القيمة النذير للتصوير المقطعي المحوسب المستمد من احتياطي التدفق الجزئي للتنبؤ بأحداث القلب والوفيات لدى المرشحين لزراعة الكلى Ⅱ
Jul 24, 2024
3. النتائج
3.1. دراسة السكان
كما تم تقديم CCTA باسمCAD الأساسيطريقة الفحص، 76٪ من الكلالمرشحين لزراعة الكلىتمت إحالته لفحص CAD المكتمل CCTA، تم إنشاء الأسباب الرئيسية لعدم الإكمال CAD أو vCACS عالية جدًا. من بين 553المرضى على التواليالمشار إليهتقييم زرع الكلىمع إجراء CCTA، كان 340 مريضًا (61٪) لديهم CCTA التاجية قابلة للتحليل من أجل FFRCT (الشكل 1). ومن بين اختبارات CCTA التي لم يتم تحليلها، تم استبعاد 154 (28%) محليًا لأسباب فنية. لم يكن لدى 59 مريضًا إضافيًا (11٪) تحليل FFRCT ناجحًا لأن اختبارات CCTA كانت غير كافية وفقًا للمختبر الخارجي. المرضى الذين لم يتم إجراء FFRCT لديهم بسبب وجود القطع الأثرية لديهم بشكل عامارتفاع معدل ضربات القلب, المزيد من عوامل الخطر,درجات أعلى في CACS، وأكثر تواتراأمراض القلب والأوعية الدموية، انظر الجدول S1.
من بين 340 مريضًا خضعوا لتحليل FFRCT، كان 213 (63٪) من الرجال، وكان متوسط العمر 53 (12) عامًا، وكان 107 (32٪) يخضعون لغسيل الكلى. يتم عرض خصائص خط الأساس للمريض والتصوير في الجدول 1، ويتم عرض مقارنة الخصائص بين المجموعات في الجدول S2. يتم عرض توزيعات المرضى المصنفين وفقًا لمعلمات CCTA و FFRCT البعيدة والخاصة بالآفة في الجدول 2 أ، ب.
تمت متابعة المرضى لمدة متوسطها 3.3 سنوات (معدل الذكاء IQR: 2.0–5.1) ولم يتم فقدان أي مريض للمتابعة. أثناء المتابعة تم زرع 211 (62٪) من المرضى. وتم إعادة تكوين الأوعية الدموية ثلاثة عشر مريضا (3.8٪) باستخدام التدخل التاجي عن طريق الجلد (PCI) بعد تقييم خط الأساس. كان لدى جميع المرضى الذين أعيد تكوينهم خط الأساس FFRCT البعيدة لـ 0.75، و12 (92٪) لديهم FFRCT خاص بالآفة لـ 0.80. حدثت نقطة النهاية الأولية، MACE، في 28 (8.2٪) من المرضى. كان لدى عشرة مرضى حدث موت قلبي كمؤشر MACE. عانى اثني عشر مريضًا من احتشاء عضلة القلب في حدث المؤشر، وكان 10 منهم مصابين بـ FFRCT البعيدة 0.75، وكان اثنان من حالات STEMI قاتلة. حدثت عمليات إعادة الأوعية الدموية الثلاثة المتأخرة في المرضى الذين يعانون من FFRCT المنخفض البعيد والآفة المحددة. من بين المرضى الذين يعانون من FFRCT البعيد الطبيعي أو المتوسط، حدثت 10 MACE مع موت القلب (ن=5) أو سكتة قلبية تم إنعاشها (ن=4) كأحداث رئيسية. حدثت نقطة النهاية الثانوية، وهي الوفيات الناجمة عن جميع الأسباب، في 29 مريضًا (8.5%) (الجدول 2 أ، ب، الجدول S3).
الجدول 1: خصائص المريض والتصوير الأساسية (ن=340).
يتم عرض القيم كـ n (%)، أو المتوسط (الانحراف المعياري)، أو المتوسط [المدى الرباعي]. تم حساب معدل الترشيح الكبيبي المقدر باستخدام معادلة CKD-EPI. ب التدخين، أبدا: عشرون مريضا ليس لديهم تاريخ تدخين مسجل وتم تصنيفهم على أنهم لم يدخنوا أبدا. ج لم يخضع عشرة مرضى لفحص غير متباين لتقليل التعرض للإشعاع. لمقارنة مجموعات التحليل الأولية، انظر الجدول S2. CAD يدل على مرض الشريان التاجي. تصوير الأوعية المقطعية التاجية CCTA
3.2. تحليل FFRCT البعيدة
3.2.1. صولجان
في تحليل FFRCT الأولي، زاد خطر MACE مع انخفاض قيم FFRCT (الشكل S1). باستخدام FFRCT > 0.80 كمرجع، زاد خطر MACE بشكل ملحوظ للمرضى الذين لديهم FFRCT بقيمة 0.75 (HR: 3.80; 95 % CI: 1.51–9.58؛ p < 0.01) وزيادة غير ملحوظة للمرضى الذين يعانون من FFRCT من 0.80 إلى 0.76 (HR: 1.70؛ 95% CI) : 0.48–6.03؛ ع=0.41) (الشكل 3A، الجدول 3). كانت الموارد البشرية متشابهة بعد التعديل لوجود 3 عوامل خطر وزرع أثناء المتابعة (الجدول 3، الشكل 2). في تحليل مجموعة فرعية، لم يتنبأ FFRCT البعيد بـ MACE في المرضى الذين يعانون من<50% stenosis on CCTA (Table S3). The addition of distal FFRCT to a base prognostic model of 3 risk factors did increase C-statistic from 0.54 to 0.68; p < 0.01, but did not cause a significant increase in C-statistic for the CCTA models (Table 4).
الجدول 2 أ تصوير الأوعية المقطعية التاجية ونقاط النهاية السريرية (ن=340).
تركيبة عشبية جديدة من سيستانش لصحة الكلى
لم يخضع عشرة مرضى لفحص غير متباين لتقليل التعرض للإشعاع. عدد حالات MACE والوفيات الناجمة عن جميع الأسباب خلال فترة متابعة متوسطة قدرها 3.3 سنوات وفقًا لقيم CCTA، وقيم FFRCT البعيدة، والخاصة بالآفة. أثناء المتابعة، عانى 41 (12٪) مريضًا إما من MACE أو نقطة النهاية للوفاة. يشير CACS إلى درجة الكالسيوم في الشريان التاجي، وتصوير الأوعية المقطعية التاجية CCTA، ومرض الشريان التاجي CAD؛ FFRCT التصوير المقطعي المستمدة من احتياطي التدفق الجزئي. MACE حدث قلبي ضار كبير NSTEMI، احتشاء عضلة القلب غير STelevation؛ STEMI، احتشاء عضلة القلب بارتفاع ST.
احتياطي التدفق الجزئي المشتق من التصوير المقطعي ونقاط النهاية السريرية (ن=340)
تركيبة عشبية جديدة من سيستانش لصحة الكلى
احتياطي التدفق الجزئي المشتق من التصوير المقطعي ونقاط النهاية السريرية بما في ذلك مكونات MACE، والقيم المقدمة كـ n (%) أو إجمالي معدل الإصابة التراكمي (%).
3.2.2. الوفيات
لم يكن هناك اختلاف في معدل الوفيات بين مجموعات FFRCT البعيدة باستخدام مجموعة FFRCT > {{0}}.80 كمرجع مقابل مجموعة FFRCT 0.80 إلى 0.76 مجموعة (HR: 1.57؛ 95% CI: {{20}}.60–4.07؛ p=0.36) ومقابل مجموعة FFRCT 0.75 (HR: 1.16؛ 95% CI: 0.50–2.69؛ p=0.73) (الشكل 3B، الجدول 3، الجدول S3). 3.3. تحليل FFRCT الخاص بالآفة 3.3.1. MACE باستخدام المرضى الذين يعانون من<50% stenosis as a reference, in patients with 50% stenosis and lesion-specific FFRCT of >{{0}}.80، لم يكن هناك ارتباط كبير مع MACE: HR 2.14: 95% CI: 0.66–6.95)؛ p ¼ 0.21، في حين كشفت FFRCT البالغة 0.80 عن زيادة خطر الإصابة بـ MACE: HR: 6.16؛ فاصل الثقة 95%: 2.68-14.09؛ ف <0.01.
عندما اقتصر التحليل على المجموعة الفرعية من المرضى الذين يعانون من تضيق بنسبة 50% (العدد=115)، كان خطر MACE في المرضى الذين يعانون من FFRCT خاص بالآفة 0.8{{1{{14 }}}} مقارنة بـ FFRCT > 0.80 كان HR: 2.83؛ 95% CI: 0.94-8.54؛ ع ¼ 0.07. (الشكل 4 أ، الجدول 3، الجدول S4). من خلال ضبط عوامل الخطر الثلاثة وعمليات الزرع أثناء المتابعة، يكون معدل MACE أعلى في المرضى الذين يعانون من FFRCT الخاص بالآفة 0.80 مقابل FFRCT الخاص بالآفة > 0.8{ {55}} كانت ذات دلالة إحصائية (HR: 3.22، 95٪ CI: 1.02-10.28؛ P <0.05)، وبصرف النظر عن ذلك كانت النتائج متشابهة (الجدول 3، الجدول S4، الشكل 2). على غرار FFRCT البعيدة، أدت إضافة FFRCT الخاصة بالآفة إلى زيادة إحصائية C لنموذج عوامل الخطر الثلاثة من 0.54 إلى 0.71؛ p <0.01، وتسبب في تغيير غير مهم في نموذج CACS، بينما بالنسبة للتضيق بنسبة 50٪، زاد إحصاء C من 0.69 إلى 0.71؛ ف <0.05 (الجدول 4).
تركيبة عشبية جديدة من سيستانش لصحة الكلى
3.3.2. الوفيات
كان هناك اتجاه لزيادة معدل الوفيات لدى المرضى الذين يعانون من FFRCT الخاص بالآفة 0.80 مقارنة بالمرضى الذين يعانون من< 50% stenosis (HR: 2.08; 95% CI: 0.90–4.81; p ¼ 0.09). (Fig. 4B, Table 3, Table S4). Adjusted analysis did not show evidence of an association between lesion-specific FFRCT and mortality (Table 3, Table S5). Regarding all-cause mortality, adding the FFRCT approaches to any of the base prognostic models did not alter the C-statistic significantly (Table 4).
4. المناقشة
زرع الأعضاء و3 عوامل خطر مقارنة بالمرضى الذين يعانون من FFRCT الطبيعي. علاوة على ذلك، في التحليل الثانوي، ارتبط الجمع بين تضيق بنسبة 50% وFFRCT 0.80 الخاص بالآفة بارتفاع معدل الإصابة بـ MACE مقارنة بكلا المرضى الذين يعانون من< 50% stenosis and patients with 50% stenosis and a lesion-specific FFRCT > 0.80.
4.1. فحص FFRCT وCAD في مرضى مرض الكلى المزمن الشديد
اختلفت الدراسة الحالية بطرق مهمة عن دراسات FFRCT السابقة.16،17،22،23 قبل كل شيء، شملت فقط المرضى الذين يعانون من مرض الكلى المزمن الشديد. ثانيًا، تم استخدام CCTA كجزء من التقييم الروتيني قبل الجراحة بالاشتراك مع تصوير الأوعية لأوعية الحوض لدى السكان المعرضين لمخاطر عالية بدلاً من الاعتماد على CAD المشتبه به سريريًا. لا يزال يتعين وضع استراتيجية نهائية فيما يتعلق بالعلاج الطبي أو إعادة الأوعية الدموية في حالات CAD الانسدادي لدى مرضى CKD. تم إجراء تجربة ISCHEMIA-CKD عشوائياً على 777 مريضاً يعانون من مرض الكلى المتقدم (eGFR<30) and moderate to severe ischemia on stress testing to either an initial invasive strategy or medical treatment.8,9 The authors found no evidence that an initial invasive strategy reduced the risk of death or nonfatal MI as compared with medical treatment.
تركيبة عشبية جديدة من سيستانش لصحة الكلى
الشكل 3. منحنيات الخطر لنقاط النهاية السريرية وفقًا لقيم FFRCT البعيدة. تظهر نتائج التحليل غير المعدل للوقت حتى الحدث لقيم احتياطي التدفق الجزئي البعيد (FFRCT) المشتقة من التصوير المقطعي بواسطة نقطة النهاية الأولية، وMACE (حدث ضار قلبي كبير) (اللوحة أ)، ونقطة النهاية الثانوية (جميع الأسباب) الوفيات) (اللوحة ب). انظر الجدول 3 لمعرفة نسب المخاطر.
على الرغم من أن مجموعة الدراسة الحالية تختلف عن المجموعة في تجربة ISCHEMIA CKD، فإنه يمكن القول بناءً على النتائج التي توصلوا إليها، أن المرشحين لزراعة الكلى يجب أن يخضعوا لـ CCTA لتحديد الآفات الانسدادية وغير الانسدادية لبدء العلاج الطبي ذي الصلة والخضوع فقط للـ ICA في حالة ظهور أعراض CAD لا تزال قائمة. تختلف هذه الإستراتيجية عن المعيار الحالي للرعاية، والذي يتضمن تقييم القلب لمرض الشريان التاجي مع إمكانية إعادة تكوين الأوعية الدموية قبل القبول في قائمة انتظار زراعة الكلى. ومع ذلك، فإن فائدة إعادة التوعي التاجي الوقائية مقارنة بالعلاج الطبي الأمثل قبل زرع الكلى ليست واضحة، وتعتمد ممارسة إعادة التوعي الحالية على المعيار الحالي للرعاية ودراسة أقدم (4). ومع ذلك، لا يزال يتم إجراء التقييم الأساسي للقلب لمرض الشريان التاجي قبل قائمة انتظار زراعة الكلى في العديد من المراكز. تهدف دراسة عشوائية مستمرة إلى تحديد ما إذا كانت اختبارات الفحص المنتظمة لـ CAD بعد فحص CAD الأساسي توفر أي فوائد للوقاية من MACE عند مقارنتها بالفحص قبل قائمة الانتظار فقط.24 توضح الدراسة الحالية القيمة النذير لهذا التقييم الأساسي باستخدام CCTA و FFRCT، والتي يمكن أن تمكن التقسيم الطبقي لمخاطر القلب والإدارة الفردية قبل الجراحة. ومن ثم، فإن استراتيجية FFRCT قد تمكن من تحديد المرضى الذين يعانون من تضيق انسداد الدورة الدموية والذين يمكن النظر في إجراء الاختبارات الغازية لهم والأوعية الدموية، أو حيث يمكن تجنب المزيد من الاختبارات الغازية.
تركيبة عشبية جديدة من سيستانش لصحة الكلى
4.2. الوفيات في مرض الكلى المزمن الشديد
لم يُظهر أي من نموذجي FFRCT ارتباطًا كبيرًا بجميع أسباب الوفيات. وهذا يتوافق مع النتائج السابقة في عموم السكان.16،17،22،25 قد يكون السبب الرئيسي هو أن نصف الوفيات في دراستنا لم تكن أمراض القلب والأوعية الدموية، وقد تعزى بعض الوفيات القلبية إلى أسباب أخرى غير مرض الشريان التاجي (CAD) الجدول S6)، على الرغم من أن تعريفنا لوفيات القلب والأوعية الدموية يتماشى مع التفسير العام لدى مرضى مرض الكلى المزمن الشديد.2،5،8،25 وقد وجدت دراسات أخرى قيمًا إنذارية متباينة لتصوير القلب لدى مرضى مرض الكلى المزمن، في دراسة سابقة تضيق بنسبة 50٪ ارتبط التصوير المقطعي المحوسب (CCTA) بزيادة معدل الوفيات، في حين لم يكن تصوير نضح عضلة القلب كذلك،12 إلا أن بعض الدراسات وجدت زيادة في معدل الوفيات مع اختبار الإجهاد غير الطبيعي.3،7
الجدول 3: تحليل انحدار كوكس لنقاط النهاية السريرية.
4.3. المنطقة الرمادية البعيدة FFRCT
We aimed to explore the clinical grey zone area of distal FFRCT values between 0.80 and 0.76 by dividing patients into three groups.21 No evidence of increased risk of MACE or mortality was associated with this grey zone FFRCT, although the few events and fewer subjects in this group may limit any definite conclusions. A recent trial showed that revascularization of invasively measured FFR with values of 0.80 to >0.76 does not improve prognosis.26 In addition, the large FFRCT ADVANCE Registry demonstrated similar MACE rates for patients with FFRCT values of 0.80 to >0.75 compared to 0.85 to >0.80.22 كان عدد المرضى الذين يعانون من FFRCT غير الطبيعي الخاص بالآفة قليلًا جدًا بحيث لا يسمح بتقسيم طبقي مماثل.
4.4. الآفات التضيقية وFFRCT
يعد تفسير قيمة FFRCT البعيدة المنخفضة بدون آفات تضيق أمرًا صعبًا، وفي دراستنا، كان لدى 9 0 (26.5٪) من المرضى قيمة FFRCT البعيدة 0.80 مع<50% stenosis on CCTA. This group did not reveal a higher incidence of MACE or mortality compared to patients with >0.80 FFRCT مع<50% stenosis. The possible reasons for low distal FFRCT values in the absence of 50% stenosis were not investigated in this cohort, but potential explanations include the presence of diffuse non-obstructive CAD, microvascular disease, high CACS, or low coronary lumen volume/myocardial mass ratios.27
يعكس التحليل الثانوي الخاص بالآفة النهج السريري لـ FFR.27–29 المقاس جراحيًا وكان الهدف هو فحص ما إذا كانت قيم FFRCT المرتبطة بتضيق تم التحقق منه بواسطة CCTA بنسبة 50٪ ستزيد من القيمة النذير. من بين المرضى الذين يعانون من تضيق بنسبة 50٪ وFFRCT الطبيعي البعيد أو الخاص بالآفة، وجدنا انخفاضًا في معدل الإصابة بـ MACE. على العكس من ذلك، زاد خطر MACE في المرضى الذين يعانون من تضيق بنسبة 50٪ وFFRCT غير طبيعي، على الرغم من أن هذا كان مهمًا فقط في التحليل المعدل لـ FFRCT الخاص بالآفة. تشير هذه النتيجة جنبًا إلى جنب مع زيادة كبيرة في إحصائيات C إلى قيمة إضافية لـ FFRCT في المرضى الذين يعانون من تضيق بنسبة 50٪ على CCTA (الجداول 3-4، الشكل S2، الجداول S3-S5).
4.5. مخاوف تتعلق بالسلامة
في مرضى مرض الكلى المزمن الذين لا يخضعون لغسيل الكلى، فإن استخدام مادة التباين المعالجة باليود لـ CCTA قد يثير مخاوف بشأن خطر إصابة الكلى الحادة الناجمة عن مادة التباين أو فقدان وظائف الكلى بشكل متسارع. ومع ذلك، قد تكون هناك حاجة إلى فحص التباين المعالج باليود لتقييم أوعية الحوض للتخطيط قبل الجراحة ويمكن إجراء CCTA أثناء نفس حقن التباين. 10 المنشورات السابقة المستندة إلى مجموعة ACToR توضح انخفاض معدل إصابة الكلى الحادة العابرة بعد التباين. بعد CCTA.30
4.6. القيود
شملت الدراسة المرشحين لزراعة الكلى في مركز زراعة واحد تمت إحالته إلى CCTA وفقًا للممارسة المحلية. خضع جزء صغير من المرضى لطرق فحص CAD بديلة بسبب CAD الثابت بشكل أساسي. لم يتم تسجيل التحسين والالتزام بالعلاج الطبي بعد تقييم القلب الأساسي ولا يمكن تعديله. ثانيًا، لم يكن لدى جزء كبير من CCTAs تحليل FFRCT كاملًا (39٪). كان معدل الاستبعاد أكبر من تجارب FFRCT المخصصة المرتقبة،16،17،22 على غرار الدراسات الاسترجاعية الأخرى.23 ربما ساهمت العديد من العوامل المعروفة في انخفاض جدوى FFRCT، مثل ارتفاع معدل ضربات القلب وCAD الثابت في عملية زرع الكلى المستبعدة مرشحين. بالإضافة إلى ذلك، تم إجراء CCTA في هذه المجموعة المحددة كتحقيق تباين لبلعة واحدة لكل من الشرايين التاجية وأوعية الحوض، وبالتالي تم إجراء CCTA في بعض المرضى على الرغم من المستويات القصوى لتكلس الشريان التاجي وارتفاع معدلات ضربات القلب. في تلك الملاحظة، كان مستوى CACS مرتفعًا في المرضى الذين لم يكن FFRCT ممكنًا. ربما حدث تحيز في الاختيار بسبب العوامل المذكورة أعلاه وينبغي تفسير النتائج الإجمالية بحذر في المرضى الذين يعانون من تكلس الشريان التاجي الشديد، حيث أن معظم المرضى المشمولين لم يكن لديهم تكلس شديد. من المرجح أن تزداد قدرة ماسحات التصوير المقطعي المحوسب الأحدث على الحصول على جودة صورة جيدة تتيح تحليل FFRCT، لا سيما بين مجموعة المرضى الصعبة التي تعاني من عدم انتظام دقات القلب الجيبي وتكلس الشريان التاجي.
4.7. الآثار السريرية
في حين تم استخدام FFRCT بشكل أساسي كأداة لتوجيه عملية صنع القرار فيما يتعلق بالإحالة الغازية وإعادة تكوين الأوعية الدموية، يمكن أيضًا استخدام FFRCT كأداة إضافية لتقسيم المخاطر بين المرشحين لزراعة الكلى الذين لا يعانون من CAD، والذين تتم إحالتهم إلى CCTA كجزء من العمل- حتى قبل زراعة الكلى. استنادا إلى النتائج الحالية المرضى الذين يعانون من<50% stenosis or 50% stenosis with FFRCT > 0.80 have a low risk of MACE, in which further diagnostic testing may have limited clinical value.17 Whereas abnormal FFRCT values carry a higher risk of adverse cardiac events primarily in patients with concomitant coronary stenosis. In kidney transplant candidates with CCTA, FFRCT provides prognostic information, in line with conventional models using CACS and visual stenosis assessment as previously proved,12 and the addition of lesion-specific FFRCT may even improve MACE prediction. Further studies using plaque location, quantitative and qualitative plaque assessment, and comparing the different methods are warranted.
5. الاستنتاجات
في الختام، 61٪ من المرشحين لزراعة الكلى على التوالي، الذين تم تقييمهم بواسطة CCTA، حصلوا على تحليل FFRCT ناجح. في هؤلاء المرضى، كان FFRCT البعيد 0.75 مؤشرا لـ MACE. أشار التحليل الخاص بالآفة إلى أن FFRCT 0.80 يحمل خطرًا أعلى لدى المرضى الذين يعانون من تضيق بنسبة 50٪ تم التحقق منه بواسطة CCTA مقارنة بالمرضى الذين يعانون من< 50% stenosis or patients with lesion-specific FFRCT > 0.80. FFRCT did not predict all-cause mortality in kidney transplant candidates. FFRCT adds prognostic information in the cardiac evaluation of kidney transplant candidates.
بيان توفر البيانات
التمويل
مراجع
1. لينتين كوالالمبور، كوستا إس بي، وير إم آر، وآخرون. تقييم أمراض القلب وإدارتها بين المرشحين لزراعة الكلى والكبد: بيان علمي من جمعية القلب الأمريكية ومؤسسة الكلية الأمريكية لأمراض القلب: أقرته الجمعية الأمريكية لجراحي زراعة الأعضاء، والجمعية الأمريكية لزراعة الأعضاء، ومؤسسة الكلى الوطنية. الدورة الدموية. 2012;126:617–663.
2. سارناك إم جي، أمان كيه، بنجالور إس، وآخرون. مرض الكلى المزمن ومرض الشريان التاجي: مراجعة JACC الحديثة. جي آم كول كارديول. 2019;74:1823–1838. 3. ديلسيزيان ف، جويرتز إتش، مارويك تي إتش، وآخرون. تصوير القلب لمرض القلب التاجي خطر التقسيم الطبقي في مرض الكلى المزمن. تصوير JACC للقلب والأوعية الدموية. 2021;14: 669-682.
4. مانسكي سي إل، وانغ واي، ريكتور تي، ويلسون آر إف، وايت سي دبليو. إعادة تكوين الأوعية الدموية التاجية لدى مرضى السكري المعتمدين على الأنسولين والذين يعانون من الفشل الكلوي المزمن. لانسيت. 1992;340: 998-1002.
5. Jankowski J، Floege J، Fliser D، Bohm M، Marx N. أمراض القلب والأوعية الدموية في أمراض الكلى المزمنة: رؤى فيزيولوجية مرضية وخيارات علاجية. الدورة الدموية. 2021;143:1157–1172.
6. هارت أ، وير إم آر، كاسيسكي بي إل. تقييم مخاطر القلب والأوعية الدموية في زراعة الكلى. كثافة العمليات في الكلى. 2015;87:527–534.
7. وانغ إل دبليو، ماسون بي، تورنر آر إم، وآخرون. القيمة النذير لاختبارات القلب لدى متلقي زرع الكلى المحتملين: مراجعة منهجية. زرع. 2015;99:731–745.
8. بنغالور إس، مارون دي جي، أوبراين إس إم، وآخرون. إدارة مرض الشريان التاجي لدى المرضى الذين يعانون من أمراض الكلى المتقدمة. ن إنجل ي ميد. 2020;382:1608–1618
9. سبيرتوس جيه إيه، جونز بي جي، مارون دي جي، وآخرون. الحالة الصحية بعد الرعاية الغازية أو المحافظة في أمراض الكلى التاجية والمتقدمة. ن إنجل ي ميد. 2020;382:1619–1628.
10. وينثر إس، سفينسون إم، يورجنسن إتش إس، وآخرون. الأداء التشخيصي لتصوير الأوعية التاجية المقطعي المحوسب وتصوير نضح عضلة القلب لدى المرشحين لزراعة الكلى. تصوير JACC للقلب والأوعية الدموية. 2015;8:553–562.
