الجزء الثاني تقييم ارتباط فيتامين (د) ومخاطر الإصابة بمرض السل بين السكان المصابين بأمراض الكلى في المرحلة النهائية

نتائج

يقدم الجدول 1 الخصائص الديموغرافية لمجتمع الدراسة. شملت هذه الدراسة الأترابية بأثر رجعي 20985 مريضًا يعانون من أمراض الكلى المزمنة و 20985 مريضًا يعانون من ضوابط غير مزمنة في الكلى. من بين 20985 مريضًا يعانون من أمراض الكلى ، كان 2780 مريضًا (13.2 بالمائة) يخضعون لغسيل الكلى فقط ، و 291 (1.4 بالمائة) يخضعون لغسيل الكلى وغسيل الكلى البريتوني. في المرضى الذين يعانون من أمراض الكلى ، أصيب 290 بالسل (معدل الإصابة 2.05 ، فاصل الثقة 95 في المائة (CI) 2.04 - 2.06 لكل 1000- سنوات شخص) ، و 334 من المرضى الذين لا يعانون من أمراض الكلى لديهم مرض السل (معدل الإصابة 1. { {25}} بالمائة CI 1.14–1.15 لكل 1000- شخص سنة). في الدراسة ، تم توزيع الجنس والعمر بالتساوي بين CKD وغير CKD وتم مطابقتهما في خصائص المشارك. عاش معظم المشاركين في المنطقة الشمالية. تم تشخيص نسبة أعلى من المشاركين المصابين بمرض الكلى المزمن من غير المصابين بمرض الكلى المزمن بارتفاع ضغط الدم (72.8 بالمائة مقابل 47.6 بالمائة). كان الأشخاص المصابون باضطرابات الدهون أكثر انتشارًا في المجموعة المصابة بمرض الكلى المزمن منه في المجموعة غير المصابة بمرض الكلى المزمن (10780 ، 51.4 بالمائة).

لوحظ زيادة خطر الإصابة بالسل في دراستنا (معدل العائد الداخلي المعدل 1. 57 95 بالمائة CI 1.33-1. 86 ؛ الجدول 2). بعد 3 سنوات من المتابعة ، كان خطر الإصابة بالسل في مرض الكلى المزمن أعلى (المعدل IRR 3.79 (2.55-5.62)). ومع ذلك ، بعد المزيد من سنوات المتابعة ، لم يلاحظ أي أهمية (معدل العائد الداخلي المعدل 1. 33 95 بالمائة CI 0. 96-1.84 ؛ ص=0. 0 824) . اختلفت منحنيات كابلان-ماير لحدوث السل في الأفراد المصابين أو غير المصابين بأمراض الكلى اختلافًا كبيرًا (اختبار التصنيف اللوغاريتمي p <0.0001) (الشكل 2 أ).

يقدم الجدول 3 الخصائص الديموغرافية للسكان ESKD. شملت هذه الدراسة الأتراب بأثر رجعي 3194 مريضا يعانون من ESKD و 3194 غير ESKD. من بين 3194 مريضًا يعانون من ESKD ، كان 2657 (83.2 بالمائة) مريضًا يخضعون لغسيل الكلى فقط ، و 74 (2.3 بالمائة) غسيل الكلى البريتوني ، و 271 (8.5 بالمائة) لغسيل الكلى وغسيل الكلى البريتوني بالإضافة إلى 192 متلقيًا لزراعة الكلى (6. {{16} } في المائة) ، على التوالي. من بين المرضى الذين يعانون من ESKD ، أصيب 98 بالسل (معدل الإصابة 4. 0 8 ، فاصل الثقة 95 بالمائة (CI) 4.03-4.13 لكل 1000- شخص سنة) ، و 25 من المرضى غير المصابين بمرض كلوي يعانون من السل (معدل الإصابة 1.17 ، فاصل الثقة 95 بالمائة من 1.16 إلى 1.19 لكل 1000- شخص سنة). وجدنا أيضًا أن ESKD يزيد من خطر الإصابة بالسل (معدل العائد الداخلي المعدل 3. 67 95 بالمائة CI 2.27-5.93). اختلفت منحنيات Kaplan-Meier الخاصة بحدوث مرض السل في الأفراد الذين يعانون من مرض الكلى المزمن أو بدونه اختلافًا كبيرًا (اختبار التصنيف اللوغاريتمي p <0.0001 ؛ الشكل 2 ب).

ومع ذلك ، لم تكن استخدامات وجرعات فيتامين (د) مرتبطة بانخفاض مخاطر الإصابة بالسل في مرضى ESKD (الجدول 3). مكملات فيتامين (د) ليس لها أهمية في ESKD (IRR المعدل 0. 77 ، 95 بالمائة CI 0. 49-1. 19؛ p=0. 2351). علاوة على ذلك ، لاحظنا أيضًا أنه لا يوجد تأثير للجرعة على مرضى ESKD (معدل IRR المعدل> 0. 56 ؛ p> 0. 1783). يوضح الشكل 3 معدل الإصابة التراكمي الإجمالي لمرض السل في نهاية فترة المتابعة في مرضى ESKD مع أو بدون استخدام فيتامين (د). أظهرت النتائج عدم وجود فروق ذات دلالة إحصائية في معدل الإصابة التراكمي لمرض السل بين استخدام فيتامين (د) وعدم استخدامه في اختبار ترتيب سجل مجموعة ESKD ، ص=0. 0613.

مناقشة

هذه دراسة جماعية كبيرة أجريت على 41970 من السكان المتطابقين في تايوان. أشارت النتائج الإجمالية إلى أن الأشخاص المصابين بمرض الكلى المزمن لديهم خطر متزايد للإصابة بالسل بمقدار ثلاثة أضعاف مقارنة بالأشخاص غير المصابين بمرض الكلى المزمن. النتيجة المهمة هي أن مرض السل يحدث مبكرًا في مرضى الكلى المزمن ، عندما أقل من 3 سنوات من المتابعة ، زادت بالفعل نسبة معدل الحوادث للمريض بالسل إلى (المعدل IRR 3. 79 95 بالمائة CI 2.55 –5.62 ؛ تنخفض نسبة الحوادث لمرضى السل تدريجيًا في عام المتابعة الأطول ، علاوة على ذلك ، لوحظ زيادة خطر الإصابة بمرض السل لدى مرضى ESKD ، وأظهرت نتائجنا أن استخدامات فيتامين د وجرعاته لم تكن مرتبطة بالانخفاض. خطر الإصابة بمرض السل في مرضى ESKD ، والذي تزامن مع دراسة Lin et al. [22] يبدو أن العلاقة بين مستوى فيتامين (د) ومرض السل مثيرة للجدل في ESKD في هذه الفترة الحالية ، حيث ذكرت بعض الدراسات أن فيتامين (د) له مضادات- [23] الأنشطة الفطرية ، لذلك نحن بحاجة إلى مزيد من الدراسات الجزيئية لتقييم دور فيتامين د في خطر الإصابة بالسل.

انقر هنا للحصول علىفوائد Cistanche

في دراسة أجريت في تايوان ، كان معدل الإصابة بمرض السل مشابهًا في المرحلة الأولى والمرحلة الثانية من مرض الكلى المزمن [24]. ومع ذلك ، قد تشير النتائج التي توصلنا إليها إلى أن التغيير في المناعة أثناء مرض الكلى المزمن قد يزيد من خطر الإصابة بالسل. وجدت دراسة أيضًا أن السل كان أعلى بشكل ملحوظ بين المصابين بمرض الكلى المزمن منه بين أولئك الذين لا يعانون من مرض الكلى المزمن [25]. يحدث هذا عادةً في مرضى CKD المتقدمين بسبب حالة نقص المناعة الناتجة عن ضعف الخلايا التائية والخلايا البائية والعدلات والخلايا الأحادية والقاتلة الطبيعية. تشير نتائج الدراسة إلى أنه مع زيادة شدة مرض الكلى المزمن ، هناك أيضًا زيادة تدريجية في خطر الإصابة بالسل. العديد من عوامل الخطر لمرض السل هي أيضًا أمراض مصاحبة لمرض الكلى المزمن والتي قد تزيد أيضًا من الإصابة بالسل في هذه المجموعة ؛ قد تشمل هذه الأمراض المصاحبة مرض السكري وارتفاع ضغط الدم ، والذي وجد أنه أكثر انتشارًا في مجموعة CKD من مجموعة غير CKD. لوحظ الارتباط بين داء السكري والسل في الغالب في البلدان التي ترتفع فيها معدلات الإصابة بالسل ، كما أن الإصابة بداء السكري آخذة في الازدياد.

ومع ذلك ، لا توجد حتى الآن دراسات لتوضيح الآلية الحقيقية لتأثير داء السكري كعامل خطر للإصابة بالسل. اقترحت بعض الدراسات ضعف المناعة الخلوية وضعف الضامة السنخية في الرئتين وانخفاض مستويات الإنترفيرون جاما واعتلال الأوعية الدقيقة الرئوي ونقص المغذيات الدقيقة [26].

كان عدد المشاركين في غسيل الكلى مرتفعًا في ESKD ، مما قد يزيد من الإصابة بمرض السل ؛ أشارت الدراسات السابقة إلى أن المرضى الذين يعانون من مرض الكلى المزمن والذين يخضعون لغسيل الكلى معرضون لخطر الإصابة بالسل النشط (الجدول 2). اقترحت دراسة أجريت في الهند أن السل في غسيل الكلى مرتبط بسوء التشخيص وارتفاع معدل الوفيات بسبب التأخير في التشخيص والآثار السلبية للأدوية المضادة للسل [27 ، 28]. دراسة أجريت في شمال تايوان على مرضى غسيل الكلى على المدى الطويل كانت نسبة الخطر 2.041 [24]. يقترح البعض أيضًا أنه حتى بعد زرع الكلى ، يزداد خطر الإصابة بالسل. وجدت دراسات أترابية أخرى أن معدل العائد الداخلي لمرض السل يتراوح بين 3.4 و 25.3 في مرضى غسيل الكلى مقارنةً بعامة السكان. [29]. يعد هذا خطرًا كبيرًا جدًا على هذا المريض ، ويجب مراقبتهم عن كثب من أجل التشخيص المبكر لمرض السل. وجدت دراسة أجريت في جنوب إنجلترا ارتفاع معدل الإصابة بالسل في مرضى غسيل الكلى مقارنة بالمرضى الذين يخضعون لغسيل الكلى البريتوني. ومع ذلك ، وجدت دراسات أخرى أن الخطر لا يختلف عن أولئك الذين يعانون من غسيل الكلى البريتوني [30].

حبوب Cistanche

تظهر هذه الدراسة أيضًا أن استخدام عقار فيتامين (د) في المرضى غير فعال في الحد من الإصابة بمرض السل في ESKD (الجدول 4).

تم اقتراح القابلية الجينية للمضيف كأحد أهم التفسيرات للاختلافات بين الأفراد في مخاطر الإصابة بالسل (TB). يقع جين مستقبل فيتامين د في الكروموسوم 12 (12q13.11) [31]. يمكن الحصول على فيتامين د من التغذية ، ويمكن أيضًا أن يصنعه جسم الإنسان أثناء التعرض لأشعة الشمس. هذا الشكل من فيتامين (د) غير نشط بيولوجيًا ، وبعد ذلك يتم نقله إلى الكبد ، حيث يخضع لعملية التحلل المائي ليصبح 25- هيدروكسي فيتامين د. من الكبد ، يتم نقله إلى الكلى ، حيث يخضع لعملية هيدروكسيل أخرى من أجل أصبح 1 -25- ديهيدروكسي فيتامين د. يؤثر هذا الشكل النشط من فيتامين د على وظيفة المناعة وينظم نشاط جهاز المناعة الدفاعي. أثناء الإصابة بالسل ، يرتبط فيتامين د بجين مستقبل فيتامين د في الضامة ، وهذا الارتباط ينشط تخليق الببتيد كاثليسيدين المضاد للميكروبات ، والذي يقيد نمو المتفطرة السلية داخل الخلايا الضامة [32]. نقص فيتامين د ، الذي يلاحظ بشكل شائع في ESKD [33] ، يضعف وظيفة الخلية الأحادية ، ويقلل من إنتاج الكاثليسيدين ، وهو ببتيد قادر على تدمير المتفطرات ؛ ومن ثم ، يتم إعطاء المرضى الذين يعانون من مرض الكلى المزمن (CKD) مكملات فيتامين (د) لمنع النقص. المشكلة الرئيسية في الاستخدام طويل الأمد لمشتقات فيتامين د في المرضى الذين يعانون من اختلال وظائف الكلى هي خطر تحفيز أو تسريع تطور الفشل الكلوي [34]. بسبب القيود الغذائية في المرضى الذين يعانون من مرض الكلى المزمن على غسيل الكلى ، ووجود أمراض مصاحبة قد تؤدي إلى دخول المستشفى لفترة أطول وتعرض أقل لأشعة الشمس الطبيعية ، يحتاج مرضى الكلى المزمن عادة إلى مكملات فيتامين د ، وخاصة المكملات التي تحتوي على كولي كالسيفيرول والكالسيفيديول [33]. هناك أيضًا دور مهم في المرضى الذين يعانون من اضطرابات الدهون ، والذين يبدو أن لديهم أيضًا فائدة وقائية من الإصابة بمرض السل. آلية هذين لا تزال غير معروفة ؛ ومع ذلك ، فقد اقترحت بعض الدراسات أن الدهون المضيفة تعمل كمصدر رئيسي للكربون والطاقة لـ Mycobacterium tuberculosis (M. tb) ، مما يخلق بيئة مواتية لها. هم مهمون لبطء التمثيل الغذائي للسكان من العصيات في المضيف [35]. لذلك ، في دراستنا ، تشير النتائج إلى أن التغيير في الدهون كان مفيدًا للحماية من بقاء M. TB في المضيف ؛ ومع ذلك ، فإن آلية ذلك لا تزال بعيدة المنال وتحتاج إلى مزيد من التحقيقات ، حيث من المفترض أن تؤدي الاضطرابات الدهنية إلى جعل المتفطرة السلية أكثر صعوبة في المضيف.

Cistanche و Cistanche tubulosa القياسي

تكمن قوة هذه الدراسة في أنها أجريت باستخدام بيانات من قاعدة بيانات كبيرة تعتمد على السكان في تايوان. لذلك ، من المحتمل أن تكون النتائج قابلة للتطبيق على عامة السكان. ومع ذلك ، فإن قواعد البيانات الصحية الإلكترونية التي تحتوي على أخطاء في الترميز يمكن أن تمثل مشكلة لـ NHIRD. قد يلجأ مقدمو الرعاية الصحية إلى رفع مستوى التشخيصات إلى التشخيصات الأكثر خطورة. وبالتالي قد يصبح تحيز سوء التصنيف مشكلة إذا لم يتم التحقق من صحة رموز التشخيص هذه بشكل صحيح. على الرغم من أن مجموعات البيانات الكبيرة يمكن أن تتغلب على هذه المشكلة ، فإن التأثير الحقيقي للترميز غير الصحيح ينتظر مزيدًا من التوضيح [36].

يتمثل أحد قيود دراستنا في أن الدراسات التي تعتمد على قواعد البيانات لديها احتمالية أكبر للتحيز في الدراسات القائمة على الملاحظة. إذا قمنا بدمج قواعد بيانات متعددة ، فسيكون الباحث قادراً على الوصول إلى متغيرات أكثر من تلك المتوفرة في NHIRD ، مثل نتائج الفحص البدني ، والبيانات المختبرية ، ومرحلة السرطان ، ومستوى الإعاقة ، ونوعية الحياة ، ومؤشر كتلة الجسم ، والتدخين والحالة الاجتماعية والتعليم ودخل الأسرة ، والتي لم يتم تضمينها في دراستنا [36]. لم يتم أيضًا الحصول على معلومات مهمة أخرى ، مثل ساعات من التعرض للشمس واستخدام واقي الشمس. أفاد تحليل من NHANES III (المسح الوطني الثالث لفحص الصحة والتغذية) بوجود ارتباط عكسي بين مؤشر كتلة الجسم ومستويات 25 (OH) D في الأشخاص المصابين بمرض الكلى المزمن [37]. في هذه الدراسة ، لم يتم استرداد البيانات المختبرية من المشاركين لدينا من قاعدة البيانات ، والتي قد تكون ذات أهمية للتحقق من صحة الحالة المناعية للمشاركين في دراستنا. لم تتضمن هذه الدراسة المؤشرات البيوكيميائية لاستقلاب العظام وعلامات اضطرابات العظام والمعادن في المرضى الذين تلقوا تدخلًا علاجيًا بفيتامين د ، والذي يمكن أن يؤثر على هرمون الغدة الدرقية [38]. ومع ذلك ، في حالة مستويات فيتامين (د) دون المستوى الأمثل ونقص فيتامين (د) في ESKD ، فإن مكملات فيتامين (د) ستكون ضرورية لهؤلاء المرضى.

مستخلص سيستانش

الاستنتاجات

كانت نتائج الدراسة أن المرضى لديهم مخاطر متزايدة للتطور المبكر لمرض السل في أمراض الكلى المزمنة. الأهم من ذلك ، زاد الخطر في أمراض الكلى في المرحلة النهائية (ESKD) ، وقد لا يكون استخدام مكملات فيتامين (د) مفيدًا في تقليل حدوث مرض السل في هذه المجموعة. هذا يترك فجوة في النظام الصحي في الدلائل الإرشادية لعلاج أمراض الكلى المزمنة ، ويجب فحص هؤلاء المرضى بشكل روتيني وبعناية للكشف المبكر عن عدوى السل. توفر هذه الدراسة المعرفة الفعلية الحالية وتتناول الأسئلة المتعلقة بمكملات فيتامين (د) في ESKD ، ولا تزال فائدتها السريرية بعيدة المنال في المجتمع العلمي.

مرجع

22. Lin، SY؛ تشيو ، YW ؛ يانغ ، الموارد البشرية ؛ تشين ، TC ؛ هسيه ، MH ؛ وانغ ، WH ؛ Chen، YH Association of Vitamin D level and risk of الكامن tuberculosis in the bloododialysis. J. ميكروبيول. إمونول. تصيب. 2021 ، 54 ، 680-686. [CrossRef] [PubMed]

23. Todoriko، LD؛ Toderika ، YI ؛ شيفتشينكو ، أو إس ؛ بيدفيربيتسكا ، أو في ؛ Pidverbetskyi، OY دور نقص فيتامين د في الحماية ضد السل. دفعة. كيميائي. 2021 ، 4 ، 38-44. [CrossRef]

24. شو، CC؛ وي ، يف. نعم ، يك. لين ، سمو ؛ تشين ، قبرصي ؛ وانغ ، PH ؛ تشنغ ، سي. وانغ ، جي. يو ، سي جيه التأثير على مرض السل الحادث بسبب حالة ضعف وظائف الكلى: تحليل علاقة الخطورة. تنفس. الدقة. 2020، 21، 51. [CrossRef] [PubMed]

25. Bardenheier، BH؛ بافكوف ، مي ؛ وينستون ، كاليفورنيا ؛ كلوسوفسكي ، أ. ين ، سي ؛ بينوا ، س. جرافنشتاين ، إس. بوسي ، دل ؛ Phares، CR انتشار مرض السل بين اللاجئين البالغين المتجهين إلى الولايات المتحدة والمصابين بأمراض الكلى المزمنة. الهجرة. صغير. الصحة 2019 ، 21 ، 1275-1281. [CrossRef]

26. Baghaei، P.؛ مارجاني ، م. جافانمارد ، ص. طبرسي ، ص. Masjedi، MR حقائق عن مرض السكري والسل والخلافات. J. السكري ميتاب. ديسورد. 2013 ، 12 ، 58. [CrossRef]

27. براساد ر. سينغ ، أ. بالاسوبرامانيان ، ف. Gupta، N. السل المقاوم للأدوية على نطاق واسع في الهند: الأدلة الحالية على التشخيص والإدارة. إنديان جيه ميد. الدقة. 2017 ، 145 ، 271–293. [CrossRef]

28. سيغال ، إل. كوفيتش ، أ. تشخيص مرض السل لدى مرضى غسيل الكلى: الاستراتيجية الحالية. كلين. جيه. شركة نفرول. 2010 ، 5 ، 1114-1122. [CrossRef]

29. Dobler، CC؛ ماكدونالد ، سب ؛ ماركس ، جي بي مخاطر الإصابة بالسل في مرضى غسيل الكلى: دراسة جماعية على الصعيد الوطني. بلوس وان 2011 ، 6 ، e29563. [CrossRef]

30. Ostermann، M.؛ Palchaudhuri ، ص. ركوب.؛ بيجوم ، ص. Milburn، HJ نسبة الإصابة بالسل مرتفعة في مرضى الكلى المزمن في جنوب شرق إنجلترا ، ومقاومة الأدوية شائعة. رن. يفشل. 2016 ، 38 ، 256-261. [CrossRef]

31. Gao، L .؛ تاو ، واي. تشانغ ، إل. جين ، Q. تعدد الأشكال الجينية لمستقبل فيتامين د والسل: مراجعة منهجية محدثة وتحليل تلوي. كثافة العمليات J. Tuberc. ديس الرئة. 2010 ، 14 ، 15-23. [PubMed]

32. Hu، Q .؛ تشين ، زي. ليانغ ، جي. مو ، ف. تشانغ ، هـ. شو ، إس. وانغ ، واي. كانغ ، إل. جين ، ت. ارتباطات جين مستقبلات فيتامين د بالسل الرئوي في سكان التبت الصينيين. تصيب BMC. ديس. 2016، 16، 469. [CrossRef] [PubMed]

33. Zappulo، F .؛ كابتشيلي ، م. سينجولاني ، أ. سكريفو ، أ. كيشيني ، ALC ؛ نونزيو ، دكتوراه في الطب ؛ دونادي ، سي ؛ نابولي ، م. توندولو ، ف. سيانشولو ، جي ؛ وآخرون. فيتامين د والكلى: لاعبان ، وحدة تحكم واحدة. كثافة العمليات J. مول. علوم. 2022، 23، 9135. [CrossRef] [PubMed]

34. حمدى، NA؛ كانيس ، جا. بينيتون ، مينيسوتا ؛ براون ، سي بي ؛ Juttmann ، JR ؛ الأردن ، JG ؛ جوس ، إس. ماير ، أ. لينس ، RL ؛ Fairey، IT تأثير الفاكالسيدول على المسار الطبيعي لأمراض العظام الكلوية في الفشل الكلوي الخفيف إلى المتوسط. BMJ 1995 ، 310 ، 358-363. [CrossRef]

35. Chang، DPS؛ Guan، XL براعة التمثيل الغذائي من المتفطرة السلية أثناء العدوى والسكون. المستقلبات 2021 ، 11 ، 88. [CrossRef] [PubMed]

36. هسيه، CY؛ سو ، سي سي ؛ شاو ، SC ؛ سونغ ، سادس لين ، SJ ؛ كاو يانغ ، يه. Lai ، قاعدة بيانات أبحاث التأمين الصحي الوطنية التابعة لـ EC Taiwan: الماضي والمستقبل. كلين. إبيديميول. 2019 ، 11 ، 349–358. [CrossRef]

37. نافانيثان ، SD ؛ شولد ، دينار ؛ Arrigain ، S. جولي ، SE ؛ جاين ، أ. شرايبر ، إم جي جونيور ؛ سايمون ، جيه إف ؛ سرينيفاس ، TR ؛ Nally، JV، Jr. منخفضة 25- مستويات هيدروكسي فيتامين د والوفيات في CKD غير المعتمد على غسيل الكلى. أكون. J. الكلى ديس. 2011 ، 58 ، 536-543. [CrossRef] [PubMed]

38 - باغاني ، ف. ؛ فرانكوتشي ، سم ؛ مورو ، ل.علامات دوران العظام: المنظورات البيوكيميائية والسريرية. J. إندوكرينول. التحقيق. 2005 ، 28 ، 8-13.

Sithembiso Tiyandza Dlamini 1 و Kyaw Moe Htet 1 و Ei Chue Chue Theint 1 و Wei-Ming Li 2،3،4 و Hsin-Wen Chang 5،6 و Hung-Pin Tu 7،8 ،

1 معهد الدراسات العليا للطب ، كلية الطب ، جامعة كاوشيونغ الطبية ، كاوشيونغ 80708 ، تايوان

2 قسم جراحة المسالك البولية ، مستشفى جامعة كاوشيونغ الطبية ، كاوشيونغ 80708 ، تايوان

3 قسم جراحة المسالك البولية ، كلية الطب ، كلية الطب ، جامعة كاوشيونغ الطبية ، كاوشيونغ 80708 ، تايوان

4 قسم جراحة المسالك البولية ، وزارة الصحة والرعاية ، مستشفى بينجتونج ، بينجتونج 900 ، تايوان

5 قسم علم النفس التطبيقي ، جامعة Hsuan Chuang ، 48 طريق Hsuan Chuang ، مدينة Hsinchu 30092 ، تايوان

6 مركز التعليم العام ، جامعة Hsuan Chuang ، مدينة Hsinchu 30092 ، تايوان

7 قسم الصحة العامة والطب البيئي ، كلية الطب ، كلية الطب ، جامعة كاوهسيونغ الطبية ، 100 شارع شيه-تشوان الأول ، كاوشيونغ 80708 ، تايوان

8 قسم البحوث الطبية ، مستشفى جامعة كاوشيونغ الطبية ، كاوشيونغ 80708 ، تايوان