جهة الاتصال: Audrey Hu Whatsapp / hp: 0086 13880143964 البريد الإلكتروني:audrey.hu@wecistanche.com

ماتيو جام وآخرون

الملخص

الخلفية: حاد الكلىإصابة(AKI) هو أحد أكثر حالات فشل الأعضاء شيوعًا بين مرضى وحدة العناية المركزة. بالإضافة إلى المضاعفات الفورية المعروفة (اضطرابات التحليل المائي ، وفرط حجم الدم ، والجرعة الزائدة من الدواء) ، فإن حدوث المضاعفات طويلة الأمد و / أو الأمراض المصاحبة المزمنة المرتبطة بـ AKI قد تم التقليل من شأنها منذ فترة طويلة. الهدف من هذه المخطوطة هو مراجعة النتائج قصيرة وطويلة المدى لـ AKI ومناقشة الاستراتيجيات التي من المحتمل أن تحسن نتائج AKI.

الجسم الرئيسي:قمنا بمراجعة الأدبيات ، مع التركيز على عواقب القصور الكلوي الحاد من جميع جوانبه وإدارة القصور الكلوي الحاد. تناولنا أهمية الإدارة السريرية لتحسين نتائج AKI. أخيرًا ، اقترحنا أيضًا استراتيجيات المرشحين المستقبلية ووجهات نظر الإدارة.

استنتاج:يجب اعتبار AKI مرضًا جهازيًا. نظرًا لتأثيرها على المدى القصير والطويل ، من المتوقع أن تؤدي تدابير الوقاية من القصور الكلوي الحاد والحد من عواقب القصور الكلوي الحاد إلى تحسين النتائج العالمية للمرضى الذين يعانون من أمراض خطيرة.

الكلمات الدالة: بَصِيرالكلى إصابة، نتيجة طويلة المدى ،مزمنالكلىمرض، عناية مركزة

يمنع Cistanche deserticola أمراض الكلى ، انقر هنا للحصول على العينة

مقدمة

تعد إصابة الكلى الحادة (AKI) واحدة من أكثر حالات فشل الأعضاء شيوعًا في وحدات العناية المركزة (ICU). منذ تعريفه الأول من قبل هومر دبليو سميث في الخمسينيات [1] ، تم استخدام أكثر من 30 تعريفًا مختلفًا ، مما أدى إلى عدم تجانس وبائي كبير [2] مع حدوث يتراوح من 5 [3] إلى 25 بالمائة [4].

منذ عام 2004 ، تم اقتراح ثلاثة تعريفات ، بناءً على كرياتينين المصل (SCr) ومخرجات البول ، على التوالي: RIFLE [5] ، AKIN [6] ، وتصنيف KDIGO الفعلي [7] مما يسمح بتجانس تعريف AKI وكذلك الوبائية. الارتباط بين AKI وأمراض الكلى المزمنة (CKD). استنادًا إلى أحدث تعريف لـ KDIGO ، يحدث القصور الكلوي الحاد في أكثر من ثلث مرضى وحدة العناية المركزة [8 ، 9].

لماذا يجب على الأطباء القلق بشأن القصور الكلوي الحاد؟

يمثل حدوث AKI منعطفًا حادًا في النذير للمرضى من خلال التأثير على التنبؤات قصيرة وطويلة الأجل.

AKI والتشخيص العالمي (قصير وطويل الأجل)

أبرزت دراسة EPI-AKI متعددة الجنسيات أن القصور الكلوي الحاد مرتبط بالوفيات قصيرة الأجل بطريقة تعتمد على الشدة (أو =2. 19 [1.44-3.35] ، 3.88 [2.42-6.21] و 7.18 [5.13-10.04 ] لمرحلة KDIGO 1 و 2 و 3 على التوالي) [8]. يبدو أن جميع المجموعات الفرعية لمرضى وحدة العناية المركزة قد تأثرت [10-15]. كما لوحظت نتيجة ضعيفة قصيرة ومتوسطة المدى في المرضى الذين يعانون من القصور الكلوي الحاد تحت الإكلينيكي (تم تحديده بواسطة المؤشرات الحيوية الإيجابية لإصابة الكلى ولكن لا يتوافق مع التعريف الحالي لـ AKI) [16].

علاوة على ذلك ، ارتبط القصور الكلوي الحاد بشكل متكرر بالنتائج السيئة على المدى الطويل [17]. في دراسة كبيرة أبلغت عن 1- نتيجة عام لأكثر من 16 ، 000 خرجوا أحياء من المستشفى وعانوا من القصور الكلوي الحاد في وحدة العناية المركزة ، تم تحديد خمسة ملفات شخصية وفقًا للحالة الكلوية أثناء وحدة العناية المركزة والمكوث في المستشفى : المرضى الذين يعانون من مرض مبكر (<7 days="" from="" admission)="" or="" late="" (="">7 أيام) الشفاء المستمر ، الانتكاس مع (الانتكاس لا الشفاء) أو بدون تغيير وظائف الكلى عند الخروج من المستشفى (الانتعاش من الانتكاس) والفشل الكلوي المستمر [18]. كان المرضى الذين يعانون من تغير في وظائف الكلى عند الخروج من المستشفى (لم ينعكس أبدًا أو لا ينتكس أي انتعاش) أسوأ النتائج. ومن المثير للاهتمام ، أنه حتى المرضى الذين تعافوا على ما يبدو من التهاب المفاصل الروماتويدي في وحدة العناية المركزة (بناءً على كرياتينين المصل) ولكن مع المؤشرات الحيوية الإيجابية لإصابة الكلى كان لديهم خطر أكبر للوفاة خلال العام التالي لتفريغ وحدة العناية المركزة. مرة أخرى ، يشير هذا إلى أنه بالإضافة إلى تأثير انخفاض وظائف الكلى ، فإن تلف الكلى يؤثر على النتائج طويلة المدى [19].

Cistanche فعال لأمراض الكلى

تم وضع علامة AKI ومرض الكلى المزمن (CKD) على نهاية 2 0 10s من خلال نشر العديد من الدراسات التي سلطت الضوء على الارتباط بين AKI وحدوث CKD اللاحق. والد وآخرون. قارنوا 3769 إلى 13598 من المرضى المتطابقين الذين عولجوا أو لم يعالجوا بعلاج استبدال الكلى (RRT) في وحدة العناية المركزة ولاحظوا ارتفاع معدل الإصابة بمرض الكلى في نهاية المرحلة مع RRT (2.63 مقابل 0.91 / 100 مريض - سنة ، نسبة الخطر {12} } 23. [2.70–3. 86]) [20]. في مجموعة وطنية سويدية من 97782 مريضًا في وحدة العناية المركزة ، Rimes-Stigare et al. أبلغت أن المرضى الذين عانوا من التهاب المفاصل الروماتويدي de novo لديهم خطر متزايد للإصابة بمرض الكلى المزمن (نسبة معدل الإصابة المعدلة =7. 6 [CI 95 بالمائة 5.5-10.4]) ومرض الكلى في نهاية المرحلة (الداء الكلوي بمراحله الأخيرة) (معدل معدل الإصابة المعدل =22. 5 [95 بالمائة CI 12.9–39.1]) مقارنة بالمرضى الذين لا يعانون من القصور الكلوي الحاد أثناء إقامتهم في وحدة العناية المركزة [21]. حددت نفس المجموعة أن CKD في قبول وحدة العناية المركزة وشدة AKI كان مرتبطًا بالداء الكلوي بمراحله الأخيرة في 1- من الناجين [22]. تم إجراء ملاحظات مماثلة في مجموعات فرعية محددة مثل كبار السن [23] ، طب الأطفال [24] ، مرضى السكري [25] ، جراحة ما بعد القلب [26] ، أو مرضى توقف القلب المنعش [27].

ومن المثير للاهتمام ، أن المرضى الذين يتعافون تمامًا عند الخروج من المستشفى يظلون معرضين لخطر الإصابة بمرض الكلى المزمن بعد عام واحد ، لا سيما في حالة النوبات اللاحقة من القصور الكلوي الحاد أثناء الإقامة في وحدة العناية المركزة [18]. وتجدر الإشارة إلى أن جميع هذه الدراسات كانت بأثر رجعي أو قدمت نتائج من مجموعات البيانات الإدارية الإلكترونية مع وجود خطر كبير من التحيز. أوضحت دراسة مستقبلية كبرى حديثة الارتباط بين AKI و CKD. في التقييم ، والتقييم التسلسلي ، والعقابيل اللاحقة في دراسة إصابات الكلى الحادة (ASSESS-AKI) ، وهي دراسة مستقبلية متعددة المراكز تقارن 769 مريضًا يعانون من القصور الكلوي الحاد أو بدونه ، لاحظ المؤلفون أن زيادة نسبة الألبومين البولي إلى الكرياتينين (ACR) عند بعد 3 أشهر من الخروج من المستشفى كان المؤشر الحيوي الأكثر تنبؤًا بتطور أمراض الكلى (HR =1. 25 [1.10–1.43] لكل مضاعفة ACR للبول ، P<0.001). interestingly,="" in="" multivariable="" analysis,="" aki="" occurrence="" was="" not="" associated="" with="" kidney="" disease="" progression="" [28].="" however,="" we="" should="" not="" neglect="" the="" importance="" of="" aki="" in="" the="" evaluation="" of="" renal="" prognosis="" regards="" to="" the="" sensitivity="" analyses="" performed="" using="" the="" urine="" protein-to-creatinine="" ratio="" instead="" of="" urine="" acr.="" in="" that="" case,="" aki="" became="" strongly="" associated="" (hr="2.53" [1.21–5.25],="" p="0.01)" with="" kidney="" disease="" progression.="" moreover,="" the="" c="" statistic="" used="" to="" discriminate="" the="" risk="" of="" poor="" renal="" outcome="" was="" better="" in="" the="" latter="" (0.84="" vs="">

فهمنا الحالي هو أن النوبة الحادة تترك بصمة (من المتوقع أن تكون ، بيولوجيًا ، ذات طبيعة لاجينية) قادرة على تعزيز التليف الكلوي [29 ، 30]. ومع ذلك ، فإن الآليات التي تؤدي إلى CKD في هذا السياق ليست مفهومة بالكامل بعد.

القصور الكلوي الحاد ومخاطر القلب والأوعية الدموية طويلة الأمد في العديد من الدراسات الجماعية الكبيرة ، ارتبط القصور الكلوي الحاد بارتفاع خطر الإصابة بأحداث القلب والأوعية الدموية [31-33] ، وخاصة قصور القلب. في تحليل تلوي نُشر مؤخرًا ، Otudayo et al. أبلغت عن 58 في المائة و 40 في المائة و 15 في المائة زيادة في خطر الإصابة بقصور القلب ، واحتشاء عضلة القلب ، والسكتة الدماغية ، على التوالي [34]. لم يتم توضيح الآليات التي تؤدي إلى أحداث القلب والأوعية الدموية حتى الآن. قد يكون تصلب الشرايين المتسارع عاملاً مساهماً [35]. في دراسة متعدية أجريت على 968 بالغًا خضعوا لجراحة قلبية ، ارتبط المرضى الذين يعانون من القصور الكلوي الحاد الإكلينيكي والعلامات الحيوية لإصابة القلب المرتفعة في الأيام 1–3 ارتباطًا وثيقًا بأحداث قلبية وعائية طويلة المدى. كما تم اقتراح آليات أخرى تنطوي على خلل في تنظيم الميتوكوندريا. سوميدا وآخرون أظهر زيادة موت الخلايا المبرمج في عضلة القلب واختلال وظائف القلب بعد نقص التروية الكلوية - ضخه في نموذج الفأر. لاحظ المؤلفون أيضًا زيادة كبيرة في تجزئة الميتوكوندريا في خلايا عضلة القلب مع تراكم بروتين فريد لتنظيم الانشطار: Drp1 [36].

في المقابل ، لم تكن المؤشرات الحيوية لإصابة الكلى البولية في الأيام 1-3 غير مرتبطة بالنتيجة [37]. تشير هذه النتائج إلى أن القصور الكلوي الحاد كان مؤشراً على الإجهاد القلبي الوعائي بدلاً من المسار الكلوي المستقل. ومع ذلك ، فإن الارتباط بين حدوث الأحداث القلبية الوعائية و AKI المتبقية بعد التعديل لعوامل الخطر القلبية الوعائية والبيانات قبل السريرية تجادل لتأثير مباشر لـ AKI على تلف القلب والأوعية الدموية [38].

تم توضيح هذه الفرضية أيضًا في عمل تجريبي فأري يسلط الضوء على دور مسار الجالكتين -3 [39]. Prudhomme et al. أثبتت القصور الكلوي الحاد زيادة تعبير الجلكتين -3 ، والذي تسبب في التهاب القلب مع ارتشاح البلاعم وتليف القلب مما أدى إلى ضعف القلب.

الكستانش فعال في علاج أمراض الكلى

المراحل الثلاث الحاسمة لإدارة الكلى: قبل وأثناء وبعد القصور الكلوي الحاد (الشكل 1)

قبل القصور الكلوي الحاد: امنع حدوث القصور الكلوي الحاد

حجر الزاوية في الوقاية من القصور الكلوي الحاد في مرضى وحدة العناية المركزة هو إدارة ديناميكا الدم ، بما في ذلك الحجم المناسب للسوائل ، واختيار السوائل ، والأدوية الفعالة في الأوعية. حتى إذا كان التسبب في الإصابة بالتهاب المفاصل الروماتويدي في مرضى وحدة العناية المركزة قد يعتمد على آليات مختلفة [8 ، 40] ، فإن تحسين الدورة الدموية يبدو ضروريًا لمنع التغيرات في تدفق الدم الكلوي (RBF) [41].

الإدارة الديناميكية الدموية يجب إجراء استبدال الحجم المناسب في أقرب وقت ممكن مع الأخذ في الاعتبار أنه تم الإبلاغ عن أن الحمل الزائد للسوائل مرتبط بسوء التشخيص لدى مرضى القصور الكلوي الحاد [42 ، 43]. من المحتمل أن تسلط هذه الملاحظة الواضحة للخصم الضوء على الشدة الأعلى لمرضى القصور الكلوي الحاد الذين يحتاجون إلى كمية أكبر من السوائل والدور الحاسم لتوقيت إعطاء السوائل أثناء مسار المرض الخطير. منذ المنشورات الأولى المقلقة حول السمية الكلوية للغرويات الاصطناعية [44 ، 45] ، على الرغم من أنها ربما تكون أقل ضررًا في المرضى الأقل شدة [46] ، فإن البلورات هي الحلول المفضلة لمرضى وحدة العناية المركزة [47 ، 48]. اقترحت النتائج غير المباشرة والمراقبة نتائج أفضل على الكلى مع ما يسمى بالمذابات المتوازنة [49 ، 5 0]. يمكن تفسير ذلك من خلال الآثار الضارة لحماض فرط كلور الدم الناجم عن محلول عالي التركيز في الكلور [51]. إذا تعذر التحقق من هذه الملاحظات عن طريق التجربة السريرية العشوائية SPLIT (الخطر النسبي لحدوث AKI في غضون 9 0 أيام =1. 0 4 [0. 80–1.36] ، ص =0. 77) ، أضاف غياب حساب حجم العينة إلى إدارة المواد المذابة غير الخاضعة للرقابة قبل القبول في وحدة العناية المركزة تفسير هذه النتائج [52]. في الحلول المتساوية التوتر وتجربة الأحداث الكلوية العكسية الرئيسية (SMART) في مرضى وحدة العناية المركزة وغير المعالجين بوحدة العناية المركزة ، هناك تأثير كلوي وقائي يفضل استخدام محلول متوازن مع انخفاض مطلق في مخاطر الأحداث الكلوية الضائرة الرئيسية بمقدار 1.1 [1.092-1.107] لوحظ في المئة لمرضى وحدة العناية المركزة و 0.9 [0.889 - 0.911] في المئة للمرضى غير المعالجين بوحدة العناية المركزة [53 ، 54]. ومع ذلك ، من المهم ملاحظة أن مؤشر الضعف المحسوب لدراسات SMART ، وهو وسيلة تكميلية للقيمة p لتفسير نتائج التجارب السريرية ، كان منخفضًا للغاية. تشير هذه الملاحظة إلى متانة منخفضة للنتائج [55]. ولكن يمكن أيضًا تفسير مؤشر الضعف على أنه انعكاس لاختيار ثابت لحجم السكان المدروسين لحجم التأثير الملحوظ. أخيرًا ، تمت مناقشة استخدامه مؤخرًا لأنه ثبت أنه يفتقر إلى قدرة مؤشر الضعف على تحديد الانحرافات عن الافتراضات الفارغة للنموذج [56]. في حين أن حالة البلورات المتوازنة مقابل المحلول الملحي الطبيعي ليست مغلقة ، فإن الأدلة المتراكمة تشير بقوة إلى أن (1) المحلول الملحي الطبيعي لا يتفوق على المحلول المتوازن و (2) من المحتمل أن تكون المحاليل المتوازنة أفضل من المحاليل الملحية العادية في المرضى المصابين بأمراض خطيرة وخطيرة . في انتظار التجارب الجارية ، يبرر هذا في رأينا استخدام الحلول المتوازنة كسوائل الخط الأول في مرضى وحدة العناية المركزة.

إلى جانب اختيار المذاب ، تم الترويج لمفهوم متوسط ​​الضغط الشرياني الأمثل لفترة طويلة. في دراسة EPI-AKI ، تضمنت العوامل المرتبطة بـ AKI التاريخ الطبي السابق لارتفاع ضغط الدم أو الصدمة عند قبول وحدة العناية المركزة ، مع درجة أعلى في علم وظائف الأعضاء الحاد المبسط 3 [8]. تتوافق هذه النتائج مع نتائج تجربة SEPSIS-PAM [57]. كانت SEPSIS-PAM تجربة معشاة ذات شواهد (RCT) تستهدف متوسط ​​ضغط شرياني إما 65 أو 85 مم زئبق. وقد أثبتت وجود نسبة أقل بكثير من القصور الكلوي الحاد ومعدل العلاج البديل الكلوي في المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم المزمن في مجموعة ضغط الدم المرتفع (31 مقابل 42 في المائة ، ص =0. 04) [57]. تم إثبات هذه العلاقة في الدراسات الفسيولوجية التي اقترحت بقوة أن معدل الترشيح الكبيبي (GFR) و RBF يمكن أن يختلف بشكل كبير عبر نطاقات الضغط الشرياني المتوسط ​​(mABP) ، ولكن ، مع ذلك ، فإن تأثير رفع mABP على الدورة الدموية الكلوية يختلف على أساس فردي [ 58]. في تجربة 65 ، تم اختبار إستراتيجية استراتيجية انخفاض ضغط الدم المتساهل مقابل الرعاية المعتادة في المرضى الذين تتراوح أعمارهم بين 65 عامًا أو أكبر والذين تم قبولهم في وحدة العناية المركزة لانخفاض ضغط الدم. لم يلاحظ أي فرق فيما يتعلق بحدوث RRT ، بما في ذلك بين مجموعة فرعية من المرضى الذين لديهم تاريخ من ارتفاع ضغط الدم [59]. ومع ذلك ، ينبغي تفسير هذا النقص في الاختلاف بحذر بسبب الاختلاف الصغير في مستويات mABP بين المجموعات (على التوالي mABP من 67 [64-70] مم زئبق و mABP من 73 [69-76] مم زئبق). في مجموعة أخرى من وحدات العناية المركزة ، لوحظت الأحداث الضائرة الكلوية بشكل أقل تواترًا في المرضى المستهدفين (4 مقابل 9 في المائة ، ص =0. مجتمعة ، لا تدعم هذه النتائج بعد الاستخدام الواسع لأهداف mABP الأعلى في المرضى الذين يعانون من الصدمة لحماية الكلى. ومع ذلك ، تشير الدراسات الفسيولوجية بقوة إلى أن معدل الترشيح الكبيبي وتدفق الدم الكلوي يمكن أن يختلف بشكل كبير عبر نطاقات mABP ويختلف تأثير رفع mABP على الدورة الدموية الكلوية على أساس فردي [58].

أثناء الصدمة ، ثبت جيدًا أن انخفاض ضغط الدم عن الحد الأقصى لقدرة التنظيم الذاتي للكلية يؤدي إلى انخفاض خطي تقريبًا في RBF. بينما يظل النوربينفرين الخيار الأول لضغط الأوعية للحفاظ على التروية الشريانية ، إلا أن تأثيراته المباشرة على RBF تظل مثيرة للجدل. من ناحية ، ثبت أن النوربينفرين يقلل من RBF لدى المتطوعين الأصحاء ، وكثيراً ما يستخدم تأثيره السام على الكلى في الأبحاث الأساسية على النماذج الحيوانية لتعزيز القصور الكلوي الحاد [61 ، 62]. من ناحية أخرى ، في الصدمة التوزيعية ، فإن استخدام النوربينفرين يعيد RBF [58 ، 63]. تم اقتراح Vasopressin لتحسين النتائج الكلوية في التقارير الأولية. ومع ذلك ، لم يظهر فاسوبريسين حتى الآن متفوقًا على النورإبينفرين في الوقاية من القصور الكلوي الحاد في مرضى وحدة العناية المركزة [64-66].

تحسين توازن الإمداد بالأكسجين / الحاجة تم تقييم العديد من الإجراءات الأخرى التي تهدف إلى تحسين التروية داخل الكلى أو الأوكسجين ، بما في ذلك موسعات الأوعية الكلوية ، والتحكم في فرط تقويض الكلى ، والأدوية المضادة للالتهابات ، ومضادات الأكسدة. من بينها ، لا شك أن الدوبامين هو الأكثر دراسة على نطاق واسع. إدارته بجرعات منخفضة (<5 µg/kg/min)="" induces="" special="" dopaminergic="" and="" β-adrenergic="" effects="" and="" therefore="" causes="" renal="" vasodilatation.="" however,="" despite="" intensive="" research="" for="" more="" than="" 30="" years,="" data="" remain="" largely="" inconclusive="" to="" prevent="" the="" occurrence="" of="" aki="" [67].="" other="" vasodilators="" agents,="" like="" fenoldopam,="" b-type="" natriuretic="" peptide,="" and="" levosimendan,="" have="" failed="" to="" show="" any="" renal="" benefit="" [68–71].="" erythropoietin,="" steroids,="" tight="" glucose="" control,="" and="" numerous="" metabolic="" interventions="" have="" also="" been="" used="" to="" prevent="" kidney="" damage="" in="" various="" conditions.="" except="" for="" the="" control="" of="" blood="" glucose="" level="" for="" which="" conflicting="" results="" have="" been="" obtained="" [72,="" 73],="" no="" real="" benefit="" has="" been="" observed="" with="" these="" metabolic="" interventions="" as="" well="">

الحزم بعد تدخل واحد ، تم اقتراح "حزم" لمنع القصور الكلوي الحاد [77 ، 78]. الحزم عبارة عن مجموعة صغيرة ومباشرة من الممارسات القائمة على الأدلة والتي ثبت أنها تحسن نتائج المرضى عند إجرائها بشكل جماعي وموثوق (الشكل 2). يبدو أن هذا يسمح بالتعرف بشكل أفضل [79] ويقلل من مخاطر تطور القصور الكلوي الحاد [80]. كان تنفيذ الحزم قادراً على إثبات انخفاض في حدوث AKI في ظروف معينة مثل AKI السامة للكلية أو جراحة ما بعد القلب [81 ، 82]. لا يزال من غير المعروف ما إذا كان تنفيذ هذه الحزم في وحدة العناية المركزة العامة أو في تعفن الدم يمكن أن يمنع AKI.

أثناء AKI: تحسين الشفاء المبكر من تنشيط AKI لمسار PGC1 -NAD بينما لا يتوفر حتى الآن علاج محدد لـ AKI ، فقد تم إجراء العديد من التطورات في فهم الآليات التي تؤدي إلى AKI في حالات نقص تروية أو إنتانية خلال السنوات الماضية. من بينها ، يعد مسار PPAR Gamma Coactivator 1 alpha Nicotinamide Adenine Dinucleotide (PGC 1 - NAD) أحد الأهداف الواعدة لـ AKI. نظرًا لأن الخلايا الأنبوبية القريبة من الكلى هي واحدة من أكثر الخلايا التي تتطلب طاقة أو ATP في الجسم ، فهي تعتمد بشكل كبير على وظيفة الميتوكوندريا. تم العثور على زيادة في التعبير عن PGC1 في الخلايا الظهارية الكلوية المعرضة للإجهاد الإقفاري وقائي ، مع ارتفاع NAD زائد [83 ، 84]. علاوة على ذلك ، لوحظ انخفاض التعبير عن PGC1 في خزعات الكلى البشرية في مرضى القصور الكلوي الحاد [84]. تم اقتراح ناهضات PPAR لمنع القصور الكلوي الحاد الناجم عن سيسبلاتين أو نقص التروية - ضخه [85 ، 86]. كانت الفئة الأولى التي تم اختبارها هي الفايبرات ، وكانت النتائج مختلطة [85 ، 86]. طريقة أخرى كانت لزيادة أكسدة الأحماض الدهنية (AF) عن طريق تحسين نقل AF في مصفوفة الميتوكوندريا باستخدام الارتباط مع الكارنيتين ومنشط كارنيتين بالميتويل ترانسفيراز 1 ويسمى أيضًا إنزيم مكوك الكارنيتين [87]. ومع ذلك ، فهذه بيانات ما قبل السريرية بشكل أساسي بدون تقييم لدى المرضى. تم تحديد النيكوتيناميد (نام) ، وهو الشكل الأمين لفيتامين ب 3 (النياسين) ، كمحفز محتمل لإنتاج NAD plus [88]. بعد التجارب السريرية الواعدة ، تم تقييم إدارة نام في الوقاية من AKI بعد الجراحة في جراحة القلب في تجربة مركز واحد مع نتائج مشجعة [89]. في هذه المرحلة الأولى من الدراسة التجريبية ، تم تقسيم 37 مريضًا بعد جراحة القلب بشكل عشوائي إلى ثلاث مجموعات: الدواء الوهمي ، والنيكوتيناميد 1 غرام يوميًا ، و 3 غرام يوميًا. كانت المناطق الواقعة تحت منحنى جميع SCr الطولي المقاسة بعد التوزيع العشوائي أعلى في مجموعة الدواء الوهمي مقابل المرضى الذين تلقوا مكملات نيكوتيناميد. بينما تستحق هذه النتائج إعادة تقييمها في عينات أكبر ذات نتائج أكثر ملاءمة ، فإن البيانات الناشئة التي تربط توازن NAD plus بمقاومة AKI تفتح فصلًا جديدًا مثيرًا في أبحاث AKI [88 ، 90].

العلاج بالبدائل الكلوية: الوقت المناسب للمريض المناسب

The modality and the timing of initiation of RRT impact renal outcome. Concerning the modalities, it has been historically suggested that continuous techniques are associated with better hemodynamic stability [91]. Continuous RRT (CRRT) appears to result in fewer hypotension episodes during RRT sessions, allowing better renal perfusion, and, therefore, better recovery of renal function [92], potentially due to lower ultrafiltration rate and lower osmotic shifts compared to IHD [93]. After identifying 6,627 patients treated by RRT in ICU and survivors at day 90, Wald et al. were able to compare 2,004 patients treated with CRRT with 2,004 patients treated with intermittent hemodialysis (IHD) using a propensity score matching. Patients treated with IHD vs. CRRT were at higher risk of ESRD at 90 days (8.2 per 100 patient-years vs. 6.5 per 100 patient-year; HR=0.75 [0.65–0.87]) [94]. However, these results were not confirmed in a subsequent study, which included 638 patients admitted to a single tertiary care academic medical center for 8 years and treated with RRT. After applying a conditional logistic regression model stratified by propensity score for CRRT, there was no significantly higher risk of dialysis dependence at day 90 (OR=1.19 [0.91–1.55] for CRRT, p=0.20) and day 365 (OR=0.93 [0.72–1.20] for CRRT, p=0.55). Even if a difference favoring CRRT at day 90 was observed (186/244 (76.2%) for CRRT patients vs. 66/101 (65.3%) for IHD patients, p=0.05), this association did not remain significant at day 365 [95]. Exploration of the French electronic health record revealed an association between the use of IHD and the risk of developing CKD among ICU patients [96]. The KDIGO guidelines suggest the use of CRRT for patients with unstable hemodynamics but with a moderate level of evidence [7] since available RCTs were not designed to address the impact on renal outcome [97]. While the timing of renal replacement therapy does not affect survival in critically ill patients [98–102], data suggest the potential harm of liberal use of RRT on renal recovery. No difference in renal recovery was observed at day 90 in both the ELAIN study (9/67 (13.4%) for the early group vs. 8/53 (15.1%) for the delayed group, p=0.80) and the IDEALICU trial (2/101 (2%) for the early group vs. 3/110 (3%) for the delayed group, p>{{0}}. 90) [99 ، 102]. في الآونة الأخيرة ، لوحظ اعتماد أعلى على RRT بين الناجين في اليوم 90 في دراسة START-AKI (85/814 (10.4 بالمائة) للمجموعة المتسارعة مقابل 49/815 (6.0 بالمائة) للمجموعة القياسية). فيما يتعلق بالنتيجة طويلة المدى ، اقترح التحليل من المتابعة الممتدة لمدة 1- سنة لدراسة ELAIN تشخيصًا أفضل للبدء المبكر لـ RRT سواء من حيث معدل الوفيات (الفرق المطلق - 19.6 (- 32 ؛ - 7.2) بالمائة ، ص<0.01) or="" recovery="" of="" renal="" function="" (absolute="" diference="−" 34.8="" (−="" 54.6;="" −="" 15)="" %,="" p="0.001)">

الكستانش فعال في علاج أمراض الكلى

بعد القصور الكلوي الحاد: منع العواقب طويلة المدى مفهوم الإصلاح غير القادر على التكيف والتطور إلى التليف الكلوي لفترة طويلة ، كانت الآفة الكلوية المشتبه بها من التهاب المفاصل الروماتويدي عبارة عن نخر أنبوبي حاد (ATN) ، بخلاف ذلك يوصف بأنه عابر مع الشفاء التام. لقد ثبت الآن أن الإصلاح بعد ATN غير كامل في النهاية ، وبلغ ذروته في مفهوم "الإصلاح غير القادر على التكيف". هذا "الإصلاح غير القادر على التكيف" يبدأ في تكوين التليف حتى عندما يعود التشكل والوظيفة الكلوية إلى طبيعتهما على ما يبدو. وبالمثل ، تشير الأدلة المتزايدة في عمليات زرع الكلى إلى أن النوبات الإقفارية مرتبطة بتليف الزرع [104]. حتى الآن ، تم تحديد أربعة مسارات مهمة لتحفيز التليف بعد حلقة من AKI العابر: (أ) الإسكات اللاجيني لـ RASAL1 ، وهو مثبط للتكاثر ، في الخلايا الليفية العضلية ؛ (ب) توقف دورة الخلية في G2 / M في الخلايا الظهارية الأنبوبية (المرحلة G2 / M هي المكان الذي تكون فيه وظيفة الخلية الظهارية أقرب إلى اللحمة المتوسطة) ؛ (ج) التنظيم المنخفض لأكسدة FA في الخلايا الطلائية الأنبوبية [105-107] ؛ وتفعيل نظام الرينين-أنجيوتنسين-الألدوستيرون (SRAA) [108-110].

إعاقة نظام الرينين - أنجيوتنسين لمنع تكون التليف.تفعيل SRAA هو مسار رئيسي لتطوير أمراض القلب والأوعية الدموية المزمنة. لقد ثبت أن أنجيوتنسين 2 (Angi) يحفز إفراز السيتوكين بواسطة الخلايا الأنبوبية ويعزز تراكم الخلايا الالتهابية في كل من المقصورات الأنبوبية والكبيبية [108]. يلعب Te MD2 / TLR4 / MyD88 دورًا محوريًا في التوسط في التأثيرات المسببة للالتهابات لـ AngII [109]. قد ينشأ مزيد من الضرر للكلية من تنشيط شلال التخثر والتصاق الكريات البيض في الأوعية الدقيقة [111]. بالمقابل ، فإن استعداء AngII يمنح الحماية الكلوية في نموذج استئصال الكلية الفرعي في الفئران [110]. مما لا يثير الدهشة ، تم استخدام AngII على نطاق واسع لتعزيز ظهور الإصابة الكلوية في النماذج الحيوانية. بالإضافة إلى ذلك ، تشير البيانات القوية إلى أن AngII هو مساهم حاسم في تطور التليف الكلوي وأمراض الكلى المزمنة عن طريق التهاب الأنسجة وترسب بروتين المصفوفة [109]. على العكس من ذلك ، اقترحت بعض الأعمال التجريبية وجود عجز في نشاط SRAA ، مما يساهم في شلل الأوعية أثناء الصدمة التوزيعية [112]. تم فحص AngII لاستعادة الضغط الشرياني لدى المرضى الذين يعانون من جرعات عالية من مقابض الأوعية في RCT مؤخرًا [113]. ومع ذلك ، فإن التقييم طويل الأمد ، لا سيما فيما يتعلق بحدوث CKD في الناجين ، لم يتم تنفيذه بعد ، خاصة في المرضى الذين عولجوا لفترة طويلة من الزمن [114].

من ناحية أخرى ، تشير العديد من بيانات المراقبة إلى تأثير مفيد لحجب SRAA في المرضى الذين يتعافون من AKI. في مجموعة مكونة من 611 مريضًا مصابًا بالتهاب المفاصل الروماتويدي أثناء الإقامة في وحدة العناية المركزة وخروجهم أحياء من وحدة العناية المركزة ، ارتبط وجود مثبط SRAA في تفريغ وحدة العناية المركزة بانخفاض معدل الوفيات مع نسبة خطورة مطابقة لدرجة الميل 0. 48 [{{4 }} 27 - 0. 85] ، ص<0.01) [115].="" similar="" results="" were="" observed="" in="" another="" large="" canadian="" cohort,="" including="" 46,253="" patients="" who="" suffered="" aki="" during="" hospitalization.="" blocking="" sraa="" was="" associated="" with="" better="" outcomes="" at="" 2="" years="" (hr="0.85" [0.81–0.89],=""><0.01) but="" was="" not="" associated="" with="" esrd="" or="" composite="" outcome="" composed="" by="" esrd="" or="" sustained="" doubling="" of="" serum="" creatinine="" [116].="" these="" results="" were="" not="" observed="" in="" an="" ancillary="" study="" of="" the="" akiki="" trial,="" which="" failed="" to="" evidence="" any="" beneficial="" association="" between="" sraa="" blockers="" and="" 2-years="" outcomes="" in="" kdigo3="" survivors="" [117].="" of="" note,="" this="" study="" was="" likely="" to="" lack="" power.="" no="" increased="" risk="" of="" recurrent="" hospitalized="" aki="" was="" observed="" after="" the="" new="" use="" of="" sraa="" blockers="" suggesting="" that="" starting="" or="" resuming="" these="" medications="" is="" safe="" after="" aki="" [118,="">

المتابعة في حين أن إعادة تقييم المرضى بعد 3 أشهر من القصور الكلوي الحاد موصى به بشدة من قبل إرشادات KDIGO [7] ، فقد سلطت العديد من الدراسات الضوء على حقيقة أن نسبة صغيرة فقط من المرضى تستفيد في النهاية من إعادة التقييم هذه. تظهر البيانات المتاحة أن أقل من 30 بالمائة من المرضى الذين عانوا من القصور الكلوي الحاد أثناء الاستشفاء يتم إعادة تقييمهم في غضون السنة الأولى بعد الخروج ، بما في ذلك المرضى الذين يعانون من مرض الكلى المزمن أو مرض السكري الموجود مسبقًا [120 ، 121] ، على الرغم من التوصية الحالية من قبل أطباء الكلى [122]. ومع ذلك ، يبدو أن مثل هذه المتابعة تؤثر على النتيجة من خلال تحسين العلاجات والكشف والوقاية من أمراض القلب والأوعية الدموية والوقاية من نوبات القصور الكلوي الحاد. في دراسة أترابية مستندة إلى السكان في أونتاريو ، تم تقييم 3877 مريضًا ممن عانوا من أمراض القصور الكلوي الحاد عن طريق العلاج ببدائل الكلى وخرجوا أحياء من المستشفى اعتمادًا على إكمال استشارة المتابعة [123]. ارتبطت زيارة طبيب أمراض الكلى في غضون 90 يومًا بعد الخروج من المستشفى بانخفاض معدل الوفيات بنسبة 24 بالمائة بعد عامين من المتابعة. ومع ذلك ، مع زيادة معدلات الاستشفاء المعقدة بسبب القصور الكلوي الحاد ، قد يتجاوز التطبيق العام لإعادة التقييم القدرة الحالية لبرامج أمراض الكلى. نظرًا للنتائج الضعيفة للناجين من القصور الكلوي الحاد ، فإن الدراسات المعشاة ذات الشواهد والدراسات القائمة على الملاحظة المستقبلية ، مثل الدراسة الفرنسية متعددة المراكز PREDICT [124] ، ضرورية لتحديد المجموعات السكانية الفرعية للمرضى التي ستستفيد أكثر من هذه التدخلات.

وجهات نظر حول أبحاث القصور الكلوي الحاد: ملعب رائع من حيث علم الأوبئة والعلوم الأساسية والبحوث متعدية

في السنوات الأخيرة ، نظرًا لتعميم قواعد البيانات الكبيرة ، أصبحت تقنيات الذكاء الاصطناعي (AI) حاسمة بشكل متزايد في الرعاية الحرجة. لا يُعفى AKI من تطبيق تقنيات الذكاء الاصطناعي ، على وجه الخصوص ، للتنبؤ بحدوث القصور الكلوي الحاد أو تفاقمه [125-129]. يمكن لنموذج التعلم العميق الذي تم تطويره على السجلات الصحية الإلكترونية من 703782 مريضًا بالغًا أن يتنبأ بنسبة 55.8 في المائة من جميع نوبات القصور الكلوي الحاد ، و 90.2 في المائة من جميع حالات غسيل الكلى المطلوبة ، مع مهلة تصل إلى 48 ساعة ونسبة تنبيهين زائفين لكل حقيقي. تنبيه [125]. ومع ذلك ، فإن القيد الرئيسي لهذه النماذج هو أن التنبؤ بـ AKI مشتق من الاختلافات في SCr ، والتي تظل علامة غير كاملة لوظيفة الكلى [130].

حتى الآن ، فإن البحث عن علامات بيولوجية جديدة (NGAL بلازمية أو بولية ، KIM {0}} ، Cystatin C ، TIMP -2 ، IGFBP7) أو علامات غير بيولوجية (مؤشرات تدفق دوبلر داخل الكلى) تمثل إصابة الكلى جزءًا أساسيًا من الأدبيات مع نتائج متناقضة. بدلاً من المساعدة في تشخيص القصور الكلوي الحاد ، يمكن أن تكون مفيدة في التنبؤ بأشد أشكال القصور الكلوي الحاد [131] أو الكشف عن إصابة الكلى في المرضى الذين لا يستوفون التعريف الحالي لـ AKI (أي ما يسمى بـ AKI شبه الإكلينيكي). إذا لم تظهر كل من RCTs AKIKI و IDEAL-ICU أي بقاء على قيد الحياة وفقًا للوقت لبداية RRT لجميع المرضى الذين يعانون من المرحلة 3 من AKI ، فإن معدل الوفيات المرتفع الذي لوحظ في المرضى الذين خضعوا لـ RRT فيما بعد يبرر الحاجة إلى تحديد AKI المستمر [ 98 ، 99]. في دراسة مراقبة مستقبلية دولية متعددة المراكز ، Hoste et al. قد حدد لأول مرة علامة بيولوجية جديدة للبول ، ليجند chemokine chemokine 14 (CCL14) ، مع تمييز جيد (AUC =0. 83 [0. 78–0.87]) [132] . إذا لم يكن اكتشاف CCL14 كمؤشر على التهاب القصور الكلوي الحاد هو أول من يشير إلى دور الوحيدات / الضامة في الفيزيولوجيا المرضية لـ AKI ، خاصة في تعفن الدم [133] ، فإنه يوفر فرصة لتحديد الأساليب الجديدة لعلاج القصور الكلوي الحاد. علاوة على ذلك ، يجب تشجيع الوعد بالتدخل المبكر القادر على تحسين النتائج الكلوية في القصور الكلوي الحاد تحت العيادة من خلال تطوير أبحاث المؤشرات الحيوية.

لا يزال تأثير استراتيجيات RRT على الانتعاش الكلوي غير مفهوم جيدًا ويجب استكشافه. أخيرًا ، تتطلب استراتيجيات منع التطور طويل الأمد لكل من الأمراض المزمنة وأمراض القلب والأوعية الدموية اهتمامًا كاملاً للحد من "ندبة" القصور الكلوي الحاد.

أخيرًا ، خلف الابتكارات العلاجية ، ستظهر السنوات القادمة نقاط نهاية جديدة ستسمح لنا بتحديد نقاط النهاية المهمة بشكل أفضل في إعداد AKI (الجدول 1) ، والإبلاغ بشكل أفضل عن انتشار AKI / CKD / ESRD والبقاء العام ، وتحسين أدوات لقياس معدل الترشيح الكبيبي الفعلي في الوقت الحقيقي ، والاحتياطي الكلوي الوظيفي ، وتلف الكلى.

Cistanche فعال في علاج أمراض الكلى ومضاد للسرطان

استنتاج

ينتشر القصور الكلوي الحاد بشكل كبير بين مرضى وحدة العناية المركزة وقد ارتبط بنتائج قصيرة وطويلة الأجل. يمكن للعديد من الاستراتيجيات العلاجية أن تمنع أو تخفف من عواقب القصور الكلوي الحاد. يجب أن تحدد الأبحاث المستقبلية الآن الأنماط الظاهرية الفرعية لـ AKI مع استجابات مختلفة للعلاجات المتاحة ، وأدوات للتعرف المبكر والأفضل على تلف الكلى ووظائف الكلى ، والاستراتيجيات العلاجية المبتكرة مع الهدف النهائي المتمثل في تحسين النتائج التي تركز على المريض.

حكمnces

1. سميث HW. الكلى: هيكلها ووظيفتها في الصحة والمرض. نيويورك: مطبعة جامعة أكسفورد ؛ 1951.

2. Kellum JA، Levin N، Bouman C، Lameire N. تطوير نظام تصنيف إجماعي للفشل الكلوي الحاد. العناية الحرجة بالعملات. 2002 ؛ 8 (6): 509-14.

3. Uchino S ، Kellum JA ، Bellomo R ، وآخرون. الفشل الكلوي الحاد في المرضى المصابين بأمراض خطيرة: دراسة متعددة الجنسيات ، متعددة المراكز. جاما. 2005 ؛ 294 (7): 813-8.

4. de Mendonça A ، Vincent JL ، Suter PM ، Moreno R ، Dearden NM ، Antonelli M ، et al. الفشل الكلوي الحاد في وحدة العناية المركزة: يتم تقييم عوامل الخطر والنتائج من خلال درجة SOFA. مركز العناية المركزة. 2000 ؛ 26 (7): 915-21.

5. Bellomo R ، Ronco C ، Kellum JA ، Mehta RL ، Palevsky P ، مجموعة عمل مبادرة جودة غسيل الكلى الحاد. الفشل الكلوي الحاد - التعريف ، مقاييس النتائج ، النماذج الحيوانية ، العلاج بالسوائل واحتياجات تكنولوجيا المعلومات: مؤتمر الإجماع الدولي الثاني لمجموعة مبادرة جودة غسيل الكلى الحاد (ADQI). Crit Care لوند إنجل. 2004 ؛ 8 (4): ص 204-212.

6. ميهتا ر إل ، كيلوم جا ، شاه إس في ، موليتوريس با ، رونكو سي ، وارنوك دي جي ، وآخرون. شبكة إصابات الكلى الحادة: تقرير عن مبادرة لتحسين النتائج في إصابة الكلى الحادة. العناية الحرجة. 2007 ؛ 11 (2): R31.

7. KDIGO AKI Workgroup. دليل الممارسة السريرية KDIGO لإصابة الكلى الحادة. ملحق Int الكلى. 2012 ؛ 2 (1): 1.

8. Hoste EAJ و Bagshaw SM و Bellomo R و Cely CM و Colman R و Cruz DN وآخرون. علم الأوبئة لإصابات الكلى الحادة في المرضى المصابين بأمراض خطيرة: دراسة AKI-EPI متعددة الجنسيات. مركز العناية المركزة. 2015 ؛ 41 (8): 1411–23.

9. Fuhrman DY، Kane-Gill S، Goldstein SL، Priyanka P، Kellum JA. علم وبائيات إصابات الكلى الحادة وعوامل الخطر والنتائج في المرضى ذوي الحالات الحرجة الذين تتراوح أعمارهم بين 16 و 25 عامًا والذين تم علاجهم في وحدة العناية المركزة للبالغين. آن للعناية المركزة. 2018 ؛ 8 (1): 26.

10. du Cheyron D، Bouchet B، Parienti JJ، Ramakers M، Charbonneau P. الوفيات المنسوبة للفشل الكلوي الحاد في المرضى المصابين بأمراض خطيرة مع تليف الكبد. مركز العناية المركزة. 2005 ؛ 31 (12): 1693-9.

11. Honore PM ، Jacobs R ، Joannes-Boyau O ، De Regt J ، Boer W ، De Waele E ، et al. التهاب القصور الكلوي الحاد في مرضى وحدة العناية المركزة. التشخيص والفيزيولوجيا المرضية ونوع العلاج والجرعات والتوقيت: مراجعة شاملة للتطورات الحديثة والمستقبلية. آن للعناية المركزة. 2011 ؛ 1 (1): 32.

12. Gameiro J ، Fonseca JA ، Neves M ، Jorge S ، Lopes JA. إصابة الكلى الحادة في جراحة البطن الكبرى: الحدوث ، وعوامل الخطر ، والتسبب ، والنتائج. آن للعناية المركزة. 2018 ؛ 8 (1): 22.

13. Drolz A ، Horvatits T ، Roedl K ، Rutter K ، Staufer K ، Haider DG ، et al. نتائج وملامح إصابة الكلى الحادة المضاعفة لالتهاب الكبد الناجم عن نقص التأكسج في وحدة العناية المركزة الطبية. آن للعناية المركزة. 2016 ؛ 6 (1): 61.

14. Panitchote A ، Mehkri O ، Hastings A ، Hanane T ، Demirjian S ، Torbic H ، et al. العوامل المرتبطة بإصابة الكلى الحادة في متلازمة الضائقة التنفسية الحادة. آن للعناية المركزة. 2019 ؛ 9 (1): 74.

15. Darmon M ، Vincent F ، Canet E ، Mokart D ، Pène F ، Kouatchet A ، et al. إصابة الكلى الحادة في المرضى المصابين بأمراض خطيرة مع أورام الدم الخبيثة: نتائج دراسة أترابية متعددة المراكز من Group de Recherche en Réanimation Respiratoire en Onco-Hématologie. زرع الطلب الكلوي من Publ Eur Dial Transpl Assoc Eur Ren Assoc. 2015 ؛ 30 (12): 2006-13.