية من SARS-CoV -2 وكان نتيجة إيجابية قبل شهرين. لم تكن هناك علامات تسلل في تصوير الصدر بالأشعة السينية. وبعد ثلاثة أيام ، وفي غياب أي علاج خاص ، أُطلق سراحه لتلقي العلاج في العيادة الخارجية. قبل الزرع ، كانت الأجسام المضادة لـ SARS-CoV -2 المتكررة إيجابية (720.9 AU / ml) وكان تفاعل تفاعل البوليميراز المتسلسل SARS-CoV -2 على مسحة البلعوم سلبية ؛ وبالتالي ، تم الحصول على موافقة مستنيرة ، ومعيارالكلىتم إجراء الزرع. بعد الجراحة الهادئة ، تم نقل المريض إلى غرفة الإنعاش ومراقبته واستعاد وعيه. لم تكن هناك حاجة للأكسجين الإضافي وتم نقل المريض بنجاح إلى قسم أمراض الكلى. في اليوم التالي بدأ العلاج المثبط للمناعة. نظرًا لوجود وظيفة ترقيع متأخرة ، تم إجراء عمليتين لغسيل الكلى. في نفس اليوم ، أصيب المتلقي بالحمى ، وبالتالي تم جمع عينات الدم والبول. بدأ العلاج التجريبي الأولي بالأموكسيسيلين وحمض الكلافولانيك لمدة عشرة أيام. ومع ذلك ، لم يتم توثيق أي عدوى بكتيرية من الدم أو البول. بالإضافة إلى ذلك ، بقي اختباران متتاليان من اختبار تفاعل البوليميراز المتسلسل (SARS-CoV) -2 سلبيًا. مرت فترة ما بعد الجراحة المبكرة بهدوء مع إخراج بول كافٍ. التصوير بالموجات فوق الصوتية المزدوجة لعملية الزرعالكلىكان غير ملحوظ.
تلقى كلا المستلمين تحريض Basiliximab و بريدنيزولون. يتألف كبت المناعة للصيانة من tacrolimus و mycophenolate mofetil. تم قياس تركيز Tacrolimus وتم تعديل الجرعة وفقًا لذلك. تم إجراء كل من SARS-CoV -2 PCR عبر مسحة البلعوم الأنفي واختبار الأجسام المضادة لـ SARS-CoV -2 عدة مرات خلال فترة الإقامة في المستشفى. يوضح الجدول 2 النتائج المختبرية للمستفيدين. بعد 18 يومًا ، خرج المرضى من المستشفى دون أي دليل على وجود أي عدوى نشطة ، بما في ذلك COVID ‐ 19. يعمل الكسب غير المشروع بشكل جيد في كلا المستلمين بعد 3 أشهر.
مناقشة
من غير المعروف تمامًا ما إذا كانت آمنة للزراعةالكلىمن حيث انتقال الفيروس وكيف يمكن لفيروس SARS-CoV -2 أن يؤثر على وظيفة الكسب غير المشروع. الرئتان هما الهدف الأول والأساسي لمرض السارس CoV 2. أظهر تشريح جثث COVID -19 أنه يمكن اكتشاف فيروس بعيدًا عن الجهاز التنفسي في القلب والكبد والدماغ والكلىكذلك. [5،6] الآليات المقترحة لإصابة في الكلىهي إصابة أنبوبية أو كبيبية يسببها الفيروس مباشرة ، حادة مرتبطة بالإنتانإصابة الكلى ،ومرض الجلطة. [4] هناك دليل علمي على أن بروتين السارس - CoV {2}} spike (S) يرتبط بمستقبلات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين 2 (ACE2) على الخلايا المضيفة. [7] علاوة على ذلك ، هناك دليل على أن الحمض النووي الريبي لـ ACE2 ، وسيرين بروتياز الغشاء 2 (TMPRSS2) ، والكاثيبسين L (CTSL) يتم تنظيمه وإثرائه فيالكلى- أنواع الخلايا في مرضى COVID -19. [5] فيالكلى، تم العثور على مستقبلات ACE2 في الخلايا البودوسية ، والخلايا ميسانجيل ، والظهارة الجدارية لكبسولة بومان ، وحد فرشاة الخلية القريبة ، وقنوات التجميع. على الرغم من أن فيروس SARS-CoV -2 فيروسي أو جزيئات موجودة في الكلالكلىفي فحوصات التشريح المرضي ، يكون معدل اكتشاف الفيروس في البول منخفضًا جدًا حتى 0 .8 بالمائة مع حمل فيروسي منخفض جدًا 79 ± 30 نسخة / ميكرولتر. [8]
قد يتلف SARS ‐ CoV ‐ 2 بشكل مباشر خلاياالكلى.اكتشفت بعض الدراسات وجود أجزاء من الفيروس في دم وبول مرضى COVID {0}} باستخدام تفاعل البلمرة المتسلسل (PCR). [9] أظهرت دراسات أخرى أن العديد من المرضى المصابين بـ COVID-19 يعانون من مرض الكبيبات المنهارة بسبب تلف الخلايا البودوسية الناجم عن السيتوكينات والتأثير الفيروسي السام المباشر. [10-12] الاستجابة المناعية التي يسببها الفيروس هي عامل آخر قد يساهم في الإصابة الحادةإصابة في الكلى.في استجابة غير متناسبة ، تطلق الخلايا المناعية للأنسجة كميات كبيرة من السيتوكينات والكيموكينات ، مما يؤدي إلى عاصفة خلوية. أشارت العديد من الدراسات السريرية إلى أن مستويات إنترلوكين الوسيط الالتهابي ‐ 2 (IL ‐ 2) و IL 7 و IL ‐ 10 و IFN ‐ البروتين المحفز 10 ومستعمرة المحببات ‐ عامل التحفيز (GCSF) والبروتين الالتهابي الضامة 1 ، كان عامل نخر الورم (TNF‐) وبروتين الجاذبية الكيميائية أحادية الخلية 1 أعلى بشكل ملحوظ في المرضى الذين يعانون من COVID ‐ 19 الوخيم مقارنة بالحالات الخفيفة. [9،13] العوامل المذكورة أعلاه قد تؤثر على وظيفة الزرع في المستقبل ، على الرغم من الزرع الناجح والطُعم الذي يعمل بشكل جيد. لذلك ، هناك حاجة إلى مزيد من المراقبة للمتلقين. قد يساعد ذلك في تحسين الفهم الحالي لتأثيرات الوباء على ممارسات الزرع. [14] يقتصر الوضع الحالي للتوصيات الخاصة بزرع الأعضاء والتبرع أثناء جائحة COVID -19 على آراء الخبراء ، والتي تستند إلى الأدلة الناشئة ؛ ومع ذلك ، حاليًا ، جودة الأدلة منخفضة.
سيحسن القسطرة من أمراض الكلى / الكلى
لذلك ، يمكننا الاعتماد على تجربة حالات الأنفلونزا A (H1N1) خلال الجائحة في عام 2009. في الأدبيات ، وجدنا أنه بشكل عام ، خلال الجائحة في عام 2009 ، تم زرع 19 عضوًا من 9 متبرعين مصابين بفيروس H1N1 . تلقى معظمهم علاجًا غير مكتمل باستخدام أوسيلتاميفير قبل استعادة الأعضاء ؛ علاوة على ذلك ، لم يتلق 3 متبرعين دواء أوسيلتاميفير على الإطلاق. لم تظهر على أي من المتلقين علامات سريرية للمرض الفيروسي. [15–17] ومع ذلك ، تشير مراجعة البيانات المتاحة وبيولوجيا فيروس SARS-CoV {12}} وفيروسات الجهاز التنفسي RNA ذات الصلة إلى أن خطر انتقال الزرع منخفض ، على الرغم من أنه لا يمكن استبعاده. [18 هناك فهم غير كامل لطريقة انتقال فيروس SARS-CoV -2 وما إذا كان الانتقال عن طريق الدم من خلال عمليات زرع الأعضاء الصلبة يمثل خطرًا أم لا. لا توجد بيانات عن انتقال الفيروس عن طريق الدم ، على الرغم من وجود احتمال نظري. يختلف معدل الإصابة بالفيروس في الأدبيات اختلافًا كبيرًا من 1 إلى 78 بالمائة. يبدو أن هذا مرتبط بشدة مرض COVID -19. [20] هناك مخاوف بشأن تأثيرات التثبيط المناعي de novo على شدة COVID -19. تحتاج مراكز الزرع أيضًا إلى فهم دور فحص الأمصال بشكل أفضل. من غير المعروف ما إذا كانت الأمصال الإيجابية تعني أن المتلقي محمي من عدوى SARS-CoV -2 ، وإذا كان الأمر كذلك ، فإلى متى ستستمر الحماية. وبالمثل ، في حالة توفر لقاح ، يلزم البحث لتحديد ما إذا كان المرضى الذين يعانون من كبت المناعة سيستجيبون له ومدة الاستجابة المناعية. تظهر أحدث البيانات أن الاستجابة المناعية للقاح أقل بشكل ملحوظ في المرضى الذين يعانون من نقص المناعة. [21-23] مع تقدم الأدلة العلمية ، سيكون هناك ما يبرر المراجعات المستقبلية للتوصيات المتعلقة بالتبرع بالأعضاء وزرعها أثناء وباء COVID -19. [24]
استنتاج
في الختام ، أبلغنا عن زرع ناجح لاثنينالكلىمن متبرع إيجابي بفيروس SARS-CoV -2-. كلاهماالكلىتم زرعها في متلقين أصيبوا بمرض COVID -19 وطوروا مناعة بعد مرض COVID -19. كانت الدورة بعد الجراحة مباشرة خالية من الأحداث. توضح هذه الحالة أن المرضى الذين يعانون من SARS-CoV -2 قد يكونون متبرعين آمنين بالأعضاء.