الجزء الثاني - التغذية في أمراض الكلى: المنهج الأساسي 2022

جهة الاتصال: emily.li@wecistanche.com

انقر هنا للحصول على الجزء الأول.

تناول المغذيات الغذائية

تناول البروتين

الحالة 4:السيد Y رجل يبلغ من العمر 65- عامًا مصابًا بمرض الكلى المزمن نتيجة لارتفاع ضغط الدم. معدل eGFR الخاص به هو 24 مل / دقيقة / 1.73 م 2. إنه ملتزم جدًا بزيارات العيادة والأدوية.

السؤال 4:أي مما يلي هو مستوى البروتين الغذائي الموصى به لهذا المريض؟

أ) 0. 28-0. 43 جم / كجم من وزن الجسم يوميًا

ب) 0. 55-0. 60 جم ​​/ كجم من وزن الجسم يوميًا

ج) 0. 80-0. 90 جم / كجم من وزن الجسم يوميًا

د) 1 - 00-1. 20 جم / كجم من وزن الجسم يوميًا

للإجابة على السؤال انظر النص التالي.

الأساس المنطقي لتقليل تناول البروتين الغذائي في CKD هو أن الحمل البروتيني المنخفض يقلل الترشيح المفرط ويقلل من إنتاج السموم البوليسية ، بما في ذلك كبريتات p-cresyl ، وكبريتات الإندوكسيل ، وثلاثي ميثيل أمينوكسيد ، وعامل نمو الأرومة الليفية 23 (FGF -23) . توصيات تناول البروتين على مراحل 3-5 CKD ، بدون مرض السكري ، تتراوح من 0. 55 إلى 0. 6 جم / كجم يوميًا لتقليل مخاطرالكلىخزي or death (odds ratio, 0.621 [95% CI, 0.391-0.985]), although a reduction in protein intake to 0.55-0.6 g/kg per day had no clear effect on decline in eGFR.However, another review comparing normal protein intakes of 0.8 to >1. 0 جم / كجم يوميًا لتناول البروتين بمقدار 0. 5-0. وجد 6 جم / كجم يوميًا في المرحلة 3 CKD اختلافًا طفيفًا أو معدومًا في معدلات الوفاة أوالكلىخزي. بالنسبة لمرضى السكري ، يوصى بتناول البروتين بنسبة {{0}}. 6-0. 8 جم / كجم يوميًا. يمكن تشجيع كل من مصادر البروتين الحيواني والنباتي ، مع عدم وجود ميزة غذائية للبروتين الحيواني على المصادر النباتية. كمية البروتين التي تبلغ 0. 55-0. 6 جم / كجم في اليوم مستدامة فقط في حالة استقلابية مستقرة ومتعادلة ويجب ألا يتم تناولها إلا تحت إشراف سريري دقيق بقصد تقليل الأعراض السريرية وتأخير بدء غسيل الكلى. جرعات البروتين التي تبلغ 0. 55-0. لا يُنصح بتناول 6 جم / كجم يوميًا أثناء العلاج في المستشفى أو أثناء العدوى أو العلاج بأدوية مثبطة للمناعة أو أثناء أو بعد فقدان وزن الجسم على المدى القصير. علاوة على ذلك ، يمكن تحديد ما إذا كان وزن الجسم الفعلي أو وزن الجسم المثالي أو وزن الجسم المعدل لحساب البروتين يمكن تحديده باستخدام الحكم السريري والمخصص للأفراد.

إلى جانب فحص تقييد البروتين وحده ، نظرت العديد من الدراسات في تأثيرات الحميات الغذائية منخفضة البروتين المكملة بحمض الكيتو أو الأحماض الأمينية (LPDs) أو الأنظمة الغذائية منخفضة البروتين جدًا (VLPDs) على بعض التمثيل الغذائي والكلىمعلمات النتائج. نظرًا لأن أحماض الكيتو التكميلية تُعطى في المقام الأول كبديل عن تناول البروتين الغذائي ، فإن معظم هذه الدراسات تكون مع VLPDs. وفقًا لذلك ، تشير العديد من التحليلات التلوية إلى أن VLPDs المكملة بأحماض كيتو تؤخر بدء غسيل الكلى المداومة وتقلل بشكل كبير من إنتاج اليوريا ، إلى جانب التأثيرات المفيدة المحتملة على مقاومة الأنسولين والإجهاد التأكسدي. من منظور السلامة ، تعتبر الأنظمة الغذائية جيدة التصميم التي يخطط لها اختصاصيو التغذية الماهرون وينفذها مرضى متحمسون وملتزمون فعالة ولا تضر بالحالة الغذائية. المستوى الموصى به لـ VLPD هو 0. 28-0. 43 جم بروتين غذائي لكل كيلوغرام من وزن الجسم يوميًا مع نظائر حمض الكيتو / الأحماض الأمينية الإضافية لتلبية متطلبات البروتين (0. {6 }}. 60 جم ​​/ كجم يوميًا).

في HD و PD ، هناك غياب للتجارب العشوائية ذات الشواهد لتناول البروتين ونتائجه. بناءً على الدراسات القائمة على الملاحظة ، فإن كمية البروتين الموصى بها هي 1. 0-1. 2 جم / كجم يوميًا عندما تكون في حالة استقلابية مستقرة ومع تناول كمية كافية من الطاقة. بالنسبة لمرض السكري ، قد يتطلب الأمر تناول كميات أكبر من البروتين لتحقيق السيطرة على نسبة السكر في الدم. لذلك ، فإن الإجابة الصحيحة على السؤال 4 هي (ب).

استهلاك الطاقة

للحفاظ على الحالة التغذوية الطبيعية ، توصي إرشادات التغذية KDOQI لعام 2020 بتحديد مدخول طاقة قدره 25-35 كيلو كالوري لكل كيلوغرام من وزن الجسم يوميًا بناءً على العمر والجنس ومستوى النشاط البدني وتكوين الجسم وأهداف حالة الوزن ومرحلة CKD ، والمرض المتزامن أو وجود التهاب. هذه الاعتبارات مطلوبة عند تقدير متطلبات الطاقة للأفراد لأنها تحدد توازن الطاقة الكلي. تعتمد نسبة الكربوهيدرات والدهون والبروتين للأفراد المصابين بمرض الكلى المزمن على مرحلة مرض الكلى المزمن والأمراض المصاحبة مثل السكري وأمراض القلب والأوعية الدموية والسمنة. بشكل عام ، تشكل الكربوهيدرات حوالي 50 بالمائة من مدخول الطاقة ، والباقي من البروتين والدهون.

تناول الكربوهيدرات

عندما يكون تناول البروتين محدودًا ، كما هو الحال عند استخدام نظام غذائي منخفض البروتين لمنع تراكم السموم البوليسية ، فإن تناول الكربوهيدرات سوف يحتاج إلى زيادة لتلبية متطلبات الطاقة. تشمل الكربوهيدرات النشويات والسكريات ، مع تفضيل الأطعمة النشوية الأقل معالجة مثل الحبوب الكاملة ، بما في ذلك الأرز البني وخبز القمح الكامل أو المعكرونة والشوفان والشعير والتهجئة. تحتوي مصادر الكربوهيدرات من الحبوب الكاملة على فيتامينات ب وألياف غذائية أكثر من الكربوهيدرات المكررة. الألياف مهمة لتقليل وقت عبور القناة الهضمية ، مما يقلل من امتصاص البوتاسيوم في الأمعاء ويقلل من نسبة الكوليسترول ، ويقلل من سموم الأمعاء ويدعم ميكروبات الأمعاء الصحية. يتم الآن تشجيع الأطعمة التي تحتوي على الحبوب الكاملةفشل كلوي مزمنلأنه في النشويات الأقل تكريرًا ، يوجد الفوسفور على شكل فيتات ، وهو غير قابل للهضم في الأمعاء البشرية وبالتالي لا يساهم في الفسفور الغذائي.

غالبًا ما تكون البطاطس والخضروات النشوية الأخرى من العناصر الغذائية الأساسية ويمكن تضمينها في الوجبات الغذائية للأشخاص المصابين بمرض الكلى المزمن. تحتوي البطاطس والبطاطا الحلوة واليام على البوتاسيوم ، والذي يمكن تقليله في الطهي عن طريق تقطيع الدرنات إلى قطع صغيرة ثم نقعها وغليها في الماء قبل الأكل أو عن طريق الطهي مرة أخرى عن طريق التحميص أو الخبز أو الهرس. يؤدي القطع والنقع والتسخين إلى تدمير بعض البنية الخلوية وإطلاق البوتاسيوم من الطعام.

لا تساهم السكريات الموجودة بشكل طبيعي في الفاكهة والخضروات والحليب والزبادي العادي في المخاطر الصحية المرتبطة بالسكريات الحرة ، لذلك يمكن تناولها باعتدال كجزء من نظام غذائي صحي.فشل كلوي مزمن.ترتبط السكريات الحرة الموجودة في الصودا والعصائر والمشروبات المحلاة بالسكر والبسكويت والكعك بأمراض القلب وزيادة الوزن أو السمنة ، ولها قيمة غذائية منخفضة. يجب تجنب هذه الأنواع من السكريات ما لم يكن استهلاك الطاقة الإجمالي ضعيفًا.

تناول الدهون

يعاني مرضى الكلى المزمن عادة من خلل شحميات الدم ، مع وجود شذوذ في ملامح الدهون التي يمكن اكتشافهاالكلى وظيفةيبدأ في الانخفاض. تساهم المتلازمة الكلوية أو الحالات المرضية الأخرى مثل داء السكري وأمراض الكبد وكذلك استخدام الأدوية التي تؤثر على استقلاب الشحوم (على سبيل المثال ، مدرات البول الثيازيدية ، - حاصرات) في حدوث خلل شحميات الدم الواضح في هذه الفئة من السكان.

في المرضى الذين يتلقون صيانة HD ، فإن زيادة الدهون الثلاثية في الدم والبروتينات الدهنية منخفضة الكثافة للغاية وانخفاض LDL والبروتينات الدهنية عالية الكثافة (HDL) هي أكثر التشوهات شيوعًا. يُعتقد أن الارتفاع في الدهون الثلاثية مرتبط بمستويات مرتفعة من البروتين الشحمي CIII (Apo-CIII) ، الذي يثبط ليباز البروتين الدهني. لوحظ أيضًا زيادة مستويات البروتين الدهني (أ) (Lp [a]) في نسبة كبيرة من مرضى HD المداومة. المرضى الذين عولجوا بمرض باركنسون لديهم مستويات أعلى من الكوليسترول في الدم ، والدهون الثلاثية ، وكوليسترول البروتين الدهني منخفض الكثافة ، و apo-B من تلك التي تظهر في المرضى الذين يخضعون لصيانة HD ، على الرغم من أن آليات تغيير التمثيل الغذائي للدهون مشتركة بين المجموعتين. قد يكون هذا بسبب زيادة فقد البروتين من خلال الصفاق ، ربما بسبب الآليات المتعلقة بالمتلازمة الكلوية ، وحمل الجلوكوز في الديالة مما يؤدي إلى ارتفاع تخليق الدهون الثلاثية وفرط أنسولين الدم. مرضى PD لديهم أيضًا مستويات أعلى من Lp (a).

الإدارة الغذائية لخلل شحميات الدم في وضعالكلىمرضليست راسخة ، إلا فيالكلى الزرع. بشكل عام ، ينصح مرضى الكلى المزمن باتباع النصائح العامة لصحة القلب ، بما في ذلك الدهون المشبعة التي تقل عن 7 في المائة من إجمالي الطاقة والدهون غير المشبعة ، مثل زيت الزيتون ، لتحل محل الدهون المشبعة بما في ذلك الزبدة والدهون الحيوانية.

كمية المغذيات الدقيقة

تشمل المغذيات الدقيقة الفيتامينات والعناصر النزرة والشوارد وهي ضرورية للوظيفة البيولوجية المثلى. القلق الرئيسي لدى مرضى الكلى المزمن هو أنه نتيجة لانخفاض المدخول الغذائي أو القيود الغذائية ، قد تحدث حالات مرضية مصاحبة و / أو خسائر من خلال إجراء غسيل الكلى ، قد يحدث نقص في بعض الفيتامينات والعناصر النزرة. ومع ذلك ، قد يحدث أيضًا زيادة في تناول بعض المغذيات الدقيقة ، مما يؤدي إلى تسمم الفيتامينات (مثل فيتامين ج وفيتامين د) أو مضاعفات سريرية (مثل الصوديوم والبوتاسيوم والفوسفور). نظرًا لأن التوازن الدقيق بين قلة الاستهلاك والإفراط في الاستهلاك يتأثر أيضًا بمرحلة مرض الكلى المزمن والاحتياجات الفريدة لكل شخص وعوامل الخطر ، فإن تطوير استراتيجية غذائية مثالية لشخص مصاب بمرض الكلى المزمن يمكن أن يكون أمرًا صعبًا.

فيتامينات.

أشارت الدراسات إلى أن المرضى الذين يعانون من مرض الكلى المزمن معرضون لخطر الإصابة بنقص فيتامين ب 1 (الثيامين) ، ب 2 (ريبوفلافين) ، ب 3 (النياسين) وفيتامين سي وفيتامين ك وفيتامين د. ومع ذلك ، أجريت جميع الدراسات تقريبًا على الأشخاص. على غسيل الكلى الصيانة ومن مناطق جغرافية وفترات زمنية مختلفة ، مما يجعل من الصعب تطبيق هذه الاستنتاجات على المرضى الفرديين. علاوة على ذلك ، فإن المدخول الغذائي المرجعي للفيتامينات الفردية (والمغذيات الدقيقة الأخرى) غير متوفر لسكان مرض الكلى المزمن كما هو الحال في عموم السكان.

نظرًا للقلق الذي بدأ منذ عقود من النقص المحتمل في المغذيات الدقيقة ، لا سيما مع فيتامينات ب القابلة للذوبان في الماء ، فقد تم تطوير مكملات الفيتامينات المخصصة لمرضى CKD. في الوقت الحالي ، يتم وصف 70 بالمائة من مرضى HD في الولايات المتحدة مثل هذه المكملات. ومع ذلك ، فإن الدليل على المكملات الروتينية ضعيف. تتمثل الإستراتيجية البديلة المعقولة في تكملة الأفراد الذين أظهروا ، حسب التاريخ أو الفحص ، ضعفًا في المدخول الغذائي و / أو فقدان المغذيات لفترات طويلة من الزمن.

الشوارد.

على الرغم من أن تناول الإلكتروليت في المرضى الذين يعانون من مرض الكلى المزمن يجب أن يتم تخصيصه دائمًا وفقًا للاحتياجات الفردية ، يمكن تقديم بعض الاقتراحات العامة. يجب أن يقتصر استهلاك الصوديوم على أقل من 100 مليمول / يوم (2.3 جم) للمساعدة في التحكم في ضغط الدم والحد من تمدد الحجم خارج الخلية. يمكن أن يقلل استبدال الخبز واللحوم المصنعة والجبن باللحوم الطازجة والأسماك والأرز البني والبقوليات ومعكرونة القمح الكامل من تناول الصوديوم. نظرًا لأن المصادر الرئيسية للبوتاسيوم الغذائي هي الفواكه والخضروات والبقوليات والمكسرات ، وكلها تحتوي على مستويات عالية من الألياف والمغذيات الدقيقة الأخرى التي تقدم فوائد صحية محتملة ، يجب بذل الجهود لتجنب تقييد هذه الأطعمة تلقائيًا ما لم يكن مستوى البوتاسيوم في الدم مرتفعًا. وغيرها من الأسباب غير الغذائية لفرط بوتاسيوم الدم تم أخذها بعين الاعتبار ومعالجتها.

وبالمثل ، يجب تشجيع استهلاك الفواكه والخضروات ، التي تحتوي على القلويات الطبيعية ، إن أمكن لأنها يمكن أن تساعد في تقليل مضاعفاتالكلىمرض- الحماض الجهازي المرتبط مثل تلف العظام وفقدان العضلات والانخفاض المحتمل في البقاياالكلىوظيفة. يجب تعديل تناول الفسفور الغذائي للحفاظ على مستويات الفوسفور في الدم في المعدل الطبيعي. يجب الحصول على الفوسفور بشكل مثالي من الأطعمة النباتية ، مثل الحبوب الكاملة والبقوليات والبقوليات لأن الفوسفور عادة ما يكون أقل امتصاصًا والأطعمة الكاملة الحبوب لها قيمة غذائية أعلى مقارنة بالأطعمة المصنعة التي تحتوي على إضافات الفوسفات.

يجب أن يتم تناول الكالسيوم الغذائي في المرضى الذين يعانون من مراحل CKD 3-4 عند 800 إلى 1 ، 000 مجم يوميًا للحفاظ على توازن الكالسيوم المحايد. قد تكون أهداف المدخول في الأمراض الأكثر تقدمًا معقدة بسبب الاستخدام المتزامن لنظائر فيتامين د ومقلدات الكالسيوم.

أثر العناصر.

المعلومات عن العناصر النزرة مثل الزنك والسيلينيوم أو عدد من المعادن الأخرى الموجودة بتركيزات دقيقة في الجسم لدى الأشخاص المصابين بمرض الكلى المزمن قليلة. لذلك ، لا ينصح بالمكملات الروتينية للعناصر النزرة.

المكملات الغذائية

الحالة 5:لوحظ أن امرأة تبلغ من العمر 74- عامًا كانت مصابة بداء السكري من النوع 2 وخضعت للصيانة HD لمدة 5 أشهر قد فقدت وزنًا تدريجيًا من 68 كجم سابقًا إلى 59 كجم حاليًا. خلال الأشهر الثلاثة الماضية ، كانت تعاني من مشاكل في تناول الطعام. صرحت أنها لا تتحمل الوجبات بشكل جيد (عادة ما يكون أقل من النصف مستهلك) ، وكانت شهيتها ضعيفة للغاية. تشعر بالضعف بشكل خاص في فترة بعد الظهر بعد غسيل الكلى ولم يكن لديها الطاقة لطهي وجبة كاملة في تلك الأيام. موعد غسيل الكلى هو 11: 00 صباحًا ، مما يتعارض مع غداءها. وقدمت لها مكملات غذائية حاولت شربها مرة في الصباح ومرة ​​في العشاء. كانت تعاني من صعوبة في تحمل المكملات بسبب الامتلاء وبعض الانتفاخ.

السؤال الخامس:ما هي الخطوات التي يجب أن تتخذها لمعالجة علامات وأعراض الشبع المبكر ، واضطرابات الجهاز الهضمي ، والتعب ، وفقدان الوزن ، وانخفاض المدخول الغذائي؟

أ) مراجعة أدويتها ومدى كفاية غسيل الكلى وتوازنها الحمضي القاعدي.

ب) اطلب (أو أكمل) تقييمًا غذائيًا (على سبيل المثال ، SGA) لمخزون جسمها ، وأعراض الجهاز الهضمي ، والقدرة الوظيفية ، وتناول الطعام لتحديد العوامل التي تسهم في سوء حالتها التغذوية.

ج) مراجعة توقيت ونوع المكمل الغذائي الخاص بها (أو اطلب من اختصاصي التغذية مراجعة توقيت ونوع المكمل الغذائي الخاص بها).

د. كل ما ورداعلاه.

للإجابة على السؤال انظر النص التالي.

عندما يكون المدخول من الطعام وحده غير كافٍ ، يمكن استخدام المكملات مع تركيبات التغذية لتلبية المتطلبات الغذائية للوقاية من سوء التغذية أو علاجه. في مرض الكلى المزمن ، يرتبط نقص التغذية بنتائج أسوأ ، واستخدام التدخلات الغذائية له ما يبرره. يمكن استخدام المكملات الغذائية عن طريق الفم (ONS) والتغذية الأنبوبية المعوية والتغذية الوريدية عند الإشارة إليها سريريًا (الإطار 1). بالإشارة إلى الحالة 5 ، فإن جميع الخيارات مناسبة ويجب استكمالها لتوفير الرعاية الغذائية الأنسب للمريض. وبالتالي ، فإن أفضل إجابة على السؤال 5 هي (د).

ONS مناسبة عندما يكون تناول الفم ممكنًا وآمنًا. التغذية بالأنبوب المعوي باستخدام أنبوب أنفي معدي أو أنبوب فغر معدي مناسب عندما يكون البلع غير آمن أو عندما لا يمكن تناول التغذية الكافية عن طريق الفم. يقدم الإطار 2 قائمة بالعديد من الاعتبارات الهامة عند وصف المكملات الغذائية عن طريق الفم.

إذا لم يكن هناك حاجة لتقييد السوائل أو تعديل الإلكتروليت ، فيمكن استخدام ONS القياسي والتغذية المعوية مع المراقبة المستمرة. تشمل الاعتبارات الخاصة مع CKD توفير الطاقة الكافية والبروتين ضمن حجم مخفض بالإضافة إلى تعديل الكهارل ، اعتمادًا على معدل eGFR ومستويات إلكتروليت المصل. إذا كانت قيود السوائل و / أو تعديل الإلكتروليت مطلوبة ، فيجب مراعاة المنتجات كثيفة المغذيات أو ذات الحجم المنخفض أو الخاصة بالكلى. في كثير من الحالات ، يعتبر مكمل التغذية الفموية عالي الطاقة أو تركيبة التغذية المعوية مع الألياف خيارًا مناسبًا للخط الأول.

تُستخدم التغذية الوريدية عندما يتعذر الوصول إلى الجهاز الهضمي أو لا يعمل ، وعادة ما يتم إدارته بواسطة فريق متعدد التخصصات. التغذية الوريدية داخل الخلايا (IDPN) هي شكل من أشكال دعم التغذية التكميلية التي قد تكون مفيدة في نطاق علاجي ضيق. حسب التعريف ، يتم توفير التغذية الوريدية أثناء HD وبالتالي يمكن إعطاؤها فقط في كثير من الأحيان مثل غسيل الكلى. بشكل عام ، يمكن أن يساعد IDPN في تلبية المتطلبات الغذائية إذا كان المرضى يحققون 20 كيلو كالوري / كجم في اليوم ولكنهم غير قادرين على تلبية احتياجاتهم الكاملة من الطاقة. لم يتم الإبلاغ عن تكرار استخدام IDPN في الولايات المتحدة ولكن من المحتمل أن يكون غير شائع. يطلب أطباء الكلى عادةً IDPN ، أحيانًا بدعم من الخبراء من الشركة التي توفر IDPN. قد توجد حواجز مالية لأن التكلفة المقدرة لـ IDPN تبلغ حوالي 300 دولار في اليوم مقارنة ببضعة دولارات للمكملات الغذائية عن طريق الفم. تغطي العديد من شركات التأمين IDPN فقط في حالة استيفاء معايير الأهلية المحددة (بما في ذلك عدم الاستجابة للتغذية الفموية أو المعوية). يمكن أن يتسبب علاج IDPN في حدوث مضاعفات تشمل اضطرابات الكهارل والدهون.

المكملات الغذائية المكملات الغذائية المستخدمة للوقاية من المرض أو علاجه ، والمعروفة أيضًا باسم المغذيات ، تحظى بشعبية كبيرة بين عامة الناس ، كما تمت دراستها إلى حد ما في مرضى الكلى المزمن. على سبيل المثال ، من المعروف أن أحماض أوميغا طويلة السلسلة مشتقة من زيت السمك -3 الأحماض الدهنية المتعددة غير المشبعة (حمض إيكوسابنتاينويك [EPA] ، دوكوساهيكسانويك [DHA]) تتوسط في فسيولوجيا غشاء الخلية ، وإنتاج الإيكوزانويد ، ونقل الإشارات ، والشلال الالتهابي. لم تجد العديد من الدراسات المتواضعة الحجم التي أجريت على المرضى الخاضعين للصيانة عالية الدقة أي فائدة لمكملات زيت السمك على الموت القلبي المفاجئ ، أو أمراض القلب والأوعية الدموية ، أو تجلط الدم عالي الدقة. ومع ذلك ، فإنه يقلل من مستويات الدهون الثلاثية و LDL ويرفع مستويات HDL. لم يتم إثبات أن العلاج المضاد للأكسدة في أشكال فيتامين E ، أو الإنزيم المساعد Q ، أو الأسيتيل سيستئين ، أو bardoxolone methyl ، أو ديسموتاز الأكسيد الفائق المؤتلف البشري يحسن نتائج القلب والأوعية الدموية أو معدل الوفيات بشكل عام ، ولكن هناك حاجة لدراسات أفضل لتأكيد هذه النتائج.

التدخلات الدوائية

الهرمونات الابتنائية

عادة ما يعاني الرجال الذين يتلقون العلاج عالي الدقة من نقص هرمون التستوستيرون ، والذي يرتبط بزيادة مخاطر الوفيات وانخفاض وظائف العضلات. أظهر عدد من التجارب السريرية فوائد كبيرة لمرضى HD الذين يعانون من علاج ديكانوات الناندرولون من حيث القياسات البشرية (على سبيل المثال ، وزن الجسم ومؤشر كتلة الجسم وقياسات ثنيات الجلد) والمعايير الكيميائية الحيوية بالإضافة إلى تركيزات مصل البروتين الكلي والألبومين والترانسفيرين.

عوامل مضادة للالتهابات

بالنظر إلى أن الالتهاب الجهازي يسبب استجابة تقويضية مبالغ فيها للبروتين ، فقد تم اقتراح العلاج بعوامل مضادة للالتهاب محددة وغير محددة كاستراتيجية جديدة لمنع تطور أو تفاقم PEW في المرضى الذين يعانون من CKD. تعتبر البيانات الأولية التي تستخدم العلاجات المضادة للخلايا وجرعة عالية من تناول أوميغا -3 مثيرة للاهتمام. ومع ذلك ، هناك حاجة لدراسات طويلة الأجل لتحديد ما إذا كانت هناك آثار قابلة للتكرار للاستراتيجيات المضادة للالتهاب في المرضى الذين يعانون من مرض الكلى المزمن المتقدم.

منشطات الشهية

في الدراسات التجريبية على الحيوانات ، وجد أن هرمون الجريلين ، هرمون النمو المشتق من المعدة والقادر على تحفيز الشهية عبر الجهاز العصبي المركزي ، يزيد من كتلة العضلات. هناك تاريخ طويل من استخدام المنشطات الشهية مثل ميسترول أسيتات ، والميلاتونين ، والسيبروهيبتادين ، والدرونابينول لتحسين الشهية لدى مرضى غسيل الكلى المداومة ، ولكن لم يكن هناك فحص منهجي لفعاليتها.

إصابة الكلى الحاد

تختلف المتطلبات الغذائية للمرضى المقيمين في المستشفى المصابين بالتهاب المفاصل الروماتويدي وتعتمد إلى حد كبير على شدة التهاب المفاصل الروماتويدي ، والإعداد ، وعملية المرض الأساسية ، والعلاج المقدم. السمة الغذائية المميزة لـ AKI ، خاصة في حالة المرض الخطير ، هي الهدم المفرط. العوامل التي تم افتراضها على أنها الآلية الأساسية لهذا المعدل المرتفع لتقويض البروتين والطاقة تشمل الأمراض المتزامنة التي تؤدي إلى الإفراط في إفراز السيتوكينات الالتهابية ، وعدم القدرة على إطعام المرضى لأسباب جراحية وأسباب أخرى ، والاضطرابات الأيضية التي تهيئ المرضى لتقليل استخدام وإدماج المغذيات المتاحة. ما إذا كان تراكم السموم اليوريمي يزيد من تفاقم هذه التشوهات أمر مشكوك فيه لأن إزالة الكلى العدوانية لا تحسن بشكل كبير معدل الوفيات في المرحلة 3 من مرضى القصور الكلوي الحاد.

تختلف العلامات الغذائية التي ترتبط بشكل أفضل مع فعالية العلاج الغذائي ونتائج المرضى اختلافًا كبيرًا في مرضى القصور الكلوي الحاد عن مرضى الكلى المزمن. تتأثر مستويات الدم للواسمات الكيميائية الحيوية مثل ألبومين المصل والألبومين المسبق بحالة الحجم وحالة الالتهاب المتزامنة. وبالمثل ، فإن استخدام المقاييس التقليدية لتكوين الجسم مثل القياسات البشرية له تطبيق محدود في مرضى القصور الكلوي الحاد بسبب التحولات الكبيرة في مياه الجسم.

الهدف من الرعاية الغذائية لمرضى القصور الكلوي الحاد هو دعم احتياجاتهم الغذائية بأمان لتقليل المزيد من الاختلال الأيضي. في المرضى الذين يعتبرون غير تقويضي ، قد تكون التعديلات الغذائية القياسية مطلوبة فقط إذا كان هناك خلل محدد في الإلكتروليت أو متطلبات السوائل المعدلة. توصي إرشادات جمعية طب الرعاية الحرجة (SCCM) والجمعية الأمريكية للتغذية الوريدية والمعوية (ASPEN) بتحديد متطلبات الطاقة للمرضى ذوي الحالات الحرجة باستخدام مقياس السعرات الحرارية غير المباشر أو تقديرها على أنها {0}} كيلو كالوري / كجم يوميًا مع المراقبة المستمرة والتعديل ، كما هو محدد سريريًا. تتراوح متطلبات البروتين لدى هؤلاء المرضى من 1.2 إلى 2.0 جم / كجم يوميًا وقد تزيد بحد أقصى 2.5 جم / كجم يوميًا لأولئك الذين يحتاجون إلى علاج متكرر أو مستمر لاستبدال الكلى. في المرضى المصابين بأمراض خطيرة ، تكون تركيبات التغذية المعوية القياسية مناسبة ما لم يكن واضحًا وجود شذوذ كبير في الإلكتروليت ، وفي هذه الحالة يمكن النظر في تركيبات غذائية محددة مع ملف تعريف إلكتروليت معدل. قد يؤدي توفير كميات كبيرة من العناصر الغذائية ، خاصةً عن طريق الوريد ، إلى إعطاء المزيد من السوائل ويعرض المرضى لزيادة حمل السوائل ، مما يؤدي إلى البدء المبكر للدعم الكلالي.

مريض في المستشفى مصاب بمرض الكلى الكامن

من المهم ملاحظة أن الإرشادات الغذائية للاستخدام في مرض الكلى المزمن تنطبق عندما يكون الأفراد المصابون بمرض الكلى المزمن بصحة جيدة ويعيشون في المجتمع. سيتم تعديل المتطلبات الغذائية لمرضى المستشفى الذين يعانون من مرض الكلى المزمن كحالة أساسية من خلال الحالة الأيضية والحالات المرضية المصاحبة الموجودة في فترة الاستشفاء الحادة. في الحالات التي يكون فيها المرضى في حالة تقويضية حادة ، يجب زيادة تناول البروتين والطاقة لتلبية المتطلبات الحادة. يجب أن تحدث تعديلات على الأنماط الغذائية عندما يكون المريض مستقرًا من الناحية الأيضية.

بدانة

مشكلة السمنة العالمية لها آثار عميقة على أمراض الكلى بسبب انتشارها الواسع والمتزايد وتأثيرها الكبير على مرض الكلى المزمن. السمنة وسيطالكلىالمرض ، السائد من خلال تطور البيلة البروتينية ، AKI ، CKD ، والكلىخزي. تشتمل الآليات على مجموعة متنوعة من الأضرار المباشرة (الضرر المرتبط بالقص داخل الكبيبة ، وإجهاد خلية القدم ، وتسلل الدهون ، والسمية الدهنية ، وأنظمة الرينين الألدوستيرون والأنظمة السمبثاوية المنتظمة) وغير المباشرة (تطور مرض السكري من النوع 2 ، وارتفاع ضغط الدم ، وأمراض القلب والرئة) (الشكل 2). ). تعيق السمنة أيضًا الرعاية المثلى للمرضى المصابين بمرض الكلى المزمن من خلال ، على سبيل المثال ، منع العديد من مرضى السمنة من الخضوعالكلىالزرع والحد من نجاح وضع ووظيفة الوصول لغسيل الكلى. أخيرًا ، تزيد السمنة بشكل كبير من عبء المرض والإعاقة لدى الأشخاص المصابين بمرض الكلى المزمن.

تشمل خيارات العلاج للسمنة في المرضى الذين يعانون من CK التدخلات الغذائية ونمط الحياة والعلاج الدوائي وجراحة السمنة (المعروفة الآن باسم التمثيل الغذائي). تظهر الأدلة المتراكمة أن فقدان الوزن قد يحسن أو حتى يمنع تطور مرض الكلى المزمن ، على الرغم من أن المقدار الدقيق لفقدان الوزن اللازم لتحقيق هذه الفوائد وما زالت الفوائد الدقيقة قيد التوضيح. في معظم المصابين بالسمنة ، "يدافع" الجسم عن فقدان الوزن من خلال تنظيم الهرمونات والآليات الأخرى. وهذا يفسر سبب تحقيق وفقدان الوزن بشكل أفضل بالنسبة لغالبية السكان من خلال الأدوية أو الجراحة الأيضية التي تساعد على إعادة ضبط هذه الآليات.

من بين الأدوية الأربعة المضادة للسمنة المعتمدة من قبل إدارة الغذاء والدواء الأمريكية ، يمكن استخدام الببتيد 1 (GLP {3}}) الذي يخفض الوزن بنسبة تصل إلى 8 كجم في المتوسط ​​بأمان في جميع المراحل. من كد. من المتوقع أن تدخل ناهضات GLP الأحدث والأكثر قوة -1 بمفردها أو مع أدوية أخرى إلى السوق قريبًا مما قد يؤدي إلى فقدان الوزن بمعدل 16 بالمائة -20 أو زيادة في الوزن. قد تشكل تقدمًا كبيرًا في العلاجات المضادة للسمنة للمرضى الذين يعانون من مرض الكلى المزمن إذا ثبت أنها آمنة في هذه الفئة من السكان.

تقدم جراحة التمثيل الغذائي أكبر عملية إنقاص للوزن وأكثرها استدامة من أي خيار علاجي. في التجارب العشوائية ، أظهرت الجراحة الأيضية فوائد أكبر بكثير في تحسين أو تحويل عوامل الخطر الرئيسية لمرض الكلى المزمن مثل مرض السكري من النوع 2 وارتفاع ضغط الدم مقارنة باستراتيجيات فقدان الوزن غير الجراحية. توصلت مجموعة متزايدة من الدراسات القائمة على الملاحظة إلى أن الجراحة الأيضية قد تبطئ من تطور مرض الكلى المزمن وتطوره وقد تقلل معدل الوفيات لدى الأشخاص الذين يعانون من مرض الكلى المزمن. على الرغم من أن زيادة شدة مرض الكلى المزمن يرتبط بمزيد من المضاعفات بعد الجراحة الأيضية ، حتى بالنسبة للأفراد الذين يعانون من مرض الكلى المزمن المتقدم ، فإن مخاطر الجراحة والوفيات تكون أعلى بشكل طفيف من عامة السكان. وبالتالي ، يجب اعتبار جراحة التمثيل الغذائي آمنة وفعالة لمرضى CKD. ومع ذلك ، لا توجد حاليًا إرشادات قائمة على الأدلة للمساعدة في تحديد الأفراد المصابين بمرض الكلى المزمن الذين سيستفيدون أكثر من هذه الجراحة.

معلومات المقالة الأسماء الكاملة للمؤلفين والدرجات العلمية:

هيلين إل ماكلولين ، دكتوراه ، دكتوراه ، ألون إن فريدمان ، دكتوراه في الطب ، وتي ألب إيكيزلر ، دكتوراه في الطب.

انتماءات المؤلفين: كلية التمارين وعلوم التغذية ، جامعة كوينزلاند للتكنولوجيا ، بريسبان ، ومستشفى رويال بريسبان والنساء ، هيرستون ، أستراليا (HLM) ؛ قسم أمراض الكلى ، جامعة إنديانا ، إنديانابوليس ، إنديانا (ANF) ؛ وقسم أمراض الكلى وارتفاع ضغط الدم ومركز فاندربيلت لأمراض الكلى ، المركز الطبي بجامعة فاندربيلت ، ناشفيل ، تينيسي (TAI).

عنوان للمراسلة:

T. Alp Ikizler، MD، Vanderbilt University Medical Center، 1161 21 st Ave South & Garland، Division of Nephrology، S -3223 MCN، Nashville، TN 37232-2372.

الدعم:

لا أحد.

الإفصاح المالي:

أبلغ الدكتور ماكلولين عن أتعاب استشارية من شركة أبوت نيوترشن ونستله. يبلغ الدكتور فريدمان عن أتعاب استشاري من GI Dynamics و Goldfinch Bio. يبلغ الدكتور إيكيزلر عن الرسوم الشخصية من Fresenius Kabi و Abbott Renal Care و Nestle.

استعراض النظراء:

استقبل يوم ١٤ يناير ٢٠٢١ ، استجابة لدعوة من المجلة. تم التقييم من قبل اثنين من المراجعين الخارجيين وعضو في المجلس الاستشاري للميزات ، مع مدخلات تحريرية مباشرة من محرر الميزات ونائب المحرر. تم القبول بصيغة منقحة في 21 مايو 2021.