الفيزيولوجيا المرضية لـ COVID -19- المصاحبة لإصابة الكلى الحادة
Mar 26, 2022
ماتيو ليجراند1,2,سميرة بل3وآخرون
الملخص |على الرغم من أن فشل الجهاز التنفسي ونقص الأكسجة في الدم هي المظاهر الرئيسية لCOVID -19, الكلىالتورط هو أيضا شائع. تدعم الأدلة المتاحة عددًا من المسارات الفيزيولوجية المرضية المحتملة التي يمكن أن تتطور من خلالها إصابة الكلى الحادة (AKI) في سياقSARS-CoV -2عدوى. أبرزت النتائج النسيجية المرضية كلاً من أوجه التشابه والاختلاف بين القصور الكلوي الحاد في المرضى المصابينCOVID -19وفي أولئك الذين يعانون من AKI في تعفن الدم غير المرتبط بـ COVID. الإصابة الأنبوبية الحادة شائعة ، على الرغم من أنها غالبًا ما تكون خفيفة ، على الرغم من انخفاضها بشكل ملحوظالكلىوظيفة. من المحتمل جدًا أن يساهم عدم الاستقرار في الدورة الدموية الجهازية في الإصابة الأنبوبية. على الرغم من أوصاف COVID -19 على أنه متلازمة عاصفة خلوية ، غالبًا ما تكون مستويات السيتوكينات المنتشرة أقل في المرضى الذين يعانون منCOVID -19من المرضى الذين يعانون من متلازمة الضائقة التنفسية الحادة لأسباب أخرى غيرCOVID -19. تمت ملاحظة التهاب الأنسجة وتسلل الخلايا المناعية المحلية بشكل متكرر وقد يكون لهما دور حاسم فيالكلىالإصابة ، وكذلك إصابة بطانة الأوعية الدموية وخثرة الأوعية الدموية الدقيقة. تشير نتائج الحمل الفيروسي العالي في المرضى الذين ماتوا بسبب التهاب المفاصل الروماتويدي إلى مساهمة الغزو الفيروسي في الكلى ، على الرغم من أن مسألة الانتثار الكلوي لا تزال مثيرة للجدل. تم الإبلاغ أيضًا عن ضعف استجابة مضاد للفيروسات من النوع الأول في المرضى المصابين بشدةCOVID -19. في ضوء هذه الملاحظات ، فإن الآليات الفيزيولوجية المرضية المحتملة لـCOVID -19قد يوفر القصور الكلوي الحاد المرتبط نظرة ثاقبة للاستراتيجيات العلاجية.
اتصال:joanna.jia@wecistanche.com/ واتساب: 008618081934791
cistanche tubulosa استخراج مسحوقإلى عن علىكلوي
تم وصف فيروس كورونا 2 (SARS-CoV {2}}) لأول مرة في كانون الأول (ديسمبر) 2019 وهو مسؤول عن مرض فيروس كورونا 2019 (COVID -19) والوباء العالمي الحالي. المظاهر الرئوية لـ COVID -19 هي الأكثر بروزًا ولكنها حادةالكلىتُعرف الإصابة (AKI) الآن أيضًا على أنها من المضاعفات الشائعة للمرض وغالبًا ما تظهر عند دخول المستشفى. على الرغم من أن التقارير الأولية الواردة من الصين تشير إلى معدلات منخفضة نسبيًا لتدخل الكلى 1-4 ، فإن التقارير اللاحقة من الولايات المتحدة الأمريكية وأوروبا تشير إلى معدلات أعلى بكثير من أمراض القصور الكلوي الحاد ، خاصة في أماكن العناية المركزة ، مع ما يصل إلى 45 بالمائة من المرضى في وحدة العناية المركزة (وحدة العناية المركزة). ) تتطلب علاجًا بديلاً للكلى (KRT) 5-8. معدل الوفيات بين المرضى المقيمين في المستشفى المصابين بـ COVID -19- المرتبط بـ AKI (COVID -19 AKI) أعلى من أولئك الذين لا يعانون من إصابة بالكلى 8،9. كما هو الحال مع جميع حالات القصور الكلوي الحاد في سياق الفشل متعدد الأعضاء الذي يتطلب القبول في وحدة العناية المركزة ، فإن معدل الوفيات بين المرضى الذين تم قبولهم في وحدة العناية المركزة مع COVID -19 AKI الذي يتطلب KRT مرتفع بشكل خاص. التقارير القصصية عن نقص الشفاء الكلوي لدى أولئك الذين بقوا على قيد الحياة بالنسبة لتلك التي تم الإبلاغ عنها لأشكال أخرى من AKI هي مصدر قلق خاص. ومع ذلك ، فإن نتائج المرضى على المدى الطويل ليست مفهومة تمامًا بعد لأنها معقدة بسبب دخول المستشفى لفترات طويلة ونقص المتابعة المبلغ عنها. يعد التحقق من الوبائيات الحقيقية لـ COVID -19 AKI أمرًا صعبًا بسبب الاختلافات في الأمراض المصاحبة الأساسية للسكان الذين تم فحصهم ، بالإضافة إلى الاختلافات المحتملة في ممارسة وطرق تشخيص القصور الكلوي الحاد والإبلاغ عنه. ارتبط العمر وتاريخ ارتفاع ضغط الدم ومرض السكري مرارًا وتكرارًا بزيادة مخاطر الإصابة بالتهاب المفاصل الروماتويدي لدى مرضى COVID -19. مرض الكلى المزمن (CKD) هو عامل خطر محدد جيدًا لـ AKI في المرضى في المستشفى ، وقد تمت الإشارة إليه على أنه عامل الخطر الأكثر صلة بـ AKI الذي يتطلب KRT في 3099 مريضًا مصابًا بأمراض خطيرة مع COVID -19 (المرجع 9). في الواقع ، أظهرت العديد من الدراسات الوبائية بوضوح أن مرض الكلى المزمن يمثل عامل خطر وثيق الصلة ومستقل لنتائج أسوأ في COVID -19. حددت دراسة الحالات والشواهد عام 2021 التي قارنت المرضى المصابين بفيروس كورونا -19 مع عموم السكان الدنماركيين المطابقين للعمر والجنس والأمراض المصاحبة ارتباطًا بين انخفاض معدل الترشيح الكبيبي المقدر (eGFR) ومعدل COVID المشخص في المستشفى {{ 29}} والموت 10. حدد تحليل OpenSAFELY للمتغيرات المرتبطة بالوفاة المرتبطة بـ COVID -19- في حوالي 17 مليون مريض CKD باعتباره أحد أكثر الأمراض المصاحبة المرتبطة بالوفيات انتشارًا (HR 2.52 للمرضى الذين يعانون من eGFR<30 ml/min/="" 1.73="" m2)11.="" moreover,="" ckd="" is="" often="" associated="" with="" other="" comorbidities="" such="" as="" diabetes="" mellitus,="" hypertension,="" and="" obesity,="" which="" have="" also="" been="" linked="" to="" mortality="" in="" patients="" with="" covid-19="" (ref.3).="" in="" this="" clinical="" scenario,="" the="" high="" mortality="" observed="" in="" comorbid="" and="" elderly="" patients="" may="" be="" related="" to="" a="" reduction="" in="" renal="" functional="" reserve="" (rfr),="" an="" impaired="" capacity="" of="" the="" kidney="" to="" increase="" gfr="" in="" response="" to="" stress,="" and="" reduced="" functioning="" nephron="">12.
قد يدعم انخفاض مستويات GFR و RFR أيضًا تطوير AKI ، على النحو الذي اقترحته الدراسات الوبائية. في دراسة أجريت على 4 ، 0 تم إدخال 20 مريضًا على التوالي في المستشفى مصابين بـ COVID -19 في ووهان ، الصين ، تم تحديد 285 (7.09 بالمائة) على أنهم مصابون بالتهاب المفاصل الروماتويدي. ارتبط كل من الأشكال المبكرة والمتأخرة من AKI (أي ، AKI عند العرض و AKI النامية بعد التقديم) بزيادة خطر الوفيات داخل المستشفى. علاوة على ذلك ، ارتبط مرض الكلى المزمن ، والشيخوخة ، ومستويات المؤشرات الحيوية الالتهابية بزيادة خطر الإصابة بآخر AKI13. في دراسة أخرى شملت 1603 مريضًا تم قبولهم على التوالي في مستشفى مرجعي جامعي في إسبانيا ، أظهر 21.0 بالمائة من المرضى ارتفاع مستويات الكرياتينين في الدم عند القبول ، وكان 43.5 بالمائة منهم مصابين بمرض الكلى المزمن سابقًا ؛ 11.4 في المائة من المرضى بمستوى كرياتينين المصل الطبيعي عند القبول طوروا AKI14. في دراسة أخرى أجريت على 777 مريضًا في المستشفيات في جنوة بإيطاليا ، طور 176 (22.6 بالمائة) أمراض القصور الكلوي الحاد. من بين هؤلاء ، أظهر 79 (45 بالمائة) تدهورًا حادًا في مرض الكلى المزمن الموجود مسبقًا ، و 21 (12 بالمائة) يتطلب KRT. كانت المتغيرات المستقلة لتطوير AKI هي وجود CKD ، ومستوى البروتين التفاعلي C ، ومتطلبات دعم التهوية. ومع ذلك ، من الواضح أن الفيزيولوجيا المرضية متعددة العوامل وأن هناك أنماطًا فرعية مختلفة من COVID -19 AKI موجودة. في هذه المراجعة ، نناقش الفهم الحالي للفيزيولوجيا المرضية لـ COVID -19 AKI ، ودراسة الآليات المحتملة التي قد تؤدي من خلالها عدوى SARS-CoV -2 إلى تأثيرات مباشرة وغير مباشرة على الكلى ، والعوامل غير خاص بـ COVID -19 ولكنه قد يؤثر على وظائف الكلى من خلال التغيرات الديناميكية الدموية و / أو الحديث المتبادل في الأعضاء (الشكل 1).
ميزات COVID -19 AKI
علم الأوبئة
تعتمد الإصابة المبلغ عنها وشدتها لـ AKI في بيئة COVID -19 على الإعداد والتعاريف السريرية المستخدمة. استخدمت معظم الدراسات تعريف إجماع تحسين النتائج العالمية لأمراض الكلى (KDIGO) لـ AKI والعديد من الدراسات التي استخدمت هذا التعريف أفادت أن ما يزيد عن 30-50 بالمائة من المرضى في المستشفى المصابين بـ COVID -19 يطورون شكلاً من أشكال القصور الكلوي الحاد ، مع زيادة النسبة في أولئك الذين يحتاجون إلى العناية المركزة3,7,9,12,13. وفقًا لتحليل تلوي واحد من عام 2020 ، كان معدل الإصابة المجمَّع لـ AKI بين المرضى في المستشفى المصابين بـ COVID -19 28.6٪ (95٪ CI 19.8–39.5) في الولايات المتحدة وأوروبا و 5.5٪ (95٪ CI 4.1–7.4) ) في الصين 16. في جميع أنحاء العالم ، من بين المرضى الذين تم إدخالهم إلى وحدة العناية المركزة ، هناك ما يقدر بنحو 29 في المائة مصابون بالتهاب المفاصل الروماتويدي. هذه النسبة تصل إلى 78 في المائة في أولئك الذين يحتاجون إلى التنبيب 17. أفادت دراسات أخرى أن ما يصل إلى 20 بالمائة من المرضى في وحدة العناية المركزة يحتاجون إلى KRT18-22. في استعراض بأثر رجعي واسع النطاق لنظام الرعاية الصحية في مدينة نيويورك ، طور 46 بالمائة من 3993 مريضًا داخليًا AKI بنسبة 39 بالمائة و 19 بالمائة و 42 بالمائة لديهم KDIGO المرحلة 1 و 2 و 3 AKI ، على التوالي. تنعكس هذه البيانات في مجموعة كبيرة منفصلة من المرضى المقيمين في نيويورك ، من بينهم 3854 (39.9 بالمائة) مصابين بفيروس COVID {40}} AKI ، مع 42.7 بالمائة و 21.8 بالمائة و 35.5 بالمائة بمراحل 1 و 2 و 3 AKI ، على التوالي 8. في هذه المجموعة الثانية ، والتي تضمنت أيضًا كلاً من مرضى الجناح ووحدة العناية المركزة ، تلقى 638 مريضًا من أصل 1370 مريضًا مصابًا بالمرحلة الثالثة من AKI (46.5 بالمائة ، أو 16.6 بالمائة من الإجمالي) KRT. الأهم من ذلك ، أن كلتا الدراستين الفوجيتين محدودتان من حيث أنهما استخدمتا فقط معايير الكرياتينين في المصل لتعاريف إجماع KDIGO لتحديد أولئك الذين يعانون من القصور الكلوي الحاد. وتجدر الإشارة إلى أنه تم الإبلاغ عن تباينات جغرافية واسعة في حدوث التهاب المفاصل الروماتويدي بين المرضى المخضرمين في الولايات المتحدة الذين تم نقلهم إلى المستشفى مع COVID -19 ، والتي تتراوح من 10 بالمائة إلى 56 بالمائة 23. هذه النتيجة ، بالإضافة إلى دليل على أن معدلات COVID {{64} } انخفض القصور الكلوي الحاد بمرور الوقت (من 40 في المائة في مارس 2020 إلى 27 في المائة في يوليو 2020) 23 مع نتائج مماثلة تم الإبلاغ عنها في دراسة نيويورك ، تشير إلى أن التغييرات في إدارة المريض كان لها تأثير إيجابي على نتائج الكلى وحدوث التهاب المفاصل الروماتويدي بين مرضى COVID -19.
المظاهر السريرية
Early reports of COVID-19 AKI noted the presence of haematuria and/or proteinuria1,18. In one cohort study of 701 patients with COVID-19, 44% and 26% of patients presented with proteinuria and haematuria, respectively2; severity of haematuria or proteinuria (2–3+ on dipstick) was associated with the risk of hospital mortality in a step-wise manner2,18. A more recent cohort study demonstrated much higher rates of proteinuria (defined as a protein-to-creatinine ratio of >0.5, 1+ or higher on dipstick or>30mg/dl on urinalysis) and haematuria (defined as 1+or higher on dipstick or urinalysis), in 80% of patients with COVID-19 AKI19. Furthermore, >50 في المائة من المرضى الذين يعانون من القصور الكلوي الحاد على النحو المحدد في معايير الكرياتينين في مصل كيديجو يعانون من بيلة دموية ، وأكثر من 70 في المائة يعانون من بروتينية. يشير وجود تشوهات تحليل البول لدى أولئك الذين لا يستوفون تعريف AKI إلى وجود إصابة في الكلى دون حدوث تغييرات حادة ملحوظة في وظائف الكلى. تم الإبلاغ عن متلازمة فانكوني (التي تتميز بالبيلة البروتينية ، وتسرب الفوسفات الكلوي ، وفرط حمض اليوريك في البول ، وبيلة سكرية طبيعية) لتسبق نوبات AKI25 (الشكل 2). يتماشى هذا العرض التقديمي مع المرحلة 1S من التوصيات الجديدة لتحديد مراحل القصور الكلوي الحاد عند وجود دليل على إصابة في الكلى لم يتم اكتشافه بواسطة معايير إخراج الكرياتينين والبول26
الفيزيولوجيا المرضية لـ COVID -19 AKI
يُعتقد أن الفيزيولوجيا المرضية لـ COVID -19 AKI تشمل الاستجابات الالتهابية والجهازية المحلية والجهازية ، والإصابة البطانية ، وتفعيل مسارات التخثر ونظام الرينين والأنجيوتنسين. تم اقتراح العدوى الفيروسية المباشرة بالفيروس المداري الكلوي أيضًا ولكنها لا تزال مثيرة للجدل.
العوامل غير المحددة الشائعة في المرضى المصابين بأمراض خطيرة ، مثل التهوية الميكانيكية ونقص الأكسجة وانخفاض ضغط الدم وانخفاض النتاج القلبي والعوامل السامة للكلية ، قد تساهم أيضًا في إصابة الكلى و / أو التدهور الوظيفي في المرضى الأكثر تضرراً (الإطار 1) .
حدد تحليل آخر لعينات خزعة الكلى المأخوذة من 17 مريضًا مصابًا بعدوى فيروس SARS-CoV -2 وأعراض COVID الخفيفة في الغالب -19 أمراض القصور الكلوي الحاد والبيلة البروتينية في 15 و 11 مريضًا ، على التوالي. كانت الإصابة الأنبوبية الحادة (ن =14 ؛ 82 في المائة) ، وانهيار تضخم الكبيبات (ن =7 ؛ 41 في المائة) وإصابة بطانة الأوعية الدموية أو اعتلال الأوعية الدقيقة الخثاري (ن =6 ؛ 35 في المائة) أكثر الأنسجة شيوعًا النتائج 41 (الجدول التكميلي 1). كان اكتشاف الفيروسات (باستخدام الكيمياء الهيستولوجية المناعية لـ SARS-CoV -2 nucleocapsid و RNA في الموقع التهجين) عينات سلبية للمرضى الداخليين تم إجراؤها عليها. أظهرت سلسلة أخرى من فرنسا إصابة أنبوبية في أشد المجموعات المرضية شدة ، بينما اقتصرت أمراض الكبيبات على المرضى الذين لا يخضعون لوحدة العناية المركزة. تجدر الإشارة إلى أن معظم الخزعات تم إجراؤها بعد عدة أسابيع من ظهور أعراض COVID -19 ، وفشل معظمها في إظهار عدوى ملحوظة من فيروس السارس -2 في الكلى. على الرغم من المخاوف الأولية بشأن المنهجية وتفسير بعض الدراسات المبكرة التي أبلغت عن انتفاخ فيروسي مباشر للكلية 36،42-44 ، أظهرت إحدى الدراسات التي حددت وعزلت SARS-CoV -2 من أنسجة الكلى بعد الوفاة أن الفيروس يمكنه تتكاثر في الخلايا الطلائية الأنبوبية الأنبوبية للكلى غير البشرية ، مما يدل على قدرتها على إصابة خلايا الكلى. حدد الباحثون أيضًا أن 23 من 32 مريضًا مصابًا بالتهاب المفاصل الروماتويدي (72 بالمائة) أظهروا الحمض النووي الريبي الفيروسي في أنسجة الكلى ، في حين تم تحديد الحمض النووي الريبي الفيروسي في 3 فقط من 7 (43 بالمائة) مرضى لا يعانون من التهاب المفاصل الروماتويدي. حددت دراسة تشريح أخرى للجثة أجريت تشريحًا مجهريًا للكلى من 6 مرضى مصابين بـ COVID -19 فيروس SARS-CoV -2 في حجرات الكلى المختلفة ، لا سيما في الكبيبة. تم اكتشاف الحمض النووي الريبي الفيروسي والبروتين أيضًا في الكلى عن طريق التهجين في الموقع باستخدام الفحص المجهري متحد البؤر. بالإضافة إلى ذلك ، لوحظت جزيئات SARS-CoV -2 في عينات البول 33،46،47 - وهو اكتشاف يعكس إما إطلاق الفيروس من الخلايا الظهارية الأنبوبية المصابة أو التالفة أو ترشيح الأجزاء الفيروسية ، مثل الجزيئات العالية يجب أن يمنع وزن SARS-CoV -2 (600 كيلو دالتون) تصفيته من خلال حاجز الترشيح الكبيبي السليم. وبالتالي ، فإن مجموعة كبيرة من الأدلة تشير الآن إلى أن فيروس SARS-CoV -2 يمكن أن يصيب أنسجة الكلى. ومع ذلك ، لا يزال يتعين تأكيد الدور المباشر للفيروس في تطوير القصور الكلوي الحاد.
انهيار الكبيبات
تم الإبلاغ عن انهيار اعتلال الكبيبات في العديد من المرضى المصابين بـ COVID -19 (الجدول التكميلي 1). تم وصف هذا الكيان على أنه COVID -19- المرتبط باعتلال الكلية (COVAN) ويبدو أنه يحدث غالبًا في المرضى الذين يعانون من أعراض تنفسية غير حادة لـ COVID -19 و AKI المعزول أو في أولئك الذين يعانون من البيلة البروتينية الكبيبية. 34. من الجدير بالذكر أن اعتلال الكبيبات المنهار قد تم وصفه سابقًا في سياق العدوى الفيروسية الأخرى ، بما في ذلك فيروس نقص المناعة البشرية الصغير B19 ، والفيروس المضخم للخلايا ، وعدوى فيروس Epstein-Barr. يرتبط COVAN بأنماط وراثية عالية الخطورة من APOL1 وقد لوحظ في الغالب في المرضى السود. إن معدل الإصابة الحقيقي بانهيار الكبيبات ومساهمته في الفشل الكلوي في سياق COVID -19 مقارنة بآثار الحالات الأساسية الأخرى (على سبيل المثال ، ارتفاع ضغط الدم أو مرض الكلى المزمن) غير معروف. على الرغم من أن الفيزيولوجيا المرضية الدقيقة لـ COVAN لا تزال غير معروفة ، إلا أنها قد تشترك في آليات مشتركة مع اعتلال الكلية المرتبط بفيروس نقص المناعة البشرية ، مع إصابة خلية البودوسيت من خلال تعطيل الالتهام الذاتي واستتباب الميتوكوندريا.
ضعف بطانة الأوعية الدموية والتخثر
ارتبطت المؤشرات الحيوية لتخثر الدم وتنشيط انحلال الفبرين (على سبيل المثال ، الفيبرينوجين و D-dimer) مرارًا وتكرارًا بزيادة خطر الوفاة لدى مرضى COVID -19. أفادت دراسات التشريح عن حدوث ارتفاع بمقدار تسعة أضعاف من تجلط الأوعية الدموية الدقيقة والأوعية الدموية الكبيرة في رئتي المرضى المصابين بـ COVID -19 مقارنةً بمرضى الالتهاب الرئوي الإنفلونزا 49. تم الإبلاغ أيضًا بشكل متكرر عن تجلط الأوعية الدموية الدقيقة والأوعية الدموية الكبيرة في الأعضاء ، بما في ذلك الكلى ، في سياق COVID -19 (المراجع 50-52). ترتبط العديد من الأمراض الخطيرة بإصابات الأوعية الدموية الدقيقة والبطانية ، ولكن يُعتقد أن السارس -2 يؤثر بشكل خاص على البطانة. أبلغت دراسات ما بعد الوفاة عن وجود بطانة الأوعية الدموية في مرضى COVID -19 (المراجع 49،53). علاوة على ذلك ، تشير نتائج تقرير واحد على الأقل إلى وجود عدوى فيروسية في الخلايا البطانية للكلى 53 ؛ ومع ذلك ، فقد استخدم هذا التقرير الفحص المجهري الإلكتروني لتحديد العناصر الفيروسية ، وهي غير محددة بشكل كافٍ ، وبالتالي لا يوجد دليل قاطع على وجود عدوى فيروسية مباشرة لخلايا بطانة الكلى. ومع ذلك ، فإن المستويات المتزايدة من المؤشرات الحيوية للبلازما للإصابة البطانية (على سبيل المثال ، الذوبان (s) E-selectin ، sP-selectin ، ANG2 ، sICAM1 ، ومستضد عامل فون ويلبراند) وتنشيط الصفائح الدموية (الثرومبومودولين القابل للذوبان) ترتبط بسوء التشخيص 54-56 . يمكن أن يؤدي التهاب الأوعية الدموية الدقيقة إلى تنشيط البطانة ، مما يؤدي إلى توسع الأوعية وزيادة نفاذية الأوعية الدموية والحالات المؤيدة للتخثر (57-59). التنشيط التكميلي - الذي يتضح من خلال زيادة المستويات المتداولة للمكونات التكميلية القابلة للذوبان C5b-9 و C5a وترسب الأنسجة C5b-9 و C4d في أنسجة الرئة والكلى 60-62 - قد يزيد من تعزيز الالتهاب ومسارات التخثر في COVID -19. قد يساهم إطلاق الأنماط الجزيئية المرتبطة بالتلف من الخلايا التي تخضع للنخر بشكل أكبر في الإصابة البطانية في COVID -19 (المرجع 63). علاوة على ذلك ، ثبت أن SARS-CoV -2 يرتبط بالصفائح الدموية عبر ACE2 ، مما يؤدي إلى تنشيط الصفائح الدموية والتخثر المناعي. وبالتالي ، قد يمثل تنشيط الصفائح الدموية لاعبًا محتملًا في الفيزيولوجيا المرضية لـ COVID -19 AKI67،68. تم أيضًا الإبلاغ عن الأجسام المضادة الذاتية التجلط الدموي التي تستهدف الفسفوليبيدات والبروتينات المرتبطة بالفوسفوليبيد. في مجموعة مكونة من 172 مريضًا في المستشفى مصابين بـ COVID -19 ، ارتبطت التتر الأعلى من الأجسام المضادة التجلطية بانخفاض معدل eGFR. أكدت الدراسات في المختبر أن الأجسام المضادة الذاتية هي الدافع لتنشيط الخلايا البطانية ، مما قد يساهم في تأثيرات الالتهاب الخثاري التي لوحظت في COVID الشديد -19 (المرجع 70).
ومع ذلك ، فقد لوحظ وجود ميكروثرومبي وميكروثرومبي بشكل غير متسق في كلى المرضى الذين ماتوا بسبب COVID -19 ، أو لم يشاركوا إلا في نسبة صغيرة من الشعيرات الدموية الكلوية. لاحظت دراسة تشريح صغيرة من نيويورك بالولايات المتحدة الأمريكية اعتلال الأوعية الدقيقة الخثاري داخل الكبيبات في حالة واحدة فقط من بين 7 حالات. حددت سلسلة أخرى من عينات خزعة الكلى المأخوذة من 17 مريضًا يعانون من أعراض COVID الخفيفة -19 دليلًا على إصابة الخلايا البطانية الكبيبية الحادة في 6 مرضى ، أظهر معظمهم السمات المختبرية لاعتلال الأوعية الدقيقة الخثاري. من الجدير بالذكر ، لم يلاحظ أي دليل على إصابة الأوعية الدموية حول الأنبوب في تلك الدراسة. لوحظت العدلات والفخاخ خارج الخلية - تتراكم في كثير من الأحيان مع الصفائح الدموية - في العديد من الأعضاء بما في ذلك الكلى ، على الرغم من الوجود المتقطع للفيروس على الأنسجة ، مما يشير إلى دور الالتهاب في تطور الجلطة داخل الأوعية الدموية. كما تم الإبلاغ عن حالات تجلط الشرايين الكلوية. أخيرًا ، غالبًا ما يعاني المرضى المصابون بـ COVID الشديد -19 من مضاعفات مرتبطة بخلل وظيفي بطاني مزمن ، مثل ارتفاع ضغط الدم أو مرض السكري ، والتي ترتبط بدورها بانخفاض نشاط سينثيز أكسيد النيتريك البطاني والتوافر البيولوجي لأكسيد النيتريك - موسع وعائي رئيسي وعامل مضاد للتخثر. .
اشتعال.من المحتمل أن يكون الإطلاق المعزز للوسيطات الالتهابية بواسطة الخلايا المناعية وخلايا الكلى المقيمة آلية رئيسية لتلف الأنسجة لدى مرضى COVID -19. يمكن للوسطاء الالتهابيين ، مثل TNF و FAS ، الارتباط بمستقبلاتهم المحددة التي يتم التعبير عنها بواسطة الخلايا البطانية الكلوية والنبيبية مما يتسبب في إصابة مباشرة. وقد لوحظت مثل هذه التفاعلات في النماذج التجريبية للإنتان وهي مدعومة بقياسات مستويات السيتوكينات في البلازما في المرضى الذين يعانون من AKI78 المرتبط بالإنتان ، على الرغم من أن دورهم في COVID -19 لم يتم توضيحه بعد بشكل واضح.
الانترفيرون.أظهرت دراسات أخرى دورًا رئيسيًا لاستجابات النوع الأول من الإنترفيرون في قمع تكاثر الفيروس وتنظيم الاستجابة المناعية في سياق COVID -19. تشير الأدلة المتوفرة إلى أن عدوى السارس -2 يمكن أن تؤدي إلى قمع إطلاق الإنترفيرون ؛ علاوة على ذلك ، أظهر المرضى الذين عولجوا بالإنترفيرون تخليصًا فيروسيًا محسّنًا مع انخفاض مصاحب في مستويات IL -6 والبروتين التفاعلي C. أظهرت إحدى الدراسات أن المرضى الذين يعانون من أخطاء فطرية من النوع الأول من مناعة مضاد للفيروسات ومستويات مصل منخفضة للغاية من IFN (<1pg l)="" are="" at="" a="" greater="" risk="" of="" severe="" covid-19="" than="" those="" with="" higher="" ifnα="" levels="" (1–60pg/ml))80.="" the="" same="" group="" of="" researchers="" also="" identified="" individuals="" with="" severe="" covid-19="" with="" autoantibodies="" directed="" against="" type="" i="" interferon,="" suggesting="" a="" possible="" autoimmune="" basis="" to="" the="" inefficient="" blockade="" of="" sars-cov-2="" infection="" as="" a="" result="" of="" low="" interferon="" plasma="" levels81.="" these="" findings="" justify="" the="" ongoing="" clinical="" trials="" of="" therapeutic="" interferon="" administration="" for="" patients="" with="" covid-19="" (refs82,83).="" however,="" a="" note="" of="" caution="" is="" warranted="" given="" that="" interferons="" are="" well-known="" mediators="" of="" glomerular="" injury.="" indeed,="" ifnα="" and="" ifnβ="" exert="" differential="" effects="" on="" parietal="" epithelial="" cells="" and="" podocytes,="" acting="" to="" enhance="" podocyte="" loss="" and="" promote="" glomerulosclerosis,="" respectively84.="" moreover,="" proteinuria="" occurring="" in="" the="" context="" of="" inflammation="" has="" been="" ascribed="" to="" podocyte="" injury="" following="" cytokine="" release="" and="" the="" activation="" of="" type="" i="" interferon="" signalling85.="" finally,="" apol1="" risk="" alleles="" may="" promote="" glomerular="" damage="" via="" a="" process="" that="" involves="">
مديح.تتضمن الاستجابة المناعية الفطرية للعدوى الفيروسية تنشيط السلسلة التكميلية ؛ ومع ذلك ، يمكن أن يؤدي تنشيطه المستمر وغير المنضبط إلى تعزيز العمليات الالتهابية التي تؤدي إلى إصابة الأنسجة. كما ذكرنا سابقًا ، تكون مستويات C5b-9 و C5a القابلة للذوبان في البلازما أعلى في المرضى المصابين بـ COVID -19 منها في الضوابط الصحية ، لا سيما في المصابين بمرض شديد 62. قد تعمل المكونات المكملة بالتنسيق مع عوامل أخرى لتحفيز الالتهاب والتخثر وتلف البطانة. أظهر عدد من الدراسات تنشيط السلسلة التكميلية في أعضاء مختلفة ، بما في ذلك الكلى ، في مرضى COVID -19. كشفت إحدى الدراسات عن C3c و C3d في الشرايين الكلوية والشعيرات الدموية الكبيبية ، و C3d في الحيز الأنبوبي ، ومجمع الهجوم الغشائي C5b-9 في الشعيرات الدموية حول الأنبوب ، والشرايين الكلوية ، والغشاء القاعدي الأنبوبي. حددت دراسة أخرى نُشرت في شكل ما قبل الطباعة رواسب مكملة في الخلايا والأوعية الظهارية الأنبوبية ، مع تلطيخ خفيف فقط C5b-9 في الكبيبات. تشير هذه النتائج إلى تنشيط المسارات الكلاسيكية والليكتين في الشعيرات الدموية حول الأنبوب والشرايين الكلوية ، في حين أن المسار البديل قد يحتوي على دور أكثر بروزًا في التوسط في تلف الأنبوب 60.
يبدو أن تنشيط المُكملات يلعب دورًا سائدًا في الإصابة بضعف بطانة الأوعية الدموية المصاحب لـ COVID -19-: يمكن أن يرتبط C5a مباشرةً بمستقبله C5aR على الخلايا البطانية ، مما يؤدي إلى انتفاخ عامل الأنسجة (TF) وفقدان الثرومبومودولين. هذه العمليات تحفز التخثر ، وإخراج الخلايا من P-selectin ، وتشكيل عامل von Willebrand multimers ، مما يؤدي إلى زيادة التصاق الصفائح الدموية وتجميعها. يساهم C5b-9 أيضًا في اختلال وظائف البطانة ، وزيادة نفاذية الأوعية الدموية ، ويحفز الالتهاب والتخثر. علاوة على ذلك ، فإن ارتباط C5a بـ C5aR على الخلايا الظهارية الأنبوبية يعزز مثيلة الحمض النووي للجينات المشاركة في الشيخوخة الخلوية ، وبالتالي يحتمل أن يعزز استمرار AKI والتقدم نحو CKD بسبب تنشيط العمليات المؤيدة للتليف. تشير هذه النتائج معًا إلى أن COVID -19 يمكن اعتباره مرضًا التهابيًا خثاريًا وأن الحصار المفروض على الشلال التكميلي يمكن أن يكون خيارًا علاجيًا محتملاً للحد من التهاب المفاصل الروماتويدي المرتبط بـ COVID وفشل العديد من الأعضاء وشدة المرض 90. تماشياً مع هذا الاقتراح ، حددت دراسة لمجموعة صغيرة من مرضى غسيل الكلى المصابين بـ COVID -19 مستويات مرتفعة من البلازما C3a و C5a قبل تطور المرض الشديد ، مما يشير إلى أن التنشيط التكميلي سبق الأعراض الشديدة 91.
حصانة التكيفية.تشير العديد من الدراسات إلى أن المناعة التكيفية غير الكافية يمكن أن تساهم أيضًا في نتائج سيئة في COVID -19 ، حيث يمثل CD4 plus و CD8 بالإضافة إلى اللمفاويات التائية سمات نموذجية لأشد أشكال COVID -19 (المرجع 92). كما تم الإبلاغ عن نضوب الخلايا المتغصنة البلازمية (مصدر رئيسي لـ IFN) ، والحمضات ، والخلايا القاتلة الطبيعية. بالإضافة إلى ذلك ، يتم أيضًا تثبيط العامل 2 المرتبط بالعامل النووي الكريات الحمر 2- (NRF2) ومكونات إشارات المصب في عينات خزعة الرئة من مرضى COVID -19 (المرجع 94). NRF2 هو عامل نسخ ينظم استجابات مضادات الأكسدة الخلوية. عادة ما يتم الحفاظ عليه في حالة غير نشطة في العصارة الخلوية من خلال الارتباط ببروتين مثبط للبروتين المرتبط بـ KEAP1 (KEAP1) ولكن استجابة للإجهاد التأكسدي ، مثل تلك التي لوحظت في الالتهابات الفيروسية ، يتم تعطيل KEAP1 ويتم إطلاق NRF2 ، تحفيز الجينات المستجيبة لـ NRF 2- لتخفيف موت الخلايا الناجم عن الإجهاد. تشير هذه الوظائف إلى أن NRF2 قد يعمل كمنظم رئيسي لتلف الأنسجة أثناء الإصابة - وهي نظرية تدعمها اكتشاف أن الأدوية الناهضة لـ NRF2 يمكن أن تحفز نشاطًا مضادًا للفيروسات من خلال آليات مستقلة عن مضاد للفيروسات 94 ، وتشير إلى أن نهجًا مشابهًا قد يكون له قيمة في العلاج من COVID -19. إن الاقتراح بأن تنشيط NRF2 قد يكون له دور وقائي في COVID -19 AKI هو تخمين في الوقت الحالي ؛ ومع ذلك ، فإن البيانات من AKI التجريبية في الإعدادات الأخرى تدعم هذه الفرضية. في نموذج فأر لإصابة نقص التروية وضخ التروية ، على سبيل المثال ، وفرت زيادة التعبير الخاص بالخلايا التائية لـ NRF2 حماية وظيفية ونسيجية كلوية ، مرتبطة بمستويات أقل من TNF و IFN و IL -17 (المرجع 95) . على العكس من ذلك ، فإن نقص NRF2 يعزز قابلية الإصابة بإصابة الأنسجة الدماغية والسمية الكلوية ، مما يدعم دور عامل النسخ هذا كهدف علاجي محتمل.
الحصانة الخلطية.فيما يتعلق بالمناعة الخلطية ، فقد لوحظ أن المرضى المصابين بـ COVID -19 يمكن أن يظهروا استجابات نمطية مختلفة تتميز بانخفاض عدد خلايا الذاكرة B المنتشرة أو زيادة في البلازما المنتشرة ، كما هو موضح أيضًا في حالات العدوى الفيروسية الأخرى مثل الإيبولا 97 . تحريض استجابة محددة للأجسام المضادة مع مكون مناسب من IgG www.nature.com/nrneph Reviews0123456789 () ؛: ضروري بشكل عام للسيطرة على العدوى الفيروسية ؛ ومع ذلك ، في سياق COVID -19 ، قد يؤدي التنفيس المناعي إلى استنفاد الخلايا التائية والإنتاج الشاذ للأجسام المضادة الخاصة بالأنسجة. كما ورد بالنسبة للأجسام المضادة الذاتية المضادة للفيروسات ، فإن هذا التورم المناعي قد يكمن وراء استجابة المناعة الذاتية الموجهة ضد شكل قابل للذوبان من ACE2 (sACE2). يُعتقد أن sACE2 ، الموجود في الدم والسوائل خارج الخلية ، يعمل كمستقبل وهمي وجزيء معطل لـ SARS-CoV -2 ، كما تم وصفه للمستقبلات الأخرى القابلة للذوبان للفيروسات المسببة للأمراض الأخرى 98. ومع ذلك ، قد يؤدي التقارب الكبير بين ارتفاع بروتين السارس - CoV {12}} لـ ACE2 إلى تكوين مركبات SARS-CoV -2 - sACE2 وتطوير الأجسام المضادة الذاتية المضادة لـ ACE2 التي قد تستهدف الأنسجة ACE2 - المستقبل الذي يسمح بدخول الفيروس إلى الخلايا - مما يؤدي إلى ظهور آفات شبيهة بالتهاب الأوعية الدموية بعد المرحلة المعدية المبكرة للفيروس 99100. وبالتالي ، على الرغم من أن استهداف الإنزيم المحول للأنجيوتنسين 2 قد يكون مفيدًا في المراحل الأولية من المرض لمنع امتصاص الفيروس من قبل الخلايا (تمت مناقشته لاحقًا) ، إلا أن وجود الأجسام المضادة الذاتية المستهدفة لـ ACE 2- بعد المرحلة المعدية قد يكون ضارًا ويؤدي إلى تلف الأعضاء.
توفر تقارير استجابة الجسم المضاد IgM ضد ACE2 مزيدًا من الدعم لفكرة أن COVID -19 يمكن أن يترافق مع استجابة مناعية ذاتية قوية. يمكن لمضاد ACE2 IgM المنقى تنشيط المكونات التكميلية في الخلايا البطانية - وهذا الاكتشاف مدعوم بالتحليل النسيجي لأنسجة الرئة بعد الوفاة ، وتسليط الضوء على أمراض الأوعية الدموية للمرض الشديد 101. من الجدير بالملاحظة أن إنتاج IgM المضاد لـ ACE2 قد ارتبط باستجابة IgG القوية المضادة لـ SARS-CoV -2 ، مما يشير إلى وجود استجابة IgM المضادة للنمط المتفاعل مع ACE2 (المرجع 100). بالنظر إلى التعبير الواسع لـ ACE2 في الأعضاء المختلفة بما في ذلك الكلى ، لا يمكن استبعاد دور الأجسام المضادة الذاتية لـ ACE2 في التسبب في مرض COVID -19 ، حيث قد يؤدي إنتاج الأجسام المضادة الذاتية إلى اختلال في نسبة ACE إلى ACE2 (لأن ACE2 هو منظم سلبي للإنزيم المحول للأنجيوتنسين ، مما يؤدي إلى تفاقم وذمة الأنسجة والالتهاب والتلف 102. ومع ذلك ، فإن هذه النظرية تخمينية في الوقت الحاضر ولا يزال يتعين التحقق من صحتها. علاوة على ذلك ، قد يؤدي التماثل بين المستقبلات إلى التفاعل المتبادل بين مستقبلات ACE2 و ACE103. أخيرًا ، تم تقديم الدليل على دور المناعة الذاتية في التسبب في مرض COVID -19 من خلال دراسة استخدمت تقنية عالية الإنتاجية لاكتشاف الأجسام المضادة تسمى التنميط السريع للمستضد خارج الخلية ، والتي أظهرت إنتاج الأجسام المضادة الذاتية الموجهة ضد مختلف خارج الخلية وإفرازها البروتينات المرتبطة بالمناعة أو الخاصة بالأنسجة104–106.
دور متلازمة عاصفة السيتوكين
Cytokine storm syndrome (CSS) is viewed as a life-threatening condition characterized by organ failure and the rapid proliferation and hyperactivity of all immune system components, including T cells, macrophages, natural killer cells, and the increased production and release of numerous chemical mediators and inflammatory cytokines107. The inflammatory response of COVID-19 bears similarities to other conditions that are associated with CSS, including primary haemophagocytic lymphohistiocytosis (HLH)108. Indeed, CSS has been proposed to contribute to the 'hyperinflammatory state' of severe COVID-19, contributing to marked elevations in acute phase reactants, lymphopenia, and coagulation defects. Elevated levels of cytokines, including IL-6, have been documented in some patients with COVID-19, suggesting hyperactivation of the humoral immune response. Of note, IL-6 is a critical mediator of multi-organ dysfunction, including AKI109,110. A meta-analysis reported that IL-6 levels are elevated and significantly associated with adverse clinical outcomes, including ICU admission, acute respiratory distress syndrome (ARDS), and death, in patients with COVID-19 (ref.111). Serum IL-6 levels were nearly threefold higher in patients with severe disease than in those with the non-complicated disease, although variations in the timing of IL-6 measurement, the type of essay, as well as differences in adjuvant immunomodulatory medications, such as corticosteroids, may have affected both IL-6 response and patient outcomes. However, the levels of IL-6 observed in these severe COVID-19 cases (7.9–283pg/ml) are much lower than those observed in patients with sepsis (frequently >20 ، 000 بيكوغرام / مل) وغير COVID ARDS (تقترب من 10 ، 000 بيكوغرام / مل في متلازمة إطلاق السيتوكين) 112. يتم دعم هذه الملاحظات من خلال التحليل التلوي ، الذي كشف أن مستويات IL -6 في COVID الشديد -19 كانت أقل من المرضى الذين يعانون من تعفن الدم أو الصدمة الإنتانية أو ARDS112 شديدة الالتهاب. وبالمثل ، فقد قارنت دراسة من هولندا بين مستويات السيتوكينات المسببة للالتهابات (IL -6 ، و IL -8 ، و TNF) في المرضى المصابين بأمراض خطيرة بفيروس COVID -19 مع غيرهم من ذوي الحالات الحرجة أظهر الأفراد 113 أن تركيزات السيتوكينات المنتشرة كانت أقل في مرضى COVID -19 عنها في المرضى الذين يعانون من تعفن الدم البكتيري ومماثلة لتلك الخاصة بالمرضى الآخرين ذوي الحالات الحرجة. ومع ذلك ، فإن المرضى الذين يعانون من متلازمة الضائقة التنفسية الحادة المرتبطة بـ COVID -19- لديهم درجات أقل من APACHE2 مقارنة بالمرضى الذين يعانون من حالات أخرى ، مما يشير إلى انخفاض خطورة المرض الخطير. تشير هذه النتائج إلى أن COVID -19 قد لا يتميز بـ CSS وأن دوره في تطوير COVID -19 AKI مشكوك فيه. كما تمت مناقشته لاحقًا ، فإن هذا الاقتراح له آثار مهمة على استخدام تقنيات تنقية الدم خارج الجسم. الأهم من ذلك ، أن استبعاد الدور المُمْرِض لـ CSS لا يستبعد دورًا للالتهاب الإقليمي في الإمراضية لـ COVID -19 ، والذي يدعمه دليل على وجود مستويات عالية من المؤشرات الحيوية للالتهاب في المرحلة الحادة ، مثل تفاعل C البروتين في مرضى COVID -19 (المرجع 112).
ACE2 ونظام الرينين أنجيوتنسين
على الرغم من أن الإنزيم المحول للأنجيوتنسين 2 يعتبر المستقبل الكلاسيكي الذي يكتسب من خلاله SARS-CoV -2 دخولًا إلى الخلايا ، فقد حددت دراسة نُشرت في شكل ما قبل الطباعة جزيء إصابة الكلى 1 (KIM1 ؛ المعروف أيضًا باسم مجال الغلوبولين المناعي للخلايا التائية 1) باعتباره أحد مستقبلات بديلة لـ SARS-CoV -2 في الخلايا الطلائية الأنبوبية 114. تعبر خلايا الكلى أيضًا عن بروتين سيرين 2 عبر الغشاء (TMPRSS2) - وهو إنزيم يشق بروتيني ACE2 وهو ضروري لدخول الفيروس. ينتقل TMPRSS2 إلى أجزاء مختلفة من الكلى ، على الرغم من أن تعبيره يكون أكبر في الأنابيب البعيدة ، في حين يتم التعبير عن ACE2 في الغالب في الأنابيب القريبة116–118
بالإضافة إلى التوسط في دخول SARS-CoV -2 إلى الخلايا ، يعمل ACE2 بمثابة إنزيم داخل نظام الرينين-أنجيوتنسين ، حيث يقوم بعملية التمثيل الغذائي للأنجيوتنسين 2 عن طريق شق ببتيد طرفي لتكوين أنجيوتنسين (1-7) (Angiotensin 1–7) 119،120 . يعارض Ang (1-7) بشكل عام إجراءات أنجيوتنسين 2 ، والتي تشمل تنشيط البطانة والصفائح الدموية ، وتضيق الأوعية ، وإطلاق السيتوكينات المؤيدة للالتهابات. بعد ارتباط SARS-CoV -2 بـ ACE2 البشري ، يُعتقد أن ACE2 قد تم تقليله إلى 121 ، مما أدى إلى زيادة مستويات الأنجيوتنسين 2 وانخفاض Ang (1-7) 122-124. يتماشى هذا الاقتراح مع الانخفاض الملحوظ في مستويات البلازما لأنجيوتنسين 2 الذي لوحظ في مريض مصاب بـ COVID -19 بعد إعطاء SACE2 البشري المؤتلف ، والذي ، مثل sACE2 الداخلي ، يمكن أن يعمل كمستقبل وهمي لربط وعزل السارس -CoV -2 (المرجع 125). أدى أيضًا sACE2 البشري المؤتلف إلى انخفاض ملحوظ في IL -6 و IL -8 (المرجع 125). تم الإبلاغ أيضًا عن انخفاض مستويات البلازما من Ang1 و Ang (1-7) في المرضى الذين يعانون من COVID -19 مقارنةً بالمرضى الأصحاء وغير المعالجين بوحدة العناية المركزة111.
الأهم من ذلك ، على الرغم من أنه في الكلى ، فإن تكوين Ang (1-7) من الأنجيوتنسين II يتم توسطه في الغالب بواسطة ACE2 ، إلا أن تكوين Ang (1-7) في البلازما والرئتين مستقل إلى حد كبير عن ACE2 (المرجع 126). وتجدر الإشارة إلى أن المستويات المتداولة من sACE2 منخفضة للغاية 110 ، مما يجعل الكلى ، من الناحية النظرية ، أكثر حساسية لنشاط ACE2 فيما يتعلق بتوازن الأنجيوتنسين 2 وأنج (1-7). ما إذا كان عدم التوازن بين أنجيوتنسين 2 وأنج (1-7) له دور مباشر في تنشيط البطانة و COVID -19 لا يزال القصور الكلوي الحاد مضاربًا في الوقت الحالي59.
تم وصف تعدد الأشكال في ACE2 ولكن لا توجد معلومات تتعلق بعلاقتها بـ COVID -19 AKI127. على الرغم من أن بعض هذه الأشكال المتعددة قد تعزز دخول SARS-COV -2 إلى الخلايا الظهارية للنبيبات ، إلا أن الدراسات المستقبلية يجب أن تستكشف ما إذا كانت هذه الاختلافات الجينية مرتبطة بأنماط إصابة معينة.
تشير البيانات المتاحة معًا إلى أن العلاقة بين الإنزيم المحول للأنجيوتنسين 2 وأنجيوتنسين 2 يساهم في إصابة الكلى في COVID -19. ومع ذلك ، قد يعتمد هذا التفاعل على شدة المرض ومدى تمثيله استجابة تكيفية للصدمة ، حيث قد تترافق المستويات المنخفضة من الأنجيوتنسين 2 مع نتائج سيئة في المرضى المصابين بأمراض خطيرة. أظهرت دراسة صغيرة أحادية المركز أجريت على مرضى مصابين بأمراض خطيرة بفيروس COVID -19 وجود ارتباط بين القصور الكلوي الحاد وزيادة مستويات الرينين في البلازما ، مما يدل على انخفاض نشاط الأنجيوتنسين 2 130. لوحظ هذا الارتباط أيضًا في أماكن الرعاية الحرجة الأخرى ، مثل الصدمة التوزيعية أو جراحة القلب كنتيجة لعجز نسبي في أنجيوتنسين 2 ، والذي يحفز إطلاق الرينين عبر حلقة ردود فعل إيجابية 129،130. يُقترح وجود آلية مماثلة في COVID -19 من خلال وجود مستويات أقل من الأنجيوتنسين 2 في مرضى COVID {11}} و ARDS مقارنة بالمرضى الذين يعانون من مرض أكثر اعتدالًا 131.
تمت مناقشة تأثير حجب حاصرات نظام الرينين - أنجيوتنسين ، مثل مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين وحاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين ، في مرضى COVID -19 بشكل مكثف ولكن لا يبدو أنه يؤثر على النتائج. تظهر الدراسات التي أجريت على الفئران أن إعطاء كابتوبريل أو تيلميسارتان يؤدي إلى انخفاض في تعبير الإنزيم المحول للأنجيوتنسين 2 في أغشية الكلى المعزولة ، مع عدم وجود تأثير على نشاط الإنزيم المحول للأنجيوتنسين 2 في أغشية الرئة المعزولة ، مما يشير إلى تأثيرات تفاضلية على الكلى والرئة. علاوة على ذلك ، في تجربة عشوائية مضبوطة للمرضى الذين تم إدخالهم إلى المستشفى بسبب COVID -19 ، لم يكن لإيقاف مثبطات نظام الرينين أنجيوتنسين تأثير على شدة المرض أو وظائف الكلى135.
عوامل غير محددة
بالإضافة إلى الاستجابات الخاصة بالفيروس ، فإن التسبب في الإصابة بفيروس التهاب المفاصل الروماتويدي في سياق COVID -19 يتضمن على الأرجح أيضًا عوامل ليست خاصة بالفيروس ولكنها جزء من الاستجابة العامة لمرض خطير أو علاجه ، بما في ذلك الدورة الدموية العوامل ، وسمية الأدوية ، وتأثير أنظمة دعم الأعضاء.
الحديث المتبادل بين الأعضاء والتفاعلات بين الرئة والكلى. تم تحديد الحديث المتبادل بين الرئة والكلى في الأمراض الخطيرة ؛ هذه التفاعلات معقدة وتشتمل على العديد من الآليات المفترضة 136 التي من المحتمل أن توجد أيضًا في المرضى الذين يعانون من COVID الشديد -19 (الشكل 1). على سبيل المثال ، قد يغير نقص تأكسج الدم الحاد وظائف الكلى ويزيد من مقاومة الأوعية الكلوية 74،137 ، مما قد يساهم في نقص تدفق الدم الكلوي وإصابة الأنبوب الحادة.
علاوة على ذلك ، بعد تطور القصور الكلوي الحاد ، تم الإبلاغ عن زيادات في مستويات السيتوكينات الالتهابية ، مثل IL {0}} ، نتيجة لانخفاض التصفية الكلوية وزيادة الإنتاج وقد تساهم في فشل الجهاز التنفسي عن طريق الحديث المتبادل بين الكلى والرئة.
في المرضى الذين يعانون من مرض شديد ، يمكن أن تساهم التهوية الميكانيكية في تطوير القصور الكلوي الحاد من خلال العمليات المناعية وتأثيرات الدورة الدموية 140. ارتبطت التهوية الميكانيكية بزيادة مخاطر الإصابة بفيروس كورونا المستجد بين مرضى COVID -19. في مجموعة من المرضى المخضرمين المصابين بـ COVID -19 في الولايات المتحدة الأمريكية ، ارتبط AKI باستخدام تهوية ميكانيكية أكثر تكرارًا (OR 6.46 ؛ 95٪ CI 5.52–7.57) 23. من غير المؤكد ما إذا كان هذا الارتباط يعكس الشدة الأكبر للمرض والالتهاب الجهازي أو تأثير مباشر لتأثير التهوية الميكانيكية ، ولكن من المحتمل أن يكون مزيجًا من الاثنين.
العوامل الديناميكية الدموية. من المحتمل أيضًا أن يساهم الحديث المتبادل بين نظام القلب والأوعية الدموية والكلى في الإصابة بفيروس كورونا -19. تم وصف حالات نادرة من التهاب عضلة القلب الحاد 141،142 وإصابة عضلة القلب 143 في المرضى الذين يعانون من COVID -19 ، والتي من المحتمل أن تؤدي إلى ضعف وظائف القلب وبالتالي قد تعرض نضح الكلى للخطر من خلال انخفاض في النتاج القلبي أو من خلال احتقان الوريد الكلوي. . كما هو الحال في أشكال أخرى من متلازمة الضائقة التنفسية الحادة ، فإن استخدام ضغط الزفير النهائي الإيجابي المرتفع و / أو أحجام المد والجزر يزيد الضغط داخل الصدر ، والضغط الأذيني الأيمن ، والحمل اللاحق البطيني الأيمن ، ويمكن أن يقلل من النتاج القلبي. يمكن أن يؤدي ضعف القلب الأيمن وزيادة الضغط الوريدي إلى زيادة الضغط الهيدروستاتيكي الخلالي والأنبوبي داخل الكلية المغلفة ، مما يقلل صافي معدل الترشيح الكبيبي (GFR) وإيصال الأكسجين إلى الكلية. يشير الارتباط الملحوظ بين التهوية الميكانيكية أو استخدام ضاغطات الأوعية مع خطر الإصابة بـ AKI إلى أن العوامل الديناميكية الدموية تساهم في COVID -19 AKI5،147،148.
السموم الكلوية.كما هو الحال مع جميع المرضى المعرضين لخطر الإصابة بالتهاب المفاصل الروماتويدي ، يجب أن تكون الإشراف على الأدوية فيما يتعلق بالأدوية السامة للكلية أمرًا بالغ الأهمية. لا يختلف COVID -19 AKI في هذا الصدد عن AKI عن الأسباب الأخرى. على وجه الخصوص ، يمكن أن يلعب إعطاء المضادات الحيوية مثل الفانكومايسين والأمينوغليكوزيدات ، خاصة في سياق المرض الخطير ، دورًا مهمًا في المسببات المرضية له. يرتبط تناول السموم الكلوية (على سبيل المثال ، فانكومايسين وكوليستين وأمينوغليكوزيدات) أيضًا بزيادة خطر الإصابة بالتهاب المفاصل الروماتويدي في مرضى COVID -19 (المرجع 151).
توجد العديد من أوجه عدم اليقين فيما يتعلق بسلامة مضادات الفيروسات المستخدمة في علاج COVID -19 في مرضى القصور الكلوي الحاد. Remdesivir هو نظير نيوكليوتيد يثبط بوليميريز RNA المعتمد على الحمض النووي الريبي الفيروسي ويتم إفرازه في الغالب عن طريق الكلى. على الرغم من أن الأدلة على فعاليتها قد تم الإبلاغ عنها من قبل بعض الدراسات وليس جميعها ، إلا أن إعادة الإرسال قد تؤدي إلى تأثيرات سامة على الكلى من خلال تحريض إصابة الميتوكوندريا في الخلايا الظهارية للنبيبات الكلوية. من المرجح أن تحدث هذه السمية الكلوية بعد التعرض لفترات طويلة أو بجرعات عالية. أبلغت تجربة عشوائية مضبوطة شملت 1062 مريضًا عن وقت شفاء أقصر من أعراض COVID -19 باستخدام remdesivir - وهي ميزة لوحظت بشكل أساسي بين المرضى الذين عولجوا مبكرًا بعد ظهور الأعراض وليس في المرضى المصابين بأمراض خطيرة 152. لوحظ انخفاض في معدل eGFR في 14 في المائة من المرضى في مجموعة العلاج الوهمي و 10 في المائة في المجموعة المعالجة ؛ ومع ذلك ، المرضى الذين يعانون من eGFR<30 ml/min/="" 1.73="" m2="" were="" excluded="" from="" the="" trial,="" thereby="" largely="" excluding="" those="" with="" aki.="" of="" note,="" another="" randomized="" controlled="" trial="" failed="" to="" show="" a="" benefit="" of="" remdesivir="" for="" patient="" outcome153.="" in="" that="" study,="" baseline="" egfr="" was="" 99ml/min="" and="" 110ml/min="" in="" the="" short="" (5="" days)="" and="" extended="" duration="" (10="" days)="" treatment="" groups,="" respectively,="" and="" the="" trial="" again="" excluded="" patients="" with="" evidence="" of="" impaired="" kidney="" function.="" a="" decline="" in="" creatinine="" clearance="" was="" seen="" in="" 30%="" of="" patients="" in="" the="" control="" group,="" 15%="" of="" patients="" in="" the="" short="" duration="" treatment="" group,="" and="" 26%="" of="" patients="" in="" the="" extended="" duration="" treatment="" group.="" thus,="" available="" evidence="" from="" clinical="" trials="" is="" not="" suggestive="" of="" notable="" nephrotoxic="" activity="" in="" patients="" without="" severely="" impaired="" kidney="" function="" at="" baseline.="" beyond="" clinical="" trials,="" however,="" some="" evidence="" of="" renal="" toxicity="" has="" been="" identified.="" an="" analysis="" of="" the="" international="" pharmacovigilance="" post-marketing="" databases="" of="" the="" world="" health="" organization="" revealed="" a="" statistically="" significant="" nephrotoxicity="" signal,="" demonstrating="" a="" 20-fold="" higher="" risk="" of="" aki="" with="" remdesivir="" use="" than="" that="" associated="" with="" other="" drugs="" frequently="" used="" in="" covd-19="" (hydroxychloroquine,="" tocilizumab,="" and="" lopinavir/="" ritonavir)154.="" cases="" ofaki="" associated="" with="" lopinavir="" and="" low-dose="" ritonavir="" therapy="" in="" the="" course="" of="" covid-19="" management="" were="" also="" reported155.="" finally,="" rhabdomyolysis="" represents="" a="" potential="" non-pharmacological="" mechanism="" of="" nephrotoxicity="" in="" covid-19="" aki="" through="" the="" precipitation="" of="" myoglobin="" and="" the="" release="" of="" free="" radicals,="" as="" has="" been="" described="" for="" other="" forms="" of="" aki="" associated="" with="" viral="">
أكسجة الغشاء خارج الجسم. في مجموعتين أوروبية متعددة المراكز من المرضى المصابين بـ COVID -19 ، وجد أن 22 بالمائة و 46 بالمائة من المرضى الذين يعانون من أكسجة الغشاء خارج الجسم (ECMO) يحتاجون إلى KRT158،159. تشمل الآليات المحتملة التي قد يساهم بها ECMO في AKI الاحتقان الوريدي ، وزيادة خطر الإصابة بالعدوى الثانوية ، وانحلال الدم ، والنزيف الشديد ، والالتهاب. في مجموعة واحدة من المرضى الذين يعانون من COVID -19 الذين يحتاجون إلى ECMO ، حدث نزيف كبير في 42 بالمائة من المرضى ، وانحلال الدم في 13 بالمائة ، وعدوى قنية في 23 بالمائة ، والالتهاب الرئوي المرتبط بجهاز التنفس الصناعي في 87 بالمائة 159.
أوجه التشابه مع AKI غير COVID -19
المهم هو مدى التشابه بين AKI و COVID المرتبطين بالإنتان -19. يتميز القصور الكلوي الحاد المرتبط بالإنتان بانخفاض معدل الترشيح الكبيبي ، في حين أن تدفق الدم الكلوي يمكن أن يكون أقل أو أعلى من المعدلات الطبيعية 160. تشمل العوامل التي تساهم في الإصابة بالتهاب المفاصل الروماتويدي المرتبط بالإنتان الالتهاب الإقليمي ، وتغيرات الأوعية الدموية الدقيقة ، والتعديلات الديناميكية الدموية (بما في ذلك التحويل الكبيبي ، وتفعيل التغذية الراجعة الأنبوبية الكبيبية ، وزيادة الضغط الخلالي وبالتالي داخل الأنبوب). تعتبر الأنماط الجزيئية المصفاة المرتبطة بالضرر والأنماط الجزيئية المرتبطة بالعوامل الممرضة من مسببات الالتهاب الخلالي من خلال تنشيط TLR2 و TLR4 على حدود الفرشاة للخلايا الظهارية الأنبوبية القريبة. بالإضافة إلى ذلك ، فإن التسلل الكبيبي للكريات البيض وتشكيل الخثرة داخل الكبيبة يدل على تلف البطانة ، وفي النماذج الحيوانية ، يؤدي إلى زيادة نفاذية حاجز الترشيح والبيلة الزلالية. تعزز السيتوكينات الالتهابية أيضًا إطلاق مولدات عامل فون ويلبراند الكبير جدًا من الخلايا البطانية وتمنع انقسام وتصفية هذه العوامل المؤيدة للتخثر بواسطة البروتين المعدني ADAMTS13 (المرجع 166). قد تؤدي هذه الآلية ، جنبًا إلى جنب مع إصابة البطانية وإفراز الكُلَّان السُكري عن طريق وسطاء التهابات ، إلى زيادة قابلية الشعيرات الدموية الكبيبية والمحيطة بالنبيبات لتشكيل وانسداد خثرة الدم الدقيقة ، وإطالة تعرض الخلايا الظهارية للنبيبات للالتهاب ونقص الأكسجة. من الجدير بالملاحظة ، أن الأنسجة لعينات الكلى بعد الوفاة من المرضى الذين يعانون من التهاب المفاصل الروماتويدي المرتبط بالإنتان تُظهر تلفًا أنبوبيًا وكبيبيًا متواضعًا إلى حد ما على الرغم من الضعف العميق في وظائف الكلى. يتوافق التفكك النسبي بين تلف الأنسجة وتغير وظائف الكلى بشكل كبير مع النتائج في COVID -19 AKI. وبالتالي ، يبدو أن الاختلاف الرئيسي بين COVID -19 AKI وأنواع أخرى من تعفن الدم ، بما في ذلك الإنتان الفيروسي 169 ، هو الاكتشاف غير المتسق لجزيئات الفيروس في الخلايا الظهارية جنبًا إلى جنب مع التغيرات الوعائية الأكثر بروزًا في COVID -19 AKI. ومع ذلك ، فإن المساهمة المحتملة للعدوى الفيروسية وتغيرات الأوعية الدموية في ضعف الكلى ليست مفهومة بالكامل بعد.
متلازمة الضائقة التنفسية الحادة هي إحدى مضاعفات COVID الشديدة -19. والإطلاق الجهازي للوسائط المسببة للالتهابات ، مثل مثبط منشط البلازمينوجين -1 ، IL -6 ، ومستقبلات TNF القابلة للذوبان ، ارتبطت بتطور القصور الكلوي الحاد في المرضى غير المصابين بفيروس كورونا {{5 }} من المحتمل أن ترتبط ARDS170،171 والعمليات المماثلة بتطور القصور الكلوي الحاد لدى مرضى COVID -19. بالإضافة إلى ذلك وكما ذكرنا سابقًا ، يمكن أن تؤدي العوامل الأخرى المرتبطة بمتلازمة الضائقة التنفسية الحادة ، بما في ذلك نقص تأكسج الدم ، الذي يمكن أن يزيد من مقاومة الأوعية الكلوية ، وارتفاع الضغط الوريدي المركزي 145 ، الناتج عن قصور في الجانب الأيمن للقلب أو ارتفاع الضغط داخل الصدر أو الجلطة الدموية الرئوية. لزيادة الضغط الهيدروستاتيكي الخلالي والأنبوبي داخل الكلية المغلفة ، مما يضر بالتروية الكلوية و GFR.
الآثار المترتبة على البحث والعلاج
إن نموذج المرض الذي يتمحور حول الالتهاب الإقليمي ، والتخثر المناعي ، وعلم أمراض الأوعية الدموية ، والتسمم الكلوي الفيروسي المباشر المحتمل له آثار مهمة على البحث المستمر عن العلاجات 173 (الإطار 2).
استراتيجيات غير خاصة بالكلى
من المتوقع أن تؤثر العديد من التدابير غير الخاصة بالكلى على نتائج الكلى ، لا سيما في سياق الحديث المتبادل مع الأعضاء. على الرغم من الدعوة إلى التنبيب الليبرالي المبكر والتهوية الميكانيكية في المراحل الأولى من الجائحة ، يتم تطبيق نهج أكثر تقييدًا الآن بشكل نموذجي. قد يكون الحد من مؤشرات التهوية الغازية وبالتالي الحد من إصابة الرئة التي يسببها جهاز التنفس الصناعي وعواقب المستويات العالية من ضغط الزفير الإيجابي في نهاية المطاف قد ساهم في انخفاض معدل AKI على مدار الوباء. من المحتمل أيضًا أن توفر ترجمة الرؤى من ARDS غير COVID إلى ARDS المرتبطة بـ COVID ، بما في ذلك استراتيجيات تجنب استنفاد السوائل الزائد والحمل الزائد للسوائل ، حماية للكلى في COVID -19.
كما نوقش سابقًا ، قد يكون للالتهاب الموضعي دور مهم في التسبب في الإصابة بالكورفيد -19. تماشياً مع هذا الاقتراح ، حدد التحليل التلوي المحتمل الذي أجرته مجموعة عمل تابعة لمنظمة الصحة العالمية ارتباطًا بين استخدام الجلوكورتيكويد وانخفاض يوم 28-
الوفيات في المرضى ذوي الحالات الحرجة مع COVID {0}} (المرجع 175). أظهرت تجربة RECOVERY المنشورة لاحقًا أن استخدام الديكساميثازون أدى إلى انخفاض 28- معدل الوفيات النهاري في المرضى المصابين بفيروس COVID -19 الذين يحتاجون إلى التهوية أو الأكسجين 176. من بين المرضى الذين لم يحتاجوا إلى KRT في التوزيع العشوائي ، كان أولئك الذين تلقوا ديكساميثازون أقل احتمالية من أولئك في المجموعة الضابطة لتلقي KRT (4.4 بالمائة مقابل 7.5 بالمائة ، RR 0. 61 ؛ 95 بالمائة CI 0 .48–0.76) مما يشير إلى وجود تأثير وقائي للديكساميثازون على الكلى. Tocilizumab عبارة عن جسم مضاد أحادي النسيلة لمستقبلات IL -6 المؤتلف الذي يثبط ارتباط -6 ومستقبلاته وبالتالي يمنع إشارات IL -6 والالتهاب المرتبط به 177. تشير النتائج الأولية من تجربة RECOVERY إلى أن إعطاء tocilizumab للمرضى في المستشفى المصابين بـ COVID -19 ونقص الأكسجة ودليل الالتهاب أدى إلى تحسين فرص البقاء على قيد الحياة وفرص الخروج من المستشفى في 28 يومًا. علاوة على ذلك ، يوضح التقرير الأولي انخفاضًا كبيرًا في متطلبات KRT ، مما يشير إلى الآثار المفيدة لتوسيليزوماب على منع القصور الكلوي الحاد و / أو تعزيز التعافي الكلوي178.
يُعد العلاج بالإنترفيرون أحد أكثر الأساليب الواعدة لتحسين إزالة الفيروس في المراحل المبكرة من COVID -19. ومع ذلك ، على الرغم من أن التجارب التداخلية الصغيرة قد أبلغت عن نتائج مشجعة مع العلاج بالإنترفيرون ، إلا أن هناك حاجة لتجارب أكثر قوة 179،180. من الجدير بالذكر ، وكما ذكرنا سابقًا ، توخي الحذر عند السكان المعرضين لخطر انهيار اعتلال الكبيبات نظرًا لدور الإنترفيرون في إصابة الخلايا البادئة. لا تدعم الأدلة المتوفرة حتى الآن استخدام العلاج بالبلازما في فترة النقاهة. ظهرت أيضًا مخاوف محتملة تتعلق بالسلامة بسبب وجود أضداد ذاتية منتشرة ضد الإنترفيرون من النوع الأول التي يمكن أن تكون موجودة في البلازما وترتبط بنتائج أسوأ. يستدعي ارتفاع معدل حدوث التجلطات الدقيقة والتخثرات الكبيرة وظهور الجلطة الوعائية الدقيقة لدى بعض مرضى COVID -19 فهمًا أفضل لاستراتيجيات منع تخثر الدم في هذا المكان ؛ ومع ذلك ، فإن التأثير المحتمل لهذه الاستراتيجيات على COVID AKI غير معروف.
كما ذكرنا سابقًا ، لا يتم ملاحظة CSS في معظم مرضى COVID -19 ، وتشير نتائج الأنسجة إلى استجابة التهابية معقدة ، مما يجعل إزالة السيتوكينات خارج الجسم من غير المرجح أن تكون أفضل من الأدوية المضادة للالتهابات من حيث تحسين نتائج الكلى في الغالبية العظمى من المرضى. معدل AKI الذي يتطلب KRT بين المرضى الذين يعانون من COVID الشديد -19 يتراوح بين 5 في المائة و 21 في المائة - وهي نسبة مماثلة لتلك التي لوحظت في الأمراض الحرجة الأخرى. على الرغم من عدم وجود أي تجربة تحقق على وجه التحديد في تأثير توقيت KRT في COVID -19 ، فقد أظهرت التجارب في حالة المرض الخطير غير COVID أن الاستخدام الليبرالي لـ KRT لا يحسن البقاء على قيد الحياة ولكنه يرتبط بزيادة مخاطر الآثار الضارة واستخدام الموارد 182.183. يعد الاستخدام المحافظ لـ KRT وثيق الصلة أيضًا في حالة حدوث جائحة يمكن أن تكون فيه الموارد الحيوية مثل مرافق غسيل الكلى محدودة.
إستراتيجيات محددة لـ COVID -19 AKI
لا توجد حاليًا استراتيجيات محددة لعلاج أو الوقاية من COVID AKI. بالنسبة للأمراض الخطيرة الأخرى ، فإن فهم الفيزيولوجيا المرضية لـ COVID AKI محدود بسبب الصعوبات في الوصول إلى أنسجة الكلى وتقييم ديناميكا الدم في الكلى عند البشر. كانت محاولات نمذجة COVID -19 في الحيوانات صعبة ، ويرجع ذلك في الغالب إلى خصائص بين الأنواع. على سبيل المثال ، فيروس SARS-CoV -2 غير قادر على استخدام الماوس أو الفئران بشكل فعال ACE2 للدخول الفيروسي إلى الخلية. تم تطوير العديد من الاستراتيجيات للتغلب على هذه المشكلة ، بما في ذلك تعديل بروتين ارتفاع الفيروس لتمكين الارتباط بالفأر ACE2 أو توليد الفئران المعدلة وراثيًا التي تعبر عن ACE2 البشري (المراجع 184،185). ومع ذلك ، فإن الاختلافات في مستويات التعبير النسجي للإنزيم ACE2 البشري قد تحد من استخدام هذه النماذج الجينية لاستكشاف العدوى الفيروسية لأنسجة الكلى. بالإضافة إلى ذلك ، غالبًا ما تفشل هذه النماذج في إحداث مرض شديد ، بما في ذلك مظاهر تلف الأعضاء خارج الرئة ، بما في ذلك الكلى. وبالمثل ، لم يتم اكتشاف أي تلف في الكلى أو عدوى فيروسية لخلايا الكلى في نموذج هامستر لـ COVID -19 (المرجع 184). كما تم استخدام أنواع أخرى لنمذجة COVID -19 ، بما في ذلك الرئيسيات غير البشرية ، ولكن على حد علمنا لم يتم اكتشاف تلف الكلى في هذه الأنواع.
أخيرًا ، فإن التفاعل المحدد بين SARS-CoV -2 و ACE2 يستحق تحقيقًا محددًا. إذا كان تلف الكلى ناتجًا عن الدخول الفيروسي المباشر إلى خلايا الكلى ، فقد يحد انسداد EAC2 من عدوى الأنسجة والضرر اللاحق. تماشياً مع هذا الاقتراح ، أدى إعطاء sACE2 البشري المؤتلف إلى تثبيط عدوى SARS-CoV -2 لأعضاء الأوعية الدموية البشرية المهندسة وعضوية الكلى البشرية. يخضع استخدامه حاليًا للتحقيق في الإعداد السريري125,187,188.
الاستنتاجات
يبدو أن الإصابة الأنبوبية الحادة تحدث بشكل شائع بين مرضى COVID {0}} AKI ، ولكنها غالبًا ما تكون خفيفة ، على الرغم من التغيير الشديد في وظائف الكلى. تمت ملاحظة إصابة بطانة الأوعية الدموية ، وتخثر الأوعية الدموية الدقيقة ، والالتهاب الموضعي ، وتسلل الخلايا المناعية بشكل متكرر في مرضى COVID {1}} AKI ؛ ومع ذلك ، لا يزال يتعين تحديد الاختلافات والتشابهات في الفيزيولوجيا المرضية لـ COVID -19 AKI والمرتبط بإنتان غير COVID. قد يكون معدل حدوث الجلطات الدموية والتخثر داخل الأوعية أحد الاختلافات المذهلة. نظرًا للتفاعلات بين الرئة والكلى ، فإن العلاج والاستراتيجيات التي تمنع تطور المرض والحاجة إلى التهوية الميكانيكية من المرجح جدًا أن تحمي الكلى. يساهم الالتهاب الموضعي في إصابة الأعضاء المصاحبة لـ COVID -19- ؛ تماشياً مع آلية إصابة الأعضاء هذه ، تشير البيانات المتاحة إلى أن الستيرويدات ومناهضات مستقبلات IL -6 قد تكون واعدة في الوقاية من القصور الكلوي الحاد الشديد ، على الرغم من الحاجة إلى مزيد من العمل لتأكيد هذه النتائج وتقييم تأثيرها على التعافي الكلوي. لوحظت عدوى فيروسية مباشرة لخلايا الكلى في عدة مجموعات ، بما في ذلك تحليلات عينات الأنسجة المأخوذة بعد عدة أسابيع من ظهور المرض. ومع ذلك ، لا يزال دور العدوى الفيروسية المباشرة في تطوير القصور الكلوي الحاد مثيرًا للجدل. وتجدر الإشارة إلى أنه تم الإبلاغ عن ضعف استجابة مضاد للفيروسات من النوع الأول في المرضى المصابين بأمراض خطيرة بفيروس COVID -19 وقد يساهم في التخلص غير الفعال من الفيروس من خلايا الكلى في مجموعة فرعية من المرضى. ومع ذلك ، يبدو أن اعتلال الكلية المنهار في المرضى الذين يعانون من COVID -19 مرتبط بالنمط الجيني APOL1 عالي الخطورة وقد يتضمن مسارات مسببة للأمراض مرتبطة بإصابة خلية podocyte التي تتوسطها الإنترفيرون. على الرغم من الرؤى المتقدمة في العمليات الكامنة وراء إصابة الكلى في COVID -19 ، إلا أن الاستراتيجيات العلاجية التي تستهدف الكلى على وجه التحديد غير متوفرة. لقد ثبت أن مادة SACE2 المؤتلف البشري تمنع العدوى الفيروسية لخلايا الكلى في المختبر وقد تمثل علاجًا محددًا واعدًا لـ COVID -19 AKI في المستقبل.
المرجعي
1. Guan، W.-J. وآخرون. الخصائص السريرية لمرض فيروس كورونا 2019 في الصين. إنجل. جيه ميد. 382 ، 1708-1720 (2020).
2. باتل ، د. وآخرون. إصابة الكلى الحادة في COVID -19: دليل ناشئ على فسيولوجيا مرضية مميزة. مربى. شركة نفرول. 31 ، 1380-1383 (2020).
3. تشنغ ، واي وآخرون. يرتبط مرض الكلى بوفاة مرضى COVID داخل المستشفى -19. الكلى Int. 97 ، 829-838 (2020).
4. تشنغ ، واي وآخرون. نسبة الإصابة وعوامل الخطر والتشخيص لإصابة الكلى الحادة لدى المرضى البالغين المصابين بمرض فيروس كورونا 2019. Clin. جيه. شركة نفرول. 15 ، 1394-1402 (2020).
5. Hirsch، JS et al. إصابة الكلى الحادة في المرضى المقيمين في المستشفى بسبب COVID -19. الكلى Int. 98 ، 209-218 (2020).
6. محمد ، MMB وآخرون. إصابة الكلى الحادة المرتبطة بمرض فيروس كورونا 2019 في مدينة نيو أورلينز الحضرية. الكلى 360 1 ، 614-622 (2020).
7. كامينغز ، إم جي وآخرون. علم الأوبئة والدورة السريرية ونتائج البالغين المصابين بأمراض خطيرة مع COVID -19 في مدينة نيويورك: دراسة جماعية محتملة. لانسيت 395 ، 1763-1770 (2020).
8. نج ، جي إتش وآخرون. النتائج بين المرضى في المستشفى مع COVID -19 وإصابة الكلى الحادة. أكون. J. الكلى ديس. 77 ، 204-215 هـ 1 (2021).
9. جوبتا ، إس وآخرون. عولج القصور الكلوي الحاد بالعلاج بالبدائل الكلوية في المرضى ذوي الحالات الحرجة من COVID -19. جيه. شركة نفرول. 32 ، 161–176 (2021).
10. كارلسون ، ن. وآخرون. زيادة التعرض لـ COVID -19 في أمراض الكلى المزمنة. J. المتدرب. ميد. https://doi.org/10.1111/joim.13239 (2021).
11. Williamson، EJ et al. العوامل المرتبطة بالموت المرتبط بـ COVID -19- باستخدام OpenSAFELY. طبيعة سجية. 584 ، 430-436 (2020).
12. كانتالوبي ، ف. وآخرون. دعوة للعمل لتقييم احتياطي وظائف الكلى لدى مرضى COVID -19. أكون. J. Physiol. الكلوي فيسيول. 319 ، F792-F795 (2020).
13. بينغ ، إس وآخرون. إصابة الكلى الحادة المبكرة والمتأخرة بين مرضى COVID -19 - دراسة متعددة المراكز من ووهان ، الصين. نفرول. يتصل. زرع. 35 ، 2095-2102 (2020).
14. Portolés، J. et al. مرض الكلى المزمن وإصابة الكلى الحادة في تفشي COVID -19 في إسبانيا. نفرول. يتصل. زرع. 35 ، 1353-1361 (2020).
15. روسو ، إي وآخرون. أمراض الكلى والوفيات الناجمة عن جميع الأسباب في المرضى المصابين بـ COVID -19 في المستشفى في جنوة ، شمال إيطاليا. نيفرول. 34 ، 173-183 (2021).
16. Fu، EL et al. إصابة الكلى الحادة والعلاج باستبدال الكلى في COVID -19: مراجعة منهجية وتحليل تلوي. كلين. الكلى ياء 13 ، 550-563 (2020).
17. Argenziano، MG et al. التوصيف والدورة السريرية لـ 1000 مريض مصاب بـ COVID -19 في نيويورك: سلسلة حالات بأثر رجعي. BMJ 369 ، m1996 (2020).
18. بي ، جي وآخرون. إصابة الكلى والتشخيص المبكر للمرضى المصابين بالالتهاب الرئوي COVID -19. جيه. شركة نفرول. 31 ، 1157-1165 (2020).
19. تشان ، ل. وآخرون. AKI في المرضى المقيمين في المستشفى مع COVID -19. مربى. شركة نفرول. 32 ، 151-160 (2021).
20. هيونج ، إم وآخرون. نمط الشفاء من إصابات الكلى الحادة والمخاطر اللاحقة للإصابة بمرض الكلى المزمن: تحليل بيانات إدارة صحة المحاربين القدامى. أكون. J. الكلى ديس. 67 ، 742-752 (2016).