التهاب الشغاف الصمامي الأصلي بسبب المكورات العنقودية الذهبية الحساسة للميثيسيلين لدى مريض مصاب بالتهاب المفاصل الصدفي

ملخص: التهاب الشغاف المعديةهو مرض نادر نسبيا، ولكنه خطير. رجل ياباني في الثمانينات من عمرهالتهاب المفاصل الصدفيةالذي كان يعالج بالبريدنيزولون تم قبولهضيق التنفس. الأولتشخبصكان الالتهاب الرئوي المرتبط بالرعاية الصحية، وبدأ بيبيراسيلين / تازوباكتام. كانت ثقافة دم المريض سلبية في وقت القبول. أثناء العلاج،إصابة الكلى الحادحدث بسبب استخدام المضادات الحيوية. يتم إجراء غسيل الكلى عن طريق قسطرة وريدية مركزية في الوريد الوداجي الداخلي. بعدعلاج الالتهاب الرئوي- تعرض المريض لحمى مفاجئة مصحوبة بفقدان الوعي. كانت مزارع الدم من الوريد المحيطي والقسطرة الوريدية المركزية إيجابية للمكورات العنقودية الذهبية الحساسة للميثيسيلين. كشف تخطيط صدى القلب عبر الصدر عن وجود خيوط خيطية من النباتات متصلة بالصمام التاجي الأصلي. وأظهر التصوير بالرنين المغناطيسي أيضًا وابلًا من الصمات في الدماغ.سيفترياكسونوفانكومايسينكانت تدار؛ إلا أن المريض توفي إثر احتشاء دماغي حاد. حالات الوفيات داخل المستشفى بسبب التهاب الشغاف في المستشفيات أعلى من معدلات التهاب الشغاف المكتسب من المجتمع. يجب على الأطباء إيلاء اهتمام وثيق لعوامل الخطر لالتهاب الشغاف المعدي المستشفوي. وتشمل عوامل الخطر هذه أجهزة الأوعية الدموية الساكنة على المدى الطويل،التهاب المفاصل الصدفية، والعلاج بالكورتيكوستيرويد.

الكلمات الدالةالتهاب الشغاف المعدي المستشفيات، واحتشاءات دماغية متعددة، والمكورات العنقودية الذهبية الحساسة للميثيسيلين، والتهاب المفاصل الصدفي

ملحق Cistanche دعم القلبملحق

مقدمة

تشخيص التهاب الشغاف المعدية(IE) لا يزال يمثل تحديًا، ولا يزال معدل الوفيات مرتفعًا. حدد تقرير حديث متوسط ​​الوقت قبل تشخيص مرض IE عند 14 يومًا [1]. وحتى مع التحسينات الكبيرة، يبلغ معدل الوفيات في المستشفى حوالي 20% لهؤلاء المرضى [2]. علاوة على ذلك، لا يزال تشخيص وإدارة مرض IE المستشفوي ذا أهمية متزايدة، بسبب معدلات الوفيات التي تكون أعلى بكثير من معدلات مرض IE المكتسب من المجتمع [3-5]. والسبب هو أن معظم المرضى من كبار السن ويعانون من أمراض مصاحبة مثل العلاج الكيميائي للأورام الخبيثة وغسيل الكلى [5]. هنا، نقوم بالإبلاغ عن حالة من حالات IE المستشفوية بسبب المكورات العنقودية الذهبية الحساسة للميثيسيلين (MSSA). وأثناء علاج هذه الحالة، حدثت احتشاءات دماغية متعددة وسكتة دماغية كبيرة، مما أدى إلى وفاة المريض. نقدم هذه الحالة ومراجعة الأدبيات لمناقشة الأهمية السريرية للتعرف على IE المستشفوي.

عرض حالة

تم تحويل رجل ياباني في الثمانينات من عمره إلى المستشفى لدينا بسبب ضيق التنفس والسعال الرطب الذي استمر لمدة ثلاثة أيام. كان لدى المريض تاريخ طبي من التهاب المفاصل الصدفي، وقصور القلب المزمن (قلس الصمام التاجي الخفيف وقلس الصمام ثلاثي الشرفات الخفيف)، والرجفان الأذيني الانتيابي، ومرض الانسداد الرئوي المزمن، وأمراض الكلى المزمنة، وارتفاع ضغط الدم، والتهاب البنكرياس المزمن، ومرض الزهايمر، وإدمان الكحول. لعلاج التهاب المفاصل الصدفي، تم وصف 15-20 ملغم/يوم من البريدنيزولون لمدة 6 سنوات على الأقل. كان استهلاك المريض للسجائر 62 علبة، وكان استهلاكه للكحول 100 جم / يوم لمدة 60 عامًا تقريبًا.

في وقت القبول، كانت العلامات الحيوية للمريض على النحو التالي: ضغط الدم، 195/97 مم زئبق؛ معدل ضربات القلب، 117 نبضة / دقيقة؛ معدل التنفس، 24 نفسا / دقيقة؛ درجة حرارة الجسم، 38.2 درجة ومقياس غلاسكو للغيبوبة، E4V5M6 (المجموع 15/15). كان طوله 150.0 سم ووزن جسمه 44.9 كجم. عند الفحص البدني، لوحظ وجود فرقعات خشنة في حقول رئتيه الثنائية. ولم تتم الإشارة إلى نفخة انقباضية. وظهر ثوران متقشر في الجسم كله وذمة في الأطراف. كشفت البيانات المخبرية عن مستويات منخفضة من بروتين البلازما (البروتين الإجمالي: 6.0 جم/ديسيلتر، الألبومين: 3.1 جم/ديسيلتر)، مستوى عالٍ من الالتهاب (بروتين سي التفاعلي: 6.39 ملجم/ديسيلتر، خلايا الدم البيضاء) العدد: 11,130 /ميكروليتر (العدلات: 87.0%))، واضطراب الكلى المزمن (كرياتينين المصل 1.48 ملغم/ديسيلتر، نيتروجين اليوريا في الدم (BUN) 34.0 ملغم/ديسيلتر). أظهرت أفلام الأشعة السينية لصدر المريض عتامة زجاجية أرضية جديدة في مجال الرئة السفلي الأيمن. أظهر تخطيط صدى القلب عبر الصدر ارتجاعًا خفيفًا جدًا في الصمام التاجي ونقص الحركة القاعدي السفلي في البطين الأيسر. لم يكن هناك خثرة في القلب. اتفقت هذه النتائج مع نتائج تخطيط صدى القلب الذي تم إجراؤه قبل عام من هذا القبول. وبناء على الأعراض التي ظهرت عليه ونتائج الفحوصات المخبرية والتصويرية، قمنا بتشخيص الالتهاب الرئوي. بدأنا بيبيراسيلين/تازوباكتام بجرعة 2.25 جرام تُعطى عن طريق الوريد كل ست ساعات بعد سحب مزرعة الدم وجمع مزرعة البلغم. تم تصنيف البلغم قبل إعطاء المضاد الحيوي على أنه P2 في تصنيف ميلر آند جونز. كان لمسحة البلغم نمط متعدد الميكروبات (تصنيف جيكلير: المجموعة 3)، وكانت نتائج مزارع الدم في يوم القبول سلبية بالنسبة للبكتيريا.

في اليوم الثالث بالمستشفى، عانى المريض من إصابة حادة في الكلى (كرياتينين المصل 3.28 ملغم/ديسيلتر، BUN 39.7 ملغم/ديسيلتر). كانت الأجسام المضادة الذاتية المرتبطة بالاضطراب الكلوي سلبية (الجسم المضاد السيتوبلازمي البروتيني-3- المضاد للعدلات<1.0 U/mL, myeloperoxidaseanti-neutrophil cytoplasmic antibody <1.0 U/mL, anantinuclear antibody < 40 and anti-glomerular basement membrane antibody < 2.0 U/mL), and hypercomplexanemia was not detected (C3 93 mg/dL, C4 29 mg/ dL, and CH50 32.7 U/mL). We concluded that the acute kidney injury might have been caused by piperacillin/tazobactam. On the 4th hospital day, the regimen of piperacillin/tazobactam was changed to centeraxone. A further exacerbation of renal function (serum creatinine 4.66 mg/dL, BUN 46.2 mg/dL), occurred on the 5th hospital day and prompted the introduction of hemodialysis via a central venous catheter in the right internal jugular vein. Ceftriaxone was stopped on the 15th hospital day. The blood tests on the 22nd hospital day showed a c-reactive protein: of 1.69 mg/dL, and a white blood cell count: of 10,330 /μL.

وفي اليوم السادس والعشرين، تم توثيق بداية جديدة للخطوات. وكانت العلامات الحيوية للمريض كما يلي: ضغط الدم 108/66 ملم زئبقي؛ معدل ضربات القلب، 120 نبضة / دقيقة؛ درجة حرارة الجسم، 40.2 درجة، مقياس غلاسكو للغيبوبة E2V1M4 (الإجمالي 6/15) وSPO2 95% (هواء الغرفة). كشفت البيانات المخبرية مرة أخرى عن ارتفاع نسبة الالتهاب (بروتين سي التفاعلي: 34.33 ملغم/ديسيلتر، عدد خلايا الدم البيضاء: 22800 / ميكرولتر (العدلات: 95.6%)). بعد سحب مزارع الدم، تم إعطاء مضادات حيوية جديدة عن طريق الوريد بجرعة 0.25 جرام كل ثماني ساعات، وكان الفانكومايسين تقريبًا في الهدف من خلال التركيز حوالي 15 ميكروجرام/مل. تمت بعد ذلك إزالة القسطرة الوريدية المركزية عن طريق الوريد للاشتباه في حدوث عدوى في مجرى الدم مرتبطة بالقسطرة. تم تركيب قسطرة وريدية جديدة في الوريد الوداجي الداخلي الأيسر.

في يوم المستشفى الثامن والعشرين، أصبحت مزرعة الدم ومزرعة طرف القسطرة إيجابية بالنسبة للمكورات إيجابية الجرام، وتم اكتشاف آفة بقعية حمامية صغيرة جديدة على اليد اليسرى للمريض. لم يتم الكشف عن نفخة انقباضية. أثناء العمل على IE في يوم المستشفى التاسع والعشرين، كشف تصوير القلب عبر القصبة عن وجود نباتات خيطية (27 ملم من النشرة التاجية الأمامية و 25 ملم على النشرة التاجية الخلفية) (الشكل 1 أ، ب: الأسهم) وقلس شديد في الصمام التاجي على المريض. الصمام التاجي الأصلي. علاوة على ذلك، أظهر التصوير بالرنين المغناطيسي الموزون الانتشار احتشاءات متعددة حادة على نصفي الكرة المخية الثنائية (الشكل 2 أ). في يوم المستشفى الثالث0، تم التعرف على المكورات إيجابية الجرام على أنها MSSA. كانت الحساسية والحد الأدنى من تركيز الشق MIC) لهذه السلالة على النحو التالي: الأمبيسيلين، عرضة (MIC أقل من أو يساوي 0.25)؛ سيفازولين، حساس (MIC أقل من أو يساوي 8)؛ سيفترياكسون، حساس (MIC أقل من أو يساوي 8)؛ سيبروفلوكساسين، مقاوم (MIC أكبر من أو يساوي 4)؛ و، vancosusceptibleeptible (MIC=1). أخيرًا، وصلنا إلى تشخيص الإصابة بـ IE في المستشفيات مع احتشاءات دماغية متعددة بسبب MSSA. بعد رسم مزرعة دم للمتابعة، قمنا بتغيير الدوربينيم إلى سيفترياكسون بجرعة 2 جرام تُعطى عن طريق الوريد كل 12 ساعة بالإضافة إلى الفانكومايسين. لم يتحسن مستوى وعي المريض من مقياس غلاسكو للغيبوبة E2V1M4 (إجمالي 6/15)، وكان المريض بحاجة إلى تناوله بجرعة 0.05 ميكروغرام/كجم/دقيقة لحالة الصدمة.

في يوم المستشفى السابع والثلاثين، أكد التصوير الجيني المنتشر حدوث احتشاء حاد حاد في نصف الكرة المخية الأيسر (الشكل 2 ب). على الرغم من أن مزرعة الدم أصبحت سلبية في غضون أربعة أيام، وتحسنت النباتات والقلس على الصمام التاجي (تم اكتشاف نباتات خيطية واحدة (13 ملم) في هذه المرحلة فقط) في يوم المستشفى الثامن والثلاثين، إلا أن المريض توفي في النهاية في يوم المستشفى الخامس والأربعين يوم. لم يتم إجراء تشريح الجثة. يوصف المسار السريري في الشكل 3.