التفكير حول نوعية المياه الميكروبيولوجية لغسيل الكلى في البرازيل Ⅲ

التشريعات الحالية بشأن مياه غسيل الكلى في البرازيل

المعايير المستخدمة فيتقييم غسيل الكلىوقد نشأت المياه من خلال وعي الجهات المختصة بالمخاطر المحتملة التي يتعرض لها المرضى الذين يخضعون للعلاج (فاريا، 2011).

ما هي المدة التي يستغرقها عمل سيستانشي؟

ينص قرار مجلس الإدارة الجماعي (RDC) رقم 33/2008 على اللائحة الفنية للتخطيط والبرمجة والتطوير والتقييم والموافقة على أنظمة معالجة وتوزيع المياه لغسيل الكلى في الوكالة التنظيمية الصحية البرازيلية (Anvisa، 2008). .

ينص RDC رقم 11/2014 على متطلبات الممارسة الجيدة لـخدمات غسيل الكلىفإنه ينطبق على جميع خدمات غسيل الكلى، سواء كانت عامة أو خاصة أو خيرية أو مدنية أو عسكرية، بما في ذلك أولئك الذين يقومون بأنشطة التدريس والبحث. كما تحدد أنه يتم جمع العينات المخصصة للتحاليل الميكروبيولوجية شهرياً على الأقل عند نقطة عودة حلقة التوزيع وفي إحدى النقاط في غرفة المعالجة. بالإضافة إلى ذلك، فإنه يحدد أنه يجب التحقق من الجودة الميكروبيولوجية للمياه عند وجود مظاهر بيروجينية، أو تجرثم الدم، أو الاشتباه في حدوث تعفن الدم في الجسم.المرضى على غسيل الكلى. يحدد RDC رقم 11/2014 معيار جودة المياه لغسيل الكلى، مع تسليط الضوء على السمات البيولوجية والميكروبيولوجية في الجدول 1 (Anvisa, 2014).

الجدول الأول - معايير الجودة البيولوجية والميكروبيولوجية لمياه غسيل الكلى

تنص المنظمة الدولية للمعايير (ISO) في معيارها رقم 13959:2014 على:غسيل الكلىالمياه والعلاجات ذات الصلة، مع تحديد معيار الجودة بإجمالي عدد ميكروبيولوجي أقل من 100 CFU / مل أو أقل إذا كان الأمر كذلك، منصوص عليه في التشريعات المحلية. كما حددت مستويات السموم الداخلية أقل من 0.25UE / مل أو أقل من ذلك إذا كان الأمر كذلك، المنصوص عليها في التشريعات المحلية (المنظمة الدولية للمعايير، 2014).

الطرق الميكروبيولوجية التقليدية والبديلة

تعداد البكتيريا غيرية التغذية

ويمكن اعتباره علامة أولية للاختبارات الميكروبيولوجية عندما تم اختراع المجاهر في منتصف عام 1610 و1665 بواسطة جاليليو جاليلي وفان ليفينهوك على التوالي. على الرغم من أن ليفينهوك ربما لم يكن أول من لاحظ البكتيريا والأوالي، إلا أنه كان أول من قدم تقارير تحتوي على رسومات وأوصاف لملاحظاته. ومن بين هؤلاء، في عام 1675، وصف الكائنات الحية الموجودة في الماء (Dias, 2018; Pelczar, Reid, Chan, 1980).

ومع ذلك، فقد لاحظ العلماء الألمان نمو المستعمرات في البطاطس المسلوقة، وهو ما ميز ممارسة الزراعة الميكروبية وتطور وسائط الاستزراع. وكان كوخ هو من بدأ زراعة الكائنات الحية الدقيقة في وسط صلب. أطلق على الأجار اسم المادة المستخرجة من الطحالب والتي يمكن أن تتصلب في درجة حرارة الغرفة. قام ريتشارد بيتري بتطوير لوح زجاجي لترسيب وسط الاستزراع (Jay, 2001; Pelczar, Reid, Chan, 1996).

بعد 200 عام من اكتشاف الكائنات الحية في الماء بواسطة ليفينهوك، لويس باستور، روبرت كوخ، ثيوبالد سميث وعدد قليل من العلماء الآخرين ربطوا الكائنات المجهرية بالأمراض. حصل جوزيف ليستر، في عام 1878، على أول مزارع نقية للبكتيريا باستخدام التخفيفات التسلسلية في وسط سائل (بيلكزار، ريد، تشان، 1980).

وفي نهاية القرن التاسع عشر، تم اعتماد تقنيات الزراعة لتحليل جودة المياه الصالحة للشرب. بالنسبة لتحليل الإشريكية القولونية وغيرها من القولونيات، أصبح مرق الاستزراع، من خلال الرقم الأكثر احتمالا (MPN)، هو الطريقة الرئيسية، بالإضافة إلى وسط أجار كوخ أو الوسط الصلب للعدد الإجمالي، وكلاهما مر ببعض التعديلات. في عام 1950، تم إدخال استخدام المرشحات الغشائية للتعداد البكتيري (Pelczar، Reid، Chan، 1996؛ Sartory، Watkins، 1999).

يعد MNP بسيطًا ولكنه يتطلب وقتًا أطول للتحليل (يصل إلى 5 أيام)، بينما تتوفر النتائج الافتراضية في الترشيح الغشائي بعد 3-5 يوم من الحضانة (Anvisa, 2019). أما بالنسبة للوسط الصلب، فإن أحد الخيارات يتكون من أجار عد البلاك (PCA)، وهو وسط فقير بالعناصر الغذائية وغير مناسب لاستعادة البكتيريا المجهدة بالفعل في الماء. يمكن أيضًا استخدام وسائط الزرع الأضعف من الناحية التغذوية، على سبيل المثال، لأنها يمكنها استعادة عدد أكبر من البكتيريا، ولكن ليس جميع الكائنات الحية القابلة للحياة (Sartory، Watkins، 1999). يعد Reasoner's 2A Agar (R2A) مثالاً على وسائط الاستزراع الأضعف من الناحية التغذوية وهو الأكثر موصى به للتحليل الميكروبيولوجي للمياه (USP، 2017).

يوجد حاليًا العديد من الطرق الميكروبيولوجية التقليدية، مثل طريقة اللوحة، والترشيح الغشائي، والأنابيب المتعددة بواسطة عملية MNP (Anvisa, 2019). على الرغم من أنها بسيطة وفعالة واقتصادية، إلا أنها تعاني من بعض القيود: انخفاض انتقائية وسط الاستزراع، وتباين الاستجابة البيولوجية، والنتائج المتأخرة في اكتشاف الكائنات الحية الدقيقة مما يقلل من الوقت اللازم لتحديد التدابير الوقائية للحد من إصابات المرضى (Anvisa ، 2019).

وفي محاولة لتقليل هذه القيود إلى الحد الأدنى، تم تطوير طرق ميكروبيولوجية بديلة لتوفير مستوى أعلى من الجودة للاختبارات، وحساسية أكبر، ونتائج أسرع، مما يسمح باتخاذ الإجراءات التصحيحية مبكرًا (Anvisa, 2019).

السموم الداخلية البكتيرية

استخدم تيودور بيلروث، في عام 1865، مصطلح البيروجين للإشارة إلى المواد التي تسبب الحمى (Kikkert، Groot، Aarden، 2008؛ مؤتمر الطاقم الطبي، 1978). دراسات ريتشارد فايفر عن الكوليرا في عام 1892، والتي شجعها روبرت كوخ، كرّسته كأب للسموم الداخلية لاكتشافه (ريتشيل، كافايون، 2003).

وفي عام 1942، تم إضافة اختبار البيروجين بطريقة الحياة الحية إلى دستور الأدوية الأمريكي في نسخته الثانية عشرة (Mc Closky et al., 1943). منذ إدراجه، تم استخدام هذا الاختبار على نطاق واسع لتقييم التلوث بواسطة البيروجينات في الأدوية الوريدية (Kikkert، Groot، Aarden، 2008). ومع ذلك، فقط في عام 1976، تم إدراج هذا الاختبار في دستور الأدوية البرازيلي (Navega et al., 2015).

ويعتمد الاختبار على قياس الاستجابة الحموية للأرنب بعد حقن محلول الاختبار في الوريد، ويستخدم تفسير النتائج لتوصيف المكافحة البيولوجية (Anvisa, 2019). ومع ذلك، هناك بعض القيود، مثل إدارة الحيوانات، والتقلب البيولوجي، والقضايا الأخلاقية. شجعت هذه الجوانب الباحثين على تطوير طرق بديلة لاختبار البيروجينات في الجسم الحي (Kikkert، Groot، Aarden، 2008). في بحثهم، لاحظ ليفين وبانغ (1964)، نقلا عن كيكرت، وغروت، وأردن (2008)، أن السموم الداخلية للإشريكية القولونية تسبب تخثر الدم في الدملمف من سرطان البحر ليمولوس بوليفيموس.

تمت إضافة اختبار Limulus Amebosis Lysate (LAL) إلى دستور الأدوية الأمريكي في عام 1980، في حين تم إدراجه في دستور الأدوية البرازيلي فقط في عام 1996 (Farmacopéia، 1996؛ USP، 1980). هناك نوعان من اختبارات LAL، الأول هو اختبار التخثر شبه الكمي، والذي يعتمد على تكوين الهلام؛ والثاني هو القياس الضوئي، وهو اختبار كمي، والذي يمكن تقسيمه إلى طريقة كروموجينية تعتمد على تطور اللون، وطريقة قياس العكارة التي تعتمد على تطور التعكر (Anvisa, 2019).

ومع ذلك، فإن اختبارات LAL لها بعض القيود مثل تباين تقنية التحليل، والخطأ المتأصل في الأدوات المستخدمة، مما يعرض جودة التحليل للخطر، وفي هذا السياق، من المرغوب فيه استخدام طرق بديلة تزيل هذه القيود (Anvisa, 2019; Charles River, 2017). ليمجروبر وآخرون، 2011)

الطرق الميكروبيولوجية البديلة

تعتبر الطرق الميكروبيولوجية البديلة مرغوبة عندما يتم السعي للتغلب على قيود الطرق التقليدية. في خلاصات مختلفة، يتم تصنيف الطرق البديلة إلى نوعية أو كمية أو تحديد (Anvisa, 2019; PDA, 2013; USP, 2017).

يسلط دستور الأدوية البرازيلي الضوء على الطرق الرئيسية: القائمة على الاستمرارية، والقائمة على النمو، والقائمة على المكونات الخلوية (Anvisa, 2019). ويرد في الجدول الثاني وصف الأنواع الرئيسية للطرق الميكروبيولوجية البديلة والتكنولوجيات الخاصة بها.

الجدول الثاني – الأنواع الرئيسية للطرق الميكروبيولوجية البديلة والتقنيات الخاصة بكل منها

على الرغم من أهمية استخدام طرق بديلة سريعة ليس فقط لتوفير إمكانية اتخاذ الإجراءات التصحيحية في الوقت الفعلي ولكن أيضًا لزيادة سلامة المرضى، إلا أنه يتم إجراء القليل من الدراسات لإثبات إمكانية تطبيقها في مجال تحليل المياه المعالجة بغسيل الكلى (Anvisa, 2019). . ريبل وآخرون. (2011) قام بتقييم إمكانية تطبيق قياس الخلايا الصلبة في الطور، الذي كشف عنه الفحص المجهري للفلورة، ولاحظ وجود علاقة عالية بين الطريقة التقليدية والطريقة البديلة.

يعد تطبيق القياس الخلوي ذو الطور الصلب في التحليل الميكروبيولوجي لمياه غسيل الكلى واعدًا لأنه، بالإضافة إلى كونه موثوقًا، فهو طريقة سريعة، حيث أن وقت التحليل يبلغ حوالي ثلاث ساعات، ويُقترح استخدامه لمراقبة ليس فقط جودة المياه ولكن أيضًا غسيل الكلى السائل (كانود، 2011؛ ​​ريبل وآخرون، 2011).

القياس الخلوي، إلى جانب كونه طريقة سريعة، يسمح أيضًا باكتشاف الكائنات الحية الدقيقة القابلة للحياة وغير القابلة للزراعة. هذه الكائنات الحية الدقيقة هي المسؤولة عن اختلافات النتائج بين التجارب المعملية والميكروبات الحية الموجودة في الماء الحقيقي. فهي غير قادرة على الانقسام وتكوين المستعمرات، على الرغم من أن لديها آلية استقلابية نشطة وتظل على قيد الحياة. العديد من البكتيريا، وخاصة سالبة الجرام، لديها هذه القدرة. يمكن تسليط الضوء على أنواع المتفطرة باعتبارها VNC محتملة (Anvisa، 2019؛ Joux، Lebaron، 2000؛ Díaz et al.، 2010؛ Sandle، 2015).

تعد التقنيات القائمة على المكونات الخلوية مثل تحليل 16S rDNA PCR أيضًا تقنية واعدة لأنها مستقلة عن الثقافة وبالتالي فهي قادرة على اكتشاف الكائنات الحية الدقيقة القابلة للحياة غير القابلة للزراعة (Anvisa، 2019؛ Gomila et al.، 2010؛ Gomila، Ramirez، Lalucat، 2007). ).