إدارة ارتفاع ضغط الدم لدى مرضى الكلى السكري

جهة الاتصال: emily.li@wecistanche.com

بانيرجي د وآخرون

الكلمات الدالة:داء السكري, ارتفاع ضغط الدم, مزمنالكلىمرض، غسيل الكلى ، مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين ، مانع مستقبلات الأنجيوتنسين

الملخص

مريض بالسكرالكلىمرضتمثل أكثر من 40 بالمائة من حالاتمزمنالكلىمرضعالميا. ارتفاع ضغط الدم هو عامل خطر رئيسي لتطور مرض الكلى السكري وارتفاع معدل الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية والوفيات لدى هؤلاء الأشخاص. لذلك ، فإن الإدارة الدقيقة لارتفاع ضغط الدم أمر بالغ الأهمية لإبطاء تقدمهمريض بالسكرالكلىمرضوتقليل مخاطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية. تختلف أدلة التجارب المعشاة ذات الشواهد في النوع الأول والنوع الثاني من مرض السكري وفي المراحل المختلفة لمرض الكلى السكري من حيث ضغط الدم المستهدف. عوامل منع الرينين أنجيوتنسين تقلل من تطورمريض بالسكرالكلىمرضوأحداث القلب والأوعية الدموية في كل من مرض السكري من النوع 1 والنوع 2 ، وإن كان ذلك مختلفًا وفقًا لمرحلةمزمنالكلىمرض. هناك دليل ناشئ على فائدة الناقل المشترك للصوديوم والجلوكوز -2 ، ومضادات القشرانيات المعدنية الانتقائية غير الستيرويدية ، ومناهضات مستقبلات endothelin-A في إبطاء التقدم وتقليل الأحداث القلبية الوعائية في مرض الكلى السكري. استعرض دليل المملكة المتحدة هذا ، الذي تم تطويره بشكل مشترك من قبل أطباء السكري وأخصائيي أمراض الكلى ، جميع الأدلة الحالية المتاحة فيما يتعلق بإدارة ارتفاع ضغط الدم في DKD لإنتاج مجموعة من التوصيات الفردية الشاملة للتحكم في ضغط الدم واستخدام الأدوية الخافضة للضغط وفقًا للعمر ونوع مرض السكري و مرحلةمزمنالكلىمرض.

انقر هنا للحصول على مزيد من المعلومات حول Cistanche للكلى

مقدمة

مرضى السكري ومزمنالكلىمرضمعرضون لخطر المراضة والوفيات المبكرة مقارنة بمن لا يعانون من هذه الشروط ؛ يرتبط في الغالب بأحداث القلب والأوعية الدموية مثل متلازمة الشريان التاجي الحادة وفشل القلب والسكتات الدماغية ؛ التي يعتبر ارتفاع ضغط الدم عامل خطر شائع قابل للتعديل (1). يعد مرض الكلى في مراحله الأخيرة (ESKD) من المضاعفات الأخرى ، التي يتسبب فيها ارتفاع ضغط الدم جزئيًا ، ويرتبط بسوء نوعية الحياة ، ودخول المستشفيات المتعددة ، وزيادة العبء على أنظمة الرعاية الصحية الممتدة بالفعل في جميع أنحاء العالم (2،3). مع تزايد انتشار مرض السكري من النوع 2 في جميع أنحاء العالم ، ظهر مرض الكلى السكري (DKD) كمساهم كبير في عبء المرض العالمي (4). وقد اجتذب هذا البحث مع عوامل جديدة مثل مثبطات الناقل المشترك للصوديوم والجلوكوز 2 (SGLT2i) ومضادات مستقبلات القشرانيات المعدنية غير الستيرويدية (MRA) في السنوات الأخيرة. وقد ثبت أن هذه العوامل الجديدة تحسن النتائج القلبية الكلوية مع تأثير متواضع لخفض ضغط الدم (BP) (5 ، 6).

تطورت أهداف العلاج والعوامل المستخدمة للتحكم في ضغط الدم (BP) لدى الأشخاص المصابين بمرض DKD على مدار الأربعين عامًا الماضية. العوامل التي تثبط نظام الرينين - أنجيوتنسين - الألدوستيرون قد ثبت أنها تقلل من النتائج القلبية الكلوية السلبية بالإضافة إلى تأثير خفض ضغط الدم (7). ومع ذلك ، فإن التحكم المكثف في ضغط الدم (ضغط الدم الانقباضي<120 mmhg)="" has="" not="" been="" shown="" to="" be="" associated="" with="" better="" outcomes="" than="" standard="" control="" (systolic="" bp=""><140 mmhg)="" in="" people="" with="" diabetes="" (8).="" people="" with="" dkd="" are="" often="" old,="" frail,="" and="" multi-morbid.="" as="" such,="" lower="" bp="" targets="" are="" likely="" to="" be="" associated="" with="" increased="" adverse="" events="" including="" symptomatic="" postural="" hypotension,="" falls,="" fractures,="">بَصِيرالكلىإصابة(AKI) ، وفرط بوتاسيوم الدم (9).

يوفر تحديث عام 2021 للمبادئ التوجيهية للجمعية البريطانية لأطباء السكري الإكلينيكيين والجمعية البريطانية للكلى (ABCD-UKKA) إرشادات للأطباء الممارسين بشأن الرعاية الشخصية لارتفاع ضغط الدم لدى الأشخاص المصابين بـ DKD مع مراعاة نوع مرض السكري (النوع 1 والنوع 2) ، العمر ، المرحلةمزمنالكلىمرض(كد) ودرجة بروتينية.

يؤكد المبدأ التوجيهي على أهمية القياس الدقيق لـ BP ومراقبته ، والإدارة غير الدوائية ، واستخدام العوامل الدوائية المناسبة ، وأهداف BP بناءً على الأدلة المتاحة (الشكل 1 ، الجدول 1).

شكل 1.

المنهجية

تستند التوصيات إلى مراجعة الأدبيات في البداية بين أكتوبر 2013 وديسمبر 2016 ومراجعة تفصيلية أخرى حتى أبريل 2021 للتحديث الحالي. بحثنا في PubMed / MEDLINE ومكتبة Cochrane و Embase و Google Scholar واستخدمنا المصطلحات الرئيسية التالية: داء السكري من النوع 1 ، ومرض السكري من النوع 2 ، وارتفاع ضغط الدم ، وبيلة ​​الألبومين ، وبيلة ​​الألبومين الزهيدة ، ومضاعفات الأوعية الدموية الدقيقة ، واعتلال الكلية ،مزمنالكلىمرض، مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين ، حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين ، ومناهضات القشرانيات المعدنية. تراوحت درجات التوصيات من 1 (توصية قوية) إلى 2 (توصية ضعيفة) وكانت جودة الأدلة المقابلة: A (دليل عالي الجودة) ، B (دليل متوسط ​​الجودة) ، C (دليل منخفض الجودة) ، و D ( أدلة منخفضة الجودة للغاية).

قياس ضغط الدم

تتطلب إدارة ارتفاع ضغط الدم لدى الأشخاص الذين يعانون من DKD قياسات دقيقة لـ BP ، ومراقبة منتظمة للآثار الجانبية للأدوية ، والعلاج الشخصي. نقترح اتباع إرشادات جمعية ارتفاع ضغط الدم البريطانية والأيرلندية (BIHS) بشأن قياس ضغط الدم الآلي القياسي (https://bihsoc.org/wp-content/uploads/2017/11/BP-Measurement Poster-Automated -2017 .بي دي إف). تشير عتبات وأهداف BP في هذا الدليل إلى قراءات BP الموحدة للمكتب ما لم ينص على خلاف ذلك. نحن نشجع المراقبة الذاتية (في المنزل) لضغط الدم باستخدام جهاز تم التحقق منه يمكّن المرضى ويحسن التحكم في ضغط الدم.

الإدارة غير الدوائية

توصي المبادئ التوجيهية بتخفيض تناول الملح ، أقل من 90 مليمول من الصوديوم يوميًا (<2g of="" sodium="" or=""><5g of="" sodium="" chloride="" daily),="" alcohol="" less="" than="" 2="" units="" daily="" for="" men="" and="" 1="" unit="" daily="" for="" women,="" and="" regular="" exercise="" at="" least="" 30="" min="" daily="" for="" 5="" days="" of="" the="" week,="" and="" to="" maintain="" a="" bmi="" between="" 20="" and="" 25="" kg/m2.="" these="" recommendations="" are="" based="" on="" observational="" studies="" in="" people="" with="" type="" 2="" diabetes="" and="" require="" regular="" reinforcement="" at="" each="" patient="">

إدارة ارتفاع ضغط الدم لدى الأشخاص المصابين بداء السكري من النوع 1 و CKD G 1-5 (غير غسيل الكلى)

التوصيات

1 في الأشخاص المصابين بداء السكري من النوع 1 وألبومين البول: نسبة الكرياتينين (ACR) أقل من أو تساوي 3 ملغ / مليمول) ، نوصي بعتبة لعلاج ضغط الدم لضغط الدم المستقيم (الجلوس أو الوقوف) الذي يكون أكبر من أو يساوي 140/90 مم زئبق (1B) *

في الأطفال والمراهقين المصابين بداء السكري من النوع 1 ، تكون عتبة ارتفاع ضغط الدم هي متوسط ​​ضغط الدم الانقباضي و / أو ضغط الدم الانبساطي أكبر من النسبة المئوية 95 لجنس الشخص وعمره وطوله في أكثر من ثلاث مناسبات (1 ب). **

2 نوصي بضرورة استخدام العلاج بمثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (ACEI) كعامل خط أول لخفض ضغط الدم ، وإذا كان علاج ACEI موانعًا أو لا يمكن تحمله ، فينبغي اعتبار حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين (ARBs) (1B).

3 في معظم البالغين المصابين بداء السكري من النوع 1 و ACR المستمر> 3 ملغ / مليمول ، نوصي بضرورة النظر في علاج ACEI بغض النظر عن ضغط الدم وأن يكون ضغط الدم المستقيم المستهدف أقل من أو يساوي 130/80 مم زئبق في البالغين الأصغر سنًا ( 1B) ، ولكن أقل من 140/90 مم زئبق أو يساويها لمن هم أكبر من 65 عامًا (2D). نوصي بضرورة معايرة جرعة ACEI إلى الحد الأقصى المسموح به (1B).

4 لا يوجد دليل حالي يدعم دور علاج الإنزيم المحول للأنجيوتنسين للتحكم في ضغط الدم أو الحماية الكلوية لدى الأشخاص المصابين بداء السكري من النوع الأول الذين يعانون من داء السكري من النوع 1 الذين يعانون من داء السكري من النوع الأول الذين يعانون من ضغط الدم الطبيعي ولديهم نسبة ACR في البول أقل من أو يساوي 3 ملغ / مليمول) (1C).

5 هناك بعض الأدلة التي تدعم استخدام كانديسارتان لمنع تطور أو تطور اعتلال الشبكية لدى الأشخاص المصابين بداء السكري من النوع 1 الذين يعانون من داء السكري العادي ولديهم نسبة ACR في البول أقل من أو يساوي 3 ملغ / مليمول) (1C).

6 لا يوجد دليل ثابت يدعم دور الحصار المزدوج لنظام الرينين أنجيوتنسين (RAAS) في الأشخاص المصابين بداء السكري من النوع 1 (1C).

7 نوصي بأن يُنصح الأشخاص المصابون بداء السكري من النوع 1 بحمل الأدوية المثبطة لـ RAAS خلال فترات المرض الحاد (1C).

8 نوصي بضرورة تشجيع النساء في سن الإنجاب على الاحتفاظ بأدوية مثبطة لـ RAAS قبل التفكير بنشاط في الحمل (1B).

* نقترح قياس ضغط الدم في وضع مستقيم عند البالغين الأصغر سنًا 120/80 ملم زئبق و 140/90 ملم زئبقي لمن تزيد أعمارهم عن 65 عامًا (ثنائي الأبعاد).

** بين سن 30-65 عامًا ، بالنسبة لبعض الأشخاص الذين يعانون من مخاطر أعلى مدى الحياة حتى سن مبكرة لظهور مرض السكري من النوع 1 ، قد يكون من المناسب استهداف ضغط الدم الانبساطي.<80>

The guideline recommends tight control of BP in those with significant proteinuria. Proteinuria in type 1 diabetes is strongly associated with progression to stage G3 CKD (32% in 10 years) and ESKD (16% in 10 years); treatment of hypertension slows progression and alongside glycaemic control can induce regression of proteinuria with a decreased risk of declining GFR(10). The recommended BP target in type 1 diabetics with ACR >3 مجم / ملي مول <130 0="" مم="" زئبق="" ؛="" في="" حين="" أن="" الهدف="" هو=""><140 0="" مم="" زئبق="" عندما="" يكون="" acr="" أقل="" من="" أو="" يساوي="" 3="" مجم="" مليمول.="" إن="" عتبة="" العلاج="" والأهداف="" عند="" الأطفال="" أقل="" ،="" كما="" هو="" موضح="" في="" الشكل="" 1.="" تدعم="" نتائج="" دراسة="" pittsburgh="" edc="" 25-="" المتتابعة="" هدفًا="" لضغط="" الدم="" يبلغ="" 120/80="" في="" مرض="" السكري="" من="" النوع="" 1="" في="" مرحلة="" الطفولة="" (11).="" ومع="" ذلك="" ،="" بالنسبة="" للبالغين="" الأكبر="" سنًا="" ،="" تكون="" الأهداف="" أعلى="" من="" 130-139="" ملم="" زئبقي="" انقباضي="" (12).="" استنادًا="" إلى="" الأدلة="" المستقاة="" من="" التجارب="" المعشاة="" ذات="" الشواهد="" قصيرة="" المدى="" (rcts)="" ،="" توصي="" المبادئ="" التوجيهية="" بمثبطات="" الإنزيم="" المحول="" للأنجيوتنسين="" (acei)="" كعلاج="" أولي="" لارتفاع="" ضغط="" الدم="" والبيلة="" البروتينية="" بدون="" ارتفاع="" ضغط="" الدم="" ؛="" وحاصرات="" مستقبلات="" الأنجيوتنسين="" (arb)="" إذا="" لم="" يتم="" التسامح="" مع="" الإنزيم="" المحول="" للأنجيوتنسين="" (13).="" لا="" ينبغي="" استخدام="" acei="" في="" الأفراد="" غير="" المصابين="" بالبروتينات="" المعتادة="" الضغط="" ،="" ولا="" أثناء="" الحمل="" ،="" ويجب="" حجبها="" مؤقتًا="" أثناء="" المرض="" الحاد.="" لا="" يوجد="" دليل="" يدعم="" استخدام="" acei="" و="" arb="" معًا.="" يعد="" التحكم="" في="" bp="" على="" المدى="" الطويل="" أكثر="" أهمية="" من="" استخدام="" عامل="" حظر="" raas="">

توصيات لإدارة ارتفاع ضغط الدم والراسي لدى مرضى السكري من النوع 2 و CKD G 1-3

1 في الأشخاص المصابين بداء السكري من النوع 2 وارتفاع ضغط الدم ، نوصي بتناول الملح< 90="" mmol="" per="" day="">< 2="" g="" per="" day="" of="" sodium="" –="" equivalent="" to="" 5="" g="" of="" sodium="" chloride)="">

2 في الأشخاص المصابين بداء السكري من النوع 2 ، ومرض الكلى المزمن ، و ACR في البول) أقل من أو يساوي 3 ملغ / مليمول) ، نوصي بأن يكون ضغط الدم المستهدف في وضع مستقيم أقل من 140/90 مم زئبق ، باستخدام العلاج الخافض للضغط في الجرعات القصوى المسموح بها ( 1 د).

3 In people with type 2 diabetes mellitus, CKD, and urine ACR of >3 ملغ / مليمول ، نقترح استهداف BP منتصبًا يكون باستمرار <130/80 مم زئبق ، باستخدام العلاج الخافض للضغط في الجرعات القصوى المسموح بها (2D).

4 لا يوجد دليل يدعم علاج ACEI أو ARB كخط أول لخفض ضغط الدم مقارنة بالعوامل الأخرى الخافضة للضغط في الأشخاص المصابين بداء السكري من النوع 2 ، ووظائف الكلى الطبيعية ، والبول الطبيعي ACR (أقل من أو يساوي 3 ملغ / ملمول) (1 أ).

5 نحن نقترح أن ACEIs (أو ARBs إذا لم يتم التسامح مع ACEIs) يجب استخدامها بشكل تفضيلي في الأشخاص المصابين بداء السكري من النوع 2 و CKD الذين لديهم بول ACR> 3 ملغ / مليمول. نوصي بضرورة معايرة جرعة ACEI (أو ARB) إلى الحد الأقصى المسموح به (2D).

6 لا يوجد حاليًا أي دليل يدعم دور مراقبة BP بالمنزل أو الإسعاف في الأشخاص المصابين بداء السكري من النوع 2 ومراحل CKD G2 و G3 (1D).

7 لا يوجد حاليًا أي دليل يدعم دور الحصار المزدوج لـ RAAS في الأشخاص المصابين بداء السكري من النوع 2 ومراحل CKD من G1 إلى G3 (1B).

8 يجب تحديد أهداف ضغط الدم العمودي على ما لا يقل عن 150/90 مم زئبق في الأشخاص المصابين بداء السكري من النوع 2 الذين تبلغ أعمارهم 75 عامًا أو أكثر (2 ب).

9 نوصي بأن يُنصح الأشخاص المصابون بداء السكري من النوع 2 بحمل الأدوية المثبطة لـ RAAS خلال فترات المرض الحاد وإعادة تشغيلهم بعد 24-48 ساعة من الشفاء من المرض (1C).

توصيات لإدارة ارتفاع ضغط الدم والراسي في مرضى السكري من النوع 2 و CKD G4 و 5 (غير غسيل الكلى)

1. We recommend initiation of antihypertensive agents in people with diabetes and CKD stages G4 and G5, and ACR ≤3 mg/mmol when BP is >140/90 مم زئبق وتهدف إلى BP تبلغ<140 0="" mmhg="" during="" therapy="">

2. We suggest initiation of antihypertensive agents in people with diabetes and CKD stages G4 and G5 and ACR>3 mg/mmol when BP is >130/80 مم زئبق وتهدف إلى هدف BP<130 0="" mmhg="">

3. نوصي باستخدام ACEI (ARB إذا لم يتم التسامح مع ACEI) باعتباره الخيار الأول لعامل خفض ضغط الدم لدى مرضى السكري ومراحل CKD 4 و 5 والبيلة الزلالية الدقيقة / الكلية (1B).

4. لا نوصي باستخدام مجموعات من ACEIs و ARBs في مرضى السكري ومراحل CKD G4 و G5 (2B).

5. نقترح نصائح غذائية ، وتصحيح الحماض ، وعلاج مدر للبول لخفض مستوى البوتاسيوم في الدم حسب الضرورة في مرضى السكري ومراحل CKD G4 و G5 من أجل الاستخدام الآمن لـ ACEI (أو ARB) (غير متدرج).

6. ضع في اعتبارك استخدام مواد رابطة جديدة للبوتاسيوم في الأشخاص المصابين بداء السكري ومراحل مرض الكلى المزمن من G3b إلى G5 (بدون غسيل الكلى) إذا كان البوتاسيوم 6 مليمول / لتر أو أعلى ، من أجل الاستخدام المستمر والآمن لـ ACEi (أو ARB) ، أو عندما لا يكون الناس كذلك أخذ أو يأخذ فقط RAASblockade دون الحد الأقصى بسبب فرط بوتاسيوم الدم (غير متدرج).

The recommendations for CKD stages G1 to G3 and G4 and G5 (non-dialysis) are similar, with subtle differences as suggested above. For those with ACR ≤3mg/mmol we recommend a target blood pressure of < 140/90 and < 130/80 if the ACR is > 3mg/mmol. There is no good evidence for tighter blood pressure control, though such evidence exists in people without diabetes. (8, 14) The guideline suggests the use of ACEi or ARB as the first choice antihypertensive agent in the presence of significant proteinuria i.e. ACR > 3mg/mmol titrating to maximum dose tolerated (15), but not in the absence of significant proteinuria (16). However, the guideline recommends against the use of dual ACEi and ARB therapy due to evidence suggesting the absence of benefit and the risk of potential harm mainly due to hyperkalemia (17). For older people (>75 عامًا) مع DKD ، والذين غالبًا ما يكونون ضعفاء ويعانون من آثار جانبية أكثر من العلاج الخافض للضغط ، والهدف هو<150 mmhg="" systolic="" which="" is="" supported="" by="" evidence="" from="" the="" stop="" hypertension="" trial="" (16,18).="" hyperkalaemia="" is="" common="" in="" ckd="" patients="" with="" diabetes,="" particularly="" when="" in="" raas="" blockade="" (19).="" the="" novel="" potassium="" binders="" may="" be="" used="" in="" dkd="" patients="" with="" hyperkalemia="" related="" to="" raas="" blockade.="" in="" people="" with="" diabetes="" and="" ckd="" stages="" 3="" to="" 4,="" on="" raas="" blockade="" [acei/arb="" ±="" spironolactone],="" the="" use="" of="" a="" novel="" potassium="" binding="" polymer,="" patiromer,="" resulted="" in="" a="" significant="" decrease="" in="" serum="" potassium="" maintained="" over="" 52="" weeks="">

إدارة ارتفاع ضغط الدم والراسي لدى مرضى السكري المعتمدين على غسيل الكلى

التوصيات

1 نوصي باستخدام قياس ضغط الدم المنزلي أو المتنقل لمراقبة ضغط الدم لدى مرضى السكري الذين يخضعون لغسيل الكلى (1C).

2 عندما يكون قياس ضغط الدم في المنزل أو الإسعاف غير ممكن لمراقبة ضغط الدم لدى مرضى السكري الذين يخضعون لغسيل الكلى ، نقترح استخدام قياسات ضغط الدم المعيارية قبل غسيل الكلى وداخلها وبعدها للأشخاص الذين يخضعون لغسيل الكلى ويستخدمون ضغط الدم المعياري في العيادة قياسات للأشخاص الذين يخضعون لغسيل الكلى البريتوني (2D).

3 نوصي بالتحكم في مستوى الصوت كخط إدارة أول لتحسين التحكم في ضغط الدم لدى مرضى السكري الذين يخضعون لغسيل الكلى (1B).

4 نقترح تقييد الملح<5 g="" per="" day="" to="" optimize="" bp="" control="" in="" people="" with="" diabetes="" who="" are="" on="" dialysis="">

5 نقترح أن يكون ضغط الدم بين التحاليل في وضع مستقيم مستهدف <140 0="" مم="" زئبق="" للأشخاص="" المصابين="" بداء="" السكري="" الذين="" يخضعون="" لغسيل="" الكلى.="" يمكن="" الإشارة="" إلى="" إضفاء="" الطابع="" الفردي="" على="" هدف="" bp="" في="" الأشخاص="" الآخرين="" المثقلين="" بأمراض="" مصاحبة="" متعددة="" ،="" من="" أجل="" تقليل="" الأحداث="" السلبية="" لخفض="" ضغط="" الدم="">

6 نوصي بتجنب انخفاض ضغط الدم داخل الخلايا عند مرضى السكري الذين يخضعون لغسيل الكلى (1 ب).

7 نقترح استخدام مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين أو حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين (ولكن ليس معًا) وحاصرات بيتا وحاصرات قنوات الكالسيوم لتقليل المضاعفات القلبية الوعائية لدى مرضى السكري وارتفاع ضغط الدم الذين يخضعون لغسيل الكلى (2 ب).

8 نقترح استخدام مدرات البول لإزالة السوائل والتحكم في ضغط الدم لدى مرضى السكري الذين يخضعون لغسيل الكلى ولديهم وظائف الكلى المتبقية (2C).

أدلة RCT لتوجيه إدارة BP في مرضى غسيل الكلى ، خاصة في مرضى السكري ، هزيلة. لذلك ، فإن العديد من التوصيات الواردة في هذا القسم ضعيفة وتعتمد على أدلة منخفضة الجودة إلى منخفضة للغاية. من الصعب مراقبة ضغط الدم بدقة لدى مرضى السكري الذين يخضعون لغسيل الكلى بسبب تغير حالة الحجم ووجود اعتلال الأعصاب اللاإرادي لدى الكثيرين. أفضل التسجيلات الممكنة التي ترتبط بمراقبة ضغط الدم على مدار 24 ساعة هي تسجيلات ضغط الدم الداخلي (21). ومن ثم توصي المبادئ التوجيهية باستخدام BP المنزلي للمراقبة مع هدف BP interdialytic أقل من 140/90 مم زئبق. يُقترح إدارة حجم السوائل بدقة كخطوة أولى في إدارة ارتفاع ضغط الدم لدى مرضى غسيل الكلى. أظهرت تجربة معشاة ذات شواهد لـ 150 مريضًا من مرضى غسيل الكلى تم اختيارهم عشوائيًا لمجموعة إضافية من الترشيح الفائق (40/100 مصابين بداء السكري) أو مجموعة التحكم (19/50 مصابًا بداء السكري) تحسن ضغط الدم مع التحكم في مستوى الصوت (22). ينصح الدليل الإرشادي بتجنب انخفاض ضغط الدم داخل الخلايا لأنه يرتبط بزيادة معدل الوفيات في مرضى غسيل الكلى (23). لا توجد أدلة كافية من التجارب المعشاة ذات الشواهد لتقديم توصيات حازمة حول اختيار الأدوية الخافضة للضغط. حاصرات بيتا وعوامل منع RAAS وحاصرات قنوات الكالسيوم دايهيدروبيريدين كلها خيارات معقولة. يمكن استخدام مدرات البول في المرضى للمساعدة في إزالة السوائل لدى الأفراد الذين يعانون من وظائف الكلى المتبقية (24) (الجدول 1).

استنتاج

تقدم التوصيات الواردة في إرشادات ABCD-UKKA إرشادات تدعم العلاج الفردي بأهداف BP التي تختلف وفقًا للعمر ونوع مرض السكري ومرحلة CKD. تستند إرشادات ABCD-UKKA إلى أفضل الأدلة المتاحة على الرغم من توفر أدلة أقل للمراحل المتقدمة من CKD بسبب ندرة التجارب المعشاة ذات الشواهد. يشجع الدليل الإرشادي تقديم الرعاية التي تركز على المريض في تحديد الأهداف ، مما يوفر للمرضى أفضل النتائج الممكنة مع الحفاظ على نوعية حياة جيدة.

مراجع

1. روث جي إيه ، مينساه جي إيه ، جونسون كو ، وآخرون. العبء العالمي لأمراض القلب والأوعية الدموية وعوامل الخطر ، 1990-2019: تحديث من دراسة عبء المرض العالمي لعام 2019. J آم كول كارديول. 2020 ؛ 76 (25): 2982-3021.
2. تعاون عبء المرض الكلوي المزمن. العبء العالمي والإقليمي والوطني لأمراض الكلى المزمنة ، 1990-2017: تحليل منهجي لدراسة العبء العالمي للأمراض لعام 2017. لانسيت. 2020 29 فبراير ؛ 395 (10225): 709-733.
3. Thurlow J، S، Joshi M، Yan G، Norris K، C، Agodoa L، Y، Yuan C، M، Nee R: الوبائيات العالمية لمرض الكلى في المرحلة النهائية والتفاوتات في استبدال الكلى
علاج نفسي. آم J نفرول 2021 ؛ 52: 98-107.
4. Xie Y، Bowe B، Mokdad AH، Xian H، Yan Y، Li T، Maddukuri G، Tsai CY، Floyd T، Al-Aly Z. تحليل دراسة العبء العالمي للمرض يسلط الضوء على العوامل العالمية والإقليمية والوطنية اتجاهات وبائيات أمراض الكلى المزمنة من 1990 إلى 2016. الكلى Int. 2018 سبتمبر ؛ 94 (3): 567-581.
5. Heerspink HJL، Stefánsson BV، Correa-Rotter R، et al. داباجليفلوزين في مرضى الكلى المزمن. إن إنجل جي ميد 2020 ؛ 383: 1436-1446.
6. بكريس جي إل ، أغاروال آر ، أنكر إس دي ، إت آل. تأثير Finerenone على نتائج مرض الكلى المزمن في مرض السكري من النوع 2. إن إنجل جي ميد 2020 ؛ 383: 2219-2229.
7. Strippoli GF، Bonifati C، Craig M، Navaneethan SD، Craig JC. مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين ومضادات مستقبلات الأنجيوتنسين 2 للوقاية
تطور مرض الكلى السكري. قاعدة بيانات كوكرين منظومات Syst القس .2006 18 أكتوبر ؛ 2006 (4): CD006257.
8. مجموعة دراسة أكورد ، كوشمان دبليو سي ، إيفانز جي دبليو ، وآخرون. آثار السيطرة المكثفة على ضغط الدم في داء السكري من النوع 2. إن إنجل جي ميد 2010 ؛ 362: 1575-1585.
9. Dasgupta I، Zoccali C. هو هدف ضغط الدم الانقباضي KDIGO<120 mm hg="" for="" chronic="" kidney="" disease="" appropriate="" in="" routine="" clinical="" practice?="" hypertension.="" 2022="" jan;79(1):4-11.="">
10. de Boer IH، Afkarian M، Rue TC، et al. النتائج الكلوية في مرضى السكري من النوع 1 والبيلة الزلالية الكلية. J آم سوك نفرول 2014 ؛ 25: 2342-2350.
11. Guo J، Brooks MM، Muldoon MF، Naimi AI، Orchard TJ، Costacou T. الحدود المثلى لضغط الدم للحد الأدنى من مخاطر مرض الشريان التاجي في مرض السكري من النوع 1. رعاية مرضى السكري. 2019 سبتمبر ؛ 42 (9): 1692-1699.
12. سنكلير إيه جيه ، دانينج تي ، داتاريا ك ؛ مجموعة دولية من الخبراء. المبادئ التوجيهية السريرية لمرض السكري من النوع 1 مع التركيز على كبار السن: ملخص تنفيذي. ديابيت ميد. 2020 يناير ؛ 37 (1): 53-70.
13. O'Hare P ، Bilous R ، Mitchell T ، وآخرون. يقلل راميبريل بجرعة منخفضة من البيلة الألبومينية الزهيدة في مرضى السكري من النوع الأول دون ارتفاع ضغط الدم: نتائج تجربة عشوائية محكومة. رعاية مرضى السكري 2000 ؛ 23: 1823-1829.
14. SPRINT Research Group، Wright JT Jr، Williamson JD، et al. تجربة عشوائية للتحكم المكثف مقابل التحكم القياسي في ضغط الدم. إن إنجل جي ميد 2015 ؛ 373: 2103-2116.
15. Holtkamp FA ، de Zeeuw D ، de Graeff PA ، et al. بيلة الألبومين وضغط الدم ، أهداف مستقلة للعلاج الوقائي للقلب في مرضى السكري واعتلال الكلية: تحليل لاحق لتجارب RENTAL و IDNT المدمجة. Eur القلب J 2011 ؛ 32: 1493-1499.

16. Bangalore S، Fakheri R، Toklu B، Messerli FH. داء السكري كمؤشر مقنع لاستخدام حاصرات نظام الرينين أنجيوتنسين: مراجعة منهجية وتحليل تلوي للتجارب العشوائية. BMJ. 2016 فبراير 11 ؛ 352: i438.
17. محققو ONTARGET ، Yusuf S ، Teo KK ، وآخرون. تيلميسارتان ، راميبريل ، أو كليهما في المرضى المعرضين لخطر كبير للأحداث الوعائية. إن إنجل جي ميد 2008 ؛ 358: 1547-1559.
18. Dahlöf B، Lindholm LH، Hansson L، Scherstén B، Ekbom T، Wester PO. معدلات الاعتلال والوفيات في التجربة السويدية للمرضى المسنين المصابين بارتفاع ضغط الدم (STOP-Hypertension). لانسيت. 1991 23 نوفمبر ؛ 338 (8778): 1281-5.
19. لوتراديس سي ، توليكا ف ، سكودرا أ ، أفديليدو أ ، سارافيديس با. انتشار فرط بوتاسيوم الدم لدى مرضى السكر وغير المصابين بمرض الكلى المزمن: دراسة متداخلة للتحكم في الحالة. أنا J نفرول. 2015 ؛ 42 (5): 351-60.
20. Bakris GL ، Pitt B ، Weir MR ، Freeman MW ، Mayo MR ، Garza D ، Stasiv Y ، Zawadzki R ، Berman L ، Bushinsky DA ؛ محققو AMETHYST-DN. تأثير Patiromer على مستوى البوتاسيوم في الدم في المرضى الذين يعانون من فرط بوتاسيوم الدم ومرض الكلى السكري: التجربة السريرية العشوائية AMETHYST-DN. جاما. 14 تموز (يوليو) 2015 ؛ 314 (2): 151-61.
21. Agarwal R ، Peixoto AJ ، Santos SF ، Zoccali C. مراقبة ضغط الدم خارج المكتب في أمراض الكلى المزمنة. مراقبة ضغط الدم. 2009 14 فبراير (1): 2-11.
22. Agarwal R، Alborzi P، Satyan S، Light RP. تخفيض الوزن الجاف في مرضى غسيل الكلى المصابين بارتفاع ضغط الدم (DRIP): تجربة عشوائية محكومة. ارتفاع ضغط الدم. 2009 مارس ؛ 53 (3): 500-7.
23. شوجي تي ، تسوباكيهارا واي ، فوجي إم ، إيماي إي انخفاض ضغط الدم المرتبط بغسيل الدم كعامل خطر مستقل للوفيات لمدة عامين في مرضى غسيل الكلى. الكلية الدولية 2004 ؛ 66: 1212-1220.
24. Doulton TWR، Swift PA، Murtaza A، Dasgupta I. عدم اليقين في إدارة BP في مرضى غسيل الكلى. سيمين الطلب. 2020 مايو ؛ 33 (3): 223-235.