الجزء الأول|توقع الشفاء الكلوي بعد غسيل الكلى - الذي يتطلب إصابة الكلى الحادة - توقع الشفاء الكلوي بعد غسيل الكلى - مما يتطلب إصابة الكلى الحادة

توقع الشفاء الكلوي بعد غسيل الكلى - الذي يتطلب إصابة الكلى الحادة - توقع الشفاء الكلوي بعد غسيل الكلى - مما يتطلب إصابة الكلى الحادة

جهة الاتصال: emily.li@wecistanche.com

بنيامين ج. لي^1,2,3، تشي يوان هسو^1,4، ريشي باريك⁴تشارلز إي ماكولوتش⁵، تيدا سي تان⁴، كاثلين دي ليو^1,6، ريمون ك. هسو¹ليونيد برافوفيروف⁷، سيجي تشنغ^4,7وآلان س. غو^1,4,5

¹قسم أمراض الكلى ، قسم الطب ، جامعة كاليفورنيا ، سان فرانسيسكو ، سان فرانسيسكو ، كاليفورنيا ، الولايات المتحدة الأمريكية ؛²هيوستن لاستشارات الكلى ، هيوستن ، تكساس ، الولايات المتحدة الأمريكية ؛³معهد هيوستن ميثوديست للطب الأكاديمي ، هيوستن ، تكساس ، الولايات المتحدة الأمريكية ؛⁴قسم الأبحاث ، كايزر بيرماننتي شمال كاليفورنيا ، أوكلاند ، كاليفورنيا ، الولايات المتحدة الأمريكية ؛⁵قسم علم الأوبئة والإحصاء الحيوي ، جامعة كاليفورنيا ، سان فرانسيسكو ، سان فرانسيسكو ، كاليفورنيا ، الولايات المتحدة الأمريكية ؛ 6 قسم الرعاية الحرجة ، قسم التخدير ، جامعة كاليفورنيا ، سان فرانسيسكو ، سان فرانسيسكو ، كاليفورنيا ، الولايات المتحدة الأمريكية ؛ و⁷قسم أمراض الكلى ، مركز Kaiser Permanente أوكلاند الطبي ، أوكلاند ، كاليفورنيا ، الولايات المتحدة الأمريكية

مقدمة:

بعد، بعدماتتطلب غسيل الكلى إصابة الكلى الحاد(AKI-D) ، انتعاش كافوظائف الكلىللتوقفغسيل الكلىهي نتيجة سريرية مهمة وموجهة نحو المريض. يُعد توقع احتمالية الشفاء لدى المرضى معضلة شائعة.

طُرق:

فحصت هذه الدراسة الجماعية جميع الأعضاء البالغين في Kaiser Permanente Northern California الذين عانوا من AKI-D بين يناير 2009 وسبتمبر 2015 وتوقعوا وفيات المرضى الداخليين من<20%. candidate="" predictors="" included="" demographic="" characteristics,="" comorbidities,="" laboratory="" values,="" and="" medication="" use.="" we="" used="" logistic="" regression="" and="" classification="" and="" regression="" tree="" (cart)="">

لتطوير نماذج التنبؤ والتحقق من صحتها من أجل الاسترداد.

نتائج:

من بين 2214 مريضًا مصابًا بالتهاب المفاصل الروماتويدي ، كان متوسط ​​العمر 67.1 عامًا ، 4 0 ، 8٪ من النساء ، و 54.0٪ من البيض ؛ شفاء 40.9 في المئة من المرضى. كان المرضى الذين تعافوا أصغر سناً ، وكان لديهم معدلات ترشيح كبيبي أعلى (eGFR) ومستويات هيموجلوبين سابقة للإدخال ، وكانوا أقل عرضة للإصابة بفشل قلبي سابق أو مرض كبدي مزمن. الانحدار اللوجستي التدريجي المطبق على العينات التي تم تمهيدها لتحديد معدل eGFR الأساسي ومستوى الهيموغلوبين المسبق وأمراض الكبد المزمنة والعمر باعتبارها المؤشرات الأكثر شيوعًا المرتبطة بالخروجغسيل الكلىفي غضون 9 0 أيام. نموذج الانحدار اللوجستي النهائي الخاص بنا بما في ذلك هذه المتنبئات كان له معامل ارتباط بين الاحتمالات المرصودة والمتوقعة 0. 97 ، بمؤشر c لـ 0 .64. لم يتفوق نهج CART البديل على نموذج الانحدار اللوجستي (c-index 0.61).

استنتاج:

لقد قمنا بتطوير نموذج تنبؤ شحيح والتحقق من صحته من أجل التعافي بعد AKI-D بمعايرة ممتازة باستخدام البيانات السريرية المتاحة بشكل روتيني. ومع ذلك ، فإن التمييز المتواضع للنموذج يحد من فائدته السريرية. هناك حاجة إلى مزيد من البحث لتطوير أدوات تنبؤ أفضل.

ممثل الكلى الدولي (2019) 4 ، 571-581 ؛ https://doi.org/10.1016/j.ekir.2019.01.015

الكلمات الدالة:غسيل الكلى, غسيل الكلى-تتطلب وظائف الكلى ،إصابة الكلى الحاد،نموذج التنبؤالانتعاش الكلوي

يحمي Cistanche وظائف الكلى ويحسنها

AKI-D هي حالة طبية حادة خطيرة تؤثر على 3 في المائة إلى 13 في المائة من المرضى المصابين بأمراض خطيرة.^1–3على الرغم من انخفاض معدل الوفيات داخل المستشفى بين مرضى AKI-D ،^4–8بقي جزء كبير من الناجينغسيل الكلى- معتمد في وقت الخروج من المستشفى وما بعده.^2,5,9–11 انتعاش الكلىبعد AKI- D ، يُعرف بأنه عودة كافيةوظائف الكلىللمتابعةغسيل الكلى، هي نتيجة سريرية مهمة وموجهة نحو المريض. على الرغم من أن معظم المرضى مع خط الأساس الطبيعيوظائف الكلىيتعافى في النهاية إذا نجا من العلاج في مستشفى AKI-D ، 12 العديد من المرضى الذين يعانون من AKI-Dإصابة الكلى الحاد(AKI) متراكب على مرض الكلى المزمن (CKD) ولا يتعافى.^13–15

يعد توقع الشفاء بعد ظهور AKI-D معضلة شائعة يواجهها المرضى وعائلاتهم والأطباء عبر تخصصات متعددة ، من أطباء الكلى إلى أخصائيي العناية المركزة والمستشفيات وأطباء الرعاية الأولية. لقد ثبت أن خط الأساس eGFR ، والبيلة البروتينية ، والعمر ، وداء السكري ، وعبء الاعتلال المشترك يؤثر على احتمالية الشفاء.¹⁸ الذين وجدوا أن مؤشر تشارلسون للاعتلال المشترك ونتائج APACHE II كانا متنبئين. ومع ذلك ، كانت دراستهم صغيرة (n 76) وتضمنت فقط مشاركين مختارين للغاية مسجلين في تجربة سريرية استبعدت المرضى الذين يعانون من المرحلة 4 أو 5 CKD الموجودة مسبقًا ، لذلك كانت قابلية التعميم محدودة لأسباب متعددة.^19,20بشكل عام ، البيانات المتعلقة بالتاريخ الطبيعي لـ AKI-D متغيرة ، ومن الصعب معرفة ما إذا كان المريض الفردي المصاب بـ AKI-D سيتعافى.^9,21

القدرة على التنبؤ بالشفاء بشكل أكثر دقة يمكن أن توجه الاستشارة واتخاذ القرار في كل من المرضى الداخليين والمرضى الخارجيين. يسأل العديد من مرضى التهاب المفاصل الروماتويدي في المستشفى عن فرصهم في الشفاء حتى قبل بدء العلاج الحادغسيل الكلى، والبعض قد يرفض البدءغسيل الكلىتمامًا إذا فهموا أن فرص الشفاء منخفضة للغاية ومن المرجح أن تكونغسيل الكلىلبقية حياتهم. التنبؤ الدقيق بالتعافي سيبلغغسيل الكلىقرارات الوصول لمرضى AKI-D: اختيار القسطرة المؤقتة مقابل القسطرة النفقية على المدى القصير وتوقيت وضع القسطرة أو الكسب غير المشروع على المدى المتوسط. كما ستؤثر القدرات التنبؤية المحسنة على توقيت العيادات الخارجيةغسيل الكلىوضع الكرسي (أي تحديد وقت ومكان للمرضى الخارجيينغسيل الكلى) ، مما قد يؤثر على مدة الإقامة في المستشفى. في بيئة العيادات الخارجية ، عندما يفكر المرضى في الإجراءات التي قد تطيل من AKI-D (على سبيل المثال ، إدارة التباين المعالج باليود) ، فإن القدرة على التنبؤ بالشفاء ستساعد المرضى ومقدمي خدماتهم على تقييم المخاطر والفوائد بشكل مناسب. من منظور بحثي ، ستسمح القدرات التنبؤية المحسنة بالتسجيل المستهدف للمرضى المصابين بـ AKI-D الذين لديهم فرصة معقولة للشفاء في التجارب التي تختبر العلاجات المحتملة.

لا توجد حاليًا نماذج تنبؤ باسترداد AKI-D تم التحقق من صحتها ، وقد حددت لجان الخبراء هذه الفجوة المعرفية باعتبارها عائقًا رئيسيًا أمام تحسين النتائج في هذه الفئة السكانية الضعيفة.^9,22باستخدام مجموعة متنوعة تعتمد على المجتمع ، كان هدفنا هو تطوير نموذج تنبؤ للتعافي بعد AKI-D والذي سيكون قابلاً للتطبيق على الممارسة السريرية الروتينية.

تمت الموافقة على هذه الدراسة من قبل مجالس المراجعة المؤسسية في KPNC وجامعة كاليفورنيا ، سان فرانسيسكو ، مع التنازل عن الموافقة المستنيرة التي تم الحصول عليها بسبب طبيعة الدراسة.

يحمي Cistanche وظائف الكلى ويحسنها

طُرق

مصدر السكان

The source population was based within Kaiser Per- Permanente Northern California (KPNC), a large, integrated health care delivery system that provides comprehensive care for >4.4 مليون عضو. تم علاج هؤلاء المرضى في 21 مستشفى مملوك لـ Kaiser Permanente (الملحق التكميلي S1). تمثل عضوية KPNC تمثيلًا كبيرًا للسكان المحليين وعلى مستوى الولاية .23 يتم التقاط جميع جوانب الرعاية تقريبًا من خلال نظام السجل الطبي الإلكتروني الخاص بـ KPNC ، والذي تم دمجه عبر إعدادات رعاية المرضى الداخليين وقسم الطوارئ والعيادات الخارجية.

تمت الموافقة على هذه الدراسة من قبل مجالس المراجعة المؤسسية في KPNC وجامعة كاليفورنيا ، سان فرانسيسكو ، مع التنازل عن الموافقة المستنيرة التي تم الحصول عليها بسبب طبيعة الدراسة.

عينة الدراسة

أجرينا دراسة جماعية بأثر رجعي لجميع البالغين (عمر أكبر من أو يساوي 18 عامًا) أعضاء KPNC الذين طوروا AKI-D بين 1 يناير 2009 و 30 سبتمبر 2015 ، والذين كان لديهم أكثر من أو يساوي 12 شهرًا متتاليًا من عضوية الخطة الصحية ومزايا الصيدلية قبل دخول المستشفى للمؤشر لضمان الالتقاط الكافي للأمراض المصاحبة ذات الصلة والاختبارات المعملية واستخدام الأدوية الموصوفة. من أجل هذا التحليل ، صنفنا المرضى على أنهم مصابون بـ AKI-D إذا خضعوا للعلاج بالبدائل الكلوية (RRT ؛ غسيل الكلى الحاد المتقطع و / أو RRT المستمر) أثناء الاستشفاء في غياب أي علاج مسبق للـ RRT المزمن وكان لديهم ذروة تركيز الكرياتينين في مصل المرضى الداخليين أكبر من أو يساوي 50 في المائة من خط الأساس المسبق للقبول (يُعرف على أنه أحدث قياس للمرضى الخارجيين خارج قسم الطوارئ بين 7 و 365 يومًا قبل القبول). تم التحقق من RRT المزمن قبل القبول من خلال سجل علاج شامل لمرض الكلى في المرحلة النهائية (ESRD) لـ KPNC والذي يتتبع بدء ووقف علاجات RRT وتاريخ (تواريخ) زرع الكلى. قيم eGFR<15 ml/min="" per="" 1.73="" m2="" (because="" it="" is="" difficult="" in="" this="" egfr="" range="" to="" distinguish="" true="" aki-d="" from="" the="" progression="" of="" severe="" ckd)="" or="" predicted="" probability="" of="" inpatient="" mortality="" ≥20%="" using="" a="" kpnc-validated="" risk="" score26="" (because="" the="" issue="" of="">الانتعاش الكلويذات صلة سريريًا فقط بين هؤلاء المرضى الذين يعانون من AKI-D والذين من المرجح أن ينجوا من الاستشفاء الحاد وأيضًا لتقليل المشكلات التحليلية المقدمة عندما يمكن تفسير الوفاة على أنها حالة "عدم تعافي" بعد AKI-D). أجرينا أيضًا تحليلين للحساسية: أحدهما لم يستبعد المرضى الذين لديهم احتمالية متوقعة لوفيات المرضى الداخليين أكبر من أو يساوي 20 في المائة وواحد استخدم كرياتينين المصل بدلاً من eGFR.

الانتعاش الكلوي بعد AKI-D

كانت النتيجة الأولية انتعاش مواطنوظائف الكلىبعد AKI-D ، يُعرف على أنه استقلال RRT في غضون 90 يومًا بعد بدء RRT والبقاء على قيد الحياة لمدة تزيد عن أو تساوي 4 أسابيع بعد توقف RRT. تمت ملاحظة المرضى الذين أوقفوا RRT في غضون 4 أسابيع من 90- انقطاع اليوم بعد مرور 90 يومًا للتأكد من بقائهم على قيد الحياة لمدة 4- أسبوع كحد أدنى. استخدمنا الحالة في 90 يومًا لأن المرضى يُنظر إليهم تقليديًا على أنهم مصابون بالداء الكلوي بمراحله الأخيرة إذا بقواغسيل الكلى- تعتمد على أكثر من 90 يومًا أو تساويها .9 طلبنا أن يكون المرضى على قيد الحياة وبعيدًا عن الحياةغسيل الكلىلمدة تزيد عن 4 أسابيع أو تساوي 4 أسابيع للحد من سوء التصنيف المحتمل للأشخاص الذين توقفوا عن تناولهغسيل الكلىبسبب انسحاب الرعاية. يمكن أن يحدث التعافي أثناء الاستشفاء الأولي من AKI-D أو في العيادة الخارجية بعد الخروج من المستشفى. لقد قمنا بترسيخ تحليلنا بناءً على تاريخ بدء الاستجابة السريعة للعلاج (بدلاً من الخروج من المستشفى أو تاريخ آخر) لربطه بشكل أوثق بالتاريخ الطبيعي لحلقة القصور الكلوي الحاد بدلاً من العوامل الخارجية الأخرى التي قد تؤثر على طول فترة الاستشفاء.

المتغيرات المشتركة

تم الحصول على الخصائص الديموغرافية (على سبيل المثال ، العمر والجنس والعرق المبلغ عنه ذاتيًا والعرق) من قواعد بيانات الخطة الصحية.^27–29تم تحديد الأمراض المصاحبة ذات الصلة من خلال التصنيف الدولي التشخيصي أو الإجرائي للأمراض ، ورموز المراجعة التاسعة واستكمالها بنتائج الاختبارات المعملية ، والعلامات الحيوية للمرضى الخارجيين ، والأدوية الموصوفة باستخدام البيانات المستندة إلى السجلات الصحية الإلكترونية التي تم تنظيفها وربطها على مستوى الفرد والمريض في Kaiser Permanente Virtual Data Warehouse كما هو موضح سابقًا والتحقق من صحته.^25,30–38تم تحديد الحالة الحيوية للمريض باستخدام معلومات شاملة من قواعد البيانات الإدارية والسريرية للخطة الصحية ، وتقارير وكيل الأعضاء ، والحالة الحيوية لإدارة الضمان الاجتماعي ، ومعلومات شهادة الوفاة بولاية كاليفورنيا.^39,40 Demographic characteristics and inpatient laboratory values were measured on the date of RRT initiation for AKI-D, and baseline outpatient laboratory values and vital signs were measured 7 to 365 days before admission. For variables that had missing data, a category for missingness was created for each of those variables. Variables with >لم يتم تضمين 20 بالمائة من القيم المفقودة في عملية النمذجة.

النهج الإحصائي

أجريت التحليلات باستخدام SAS ، الإصدار 9.3 (SAS Inc. ، Cary ، NC) و Salford Predictive Modeler ، الإصدار 8.2 (Salford Systems ، San Diego ، CA). تمت مقارنة خصائص خط الأساس عبر مجموعات الاسترداد باستخدام تحليل التباين للمتغيرات المستمرة و x² اختبارات المتغيرات الفئوية.

أجرينا في البداية تحليل الانحدار اللوجستي متعدد المتغيرات للتنبؤ بالشفاء بعد AKI-D ، مع تنبئ المرشح التالي: العمر ، والجنس ، والعرق المبلغ عنه ذاتيًا ، والعرق ، وحالة التدخين ، واستخدام الأدوية المسبق ، والأمراض المصاحبة الموجودة مسبقًا (قصور القلب ، أمراض القلب التاجية ، السكتة الدماغية الإقفارية السابقة ، ومرض الشريان المحيطي ، والتضخم الأذيني ، ومرض الصمام التاجي أو الصمام الأبهري ، والانصمام الخثاري الوريدي ، وارتفاع ضغط الدم ، وداء السكري ، وعسر شحميات الدم ، ونزيف الجهاز الهضمي المسبق في المستشفى ، وأمراض الغدة الدرقية ، وأمراض الكبد المزمنة ، وأمراض الرئة المزمنة ، والخرف ، والاكتئاب) ، والمرضى الداخليين درجة مخاطر الوفيات.²⁶ تضمنت المتنبئات المرشحة الإضافية المتغيرات التالية: مؤشر كتلة الجسم ، وضغط الدم الانقباضي ، ومستويات البروتين الدهني عالي الكثافة ، ومستويات البروتين الدهني منخفض الكثافة ، و eGFR (باستخدام معادلة الكرياتينين في أمراض الكلى المزمنة.⁴¹) ومستوى البيلة البروتينية مقياس العمق ومستوى الهيموجلوبين وعدد الصفائح الدموية. تم التعامل مع مؤشر كتلة الجسم ، وضغط الدم الانقباضي قبل الإدخال ، وجميع المتغيرات المخبرية كمتغيرات فئوية ترتيبية (أقسام بين الفئات الموضحة في الجدولين 1 و 2 ؛ تم الحصول على نتائج مماثلة عندما تم التعامل مع هذه المتغيرات المشتركة كمتغيرات مستمرة). لتحديد المتنبئين المهمين ، قمنا أولاً بتوليد 1000 عينة عشوائية من المجموعة التحليلية من خلال إعادة أخذ عينات التمهيد مع الاستبدال ثم أجرينا الانحدار اللوجستي التدريجي الآلي في كل عينة. تم تضمين المتنبئات التي تم اختيارها عن طريق الانحدار التدريجي في أكبر من أو يساوي 75 في المائة من عينات التمهيد في النموذج النهائي. استخدمنا لاحقًا 10- أضعاف التحقق من الصحة لإنشاء احتمالات الاسترداد المتوقعة لكل مريض ، والتي تم استخدامها لحساب مؤشر c وإنشاء إحصاءات المعايرة. أخيرًا ، تم إنشاء تقديرات معلمات النموذج ونسب الأرجحية للمجموعة النهائية من المتنبئين من خلال نموذج الانحدار اللوجستي باستخدام الفوج التحليلي الكامل.

لقد خططنا أيضًا مسبقًا لإجراء تحليل CART للاسترداد لأنه لم يكن معروفًا ما إذا كانت هذه الطريقة ستؤدي إلى نتائج مفيدة إكلينيكيًا أكثر من نهج الانحدار اللوجستي.⁴² كانت المتنبئات المرشحة هي نفسها المستخدمة في تحليل الانحدار اللوجستي. تعاملت CART مع جميع القيم المختبرية كمتغيرات مستمرة ونقاط قطع مختارة على النحو الأمثل لتقليل فقد المعلومات. لم يتم وضع حدود على الحد الأدنى للعقدة أو حجم المحطة. تم تقليم الأشجار وتحسينها باستخدام 10- التحقق المتقاطع المدمج لتقليل التصنيف الخاطئ النسبي للحالات مع الحماية من الإفراط في التقليل. ج- تم إنشاء مؤشرات ومصفوفة تشويش ومنحنى خاصية تشغيل المستقبل لتقييم أداء شجرة القرار النهائي.

للجزء 2 ، الرجاء الضغطهنا.