تطورات المراقبة العصبية والوقاية العصبية في جراحة قوس الأبهر - الجزء 2

أظهرت إضافة التروية الدماغية الرجعية إلى DHCA نتائج مكافئة لـ ACP مع MHCA. سلسلة من 376 مريضًا يخضعون لإعادة بناء نصفي لمرض غير تشريحي، مع أوقات HCA قصيرة (متوسط ​​22 دقيقة)، مقارنة MHCA þ ACP مع DHCA þ RCP ولم يجدوا أي اختلاف في معدل الوفيات أو السكتة الدماغية 30- خلال اليوم.

التروية الدماغية الرجعية هي اضطراب نادر يتسبب في تدفق الدم في الدماغ في الاتجاه المعاكس. يؤثر هذا المرض على وظائف المخ الطبيعية، بما في ذلك الذاكرة والقدرة على التفكير. في حين أن التروية الدماغية الرجعية تؤثر على الذاكرة، إلا أنه يمكن التغلب عليها من خلال الأساليب الاستباقية.

بادئ ذي بدء، الحفاظ على موقف إيجابي هو الشيء الأكثر أهمية. يجب أن نركز على المعرفة التي أتقنناها بالفعل، والتي يمكن أن تحفز قدرة ذاكرتنا. وفي الوقت نفسه، يجب علينا أيضًا أن نتعلم بنشاط المعرفة الجديدة، وهو أمر مفيد جدًا أيضًا في تعزيز الذاكرة.

ثانيًا، التعلم بطرق متنوعة يمكن أن يحسن الذاكرة. على سبيل المثال، التعلم بطرق مختلفة مثل القراءة والاستماع إلى المحاضرات ومشاهدة مقاطع الفيديو يمكن أن يحسن الذاكرة بشكل فعال. يمكن لطرق التعلم المختلفة أن تحفز أدمغتنا بشكل كامل وتساعدنا على تذكر المعرفة بشكل أفضل.

بالإضافة إلى ذلك، فإن نمط الحياة الصحي مهم جدًا أيضًا. إن ممارسة المزيد من التمارين والاهتمام بنظامك الغذائي والحفاظ على عادات النوم الجيدة يمكن أن تساعد في تحسين الذاكرة. يمكن لسلوكيات نمط الحياة الصحية هذه تحسين قدرة الدماغ على الحصول على الأكسجين والمواد المغذية، وبالتالي مساعدة الدماغ على أداء وظائفه بشكل صحي.

باختصار، على الرغم من أن التروية الدماغية الرجعية ستؤثر على الذاكرة، إلا أنه يمكننا التغلب عليها من خلال الموقف المتفائل وطرق التعلم المختلفة ونمط الحياة الصحي. إن تحسين الذاكرة لا يساعدنا على التعلم وإتقان المعرفة بشكل أفضل فحسب، بل يساعدنا أيضًا على تحسين نوعية حياتنا في الحياة اليومية. يمكن ملاحظة أننا بحاجة إلى تحسين الذاكرة، ويمكن لـ Cistanche deserticola أن يحسن الذاكرة بشكل كبير، لأن Cistanche deserticola يمكنه أيضًا تنظيم توازن الناقلات العصبية، مثل زيادة مستويات الأسيتيل كولين وعوامل النمو. هذه المواد مهمة جدًا للذاكرة والتعلم. بالإضافة إلى ذلك، يمكن لـ Cistanche deserticola أيضًا تحسين تدفق الدم وتعزيز توصيل الأكسجين، مما يضمن حصول الدماغ على العناصر الغذائية والطاقة الكافية، وبالتالي تحسين حيوية الدماغ والقدرة على التحمل.

انقر فوق "معرفة" لتحسين الوظيفة الإدراكية

ومع ذلك، ارتبط MHCA þ ACP بأوقات مجازة قلبية رئوية قصيرة ومشبك متقاطع، بالإضافة إلى انخفاض متطلبات نقل الدم.27

وبالمثل، فإن مراجعة أجريت على 8169 مريضًا خضعوا لاستبدال القوس الكلي الاختياري قارنت ACP (عند 24.2 درجة مئوية) مقابل RCP (عند 21.2 درجة مئوية) ولم تجد أي اختلاف في الوفيات أو السكتة الدماغية أو الاضطراب العصبي العابر، على الرغم من أن استخدام درجات الحرارة المنخفضة مع RCP كان مرتبطًا بفترة أطول. وحدة العناية المركزة مدة الإقامة.5

دراسة استطلاعية صغيرة حديثة أجريت على 20 مريضًا يخضعون لاستبدال نصفي نصفي اختياري للمرضى عشوائيًا إما DHCA þ RCP (14.1 C-20 C) أو MHCA þ ACP (20 C-28 C) ولم تجد أي اختلافات في المشبك المتقاطع، المجازة القلبية الرئوية، أو أوقات HCA.

وكانت النتائج السريرية بما في ذلك السكتة الدماغية، والنوبات الإقفارية العابرة، والخلل العصبي العابر، والتقييم العصبي من قبل طبيب أعصاب، والعجز المعرفي العصبي كما تم تقييمه من خلال التقييم المعرفي المحوسب، كلها متكافئة. ومع ذلك، أظهر التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) آفات إقفارية في 100٪ من المرضى في مجموعة MHCA þ ACP، ولكن 45٪ فقط من مجموعة DHCA þ RCP كانت لديهم آفات. والجدير بالذكر أن نتائج التصوير بالرنين المغناطيسي لم يتم اكتشافها عن طريق الفحص العصبي السريري أو الاختبار المعرفي العصبي.

يقترح المؤلفون أن زيادة نتائج التصوير بالرنين المغناطيسي يمكن أن تكون نتيجة إما للتلاعب وتثبيت الأوعية اللااسمية أو السباتية أثناء تركيب القنية لـ ACP أو بسبب الاختلافات الأساسية في الأحداث الصمية بين ACP وRCP.28

قد تدعم هذه الاختلافات استخدام RCP مع HCA العميق، لكن التكيف الواسع النطاق لجميع عمليات القوس الأبهري محدود بالفكرة المقبولة عمومًا وهي أن RCP يقدم دعمًا استقلابيًا أقل للإجراءات الأطول، على الرغم من أن أوقات توقف الدورة الدموية في هذه الدراسة كانت قصيرة (19-21) دقيقة في المتوسط).5,29
نظرًا للتباين في عدد المرضى، ونوع المرض، وأوقات توقف الدورة الدموية، وحتى درجات الحرارة المستهدفة بين الدراسات التي تقارن استراتيجيات انخفاض حرارة الجسم والتروية، يصعب استقراء النتائج النسبية لمجموعات سكانية مختلفة، ويجب تحديد الاتجاهات من الدراسات.

لقد ثبت أن DHCA وحده آمن في أوقات توقف الدورة الدموية القصيرة، ولكن بين 25 و50 دقيقة، تبدأ معدلات الإصابة والوفيات العصبية في الارتفاع.

بشكل عام، فضل رأي الخبراء استخدام DHCA مع RCP للحالات متوسطة المدة بسبب سهولة إدخال القنية والغسل النظري الرجعي للحطام الصمي، مع الاعتماد على DHCA أو MHCA مع ACP للحالات الأطول بسبب الدعم الأيضي الفائق.29،30 هذه يتم تلخيص استراتيجيات الحماية العصبية في الجدول 1.

صندوق الفيل المجمد (FET)

المرضى الذين يحتاجون إلى تدخل مصاحب على الشريان الأورطي النازل القريب باستخدام تقنية FET هم مجموعة خاصة من مرضى القوس. تتضمن هذه الإجراءات استخدامًا خارج نطاق الملصقات للأجهزة، حيث لا يوجد أي منها حاصل على موافقة إدارة الغذاء والدواء على هذا التطبيق.

نظرًا للمخاطر المعروفة لإصابة النخاع الشوكي، فإننا نطبق هذا الإجراء بشكل انتقائي على المرضى الذين يعانون من سوء التروية الحشوية أو ضغط التجويف الحقيقي، خاصة في المرضى الأصغر سنًا. وجد تحليل مجمع لـ 3154 مريضًا يخضعون لتقنية FET أن معدل نقص تروية النخاع الشوكي يبلغ 4.7%.31 تتوافق هذه المعدلات مع تجربة مركزنا مع FET (4.1%).32
بالنسبة لأمراض الأبهر البعيدة المعقدة، فإن النهج المفضل لدينا الآن هو فصل الشرايين السباتية المسماة والشرايين السباتية اليسرى واستبدال الشريان الأبهر إلى مستوى الشريان تحت الترقوة الأيسر (المنطقة 2)، وإنشاء منطقة هبوط قريبة 0 لنشر الدعامة داخل الأوعية الدموية لاحقًا مع جهاز متفرع تحت الترقوة الأيسر أو تغطية الشريان تحت الترقوة الأيسر بعد مجازة الشريان السباتي إلى الشريان تحت الترقوة. لتغطية موسعة للشريان الأورطي الصدري، قد تشمل استراتيجيات حماية النخاع الشوكي تصريف السائل النخاعي ومراقبة الإمكانات الحسية أو الحركية.33

التقنية الجراحية واختيار موقع القنية
هناك تباين كبير في تقنيات القنية بين المراكز. بشكل عام، كان هناك انخفاض في استخدام الشريان الفخذي على مدار العشرين عامًا الماضية بسبب القلق من وصول الصمات إلى الدماغ من الشريان الأبهر النازل.

سعى التحليل التلوي لعام 2014 لـ 4476 مريضًا إلى مقارنة القنية المحيطية (عن طريق الشريان الفخذي) بالقنية المركزية (تُعرف على أنها قنية الأبهر المباشر، أو الاسمية، أو الإبط الأيمن، أو القنية تحت الترقوة اليمنى) لبدء المجازة القلبية الرئوية.

كان هناك ارتباط كبير بين إدخال القنية المركزية وانخفاض معدل الوفيات داخل المستشفى، فضلاً عن انخفاض العجز العصبي الدائم.34 وقد ظهرت عملية إدخال القنية في الشريان الإبطي الأيمن باعتبارها التقنية المفضلة في العديد من المراكز وفقًا لدراسة السجل الدولي لتشريح الأبهر الحاد.9 ومع ذلك، وهذا يتطلب شقًا منفصلاً في الجلد، وفي كثير من الأحيان مفاغرة لطعم جانبي، مما يضيف وقتًا إضافيًا ومخاطر حدوث نزيف وتكوين قيلة ليمفاوية. في مركزنا، فضلنا إدخال القنية المباشرة للأبهر لمعظم إصلاحات قوس الأبهر.

وهذا يسمح بالتحويل السهل إلى RCP عبر SVC. في حالات التسلخ الحاد، ما زلنا نفضل إدخال القنية الأبهري المباشر عبر تقنية سيلدينغر، ومن الأفضل استخدام صدى فوق الأبهري وعبر المريء للتوجيه إلى التجويف الحقيقي. لقد وجدنا نتائج ممتازة في تمدد الأوعية الدموية الاختيارية مع فترات قصيرة من DHCA وحده (<15 minutes). For intermediate DHCA times (20-30 minutes), we often include retrograde cerebral perfusion. Our preferred approach for complex arch reconstruction is direct aortic cannulation, followed by arch debranching of the innominate artery and left carotid artery under DHCA, and then initiation of ACP via a branched graft (14 3 10 3 10 mm or 12 3 8 3 8 mm Vascutek; Terumo Aortic, Ann Arbor, Mich). 

يتم تسليم ACP عادةً بتدفق يتراوح من 8 إلى 10 مل / كجم / دقيقة عبر طرف تم تكوينه على شكل حرف Y خارج الخط الشرياني الالتفافي القلبي الرئوي. يمكن بدء ACP محيطيًا، عن طريق القنية المباشرة أو عن طريق مفاغرة فرع جانبي من الكسب غير المشروع، إلى الشريان الإبطي أو الشريان السباتي.35،36 بدلا من ذلك، يمكن أن يكون الشريان السباتي المشترك غير المسمى أو الأيسر مقنيا مباشرة عبر نهج داخل الصدر. لا توجد أدبيات تقارن النتائج مع هذه الاستراتيجيات المختلفة، ولكننا نتجنب القنية المباشرة للفوهة القوسية بسبب القلق من إدخال حطام تصلب الشرايين والهواء.

تجري الآن تجربة معشاة ذات شواهد تقارن نتائج التصوير بالرنين المغناطيسي الدماغي في المرضى الذين يخضعون لـ ACP عبر القنية غير الاسمية مقابل القنية الإبطية اليمنى. 37 إذا تم استخدام القنية في الشريان الإبطي مع MHCA و ACP، فمن الضروري مراقبة قياس التأكسج الدماغي والضغط الشرياني باستخدام خطوط مراقبة الشرايين الشعاعية الثنائية. أظهرت الدراسات التشريحية أن دائرة ويليس غير المكتملة قد تؤدي إلى عدم كفاية التروية في نصف الكرة الأيسر لدى 14% إلى 17% من المرضى إذا تم استخدام الشريان الإبطي الأيمن للتروية الدماغية.38

يمكن معالجة الانخفاض في تشبع الدماغ في الجانب الأيسر من خلال زيادة التروية الدماغية أو القنية المباشرة للشريان السباتي الأيسر باستخدام قنية منفصلة. وبدلاً من ذلك، يمكن وضع المريض مرة أخرى على المجازة القلبية الرئوية مع مزيد من التبريد إلى DHCA.16 يظل موضوع ACP أحادي الجانب مقابل ثنائي ACP نقطة خلاف في الأدبيات. لقد ثبت أن التروية الدماغية تنخفض تدريجيًا مع مرور الوقت، وذلك بشكل غير متجانس داخل الدماغ، مما يجعل مناطق معينة أكثر عرضة للإصابة بنقص التروية.

وجد تحليل أميتا لـ 3548 مريضًا معدلات منخفضة للإصابة العصبية لكل من DHCA þ RCP وMHCA þ ACP، ولكن كانت هناك أوقات نضح أطول بكثير مع التروية الدماغية الثنائية، مما يشير إلى أنه بالنسبة لـ ACP مرات تتجاوز 40 إلى 50 دقيقة، اختار الجراحون ثنائي ACP.39 دراسة عام 2017 من بين 203 مريض خضعوا لاستبدال القوس الكلي للتشريح من النوع A، لم يجدوا بالمثل فرقًا كبيرًا بين ACP أحادي الجانب وثنائي الجانب من حيث الوفيات أو الإصابة العصبية ولكن وجدوا انخفاضًا غير ملحوظ في الوفيات المرتبطة بـ ACP ثنائي الجانب.40

أدى التحليل اللاحق لهذه الدراسة إلى دفع بعض المؤلفين إلى تفضيل ACP الثنائي، نظرًا للحد الأدنى من المخاطر الإضافية.3 وجدت مراجعة بأثر رجعي لعام 2019 تقارن ACP أحادي الجانب مقابل ACP الثنائي وجود ارتباط بين ACP الثنائي وتحسين البقاء الإجمالي ضمن المجموعة الفرعية من المرضى الذين يحتاجون إلى فترات ACP تبلغ 50 دقيقة أو أكثر. 41 لم تجد مراجعة أخرى بأثر رجعي لعام 2019 تقارن بين الطريقتين بالمثل أي اختلافات كبيرة في النتائج، على الرغم من تحسن البقاء على قيد الحياة لمدة 5-سنة بشكل معتدل في المجموعة التي خضعت لـ ACP.42

قد لا يتم استقراء هذه النتائج بشكل مناسب لجميع المرضى الذين خضعوا لجراحة قوس الأبهر، حيث كانت هناك اختلافات أساسية بين مجموعتي المرضى - أولئك الذين خضعوا لتروية دماغية ثنائية كانوا أكثر عرضة للخضوع لاستبدال القوس في المنطقة 2 أو المنطقة 3 وكان لديهم أوقات أطول للربط المتقاطع. أوقات توقف الدورة الدموية أطول، وانخفاض درجات الحرارة المنخفضة. بغض النظر عما إذا تم اختيار ACP من جانب واحد أو ثنائي، فإننا نحث بشدة على مراقبة قياس التأكسج الدماغي الثنائي أثناء العملية الجراحية لتوجيه مدى كفاية التروية الدماغية.

أخيرًا، إذا تم إجراء عملية نزع تفرع قوس الأبهر، فيمكن تروية الاسمي أثناء مفاغرة الشريان السباتي الأيسر، وعند هذه النقطة يمكن بدء التروية الثنائية بسهولة، مما يحد من مدة ACP أحادي الجانب.

For more information:1950477648nn@gmail.com