خلاصة:
خلفية:
هناك ندرة في البيانات المتعلقة بنتائج LVAD الدائمة لدى المرضى الذين يعانون منمرض الكلى المزمن (كد)المرحلة 3-5 والمرحلة 5 من مرض الكلى المزمن على غسيل الكلى (ESRD:المرحلة النهائية من مرض الكلى).
تركيبة عشبية جديدة لعلاج مرض الكلى المزمن (CKD)
طُرق:
أجرينا أدراسة بأثر رجعيمن الرعاية الطبيةالمستفيدين من ESRDوعينة 5% من مرض الكلى المزمن مع جهاز LVAD (2006 إلى 2018) لتحديد نتائج سنة واحدة باستخدام قاعدة بيانات نظام بيانات الكلى بالولايات المتحدة (USRDS). تم تحديد عملية زرع جهاز LVAD والأمراض المصاحبة والنتائج باستخدام رموز ICD -9 وICD -10 المناسبة.
نتائج:
حددنا496 مرض الكلى المزمن و95 الداء الكلوي بمراحله الأخيرةالمرضى الذين خضعوا لزراعة LVAD. كان مرضى الداء الكلوي بمراحله الأخيرة أصغر سناً (59 مقابل 66 سنة؛ ص<0.001), and had more Blacks (40% vs 24.6%; p=0.009), compared to the CKD group. One-year mortality (49.5% vs 30.9%; p <0.001) and index mortality (27.4% vs 16.7%; p=0.014) were higher in ESRD. Subgroup analysis showed significantly higher mortality in ESRD vs CKD 3 (49.5% vs 30.2%, adjusted p=0.009), but no significant difference in mortality between stage 3 vs 4/5 (30.2% vs 30.8%; adjusted p=0.941). There was no significant difference in secondary outcomes (bleeding, stroke, and sepsis/infection) during follow-up between the two groups.
الاستنتاجات:
كان لدى المرضى الذين يعانون من الداء الكلوي بمراحله الأخيرة والذين يخضعون لزراعة جهاز LVAD مؤشر أعلى بشكل ملحوظ ونسبة وفيات لمدة 1-سنة مقارنة بمرضى مرض الكلى المزمن.
الكلمات الرئيسية:جهاز مساعدة البطين الأيسر (LVAD)،مرض الكلى المزمن(CKD)، نهاية المرحلة الكلوية / مرض الكلى (ESRD)، غسيل الكلى، الوفيات
الاختصارات:
CKD: مرض الكلى المزمن
CMS: مراكز الرعاية الطبية والخدمات الطبية
CAPD: غسيل الكلى البريتوني المتنقل المستمر
CCPD: غسيل الكلى البريتوني الدوري المستمر
ESRD: مرض الكلى في نهاية المرحلة
FGF-23: عامل نمو الخلايا الليفية 23
منحنى KM: منحنى كابلان ماير
KRT: العلاج ببدائل الكلى
LVAD: جهاز مساعدة البطين الأيسر
MCS: جهاز دعم الدورة الدموية الميكانيكية
NIDDK: المعهد الوطني للسكري وأمراض الجهاز الهضمي والكلى
OHT: زراعة القلب المثلي
TIA: نوبة نقص تروية عابرة
USRDS: نظام بيانات الكلى بالولايات المتحدة
مخطوطة
مقدمة:
في مرضى قصور القلب المتقدم، أظهرت الدراسات تحسنًا في معدلات البقاء على قيد الحياة ونوعية الحياة لدى المرضى الذين خضعوا لزراعة جهاز مساعدة البطين الأيسر (LVAD) مقارنةً بالعلاج الطبي التقليدي وحده. [1-3] هناك بيانات وإرشادات مجتمعية محدودة فيما يتعلق باستخدام جهاز LVAD في المرضى الذين يعانون من مرض الكلى المزمن والفشل الكلوي المزمن. وعلى هذا النحو، فإن القرار المتعلق بزراعة جهاز LVAD الدائم لدى هؤلاء المرضى يختلف حسب البرنامج.[4] أظهرت الدراسات بأثر رجعي والرصد أن المرضى الذين يعانون من مرض الكلى المزمن والفشل الكلوي المزمن والذين خضعوا لزرع جهاز LVAD مؤقت ودائم، لديهم نتائج أسوأ بالمقارنة مع وظائف الكلى الطبيعية. [5-7] لقد كان هناك تحسن كبير في تكنولوجيا LVAD على مر السنين، مع الغالبية العظمى من غرسات LVAD المعاصرة التي تتضمن تدفقًا مستمرًا للطرد المركزي (بما في ذلك الرفع المغناطيسي) دافعات.[8] وبالتالي، نتائج المرضى التي تنطوي على هذه
لقد تحسنت أجهزة LVAD المعاصرة مقارنة بأجهزة LVAD السابقة التي تتضمن في الغالب التدفق النابض أو المحوري. لمعالجة الفجوات المعرفية المذكورة أعلاه، أجرينا هذه الدراسة لتحديد النتائج في مرضى CKD وESRD المتقدمين الذين خضعوا لعملية زرع LVAD دائمة باستخدام قاعدة بيانات نظام بيانات الكلى الوطنية بالولايات المتحدة (USRDS). وكانت أهدافنا الرئيسية لتحديد 1) الخصائص الأساسية للمرضى
مع وجود مرض الكلى المزمن والفشل الكلوي المزمن الذين خضعوا لزراعة جهاز LVAD؛ و2) النتائج النسبية بما في ذلك الوفيات في مرضى الكلى المزمن والفشل الكلوي المزمن أثناء قبول زرع جهاز LVAD وفي متابعة لمدة عام واحد.
طُرق:
مصدر البيانات:
تم اشتقاق مجموعة الدراسة من الملفات التحليلية لنظام بيانات الكلى بالولايات المتحدة (USRDS) من 2006-2018، والتي كانت أحدث البيانات المتاحة في وقت بداية هذه الدراسة. تم استخدام يوم 31 ديسمبر 2017 باعتباره آخر موعد لإجراء عملية زرع جهاز LVAD ليشمل متابعة لمدة 1-سنة. يقوم USRDS بجمع وتحليل وتوزيع المعلومات حول مرض الكلى المزمن وESRD في الولايات المتحدة بالتعاون مع مراكز الرعاية الطبية والخدمات الطبية (CMS). USRDS هو
بتمويل مباشر من المعهد الوطني للسكري وأمراض الجهاز الهضمي والكلى (NIDDK). تمت مراجعة الدراسة والموافقة عليها من قبل مجلس المراجعة المؤسسية للمركز الطبي بجامعة كانساس وNIDDK. ولا ينبغي النظر إلى تفسير هذه البيانات والإبلاغ عنها على أنها سياسة رسمية أو تفسير للحكومة الأمريكية.
مجتمع الدراسة:
لمجموعة ESRD:
يتم تعريف الـ ESRD في قاعدة بيانات USRDS على أنه فشل كلوي مزمن يتطلب العلاج ببدائل الكلى - غسيل الكلى أو زرع الكلى للحفاظ على الحياة. يقوم أطباء الكلى بإكمال نموذج الأدلة الطبية لجميع مرضى الداء الكلوي بمراحله الأخيرة والمصادقة على المرض وبعد ذلك يتم إدراج المرضى في نظام إدارة المحتوى (CMS)
قاعدة بيانات ESRD.
شملت دراستنا فقط المستفيدين من الرعاية الطبية الذين يعانون من الداء الكلوي بمراحله الأخيرة والذين كانوا يعتمدون على غسيل الكلى، والذين تزيد أعمارهم عن أو يساوي 18 عامًا، وخضعوا لزراعة جهاز LVAD الدائم في الفترة ما بين 20}06 إلى 2017. لقد استبعدنا المرضى الذين خضعوا لعمليات زرع الكلى قبل زراعة جهاز LVAD. تم استخدام رموز الإجراء للتصنيف الدولي للأمراض، التاسع (ICD -9) والعاشر (ICD -10): 37.66 و02HA0QZ لتحديد مرضى LVAD. وأسفر ذلك عن عينة أولية من 321 مريضا. المرضى الذين يعيشون خارج الولايات المتحدة الأمريكية (الولايات المتحدة الأمريكية) وليس لديهم تغطية مستمرة من Medicare AB خلال 1-سنة من المتابعة (n=164)، والذين تلقوا جهاز LVAD قبل بداية ESRD ( n=27)، الذين تلقوا عملية زرع الكلى قبل أو أثناء زرع جهاز LVAD (n=20) وأولئك الذين لم يخضعوا لغسيل الكلى المستمر (يعني استمرار غسيل الكلى أنهم كانوا يخضعون لغسيل الكلى لمدة 60 يومًا على الأقل قبل زرع جهاز LVAD ؛ ن =15) تم استبعادها. أدى هذا إلى حجم عينة نهائي مكون من 95 مريضًا من مرضى الداء الكلوي بمراحله الأخيرة الذين كانوا يعتمدون على غسيل الكلى لمدة 60 يومًا على الأقل أو أكثر قبل القبول (الشكل 1A).
لمجموعة كد:
لدمج مرضى مرض الكلى المزمن في التحليل، تم استخدام البيانات من عينة 5٪ من CMS Medicare المرتبطة بسجل USRDS. يستخدم نظام إدارة المحتوى (CMS) مطالبة واحدة للمرضى الداخليين، أو مطالبتين للمرضى الخارجيين مع رموز تشخيص محددة لتحديد وجود مرض الكلى المزمن في قاعدة بيانات USRDS. إذا كان لدى المريض أكثر من مطالبة واحدة برموز المرحلة، فسيتم استخدام المرحلة الموجودة في المطالبة الأخيرة. إذا كانت المطالبة الأخيرة تحتوي على أكثر من مرحلة، يتم استخدام المرحلة الأعلى. قمنا بتضمين مرضى مرض الكلى المزمن الذين خضعوا لعملية زرع جهاز LVAD الدائم من عام 2006 إلى عام 2017. وأدى ذلك إلى حجم عينة أولية بلغ 605 مريضًا. تم استبعاد المرضى الذين يعيشون خارج الولايات المتحدة الأمريكية، وليس لديهم تغطية مستمرة من Medicare AB خلال سنة واحدة من المتابعة، والذين طوروا بالفعل الداء الكلوي بمراحله الأخيرة قبل زرع جهاز LVAD (n=109). وأدى هذا إلى حجم عينة نهائي من 496 مريضا (الشكل 1B). تم جمع معلومات التدريج الأساسية لـ CKD من مؤشر الاستشفاء. كانت بيانات التدريج الأساسية لمرض الكلى المزمن متاحة لـ 193 (39٪) من المرضى ومن بين هؤلاء 91٪ من المرضى لديهم مرض الكلى المزمن المتقدم (المرحلة 3 أو أعلى).
الشكل 1: دراسة السكان. أ) مرضى الداء الكلوي بمراحله الأخيرة الذين خضعوا لعملية زرع جهاز LVAD، وب) مرضى مرض الكلى المزمن الذين خضعوا لعملية زرع جهاز LVAD بين عامي 2006 و2017.
الخصائص الأساسية والأمراض المصاحبة:
كانت التركيبة السكانية المضمنة هي العمر والجنس والعرق المبلغ عنه ذاتيًا (أبيض، أسود، آسيوي، أو غير ذلك). وكانت الأمراض المصاحبة المدرجة هي اعتلال عضلة القلب غير الإقفاري، وارتفاع ضغط الدم، ومرض السكري، وأمراض القلب تصلب الشرايين، وأمراض الأوعية الدموية الطرفية، والسكتة الدماغية / نوبة نقص تروية عابرة، والرجفان الأذيني. يتم توفير نموذج 2728 من مركز الرعاية الطبية والخدمات الطبية (CMS)، ورموز ICD-9-CM، وICD-10-CM المستخدمة لتحديد هذه الأمراض المصاحبة في
الملف الملحق (ملحق الجدول 1). تم أيضًا الإبلاغ عن المعلومات المتعلقة بالعمليات الجراحية الصمامية المصاحبة أثناء عملية زرع جهاز LVAD، ومدة الإقامة، والسبب الرئيسي للفشل الكلوي، ونوع غسيل الكلى، ووقت غسيل الكلى قبل عملية الزرع.
المتابعة والنتائج:
وتمت متابعة المرضى لمدة سنة بعد زرع جهاز LVAD. وكانت النتيجة الأولية الوفيات الناجمة عن جميع الأسباب خلال سنة واحدة من المتابعة وقبول المؤشر. بدأت المتابعة لمدة عام واحد للنتيجة الأولية من تاريخ دخول المستشفى. لقد أجرينا أيضًا تحليلًا فرعيًا للتحقيق في الوفيات الناجمة عن جميع الأسباب خلال فترة المتابعة بعد الخروج من المستشفى باستثناء المرضى الذين خضعوا لعملية زرع قلب مثلي (OHT). كتحليل استكشافي، قمنا بدراسة معدل الوفيات لمدة عام 1-في مرضى OHT وقمنا أيضًا بتقييم هؤلاء المرضى العشرين الذين خضعوا لعمليات زرع كلى قبل زراعة جهاز LVAD لتحديد عدد الأشخاص الذين حصلوا على OHT لاحقًا أثناء المتابعة. أجرينا أيضًا تحليلًا فرعيًا للتحقيق في مؤشر نتائج الوفيات لدى مرضى LVAD الذين خضعوا لعمليات جراحية في الصمامات المصاحبة.
وشملت النتائج الثانوية الأخرى نزيفًا كبيرًا (نزيف يتطلب القبول بسبب نزيف الجهاز الهضمي، ونزيف المشيمية، ونزيف الحجاج، ونزيف الجسم الزجاجي، ونزيف في الغمد البصري، وتدمي المفصل، وتدمي الصفاق، والنزيف بسبب الجهاز الاصطناعي)، وتجلط المضخة، والسكتة الدماغية النزفية والإقفارية. ، الإنتان، عدوى جهاز مساعدة البطين الأيسر خلال سنة واحدة من المتابعة. بدأت متابعة النتائج الثانوية لمدة عام واحد من تاريخ خروج المؤشر
العلاج في المستشفى. يتم توفير ICD-9-CM وICD-10-CM المستخدم لتحديد متغيرات النتائج هذه في الملف الإضافي (الجدول الملحق 1). تم إجراء تحليل المجموعة الفرعية للمرضى الذين لديهم انطلاق CKD متاح (ن =193 من المرضى) لتحديد تأثير انطلاق CKD على النتيجة الأولية.
التحليل الإحصائي:
وتمت مقارنة الخصائص والنتائج الأساسية بين مرضى CKD وESRD. تم التعبير عن المتغيرات المستمرة كمتوسط مع قيم المدى الرباعي [IQR] ومقارنتها باستخدام اختبار t من عينتين أو اختبار مجموع رتبة ويلكوكسون. تم التعبير عن المتغيرات الفئوية كنسبة مئوية من إجمالي السكان ومقارنتها باستخدام اختبار مربع كاي بيرسون. تم تمثيل حدوث الوفاة باستخدام منحنيات دالة الإصابة التراكمية (CIF)، ومعالجة عمليات زرع القلب كنتيجة متنافسة. تم استخدام اختبار غراي لمقارنة حالات الوفاة بين الداء الكلوي بمراحله الأخيرة مع LVAD ومرض الكلى المزمن مع LVAD وكذلك مقارنة حالات الوفاة بين مرضى LVAD في CKD III وCKD IV/V وESRD. استخدمنا نموذج المخاطر النسبية كوكس لحساب نسب الخطر للوفيات بمقارنة المرضى الذين يعانون من مرحلة مرض الكلى المزمن 4/5 والفشل الكلوي المزمن مقابل أولئك الذين يعانون من مرض الكلى المزمن 3. وتضمن النموذج تعديل العمر والعرق واعتلال عضلة القلب غير الإقفاري وارتفاع ضغط الدم ومرض السكري وتصلب الشرايين في القلب. المرض وأمراض الأوعية الدموية الطرفية وسنوات من زرع جهاز LVAD. تم استخدام اختبار مربع كاي بيرسون لمقارنة النتائج الثانوية. لقد قمنا بتعديلها أيضًا لإجراء مقارنات متعددة باستخدام معدل الاكتشاف الخاطئ. استخدمنا اختبار اتجاه كوكران-أرميتاج في هاتين المجموعتين لتحديد اتجاه التغيير في زرع جهاز مساعدة البطين الأيسر على مر السنين. لقد أجرينا أيضًا علاقة سبيرمان لمعرفة ما إذا كانت هاتان المجموعتان تشتركان في نفس الاتجاه أم لا. كانت جميع القيم p {{10}}جانبية، واعتبرت القيمة الأقل من 0.05 مهمة. تم إجراء التحليل الإحصائي باستخدام برنامج SAS 9.4 (SAS Institute Inc، Cary، NC).
نتائج:
الخصائص الأساسية:
بين عامي 2006 و2017، خضع 95 مستفيدًا من برنامج Medicare مع الداء الكلوي بمراحله الأخيرة و496 مستفيدًا مصابًا بمرض الكلى المزمن في عينة Medicare 5%، لعملية LVAD دائمة. يتم عرض تفاصيل الخصائص الأساسية بما في ذلك الأمراض المصاحبة في الجدول 1. كان المرضى الذين يعانون من الداء الكلوي بمراحله الأخيرة أصغر بـ 7 سنوات تقريبًا (59 مقابل 66 عامًا؛ p=<0.0001) compared to the CKD group. African Americans were more common in the ESRD group (40.0% vs 24.6%; p=<0.01). The ESRD group had more patients with hypertension (90.5% vs 38.3%; p=<0.0001), peripheral vascular disease (13.7% vs 7.3%; p=0.04), atherosclerotic heart disease (62.1% vs 50.6%; p=0.04) and diabetes mellitus (48.4% vs 20.2%; p=<0.001). There were more patients with non-ischemic cardiomyopathy in the CKD group (50.0% vs 32.6%; p=<0.002). The most common valve repair or replacement was aortic valve in both ESRD (13.7%) and CKD (9.1%) patients. In ESRD, more patients underwent any surgical valve repair/replacement (28.4% vs 14.3%, p=<0.001) when compared to the CKD group during index LVAD admission. In ESRD, the major form of maintenance dialysis was hemodialysis
(84.2%) وقليل جداً على غسيل الكلى البريتوني. كان متوسط الوقت في غسيل الكلى لمرضانا 3.3 (IQR: 0.8-6.0) سنة. ومن ثم، فإن غالبية المرضى في دراستنا كانوا يخضعون لغسيل الكلى لفترة طويلة قبل زرع جهاز LVAD. كانت النسبة المئوية لجهاز LVAD المزروع في مجموعة مرض الكلى المزمن خلال سنوات الدراسة: 74 (14.9%) في 2006-2009، 187 (37.7%) في 2010-2013، و235 (47.4%) في {{19} } (ص=0.06). بينما في ESRD، تم زرع جهاز LVAD خلال سنوات الدراسة: 23 (24%) في 2006-2009، 36 (37.9%) في 2010-2013، و36 (37.9%) في 2014-2017 (ص{ {33}}.06). لم يكن هناك تغيير كبير في اتجاه زرع جهاز LVAD في المرضى الذين يعانون من الداء الكلوي بمراحله الأخيرة (11.3 لكل 1،000، 000 مريض في عام 2006 و13.5 لكل 1،000،000 المرضى في عام 2017؛ بتريند =0.910). زادت عمليات زرع جهاز LVAD في المرضى الذين يعانون من مرض الكلى المزمن من 90.3 لكل 1,000,000 مريض إلى 236 لكل 1,000,000 مريض من عام 2006 إلى عام 2017 (Ptrend<0.001). The Spearman correlation showed that there is a mild positive correlation between ESRD and CKD with Spearman correlation coefficients: of 0.523 (p-value: 0.081). (supplement figure 1)
الجدول 1. الخصائص الأساسية لمرضى جهاز LVAD المصابين بمرض الكلى المزمن والفشل الكلوي المزمن، 2006-2018
أثناء قبول مؤشر زرع LVAD، توفي 26 (27.4٪) من المرضى في مجموعة الداء الكلوي بمراحله الأخيرة وتوفي 83 (16.7٪) من المرضى في مجموعة مرض الكلى المزمن. (الجدول 2 أ) من إجمالي 496 مريضًا بمرض الكلى المزمن، احتاج 33 مريضًا إلى العلاج ببدائل الكلى (KRT) أثناء قبول المؤشر (أي نوع من KRT مثل العلاج ببدائل الكلى المستمر؛ ترشيح الدم الوريدي المستمر؛ غسيل الكلى الوريدي المستمر؛ ترشيح الدم الوريدي المستمر؛ تم تضمين غسيل الكلى المتقطع) . من بين 33 مريضًا بمرض الكلى المزمن الذين احتاجوا إلى علاج KRT أثناء قبول المؤشر، توفي 21 (63.6٪). من بين 463 مريضًا بمرض الكلى المزمن الذين لم يحتاجوا إلى علاج KRT أثناء قبول المؤشر، توفي 62 فقط (13.4٪). كان معدل الوفيات أعلى بشكل ملحوظ في مرضى مرض الكلى المزمن الذين يحتاجون إلى علاج KRT (63.6٪ مقابل 13.4٪؛ p<0.001) when compared to patients who did not require KRT.
قمنا أيضًا بتحليل مرضى LVAD الذين خضعوا لإصلاح أو استبدال الصمام الجراحي المصاحب أثناء قبول مؤشر LVAD. كان لدى مرضى الداء الكلوي بمراحله الأخيرة الذين خضعوا لأي إصلاح أو استبدال للصمام الجراحي المصاحب (الأبهر أو التاجي أو ثلاثي الشرفات) معدل وفيات أعلى (44.4% مقابل 20.6%، p=0.02) مقارنة بأولئك الذين لم يخضعوا لجراحة الصمام ( التفاصيل في الجدول الملحق 2). وبالمثل، في مجموعة مرض الكلى المزمن، كان لدى المرضى الذين خضعوا لأي إصلاح أو استبدال للصمام المصاحب أثناء قبول جهاز LVAD معدل وفيات أعلى (33.8% مقابل 13.9%، p=<0.0001) as compared to those who did not (details in supplement table 3)
الجدول 2ب. معدل الوفيات الناجمة عن جميع الأسباب لمدة عام واحد طبقيًا وفقًا لتصنيف مرض الكلى المزمن، 2006-2018
عند التقسيم الطبقي حسب مرحلة مرض الكلى المزمن، لم يكن هناك فرق كبير في معدل الوفيات بين مرض الكلى المزمنالمراحل 3 مقابل 4/5 (30.2% مقابل 30.8%؛تعديلص=0.941) ومرضى الداء الكلوي بمراحله الأخيرة مقارنة بمرحلة مرض الكلى المزمن4/5 (49.5% مقابل 30.8%؛تعديلص =0.071). كان هناك معدل وفيات أعلى بكثير في الداء الكلوي بمراحله الأخيرةمرضىمقارنة بمرحلة CKD 3 (49.5% مقابل 30.2%؛ تم تعديل p =0.009) (الجدول 2 ب). منحنى CIFيُظهر حدوث الوفاة وعلاج زراعة القلب كنتيجة متنافسة
يظهر ESRD إلى CKD III إلى CKD IV/V LVAD في الشكل 2B. تكملة اليتم توفير تقديرات البقاء على قيد الحياة لكابلان ماير (KM) في الشكل التكميلي 2 ب. حدوثالوفاة باستخدام منحنيات دالة الإصابة التراكمية (CIF) للفترة من 2006 إلى 2018 (نتيجة 12-سنوات)تظهر مقارنة ESRD مع مجموعة CKD III إلى CKD IV / V في الشكل الملحق 3 ب.
الشكل 3.قطعة غابات لنموذج الخطر النسبي متعدد المتغيرات لكوكس**تضمن النموذج تعديل العمر، والعرق، واعتلال عضلة القلب غير الإقفاري، وارتفاع ضغط الدم،
داء السكري، وأمراض القلب تصلب الشرايين، وأمراض الأوعية الدموية الطرفية، وسنوات من LVADزرع
النتائج الثانوية:
في مجموعة الداء الكلوي بمراحله الأخيرة، خضع 12 (12.6%) و49 (9.9%) مريضًا في مجموعة مرض الكلى المزمن إلى علاج OHT خلال عام واحد.زرع LVAD (الجدول 3). في مجموعة ESRD، جميع المرضى الذين تلقوا OHTنجا لمدة سنة واحدة بعد الزرع. بالنسبة للمرضى الذين تلقوا OHT في مجموعة مرض الكلى المزمن، أقل منتوفي 11 مريضًا (14.3%) أثناء المتابعة (بموجب اتفاقية USRDS لنشر المعلومات، نحنلم يتمكنوا من الإبلاغ عن القيم المطلقة) [ملحق الجدول 4]. لقد قمنا أيضًا بالتحقيق في 20 ESRD
المرضى الذين خضعوا لعملية زرع كلى قبل أو أثناء قبول زرع LVAD (كانواتم استبعاده من التحليل الأولي أو الثانوي حيث كان تركيزنا في هذه الدراسة على مرضى الداء الكلوي بمراحله الأخيرةHD) ووجدت أن 25٪ من هؤلاء المرضى العشرين خضعوا لـ OHT خلال عام واحد (ملحقالجدول 5).
لم يكن هناك اختلاف كبير في نتائج LVAD الثانوية بما في ذلك كبيرةنزيف (20.0% مقابل 16.1%، ص=0.355)، سكتة دماغية (9.5% مقابل 9.3%؛ ع=0.951)، نزفيةالسكتة الدماغية (3.2% مقابل 3.4%، p=0.894) مضخة تجلط الدم (4.2% مقابل 6.7%، p=0.368) والإنتان/العدوى(25.3% مقابل 18.8%، p=0.144) بين مجموعة ESRD مقابل CKD خلال 1- سنة من المتابعة (الجدول 3).
الجدول 3.النتائج الثانوية لدى مرضى مرض الكلى المزمن والفشل الكلوي المزمن الذين خضعوا لزراعة جهاز LVAD، 2006-2018
مناقشة:
هناك العديد من النتائج الجديرة بالملاحظة في هذه الدراسة الوطنية للمستفيدين من برنامج Medicareمرض الكلى المزمن و الداء الكلوي بمراحله الأخيرة. أولاً، كان هناك معدل وفيات مرتفع لمدة 1-عام بين مرضى مرض الكلى المزمن والفشل الكلوي المزمن الذينخضع لعملية زرع LVAD. ثانياً، المرضى الذين يعانون من الداء الكلوي بمراحله الأخيرة والذين خضعوا لعملية LVADكان للزرع معدل أعلى بشكل ملحوظ ونسبة وفيات لمدة 1-عام مقارنةً بالمرضى الذين يعانون منمرض الكلى المزمن. ثالثا، معدل الوفيات بين مرضى مرض الكلى المزمن الذين يحتاجون إلى KRT خلال مؤشر LVADكان القبول أعلى مقارنة بمرضى مرض الكلى المزمن الذين لم يفعلوا ذلك. رابعا، CKD وESRDالمرضى الذين خضعوا لاستبدال أو إصلاح الصمام الجراحي المصاحب أثناء مؤشر LVAD
كان القبول مؤشر وفيات أعلى. خامسا، بعد استخدام نموذج كوكس النسبي متعدد المتغيرات،كان الداء الكلوي بمراحله الأخيرة مؤشرا مستقلا للوفيات.
السجل المشترك بين الوكالات لدعم الدورة الدموية بمساعدة ميكانيكية (INTERMACS) هو أقاعدة البيانات الوطنية لأجهزة دعم الدورة الدموية الميكانيكية المعتمدة من إدارة الغذاء والدواء. في الثامن منهمالتقرير السنوي الذي شمل المرضى من يونيو 2006 إلى ديسمبر 2016 وكان هو السائدأظهرت الأجهزة المحورية ذات التدفق المستمر معدل وفيات إجمالي يبلغ حوالي 20٪ في عام واحد. [11] ذلكوأظهر أيضا أن وظائف الكلى غير الطبيعية، وخاصة غسيل الكلى قبل الزرع هو عامل خطر كبير
للوفيات (نسبة الخطر 3.29). في دراستنا التي شملت فقط مرضى الكلى المزمن والفشل الكلوي المزمن، 1-كان معدل الوفيات الناجمة عن جميع الأسباب أعلى (49.5% في مرض الداء الكلوي بمراحله الأخيرة و30.9% في مجموعة مرض الكلى المزمن) مقارنة بـإجمالي الوفيات الناجمة عن جميع الأسباب 1-في تقرير INTERMACS السنوي الثامن. وعلى العموم فهو معروفيرتبط تدهور وظائف الكلى (CKD و ESRD في غسيل الكلى الصيانة) بـارتفاع معدل الوفيات بالمقارنة مع المرضى الذين يعانون من وظائف الكلى الطبيعية. [12] وبالتالي الواحديمكن أن يكون التفسير المحتمل لارتفاع معدل الوفيات في دراستنا هو السبب وراء مرض الكلى المزمن والداء الكلوي بمراحله الأخيرةحالة المرضى في وقت زرع LVAD.
شملت دراسة سابقة من قاعدة بيانات USRDS مرضى جهاز LVAD من 2003-2013 مع متوسطأظهرت المتابعة لمدة 762 يومًا ارتفاع معدل الوفيات في مجموعة الداء الكلوي بمراحله الأخيرة (81.2%) مقارنة بالمرضىبدون الداء الكلوي بمراحله الأخيرة (36.4%).[7] على عكس دراستنا، شملت هذه الدراسة كلا من الميكانيكية المؤقتةأجهزة دعم الدورة الدموية (MCS) (ICD-9-CM 37.62 و37.65) وجهاز LVAD المتين. التُستخدم أجهزة MCS المؤقتة في الغالب في الظروف الصعبة مثل الصدمة القلبية،[13] عدم انتظام ضربات القلب المقاومة للحرارة. قد يفسر هذا ارتفاع مؤشر الوفيات المذكور في دراستهم (51.6٪).مقارنة بدراستنا (27.4%) في مجموعة الداء الكلوي بمراحله الأخيرة. دراسة أخرى من قاعدة بيانات USRDS بما في ذلكأظهر مرضى الداء الكلوي بمراحله الأخيرة من 2006-2014 الذين خضعوا لزراعة جهاز LVAD معدل وفيات لمدة عام واحدبنسبة 61.5%.[14] في هذه الدراسة، لم تتم مقارنة النتائج مع مرضى الكلى المزمن أو غير المصابين بالداء الكلوي بمراحله الأخيرة. نحنشملت فقط مرضى LVAD الدائمين، وتشمل دراستنا معظم المرضى الذين يعانون من أحدثتوليد LVADs بالطرد المركزي. تقوم دراستنا بتحديث التقارير السابقة وتؤكد تقارير أعلى مماثلةالوفيات السنوية بين مرضى الداء الكلوي بمراحله الأخيرة الذين خضعوا لزراعة جهاز LVAD. وتظهر دراستنا أيضاأنه في السنوات الأخيرة 2014-17، انخفض معدل الوفيات بين مرضى مرض الكلى المزمن مقارنة بالسابقسنوات، ويرجع ذلك على الأرجح إلى الاختيار الأفضل للمريض، وتحسين التقنيات الجراحيةإدارة أفضل في الفترة المحيطة بالجراحة.
الآليات الكامنة وراء خلل وظائف الكلى والنتائج الأسوأ لدى مرضى جهاز LVAD ضعيفةمفهومة. في المرضى الذين يعانون من اختلال وظائف الكلى هناك انخفاض في إزالة اليوريا واليوريميالسموم والبروتينات مثل FGF-23 (عامل نمو الخلايا الليفية 23) وكلوثو، والتي كانت جميعهايرتبط بزيادة أحداث القلب والأوعية الدموية والوفيات.[15-18] أظهرت الدراساتيمكن أن يؤدي الخلل الوظيفي في الكلى قبل زرع جهاز LVAD إلى زيادة حدوث الحق المبكرفشل البطين (RV) وزيادة دخول المستشفى بسبب قصور القلب. [19] وقد قامت العديد من الدراساتتم تحديد فشل RV بعد الزرع كعامل خطر لنتائج أسوأ لدى مرضى LVAD. [20، 21]الاقتران البطيني الشرياني والذي يتم تقييمه كنسبة بين مرونة الشرايين (E(a)) والنهايةالمرونة البطينية الانقباضية (E(es)).[22] يمكن تغيير اقتران البطين والأوعية الدموية في المرضىمع الداء الكلوي بمراحله الأخيرة ويرتبط بزيادة معدل الوفيات. [23، 24] الداء الكلوي بمراحله الأخيرة يحمل خطرًا كبيرًا للوفاة.
مقارنة بمرض الكلى المزمن.[25] الأسباب المذكورة أعلاه قد تفسر النتائج الأسوأ التي لوحظت في LVADالمتلقين في سكان ESRD مقارنة مع CKD.
لقد وجدنا معدل وفيات مرتفعًا أثناء قبول مؤشر LVAD في كل من مرض الكلى المزمن (17٪) والفشل الكلوي المزمنغسيل الكلى الصيانة (27٪) من المرضى. في مزيد من التحليل الفرعي، وجدنا أن مرضى مرض الكلى المزمن الذينكان KRT المطلوب أثناء قبول المؤشر أعلى من معدل الوفيات مقارنة بمرضى CKD الذين فعلوا ذلكلا (63.6% مقابل 13.4%؛ ص<0.001). We also found ESRD (on maintenance dialysis) status was تنبؤ مستقل للوفيات في المرضى الذين يخضعون لزرع LVAD في الدراسات السابقة،لا يشمل مرضى جهاز LVAD، فمن المعروف في أدبيات أمراض الكلى أن معدل الوفيات بينمرضى غسيل الكلى أعلى من مرضى الكلى المزمن. [27، 28] تشير دراستنا أيضًا إلى أن جهاز LVADالمرضى الذين يحتاجون إلى غسيل الكلى لديهم معدل وفيات أعلى مقارنة بمرضى مرض الكلى المزمن الذين يعانون من جهاز LVAD. نحنوجدت هؤلاء المرضى LVAD (في كل من CKD وESRD) الذين خضعوا لعمليات جراحية في الصمامات المصاحبةلديها معدل وفيات أعلى. وأظهرت دراسات سابقة قليلة أيضًا ارتفاعًا في معدل الوفيات في المستشفياتمرضى جهاز LVAD الذين يخضعون لعمليات جراحية مصاحبة للصمام، بغض النظر عن وظائف الكلى لديهم.[29]
لم تكن هناك اختلافات كبيرة في الأحداث السلبية (النزيف، والعدوى، والسكتة الدماغية) بين اثنينالمجموعات خلال متابعة لمدة عام واحد مما يشير إلى أن الداء الكلوي بمراحله الأخيرة لا يزال مساهما رئيسيا في الوفياتمستقلة عن مضاعفات LVAD. وكانت العدوى والنزيف هي الأكثر شيوعاتأثيرات. أظهر سجل INTERMACS أيضًا أن العدوى تكون أكثر بعد النزيف[11] الآثار الضارة الشائعة في الأشهر الثلاثة الأولى ثم الأحداث الضارة الأكثر شيوعًا بعد ذلك.
وفقًا للبيان العلمي لأجهزة MCS لعام 2017، يجب تجنب استخدام MCS المتين[30] المرضى الذين يعانون من تلف الكلى لا رجعة فيه. كل برنامج له نهجه الخاص في الاختيارالمرضى الذين يعانون من مرض الكلى الأساسي لزرع LVAD. وبناء على النتائج التي توصلنا إليها، نحنأود أن أؤكد على أهمية الاختيار الدقيق لمرضى CKD وESRD المتقدمينالنظر في LVAD. لجنة المبادئ التوجيهية للجمعية الأمريكية لقصور القلب للمرحلة د
يوصي مرضى قصور القلب بدمج نهج الرعاية الجماعية التلطيفية للمرضىتم النظر فيها من أجل MCS.[31] ونردد أيضًا دمج فريق الرعاية التلطيفية والمتكاملمناقشة الفريق قبل زرع جهاز LVAD في هذه المجموعة الفريدة. نتائج دراستنا لنمساعدة الأطباء فقط في اتخاذ القرار فيما يتعلق باستخدام علاجات LVAD في مرض الكلى المزمن ومجموعة ESRD، ولكنها تساعد أيضًا في مناقشات نهاية الحياة مع العائلة.
القيود:
على الرغم من أن دراستنا تمثل أحدث البيانات المتاحة من USRDS National Medicareقاعدة البيانات المتعلقة بالنتائج في أجهزة LVAD المتينة، لديها بعض القيود المهمة. أولاً،ونظرًا لأنه يعتمد على بيانات إدارية، لا يمكننا تحديد تفاصيل أو أنواع العناصر القابلة للزرعالأجهزة. ثانياً، كنا نفتقد العديد من المعالم السريرية الرئيسية لمرض المريض قبل الجراحةالتي ربما أثرت على معدل الوفيات، بما في ذلك ملف Intermacs، والاستخدام المؤقت قبل الجراحة
الدعم الميكانيكي، علامات الضعف أو الدنف. بالإضافة إلى ذلك، كنا نفتقر إلى المعلومات حولوظيفة القلب الأيمن قبل الجراحة وبعدها. ثالثا، لم نتمكن من العثور على معلومات عنهنية أو إشارة LVAD مثل الجسر إلى الزرع، أو الجسر إلى التعافي، أو العلاج الوجهةمما قد يؤثر على معدل الوفيات بعد زرع جهاز LVAD. رابعاً، اعتمدنا على التشخيص والإجراءرموز لتحديد الأمراض المصاحبة والنتائج. ومع ذلك، نظرا لعدم القدرة على أداء اليدوي
المراجعة في البيانات الإدارية، وقد تم استخدام هذا النهج في الدراسات السابقة. خامساً: متوسط العمرof our population is >بعد 55 عامًا، قد تكون إمكانية تعميم نتائجنا على السكان الأصغر سنًامحدود. سادسا، لم نتمكن من العثور على معلومات عن مرضى الفشل الكلوي الحاد الذين يحتاجون إليهاغسيل الكلى في انتظار الخضوع لزرع LVAD.
خاتمة:
خلال 1-سنة من المتابعة، زاد عدد مرضى الداء الكلوي بمراحله الأخيرة الذين يخضعون لغسيل الكلى الصيانة باستخدام جهاز LVADمعدل الوفيات بالمقارنة مع مرضى مرض الكلى المزمن أثناء قبول المؤشر وأثناء المتابعة لمدة عام واحدأعلى. كان لدى مرضى مرض الكلى المزمن الذين يحتاجون إلى علاج ببدائل الكلى أثناء قبول المؤشرارتفاع معدل الوفيات مقارنة مع أولئك الذين لم يفعلوا ذلك. LVADs في المرضى الذين يعانون من مرض الكلى المزمن المتقدم ولا ينبغي النظر في الداء الكلوي بمراحله الأخيرة إلا بعد اتخاذ القرار المشترك بين الأطباء وأطباءهمالمرضى ويمكن استخدامه بشكل أفضل في مرضى الداء الكلوي بمراحله الأخيرة الذين يستقرون من أجل تعجيل العضو المزدوجزرع.
وضع ملخص:
عدد قليل جدًا من المرضى الذين يعانون من مرض الكلى في المرحلة النهائية (ESRD) يخضعون لغسيل الكلى للصيانةزرع جهاز مساعدة البطين الأيسر
معدل الوفيات بين مرضى الداء الكلوي بمراحله الأخيرة الذين يخضعون لغسيل الكلى الصيانة والذين يخضعون لـ LVADكان معدل الزرع أعلى بشكل ملحوظ خلال فترة المتابعة لمدة 1-سنة مقارنةً بالمزمنمرض كلوي
ينبغي استخدام أجهزة LVAD في المرضى الذين يعانون من مرض الكلى المزمن المتقدم وESRD على غسيل الكلى للصيانة فقطيتم أخذها في الاعتبار بعد اتخاذ القرار المشترك بين الأطباء ومرضاهم. نحننعتقد دمج الرعاية التلطيفية للفريق ومناقشة الفريق المتكامل قبليعد زرع جهاز LVAD أمرًا بالغ الأهمية في هذه المجموعة الفريدة من المرضى.
مراجع:
[1] روز إي إيه، جيليجنز إيه سي، موسكوفيتز إيه جيه، هيتجان دي إف، ستيفنسون إل دبليو، ديمبيتسكي دبليو، وآخرون. الاستخدام طويل الأمد لـ أجهاز مساعدة البطين الأيسر في المرحلة النهائية من قصور القلب. نيو انغلاند جورنال اوف ميديسين.2001;345:1435-43.
[2] جرادي كيه إل، ماير بي إم، دريسلر د، ماتيا أ، تشيلكوت إس، لو أ، وآخرون. التغيير الطولي في نوعيةالحياة وتأثيرها على البقاء على قيد الحياة بعد زرع جهاز مساعدة البطين الأيسر. حوليات الصدريةجراحة. 2004;77:1321-7.
[3] بارك إس جيه، ميلانو كاليفورنيا، تاتولز إيه جيه، روجرز جي جي، أدامسون آر إم، ستيدلي دي، وآخرون. النتائج في مرحلة متقدمةمرضى قصور القلب الذين يستخدمون أجهزة مساعدة البطين الأيسر للعلاج الوجهة. الدورة الدموية: القلبفشل. 2012;5:241-8.
[4] Daimee UA, Kutyifa V. أجهزة مساعدة البطين الأيسر لدى المرضى الذين يعانون من خلل كلوي: أين نحنعنوان؟ مراجعة الخبراء للأجهزة الطبية. 2017;14:413-5.
[5] ساندنر إس إي، زيمفر دي، زرونيك بي، راجيك إيه، شيما إتش، دونكلر دي، وآخرون. وظيفة الكلى والنتيجةبعد التدفق المستمر زرع جهاز مساعدة البطين الأيسر. حوليات جراحة الصدر.2009;87:1072-8.
[6] يوشيوكا د، ساكاجوتشي تي، سايتو إس، مياجاوا إس، نيشي إتش، يوشيكاوا واي، وآخرون. التنبؤ بالوفيات المبكرةلمرضى قصور القلب الحاد مع زرع جهاز مساعدة البطين الأيسر. مجلة التداول.2012;76:1631-8.
[7] بانسال إن، هايلبيرن إس إم، كاتز آر، هول واي إن، تامورا إم كيه، كريوتر دبليو، وآخرون. النتائج المرتبطة باليسارأجهزة المساعدة البطينية بين المتلقين المصابين أو غير المصابين بمرض الكلى في المرحلة النهائية. جاما داخليالدواء. 2018;178:204-9.
[8] كامبوج إم، كازوري أ. جهاز مساعدة البطين الأيسر والكلية: الوصول إلى قلبموضوع. تنقية الدم. 2019;48:289-98.
[9] ميهرا إم آر، أوريل إن، ناكا واي، كليفلاند جونيور جي سي، يوزفبولسكايا إم، ساليرنو سي تي، وآخرون. مغناطيسيًا بالكامل
رفع جهاز مساعدة البطين الأيسر. نيو انغلاند جورنال اوف ميديسين. 2019;380:1618-27.
[10] نظام بيانات الكلى في الولايات المتحدة. تقرير البيانات السنوي لعام 2020 USRDS: وبائيات أمراض الكلىفي الولايات المتحدة. المعاهد الوطنية للصحة، المعهد الوطني للسكري والجهاز الهضمي وأمراض الكلى، بيثيسدا، دكتوراه في الطب. 2020.
[11] كيركلين جي كيه، باجاني إف دي، كورموس آر إل، ستيفنسون إل دبليو، بلوم إي دي، مايرز إس إل، وآخرون. السنوي الثامنتقرير INTERMACS: التركيز بشكل خاص على تأطير تأثير الأحداث السلبية. J زراعة القلب والرئة.2017;36:1080-6.
[12] تونيلي إم، ويب ن، كوليتون ب، هاوس أ، رباط ج، فوك إم، وآخرون. مرض الكلى المزمن وخطر الوفيات: مراجعة منهجية. مجلة الجمعية الأمريكية لأمراض الكلى. 2006;17:2034-47.
