الجزء الأول: علاج قصور القلب لدى مرضى الكلى المزمن: شكوك وتطورات جديدة من إرشادات ESC الأخيرة

لمزيد من المعلومات. اتصلtina.xiang@wecistanche.com

الملخص: المرضى الذين يعانون منفشل القلب(HF) وما يرتبط بهافشل كلوي مزمن(كد) هم أقل تمثيلاً في التجارب السريرية ؛ بالإضافة إلى ذلك ، تم تقدير الحالات الأكثر شدةمعدل الترشيح الكبيبيغالبًا ما يتم استبعاد التخفيض من الدراسات الكبيرة. في هذا الإعداد ، تأتي معظم البيانات من التحليلات اللاحقة والدراسات بأثر رجعي. وفقًا لذلك ، في المرضى الذين يعانون من مرض الكلى المزمن المتقدم ، لا توجد دراسات محددة تقيم الآثار طويلة المدى للأدوية التقليدية التي يتم تناولها بشكل شائع في HF. قد تؤثر المخاوف الحالية على النهج العملي للعلاج التقليدي ، وفي هذا الوضع ، غالبًا ما يتردد الأطباء في إدارة ومعايرة بعض العوامل التي تعمل على نظام الرينين - أنجيوتنسين - الألدوستيرون والنشاط الودي. لذلك ، لا يزال التطبيق المكثف في أنواع فرعية مختلفة من HF مع ظروف مرتبطة واسعة ومسببات مختلفة للخلل الكلوي موضوعًا للنقاش. يبدو أن دور الأدوية الجديدة ، مثل مثبطات مستقبلات الأنجيوتنسين ، مثبطات النيبريليسين ومثبطات الناقلات 2 المرتبطة بالجلوكوز والصوديوم ، تقدم منظورًا جديدًا في المرضى الذين يعانون من مرض الكلى المزمن. بسبب الإجراءات الوقائية للأوعية الدموية والهرمونية ، يمكن تمديد استخدام هذه العوامل بأمان إلى المرضى الذين يعانون منالفشل الكلويعلى المدى الطويل. في هذه المراجعة ، ناقشنا أكبر التجارب التي أبلغت عن المعطيات حول الأشخاص الذين يعانون من HF وما يرتبط بها من CKD ، مع اقتراح خوارزمية متدرجة عملية لتجنب المضاعفات الكلوية والقلبية.

الكلمات المفتاحية: قصور القلب. فشل كلوي مزمن؛ معدل الترشيح الكبيبي المقدر ؛ ناقلات 2 مثبطات مرتبطة بالجلوكوز الصوديوم ؛ علاج او معاملة؛ مثبطات مستقبلات الأنجيوتنسين

انقر هنا لمعرفة المزيد عن cistanche للبيع

1 المقدمة

تقترح أحدث إرشادات HF خوارزمية منقحة لعلاج قصور القلب مع انخفاض الكسر القذفي (HFrEF) ، مع نهج "العلاج الرباعي" باستخدام مثبطات SGLT -2 ومثبطات مستقبلات الأنجيوتنسين (ARN) (كبديل لمثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (ACE-I) وحاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين (ARBs) أو في مرضى de novo HFrEF مع فئة التوصية llb) ، بالإضافة إلى حاصرات B ، ومضادات مستقبلات القشرانيات المعدنية (MRAs) ، مع تحسن كبير في النتائج السريرية من حيث الاستشفاء والوفيات [1]. ومع ذلك ، فإن مثبطات نظام رينين أنجيوتنسين (RAAS) ، MRAs ، مثبطات مستقبلات الأنجيوتنسين (ARNI) ، ومثبطات ناقلة الصوديوم والجلوكوز 2 (SGLT2) تؤثر بشكل كبير على وظائف الكلى بسبب التغيرات في فسيولوجيا الكلى. هذه الأدوية تعيد ضبطوظيفة الكلىمنحنى ، الذي يؤثر على علاقة الضغوط الهيدروستاتيكية داخل الكبيبة بالتبول الداخلي من خلال آلية التغذية الراجعة الكبيبية ومن خلال مقارنة التأثيرات على الشرايين الكبيبية الواردة والصادرة الناتجة عن عوامل مختلفة. تعمل هذه التأثيرات على تعديل جزء الترشيح الفسيولوجي ، ولها تداعيات مختلفة من حيث المبدأ والتوجه الكيميائي على البقعة الكثيفة وقد تؤثر على الوظيفة الأنبوبية (الشكل 1). قد يؤدي الاستخدام المتزامن لمثبطات RAAS و MRAs والأدوية الجديدة مثل مثبطات SGLT2 و ARNI إلى تضخيم عملية القصور الكلوي العابر الذي يحدث بعد الإعطاء المبكر ، مما يؤدي إلى القصور الذاتي في بدء ومعايرة هذه العلاجات المنقذة للحياة. في معظم الحالات ، يكون القصور الكلوي مؤقتًا ، وتميل وظيفة الكلى إلى العودة إلى حالتها السابقة أو البقاء مستقرة على المدى الطويل [2]. ومع ذلك ، فإن التأثير على وظائف الكلى التي يسببها العلاج المتعدد لم يتم تحليله بشكل كافٍ. لذلك ، فإن مرضى HF الذين يعانون من ضعف كلوي مصاحب هم أقل عرضة لتلقي العلاجات الموصى بها من قبل المبادئ التوجيهية ، على الرغم من أن هذا ليس مبررًا دائمًا. في هذه المراجعة ، أبلغنا عن التأثيرات على أدوية قصور القلب الكلوي (HF) في المرضى الذين يعانون من HF وأمراض الكلى المزمنة (CKD) ، واقترحنا التطبيق الصحيح لهذه العلاجات المنقذة للحياة في الممارسة السريرية.

2. الخصائص السريرية لمرضى الكلى المزمن وقصور القلب

أظهرت الدراسات السابقة التي أجريت على مرضى العيادات الخارجية الذين يعانون من HF المزمن أن أحد أعلى معدلات الانتشار بين الأمراض المصاحبة غير القلبية الوعائية كان مرتبطًا بالفشل الكلوي بنسبة تتراوح من 30 بالمائة إلى 50 بالمائة [3]. كان القلب والكلى مرتبطين ارتباطًا وثيقًا ؛ أدى الخلل الوظيفي في أي من هذين العضوين إلى تدهور وظيفي للآخر بسبب آليات مختلفة ، مثل الالتهاب ، والإجهاد التأكسدي ، وضعف التوازن المائي الملحي ، ومقاومة مدرات البول [4،5]. في HF المزمن ، كان هناك انخفاض في النتاج القلبي ، ويرجع ذلك في الغالب إلى HFrEF مما أدى إلى انخفاض نضح الأعضاء. في المرضى الذين يعانون من HFpEF ، كانت ضغوط الملء المرتفعة هي السمة الرئيسية للدورة الدموية ، وأدى انخفاض الملء الانقباضي إلى عدم كفاية حجم السكتة الدماغية المحجوز ، مما أدى في النهاية إلى انخفاض النتاج القلبي. لقد تبين أن انخفاض النتاج القلبي لدى مرضى HF المزمن يؤدي إلى انخفاض في تدفق الدم الكلوي. بالإضافة إلى ذلك ، استجابةً لتناقص النتاج القلبي ، تعزز الكلى الآليات التي تؤدي إلى احتباس الماء والصوديوم ، مما يؤدي في النهاية إلى احتقان تحت الإكلينيكي ، مما يؤدي بدوره إلى مزيد من الخلل الوظيفي في الكلى. في كل من الظروف التجريبية وفي المرضى الذين يعانون من HF مزمن أو حاد ، ارتبطت الزيادة في الضغط الوريدي المركزي أو ضغط البطن بزيادة خطر تدهور وظائف الكلى. في المتلازمة القلبية الكلوية من النوع 2 ، لوحظ CKD في 45 إلى 63 بالمائة من المرضى. يمثل احتقان الكلى ونقص تدفق الدم وزيادة ضغط الأذين الأيمن السمات المميزة لهذه الحالة السريرية [6]. يشترك مرضى HF و CKD في نوعية حياة سيئة وأظهروا عبئًا كبيرًا من مخاطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية (CV) بسبب العديد من عوامل الخطر الشائعة ، مثل مرض السكري وارتفاع ضغط الدم ومرض الشريان التاجي (CAD) [7]. لا يزال التنميط الظاهري لمرضى القصور الكلوي يمثل تحديًا حقيقيًا ؛ قد تختلف الآليات الفيزيولوجية المرضية والدور النذير للضعف الكلوي عبر HFrEE و HFmrEF و HFpEF. غالبًا ما يرتبط CKD بحالات ومراحل HF أكثر شدة ، بغض النظر عن كسر البطين الأيسر (LVEF). كانت العلاقات بين CKD والعمر الأكبر والجنس الأنثوي والسكري ومرحلة HF متشابهة في مجموعات HF الثلاث ، ولكن أظهرت العديد من الدراسات أن CKD كان أكثر انتشارًا في قصور القلب مع الكسر القذفي المحفوظ (HFpEF) منه في قصور القلب مع انخفاض طفيف. الكسر القذفي (HFmrEF) و HFrEF [8،9]. أظهرت دراسات أخرى ارتفاع معدل انتشار مرض الكلى المزمن في مرضى HFrEF [10]. كان الارتباط بين HFpEF وتدهور وظائف الكلى مستقلاً عن وجود CKD في الأساس. يمكن اعتبار الخلل الكلوي في HFpEF اعتلالًا مشتركًا رئيسيًا ، مع تأثير تنبؤي عام دون أي علاقة بحالة HF أسوأ: على العكس من ذلك ، في مرضى HFrEF ، قد يعكس الخلل الكلوي تطور HF ، ربما بسبب انخفاض النتاج القلبي ، ونقص تدفق الدم الديناميكي ، و التنشيط الودي والعصبي الهرموني [11].

من بين الأمراض المصاحبة غير المصاحبة للقلب المزمنة ، كان CKD هو المرض الأكثر ارتباطًا بالاستشفاء [12]. الخلل الكلوي ، بغض النظر عن تعريفه وطريقة الفحص ، يمنح خطرًا مهمًا سريريًا للوفيات الزائدة في المرضى الذين يعانون من HF [13]. ارتبط CKD بنتائج أسوأ في جميع الأنماط الظاهرية لـ HF. ومع ذلك ، فإن الأدبيات حول الوفيات في HFpEF و CKD تظهر نتائج متضاربة. في التحليلات التلوية الأكبر ، والتي تضمنت مجموعة من مرضى HFpEF ، كان CKD أكثر قوة للتنبؤ بالوفاة [14]. على العكس من ذلك ، أظهر التحليل التلوي للمجموعة العالمية في قصور القلب المزمن (MAGGIC) معدل وفيات أقل وارتباطًا أقل بين CKD والوفاة في المرضى الذين يعانون من HFpEF مقارنة مع مرضى HFrEF [15]. تم تأكيد هذه النتيجة في سجل فشل القلب السويدي ، حيث كان الارتباط بين مرض الكلى المزمن ومخاطر الوفاة أقل وضوحًا في مرضى HFpEF [16].

في المرضى الذين يعانون من قصور القلب الحاد (AHF) ، يمكننا تمييز نمطين ظاهريين متميزين: المرضى الذين يعانون من خلل وظيفي كلوي أساسي ، يعرف باسم CKD ، والمرضى الذين يعانون من تدهور وظائف الكلى (WRF) أثناء الاستشفاء [17]. تم اقتراح تصنيف جديد لـ WRF ، وفقًا لقرار الإطار الزمني أو الثبات. كان السيناريو السريري الأول هو وجود مريض يتمتع بوظيفة كلوية جيدة وظهور WRF "زائف" أثناء الاستشفاء من أجل HF الحاد ، والذي كان يعتبر ثانويًا لعلاج إزالة الاحتقان. لا تستمر زيادة الكرياتينين في المستشفى عادة بعد الخروج من المستشفى ، دون عواقب على التشخيص إذا كان المريض قد عولج بشكل جيد ، مع إزالة الاحتقان بشكل فعال عند الخروج. كان السيناريو الثاني هو مريض يعاني من WRF حقيقي بسبب الازدحام (زيادة الضغط الوريدي الكلوي) ونقص تدفق الدم (انخفاض التروية الشريانية) ، حيث استمر التدهور الكلوي ، مع زيادة الكرياتينين أيضًا في فترة ما بعد التفريغ ومع وجود عبء أكبر من إعادة إدخال HF إلى المستشفى [18]. أخيرًا ، في السيناريو الثالث ، يمكن أن يحدث WRF في وجود CKD المرتبط بانخفاض تدفق الدم القشري وتصلب الكبيبات المزمن مع الجدار القشري المنخفض. كان هذا النوع الفرعي شائعًا لدى المرضى الأكبر سنًا الذين يعانون من العديد من الأمراض المصاحبة ، حيث يعكس WRF التدهور الحقيقي لوظيفة الكلى ، مع قيمة تنبؤية أسوأ. كان التصنيف الحالي غير مكتمل لأنه لم يأخذ في الحسبان التقييم التسلسلي للكلية بعد التفريغ وشدة ضعف معدل الترشيح الكبيبي المقدر (eGFR) (الجدول 1).

3. الهدف العلاجي والقيود في مرضى قصور القلب وأمراض الكلى المزمنة

جميع الأدوية المستخدمة في مرضى HF لها آثار ضارة محتملة على وظائف الكلى ، وتعرض مرضى HF الذين يعانون من اختلال وظيفي كلوي لخطر أكبر لمضاعفات كلوية سلبية ، مثل فرط بوتاسيوم الدم وغسيل الكلى. تاريخياً ، كانت البيانات من التجارب المعشاة ذات الشواهد حول تأثير أدوية HF في مرضى HF و CKD محدودة ، بسبب استبعاد المرضى المصابين بمرض الكلى المزمن.

سجلت دراسات ضعف البطين الأيسر (SOLVD) 36 بالمائة من المرضى الذين يعانون من CKD و eGFR<60 ml/min/1.73="" m;33%="" of="" all="" patients="" presented="" a="">0.5 mg/dL increase in serum creatinine; in the final analyses, the benefits on all-cause mortality were maintained across the entire CKDspectrum [19]. This finding was confirmed by the survival and ventricular enlargement (SAVE) trial, which demonstrated the improvement in survival and reduced morbidity in patients with asymptomatic left ventricular dysfunction treated with captopril vs. placebo regardless of CKD(exclusion criteria Cr>2.5 mg/dL,33%of patients with CKD). After 42 months of follow-up, the risk for death associated with renal events was a hazard ratio (HR) of 1.63 (95%CI 1.05-2.52)in the placebo group, versus HR of 1.33 (95% CI 0.81-2.21) in the captopril group (p=0.49 for interaction)[20]. Similar findings were found in the trandolapril cardiac evaluation (TRACE)study group, in which 40% of patients with post-myocardial infarct LV dysfunction had CKD. In this group, trandolapril significantly reduced the risk of CV mortality and HF progression [21]. More recently, in the NETWORK and ATLAS trials, patients with Cr>2.3 mg/dL and Cr>2.5 mg/dL were excluded, and no specific therapeutic data on advanced CKD could be extrapolated. The valsartan heart failure trial (Val-HeFT) included a higher percentage of patients with HF and CKD (58% of the entire cohort); valsartan significantly reduced the combined endpoint of mortality and morbidity and improved HF symptoms also in HF patients with CKD[22]. Notably, candesartan in heart failure assessment of reduction in mortality and morbidity (CHARM)-added and CHARM-alternative trials, which included a significant proportion of the CKD population, confirmed the previous data. However, patients with more severe CKD (creatinine>3. تم استبعاد 0 ملغ / ديسيلتر). في هذه الدراسة ، توقفت نسبة كبيرة من المرضى (7.1 بالمائة) عن العلاج بسبب زيادة الكرياتينين ، في ظل عدم وجود بيانات كافية بشأن التأثير الدائم على النتيجة الكلوية [23].

أظهرت نماذج انحدار المخاطر النسبية لكوكس في تجربة SOLVD أنه ، مقارنةً بالدواء الوهمي ، لم يقلل ACE-I من الانخفاض في معدل eGFR ، والذي كان متشابهًا في كلا المجموعتين. ومع ذلك ، أوصت الدراسة بتجنب انسحاب ACE-I في المرضى الذين يعانون من انخفاض منخفض ومتوسط ​​في معدل الترشيح الكبيبي بسبب التأثير المفيد على نتيجة السيرة الذاتية الكلية [24]. علاوة على ذلك ، أظهر كل من ACE-I و ARBs إبطاء كبير لانخفاض معدل eGFR في مرض السكري واعتلال الكلية بسبب تأثيرهما الفسيولوجي الإيجابي [25] (الجدول 2).

في المرضى الذين يعانون من إيقاع الجيوب الأنفية مع HF و LVEF<50%, b-blockers="" reduced="" mortality="" versus="" placebo="" without="" any="" deterioration="" in="" renal="" function="" over="" time="" in="" patients="" with="" moderate="" or="" moderate="" to="" severe="" renal="" impairment="" [26].="" these="" beneficial="" results="" were="" lost="" in="" patients="" with="" hf="" and="" atrial="" fibrillation(af)at="" any="" level="" of="" egfr.="" metoprolol="" was="" analyzed="" in="" three="" renal="" function="" subgroups="" and="" demonstrated="" an="" effective="" reduction="" in="" all-cause="" death="" and="" hospitalizations="" for="" worsening="" hif="" in="" patients="" with=""><45 ml/min/1.73="" m²="" and="" egfr="" 45="" to="" 60ml/min/1.73="" m²,="" as="" in="" those="" with="" egfr="">60 مل / دقيقة / 1.73 م² 【27】. أظهرت التحليلات التلوية من CAPRICORN (السيطرة على البقاء على قيد الحياة بعد احتشاء كارفيديلول في دراسة خلل وظيفة البطين الأيسر) ودراسات COPERNICUS (دراسة كارفيديلول العشوائية المرتقبة للبقاء على قيد الحياة) أن الكارفيديلول كان جيد التحمل في المرضى الذين يعانون من CKD وبدونه ، مع زيادة حدوث نسبي في عابر زيادة في الكرياتينين في الدم ، دون آثار سلبية خطيرة على الكلى وتغيرات بالكهرباء في مرضى الكلى المزمن. خفض العلاج بالكارفيديلول النتيجة المركبة لوفيات CV أو دخول المستشفى HF ، دون آثار كبيرة على الموت المفاجئ في وجود CKD خفيف إلى معتدل [28]. خفض كارفيديلول معدلات المراضة والوفيات في مرضى غسيل الكلى الذين يعانون من اعتلال عضلة القلب التوسعي [29]. تظهر النتائج المتناقضة الحالية أن استخدام حاصرات B في غسيل الكلى أو في المرضى الذين يعانون من تدهور حاد في الكلى يحتاج إلى مزيد من التحقيق (الجدول 3).

تاريخيا ، اعتبرت MRAs بطلان في المرضى الذين يعانون من اختلال وظائف الكلى ، بسبب ارتفاع مخاطر فرط بوتاسيوم الدم. امتد التأثير المفيد لكل من سبيرونولاكتون وإبليرينون على نتائج مرضى HF مؤخرًا ليشمل أولئك الذين يعانون من اختلال وظيفي كلوي ؛ ومع ذلك ، لم تركز أي تجارب على آثار MRAs على النتيجة الكلوية والوفيات ذات الصلة في المرضى الذين يعانون من HF و eGFR<30ml in/1.73m2="" [30].="" a="" recently="" published="" secondary="" analysis="" of="" the="" eplerenone="" in="" mild="" patients="" hospitalized="" and="" a="" survival="" study="" in="" heart="" failure="" (emphasis-hf)="" examined="" the="" beneficial="" and="" adverse="" effects="" of="" eplerenone="" on="" renal="" function.="" even="" though="" patients="" with="" an=""><50 ml/min/1.73m2="" were="" assigned="" lower="" target="" doses="" of="" eplerenone="" (25="" mg="" versus="" 50="" mg),="" the="" drug="" showed="" a="" beneficial="" effect="" on="" the="" outcome="" versus="" placebo;="" however,="" patients="" with="" egfr="" 30-49ml/min/1.73m²="" experienced="" higher="" incidences="" of="" hyperkalemia,="" renal="" failure,="" and="" drug="" discontinuation="" [31]patients="" with="" moderate="" renal="" dysfunction="" should="" be="" monitored="" closely="" after="" the="" initiation="" of="" an="" mras,="" with="" frequent="" k="" analyses="" and="" a="" slower="" up-titration="" of="" therapy,="" due="" to="" the="" higher="" risk="" of="" hyperkalemia="" and="" the="" potential="" arrhythmic="" and="" renal="" consequences.="" mras="" treatment="" did="" not="" affect="" renal="" function="" in="" subjects="" without="" evidence="" of="" hf;="" finerenone,="" a="" non-steroidal="" selective="" mra,="" resulted="" in="" a="" lower="" risk="" of="" ckd="" progression="" and="" cv="" events="" than="" placebo="" in="" patients="" with="" ckd="" and="" type="" two="" diabetes="" [32].="" the="" aforementioned="" data="" reinforced="" the="" use="" of="" mras="" in="" patients="" with="" either="" hf="" and="" mild="" to="" moderate="" ckd,="" or="" in="" patients="" with="" high="" cv="" risk="" associated="" with="" renal="" dysfunction,="" but="" a="" larger="" use="" in="" more="" advanced="" hf="" and="" ckd="" stages="" was="" not="" extensively="" carried="" out,="" and="" it="" deserves="" specific="">

في المرضى الذين يعانون من HF ، أظهر التأثير المفيد لـ ARNI العديد من الآليات الفسيولوجية ، بما في ذلك زيادة GMP الحلقية داخل الخلايا التي تتصدى للتأثيرات التضييق للتغذية الراجعة الكبيبية على الشرايين الواردة. في تحليل بأثر رجعي للمقارنة المستقبلية لـ ARNI مع ACE-i لتحديد التأثير على معدل الوفيات والمراضة العالمية في تجربة قصور القلب (PARADIGM-HF) ، قام كل من ساكوبيتريل وفالسارتان بتحسين نتائج السيرة الذاتية وأدى إلى معدل أبطأ لانخفاض معدل eGFR مقابل إنالابريل (فرق ​​0. 4 مل / دقيقة / 1.73 متر مربع سنويًا）. كان الحد من المخاطر النسبية المرتبط بساكوبيتريل وفالسارتان متشابهًا في المرضى الذين يعانون من اختلال وظائف الكلى والذين لا يعانون منها ، على الرغم من التسبب في زيادة متواضعة في الألبومين البولي إلى الكرياتينين نسبة [33]. كان مدى الفائدة أكبر في مرضى السكري منه في أولئك الذين ليس لديهم [34]. تم تأكيد هذا التأثير أيضًا في مرضى HFpEF ، حيث قلل كل من ساكوبيتريل وفالسارتان من خطر الإصابة بنسبة أكبر من أو تساوي 50 في المائة انخفاض معدل الترشيح الكبيبي المقدر ، أو مرض الكلى في نهاية المرحلة ، أو الوفاة بسبب السبب الكلوي ، مما أدى إلى إبطاء الانخفاض في معدل ترشيح الكبيبات الكبيبي أثناء المتابعة مقابل فالسارتان. كانت الفوائد الكلوية أكثر وضوحًا في المرضى الذين يعانون من الكسر القذفي للبطين الأيسر بين 30-60 في المائة ؛ هو أيا كان ، فقد شهد جميع السكان المسجلين في الدراسة انخفاضًا في معدل eGFR قدره 1.8 مل / دقيقة / 1.73 متر مربع سنويًا في مجموعة ساكوبيتريل وفالسارتان ، مقابل 2.4 مل / دقيقة / 1.73 م 2 سنويًا في مجموعة مثبطات RAAS ، بغض النظر عن LVEF [35 ].

توجد ناقلات SGLT -2 بشكل رئيسي في النبيبات الملتوية القريبة من الكلى. عن طريق تثبيط Na plus وإعادة امتصاص الجلوكوز ، تعمل مثبطات SGLT -2 على تحفيز الجلوكوز في البول والتبول اللاإرادي وتقليل السوائل خارج الخلية وحجم البلازما. أدت هذه التأثيرات إلى تقليل الحمل اللاحق للبطين الأيسر والتحميل المسبق وخفض ضغط الدم وتيبس الشرايين مع تحسين تدفق الدم في الشغاف [36]. كانت التأثيرات الديناميكية الدموية الكلوية لتثبيط SGLT -2 تُعزى إلى انخفاض الضغط داخل الكبيبات. كان تأثير SGLT -2 لموازنة ارتفاع ضغط الدم الكبيبي وفرط الترشيح أمرًا حاسمًا في النوع الثاني من داء السكري (T2DM) ، حيث يؤدي ارتفاع السكر في الدم إلى إعادة امتصاص الصوديوم الكلوي ، مما يتسبب في استجابة موسعة وعائية كلوية واردة من خلال ردود الفعل النبوبية الكبيبية [37] يحسن إمباجليفوزين مرض الكلى السكري عن طريق التخفيف من انشطار الميتوكوندريا عبر مسار AMPK / SP1 / PGAM5 [38،39]. مع كل هذه التأثيرات الإيجابية ، أدت مثبطات SGLT -2 إلى حماية النيفرون وتقليل تطور اعتلال الكلية السكري. علاوة على ذلك ، يتم التعبير عن مبادل هيدروجين الصوديوم 3 (NHE3) في النبيب القريب ويتبادل Na زائد في الخلية مع تصدير البروتون [40]. يزيد NHE3 من تعبير SGLT -2 في غشاء النيفرون ، مما يؤدي إلى تنشيط متعاطف / RAAS وحماض. تعتمد استعادة Na plus الاستتباب أيضًا على تثبيط NHE3 الكلوي بواسطة مثبطات SGLT -2. أخيرًا ، في التحليل التلوي للتجارب المعشاة ذات الشواهد ، قلل SGLT -2 البول الزلالي ، مما أدى إلى إبطاء تقدم البيلة الألبومينية الزهيدة إلى بيلة الألبومين الزهيدة وتقليل خطر الإصابة بمرض الكلى في نهاية المرحلة.

في السنوات الأخيرة ، أثبتت التجارب البارزة فوائد السيرة الذاتية والنتائج الكلوية لمثبطات SGLT -2 في مجموعة HFrEF. أظهرت تجربة نتائج إمباغليفلوزين في المرضى الذين يعانون من قصور القلب المزمن وانخفاض الكسر القذفي (EMPEROR-Reduced) أن إمباجليفلوزين قلل من موت السيرة الذاتية ودخول المستشفى HF في المرضى الذين يعانون من HFrEF ، على الرغم من OMT. شملت التجربة المرضى الذين يعانون من معدل الترشيح الكبيبي أعلى من 20 مل / دقيقة / 1.73 م ، و 48 في المائة من الأشخاص المسجلين لديهم معدل eGFR.<60 ml/min/1.73="" m².="" empagliflozin="" reduced="" the="" primary="" outcome="" and="" the="" total="" number="" of="" hf="" hospitalizations="" in="" patients="" with="" and="" without="" ckd,="" and="" had="" the="" beneficial="" effect="" of="" reducing="" the="" decline="" of="" renal="" function,="" regardless="" of="" the="" severity="" of="" renal="" function="" at="" baseline="" [43].="" the="" analyses="" of="" the="" credence="" (canagliflozin="" and="" renal="" events="" in="" diabetes="" with="" established="" nephropathy="" clinical="" evaluation)trial="" showed="" the="" effects="" of="" canagliflozin="" in="" reducing="" the="" incidence="" of="" kidney-related="" adverse="" events="" in="" patients="" with="" t2dm="" and="" ckd[44].="" moreover,="" the="" dapagliflozin="" and="" prevention="" of="" adverse="" outcomes="" in="" heart="" failure="" (dapa-hf)="" trial="" included="" 41%of="" patients="" with=""><60 ml/min/1.73="" m²="" and="" excluded="" those="" with=""><25 ml/min/1.73="" m².="" the="" results="" of="" the="" trial="" showed="" that="" the="" benefits="" of="" dapagliflozin="" on="" morbidity="" and="" mortality="" in="" hfref="" did="" not="" differ="" by="" egfr="" category="" or="" by="" examining="" egfr="" as="" a="" continuous="" variable,="" with="" a="" significantly="" slower="" rate="" of="" decline="" in="" egfr,="" regardless="" of="" the="" presence="" of="" diabetes="" [46].="" in="" the="" dapa-ckd(dapagliflozin="" and="" prevention="" of="" adverse="" outcomes="" in="" chronic="" kidney="" disease)="" trial,="" properly="" designed="" for="" patients="" with="" ckd,="" dapagliflozin="" significantly="" reduced="" the="" decline="" in="" egfr,="" the="" end-stage="" kidney="" disease,="" or="" death="" from="" renal="" or="" cv="" causes="" [47](table="">

في الممارسة السريرية ، كما هو موضح في العديد من التجارب ، ارتبط بدء استخدام مثبطات SGLT -2 بقطرة خفيفة مبدئيًا لمركب البيض في الأسابيع الأولى. كان هذا الانخفاض في معدل eGFR قابلاً للانعكاس ، وعادت وظيفة الكلى تدريجياً إلى مستوياتها الأساسية ، مع استقرار وظيفة الكلى أثناء المتابعة. يجب ألا يؤدي الانخفاض الطفيف الأولي في معدل الترشيح الكبيبي المقدر إلى التوقف المبكر عن العلاج بمثبطات -2 SGLT.

في الآونة الأخيرة ، تم اقتراح علاجات جديدة في HFrEF. أظهرت دراسة vericiguat العالمية في الأشخاص الذين يعانون من قصور في القلب مع انخفاض الكسر القذفي (VICTORIA) تأثير vericiguat ، وهو محفز محلقة غوانيلات قابل للذوبان ، في تقليل النتيجة المركبة الأولية لموت السيرة الذاتية أو الاستشفاء HF. لأول مرة في علاجات HF ، شملت الدراسة المرضى الذين يعانون من معدل الترشيح الكبيبي أعلى من 15 مل / دقيقة / 1.73 م 2 ؛ كانت التأثيرات المفيدة لـ vericiguat متسقة عبر النطاق الكامل لـ eGFR ، بغض النظر عن WRF [48].

نادراً ما يستخدم استخدام الهيدرالازين وثنائي نترات إيزوسوربيد (H-ISDN) في HFrEF في الممارسة السريرية. ومع ذلك ، تمت التوصية بالعلاج باستخدام H-ISDN في الإرشادات الأخيرة لمرضى HFrEF الذين لا يتحملون مثبطات RAAS ، وفي مرضى HFrEF الأمريكيين من أصل أفريقي الذين تظهر عليهم الأعراض على الرغم من العلاج العصبي الرئوي الأمثل. العلاج باستخدام H-ISDN آمن في مرضى الكلى المزمن. ومع ذلك ، في تجربة حديثة ، H-ISDN على رأس العلاج الطبي القياسي لم يحسن القدرة على ممارسة الرياضة في المرضى الذين يعانون من متلازمة القلب الكلوي و HFrEF [49]. تتوافق هذه النتائج مع بيانات العالم الحقيقي حول مجموعة كبيرة من مرضى HFpEF و HFmrEF المسجلين في سجل فشل القلب السويدي حيث المرضى في تحليلات المجموعة الفرعية باستخدام HF و CKD （eGFR 30-59 مل / دقيقة / 1.73 متر مربع و eGFR<30 ml/min/1.73="" m²）benefitted="" from="" nitrate="">