التقدم في تشخيص وعلاج الإمساك المزمن الأوليⅡ

3. الفيزيولوجيا المرضية للإمساك المزمن الأولي

غالبًا ما يرتبط الإمساك المزمن الأولي بحركات الأمعاء المضطربة أو خلل في التقلص المنسق لعضلات قاع الحوض أثناء التغوط. يمكن تقسيم اضطرابات حركية الأمعاء إلى فئتين: NTC وSTC وفقًا لمعدل إفراز علامة 72-h في تجربة العبور القولوني.

انقر لتخفيف الإمساك

1. NTC: In the colonic transport experiment, the 72 h marker excretion rate of NTC was >80% [6]. على الرغم من أن NTC هو النوع الفرعي الأكثر انتشارًا في الإمساك المزمن الأولي، إلا أن الفيزيولوجيا المرضية الخاصة به تظل غير واضحة. يحدث خلل الحركة القولونية ليس فقط في STC ولكن أيضًا في NTC. ولذلك، فإن العلاقة بين حركية القولون وعبور القولون غير واضحة. مثل أمراض الجهاز الهضمي الوظيفية الأخرى، قد تتأثر مسببات NTC أيضًا بالنظام الغذائي ونمط الحياة والعوامل السلوكية والنفسية وما إلى ذلك.

2. اضطراب إفراغ المستقيم: عادة ما يكون بسبب عوامل تشريحية (مثل قيلة المستقيم، تضيق الشرج، هبوط المستقيم) أو خلل في الشرج. خلل التغوط هو النوع الأكثر شيوعًا من اضطراب إفراغ المستقيم. لا يستطيع معظم المرضى التنسيق بين عضلات قاع البطن والمستقيم والشرج والحوض عند محاولة التبرز. يتجلى عدم التناسق هذا على شكل انكماش متناقض في فتحة الشرج، أو عدم استرخاء الشرج بشكل كافٍ، أو ضعف دفع المستقيم أو البطن. عسر التغوط هو اضطراب سلوكي مكتسب في الأمعاء. في ثلثي المرضى البالغين، يكون سببه عادات استخدام المرحاض غير الصحيحة، أو التغوط المؤلم، أو إصابة الظهر، أو خلل في محور الدماغ والأمعاء [7]. في المرضى الذين يعانون من خلل التغوط، تم ضعف وتحسن إمكانات الخلايا العصبية الواردة التي تثيرها الشرجية المستقيمية بعد علاج الارتجاع البيولوجي، مما يشير إلى أن ضعف محور الدماغ والأمعاء قد يكون آلية رئيسية.

3. STC: قد يكون سبب STC هو تأخر انتقال البراز بسبب الاعتلال العضلي الكامن (خلل في العضلات الملساء القولونية) أو الاعتلال العصبي. ومع تقدم المرض، تميل الأعراض الأكثر حدة إلى الظهور، خاصة عند المرضى الإناث. تم استخدام العديد من النتائج الفسيولوجية والكيميائية النسيجية لتفسير العبور القولوني البطيء، مثل انخفاض التأثيرات الكولينية، وتعزيز التأثيرات الأدرينالية، وانخفاض المنعكسات المعدية المعوية، وخلل التآزر الحركي المستقيمي السيني، وعقد الضفيرة العضلية المعوية، والخلالي لخلايا العقدة المعوية، واضطرابات الأمعاء. الناقلات العصبية، مثل المادة P، والببتيد البنكرياسي، والببتيد YY، والببتيد العصبي Y، والكوليسيستوكينين، والببتيد المعوي الفعال في الأوعية، وأكسيد النيتريك، وهرمونات الستيرويد المبيضية والكظرية. أظهرت الدراسات أن تأخر الإفراغ ومدة العبور الطويلة في المرضى الذين يعانون من STC يحدث في القولون الصاعد والقولون المستعرض (عادة في القولون القريب) [8]. أظهر الفحص المرضي للقولون المستأصل في المرضى الذين يعانون من STC الشديد أن الخلايا العصبية السليمة والخلايا الخلالية في Cajal قد انخفضت بشكل ملحوظ [9]. على الرغم من أن معظم حالات STC مجهولة السبب، إلا أن إصابة الضفيرة الحوضية الناتجة بعد استئصال الرحم أو الولادة يمكن أيضًا أن تكون عاملاً مؤهبًا لـ STC [10].

4. التشخيص

The symptoms of chronic constipation are usually non-specific, such as hard stools, incomplete defecation, anorectal blockage, etc. According to the latest diagnostic criteria of Rome IV, the diagnosis of chronic constipation needs to follow the following 5 steps: ① clinical history; ② physical examination; ③ as few laboratory tests as possible; ④ colonoscopy or other examinations; pathophysiological mechanism. Clinicians should first rule out organic diseases that can cause constipation, such as colorectal cancer, which are usually accompanied by some specific alarm signs, including blood in the stool, unexplained weight loss (>10% خلال 3 أشهر)، الحمى، تاريخ عائلي للإصابة بسرطان القولون والمستقيم أو ظهور أعراض جديدة بعد سن الخمسين، إلخ.

(1) التاريخ السريري والفحص البدني

يمكن أن يكون الإمساك ثانويًا لمجموعة متنوعة من الأمراض أو الأدوية، لذا فإن تحديد سبب الإمساك أمر بالغ الأهمية. يجب أن يتضمن التاريخ الطبي التفصيلي مدة الأعراض، وتكرار حركات الأمعاء، والأعراض المرتبطة بها مثل آلام البطن، والانتفاخ، والراحة بعد التغوط. بالإضافة إلى ذلك، يجب أن تتضمن أيضًا كمية التبرز وشكله وسمكه وجهده. يرتبط أيضًا تاريخ الدواء وتاريخ الجراحة وتاريخ المرض وتاريخ التدخين وتاريخ تعاطي المخدرات ارتباطًا وثيقًا بحدوث الإمساك ويجب أيضًا تضمينه في التاريخ الطبي.

يعد فحص المستقيم الرقمي مهمًا في تقييم المرضى الذين يعانون من الإمساك، لاستبعاد كتلة المستقيم أو أي سبب ميكانيكي آخر للانسداد (على سبيل المثال، تضيق الشرج، هبوط المستقيم، الانغماس)، ومراقبة العجان أثناء الراحة وأثناء التغوط المتوتر، وتقييم التغوط. ويمكن أيضًا استخدام الوظيفة في تشخيص الخلل الوظيفي في قاع الحوض. أظهرت الدراسات أن حساسية فحص المستقيم الرقمي لتشخيص خلل قاع الحوض تبلغ 75.9%، والنوعية 87.0% [11].

(2) الفحص المختبري

قبل تشخيص النوع الفرعي من الإمساك، من الضروري إجراء اختبارات وظائف الغدة الدرقية أو اختبارات الكالسيوم في الدم بناءً على التاريخ الطبي والفحص البدني لاستبعاد الإمساك الثانوي الناجم عن أمراض أخرى. يجب إجراء فحص تنظير القولون لجميع المرضى الذين يعانون من علامات الإنذار أو الذين تزيد أعمارهم عن 50 عامًا. تحقق لاستبعاد آفات انسداد القولون أو الآفات الالتهابية. تعد الدراسات التصويرية مثل تصوير التغوط بالباريوم والمستقيم بالرنين المغناطيسي مفيدة أيضًا في تشخيص الخلل الشرجي (اضطراب التغوط المنسق) والتشوهات التشريحية.

(3) اختبار الوظيفة الشرجية

هناك تداخل كبير في الأعراض المعبر عنها بين الأنواع الفرعية المختلفة للإمساك. في الممارسة السريرية، تحديد النمط الظاهري السريري ليس ضروريًا، لكن المرضى الذين لا يستجيبون للعلاج التجريبي المعقول (على سبيل المثال، مكملات الألياف والملينات الاسموزية) يجب أن يخضعوا لتقييم تشخيصي لتحديد الأنواع الفرعية للإمساك. يمكن أن يمهد تحديد الأنواع الفرعية الطريق للعلاج والتشخيص، خاصة في الحالات التي يفشل فيها علاج الخط الأول.

1. اختبار طرد البالون: اختبار طرد البالون بسيط وموثوق، ويمكن استخدامه لتشخيص اضطرابات إفراغ المستقيم [12]. في الوقت نفسه، هذه الطريقة لها بعض القيود، مثل الفشل في التمييز بين الأسباب الوظيفية والتشريحية لضعف إفراغ المستقيم، والنتائج غير الطبيعية التي تتطلب اختبارات إضافية؛ والنتائج الطبيعية لا تستبعد تمامًا اضطرابات تنسيق تقلص عضلات قاع الحوض.

2. قياس الضغط القولوني/الشرجي المستقيمي: قياس الضغط الشرجي التقليدي وقياس الضغط الشرجي المستقيمي عالي الدقة هما من الطرق الفسيولوجية لتقييم الراحة وانقباض العضلة العاصرة الشرجية، والمنعكس المستقيمي الشرجي، والإحساس المستقيمي، وتغيرات الضغط أثناء التغوط. اختبارات للمساعدة في تحديد الخلل الوظيفي في قاع المستقيم والحوض أو العتبات الحسية غير الطبيعية للمستقيم. يمكن استخدام تدرج الضغط الشرجي كمؤشر مفيد لتشخيص خلل التغوط، ولكن هناك تداخل كبير في جميع معلمات قياس الضغط الشرجي بين المرضى المصابين بالإمساك والمتطوعين الأصحاء، وبالتالي فإن القيمة التشخيصية الإجمالية للتقنية نفسها محدودة [13]، و يجب دمجها مع المؤشرات السريرية (التاريخ الطبي، الفحص البدني). يمكن لقياس الضغط القولوني قياس التغيرات في ضغط القولون في حالة الراحة وبعد التحفيز عن طريق الطعام والأدوية. المرضى الذين يعانون من الإمساك العابر البطيء والذين لا يستجيبون بشكل جيد للعلاج الدوائي يمكن أخذهم في الاعتبار لقياس الضغط القولوني. ومع ذلك، نظرًا لصعوبة تنفيذ هذه الطريقة والاختلاف في المظاهر المعوية، لا يوجد معيار دقيق في الوقت الحالي، ويتم استخدامها فقط كأداة بحث بدلاً من عنصر الفحص السريري.

3. اختبار العبور القولوني: يمكن اكتشاف اختبار العبور القولوني بعدة طرق، والطريقة الأكثر استخدامًا في الممارسة السريرية هي الكشف عن العلامات الظليلة للأشعة. يقيس الاختبار وقت العبور المعوي بأكمله، وليس فقط وقت العبور القولوني، على الرغم من أن الأخير يمثل النسبة الأكبر من إجمالي وقت العبور المعوي. الطريقة الأبسط والأكثر استخدامًا في الممارسة السريرية هي طريقة هينتون: يأخذ المريض كبسولة واحدة تحتوي على 20-24 علامة ظليلة للأشعة في نفس اليوم، ثم يأخذ فيلم أشعة سينية واحد للبطن في اليوم الخامس. إذا بقي أكثر من 20% من العلامة، فيمكن تشخيصها على أنها عبور قولوني بطيء؛ إذا كانت العلامة المتبقية مركزة في المستقيم، فيمكن تشخيصها على أنها إمساك بسبب انسداد المخرج. تعد البساطة النسبية والتكلفة المنخفضة والتوافر الواسع من أكثر الميزات المقبولة للكشف عن العلامات الظليلة للأشعة، ولكنها تؤدي إلى مزيد من التعرض للإشعاع وزيارات إضافية إلى المستشفى.

يمكن أيضًا استخدام التصوير الومضاني لقياس وقت العبور القولوني. تتطلب هذه الطريقة تناول نظائر مشعة عن طريق الفم ذات عمر نصف أطول مثل 111In أو 99Tc، ويتم إجراء تصوير النويدات وفقًا للوقت، لحساب وقت المرور عبر شريحة معوية معينة. على الرغم من أن هذه الطريقة يمكنها اكتشاف وقت العبور لكل جزء من القولون، إلا أنها مكلفة ويصعب تعميمها في هذه المرحلة.

هناك طريقة أخرى للكشف عن وقت العبور المعوي وهي اختبار كبسولة الحركة اللاسلكية، والذي يمكنه قياس درجة الحموضة والضغط ودرجة الحرارة في الجهاز الهضمي بأكمله من خلال كبسولة لاسلكية لتقييم وظيفة العبور المعوي. وتمكنت الكبسولة أيضًا من اكتشاف حجم الانكماش على طول الجهاز الهضمي، ولكن ليس اتجاه انتشاره. في الوقت الحاضر، تمت التوصية بهذه الطريقة من قبل حركية الجهاز الهضمي وعلم الأعصاب الأمريكية والأوروبية للكشف عن وظيفة العبور القولوني [14].

الطب العشبي الطبيعي لتخفيف الإمساك-Cistanche

السيستانش (الاسم العلمي: Cistanche) هو جنس من النباتات الطفيلية التي تنتمي إلى فصيلة Orobanchaceae. تشتهر هذه النباتات بخصائصها الطبية وقد تم استخدامها في الطب الصيني التقليدي لعدة قرون. توجد أنواع Cistanche في الغالب في المناطق القاحلة والصحراوية في الصين ومنغوليا وأجزاء أخرى من آسيا الوسطى. تتميز نباتات Cistanche بسيقانها اللحمية الصفراء وتحظى بتقدير كبير لفوائدها الصحية المحتملة. في الطب الصيني التقليدي، يعتقد أن Cistanche له خصائص منشطة ويستخدم عادة لتغذية الكلى وتعزيز الحيوية ودعم الوظيفة الجنسية. كما أنها تستخدم لمعالجة القضايا المتعلقة بالشيخوخة، والتعب، والرفاهية العامة. في حين أن Cistanche له تاريخ طويل من الاستخدام في الطب التقليدي، فإن البحث العلمي حول فعاليته وسلامته مستمر ومحدود. ومع ذلك، فمن المعروف أنه يحتوي على مركبات نشطة بيولوجيًا مختلفة مثل جليكوسيدات فينيلثانويد، والقزحية، والقشور، والسكريات، والتي قد تساهم في آثاره الطبية.

ويسيستانشمسحوق سيستانش، أقراص سيستانش، كبسولات سيستانش، ويتم تطوير المنتجات الأخرى باستخدامصحراءcistancheكمواد أولية، ولكل منها تأثير جيد في تخفيف الإمساك. الآلية المحددة هي كما يلي: يُعتقد أن سيستانش له فوائد محتملة لتخفيف الإمساك بناءً على استخدامه التقليدي ومركبات معينة يحتوي عليها. في حين أن البحث العلمي على وجه التحديد حول تأثير Cistanche على الإمساك محدود، يُعتقد أن لديه آليات متعددة قد تساهم في قدرته على تخفيف الإمساك. تأثير ملين:سيستانشمنذ فترة طويلة يستخدم في الطب الصيني التقليدي كعلاج للإمساك. ويعتقد أن له تأثير ملين خفيف، والذي يمكن أن يساعد في تعزيز حركات الأمعاء والتسبب في الإمساك. يمكن أن يعزى هذا التأثير إلى المركبات المختلفة الموجودة في سيستانش، مثل جليكوسيدات الفينيليثانويد والسكريات. ترطيب الأمعاء: بناءً على الاستخدام التقليدي، يعتبر سيستانش ذو خصائص مرطبة، ويستهدف الأمعاء على وجه التحديد. من خلال تعزيز ترطيب وتليين الأمعاء، قد يساعد في تليين الأدوات وتسهيل مرورها، وبالتالي تخفيف الإمساك. تأثير مضاد للالتهابات: قد يرتبط الإمساك أحيانًا بالتهاب في الجهاز الهضمي. يحتوي Cistanche على مركبات معينة، بما في ذلك جليكوسيدات الفينيليثانويد والقشور، والتي يعتقد أن لها خصائص مضادة للالتهابات. من خلال تقليل الالتهاب في الأمعاء، قد يساعد في تحسين انتظام حركة الأمعاء وتخفيف الإمساك.