أمراض الكلى أثناء الحمل

جهة الاتصال: emily.li@wecistanche.com

ناتاشا أسلين

الملخص

كلويمرضيؤثر على ما يقرب من 3 في المائة من النساء الحوامل في البلدان ذات الدخل المرتفع. يرتبط مرض الكلى مع زيادة المخاطر أثناء الحمل بما في ذلك تسمم الحمل ، وتقييد نمو الجنين ، وفقدان وظائف الكلى الأم. يعد التخطيط لما قبل الحمل ضروريًا لتحسين إدارة الأم والتأكد من أن المرأة لديها فهم سليم للمخاطر. سيساعد الجمع بين الرعاية الجيدة قبل الحمل والإدارة متعددة التخصصات في مركز مناسب في تقليل المخاطر التي يتعرض لها كل من الأم والطفل.

الكلمات الدالة:مزمنالكلىمرض؛ حمل؛كلويمرض

انقر للحصول على مزيد من المعلومات حول Cistanche للكلى

مقدمة

يمكن أن يكون القصور الكلوي أثناء الحمل ناتجًا عن مرض كلوي أولي أو ثانوي لمجموعة من الحالات الطبية. تشمل الحالات الكلوية الأكثر شيوعًا التي تظهر أثناء الحمل التهابات المسالك البولية المتكررة واعتلال الكلية الارتجاعي واعتلال الكلية بالجلوبيولين المناعي (IgA) والتهاب الكلية الذئبي واعتلال الكلية السكري وأمراض الكلى الناتجة عن ارتفاع ضغط الدم. عند التعامل مع النساء المصابات بمرض الكلى أثناء الحمل ، هناك عدد من الموضوعات الشائعة التي يجب معالجتها بالإضافة إلى إدارة محددة للحالة الأساسية.

مزمنالكلىمرض(CKD) المرحلة 1 و 2 شائعة نسبيًا ، تحدث في حوالي 3 بالمائة من النساء في سن الإنجاب ، بينما تؤثر مراحل CKD 3e5 على 0 تقريبًا. 5 بالمائة. من المرجح أن يتم تصنيف جميع النساء المصابات بمرض كلوي على أنهن مخاطر عالية لنتائج الحمل السلبية ، ومع ذلك ، يمكن عادةً طمأنة النساء المصابات بمرض خفيف إلى أنهن على الأرجح سيواجهن حملًا غير معقد مع تأثير ضئيل أو معدوم على المدى الطويلالكلى وظيفة. في المقابل ، بالنسبة لأولئك النساء اللواتي يبدأن الحمل مع اختلال كلوي أكثر أهمية ، يمكن للحمل أن يسرع في التدهور الذي لا رجعة فيه فيالكلىوظيفةويرتبط بخطر كبير من حدوث نتائج سلبية أثناء الحمل.

تشمل المضاعفات المحتملة لأمراض الكلى أثناء الحمل ارتفاع مخاطر الإجهاض وأمراض ارتفاع ضغط الدم وتسمم الحمل وتقييد النمو والولادة المبكرة والانصمام الخثاري الوريدي والموت في الفترة المحيطة بالولادة. يعتمد حجم الخطر على عملية المرض الموجودة مسبقًا ، وأنظمة الأعضاء المعنية ، ودرجة الاختراق الكلوي. بالنسبة للأم ، فإن تأثير الحمل على أمراض الكلى هو خطر حدوث تدهور دائم في وظائف الكلى يحتمل أن يؤدي إلى فشل كلوي في مراحله الأخيرة.

ستعتمد نتائج الحمل للنساء المصابات بمرض كلوي موجود مسبقًا بشكل كبير على سبب القصور الكلوي ، ودرجته ، وأي مضاعفات إضافية خاصة بالحمل مثل تسمم الحمل ، والتي غالبًا ما تعقد الحمل عند النساء المصابات بمرض كلوي. يعتبر الكرياتينين قبل الحمل علامة مفيدة للتنبؤ بالنتائج ، بالإضافة إلى ضغط الدم قبل الحمل والبروتين البولي. النساء المصابات بضعف خفيف فقط (الكرياتينين<125) can="" usually="" be="" reassured="" that="" pregnancy="" outcomes="" are="" good,="" and="" unlikely="" to="" lead="" to="" any="" permanent="" deterioration="" in="">الكلىوظيفة, whilst for that with severe impairment (Creatinine >180) أو عند غسيل الكلى ، فإن معدلات الولادة المبكرة ، وتقييد النمو ، وتسمم الحمل كبيرة. بالنسبة للنساء المصابات بضعف شديد ، فإن 50 في المائة سيفقدن أكثر من 25 في المائة من وظائف الكلى الحالية. بالإضافة إلى ذلك ، فإن النساء اللواتي يبدأن الحمل بارتفاع ضغط الدم و / أو بروتينية معرضات أيضًا بشكل مستقل لخطر تدهور وظائف الكلى أثناء الحمل ، والذي يمكن أن يكون دائمًا.

تسلط هذه المخاطر الضوء على الحاجة إلى خطة رعاية فردية لكل امرأة ، والتي يجب أن تبدأ قبل الحمل. تعتبر استشارة ما قبل الحمل من قبل طبيب توليد أو طبيب متخصص أمرًا حيويًا لضمان تعليم النساء بشكل مناسب ويمكنهن اتخاذ قرار مستنير بشأن ما إذا كان يجب الشروع في الحمل بناءً على نصيحة شخصية. أثناء الحمل ، يجب أن تشمل الرعاية المقدمة لهؤلاء النساء فريقًا واسعًا متعدد التخصصات يتمتع بمعرفة متخصصة في إدارة النساء الحوامل المصابات بأمراض الكلى.

في هذه المقالة ، سنناقش التغييرات الطبيعية التي تطرأ على الكلى أثناء الحمل ، ومبادئ رعاية ما قبل الحمل ، وإدارة الحمل ، قبل الانتقال إلى مناقشة حالتين معقدتين مع نقاط التعلم من كل منهما.

التغيرات الفسيولوجية الكلوية الطبيعية أثناء الحمل

تخضع الكلى لتغيرات فسيولوجية كبيرة أثناء الحمل وهي جزء مهم من تنسيق التغيرات الدورة الدموية الجهازية التي تحدث في المرأة الحامل. تتلقى الكلى زيادة بنسبة 70 في المائة في تدفق الدم أثناء الحمل ، ومن الناحية التشريحية هناك زيادة إجمالية في حجم الكلى بنسبة تصل إلى 1 سم في 80 في المائة من النساء. هذا بسبب موه الكلية الفسيولوجي ، وزيادة تدفق الدم الكلوي ، واحتباس السوائل. يعد الضغط الميكانيكي للحالبين عن طريق موضع الرحم الحملي في الحوض السبب الرئيسي لتسمم الكلية ، فضلاً عن التأثير المحتمل للبروجسترون لتقليل نبرة الحالب. يكون موه الكلية أكثر وضوحًا على الجانب الأيمن في 90 بالمائة من الحالات بسبب حقيقة أن الحالب الأيمن يعبر الأوعية الحرقفية والمبيض بزاوية حادة قبل دخول الحوض. يؤدي استسقاء الكلية وتوسع نظام التجميع إلى حجم كبير من البول الساكن ، مما يساهم في زيادة معدل التحويل بنسبة 40 في المائة من البيلة الجرثومية عديمة الأعراض إلى التهاب الحويضة والكلية أثناء الحمل.

يزيد معدل الترشيح الكبيبي بنسبة 50 في المائة أثناء الحمل ، مع انخفاض لاحق في الكرياتينين واليوريا وحمض البوليك. هناك زيادة في حجم مسام الغشاء القاعدي ، مما يسمح بدرجة أكبر من البيلة البروتينية مقارنة بالحالة غير الحوامل.

فيما يتعلق بوظيفة الغدد الصماء ، يزداد إنتاج الرينين وفيتامين د والإريثروبويتين لتلبية المتطلبات المتزايدة للحمل. هناك زيادة في تنظيم نظام الرينين - أنجيوتنسين - الألدوستيرون مما يؤدي إلى احتباس الصوديوم والماء وتمدد البلازما ، ولكن عدم الحساسية الجهازية للأنجيوتنسين 2 يعني أن المقاومة الوعائية الجهازية تنخفض ويظل ضغط الدم منخفضًا.

مزمنالكلىمرضكل هذه التعديلات الفسيولوجية للحمل الطبيعي. على سبيل المثال ، قد لا تتمكن النساء المصابات بمرض الكلى المزمن من زيادة وظائف الغدد الصماء بشكل كافٍ لتلبية المتطلبات المتزايدة للحمل ويصابن بفقر الدم بشكل كبير ، مما يتطلب إريثروبويتين إضافي وفيتامين د.

استشارات ما قبل الحمل / تقييم المخاطر

يجب أن تهدف استشارات ما قبل الحمل إلى إعطاء كل امرأة صورة واضحة عما ستكون عليه نتيجة الحمل المحتملة لكل امرأة ، سواء بالنسبة لها أو لطفلها. وسيشمل ذلك تأثير الحمل على وظائف الكلى والعكس بالعكس ، ما هو تأثير مرض الكلى على الحمل. هناك مخاطر معينة شائعة في معظم حالات الكلى ولكن المخاطر المطلقة لكل منها ستختلف. تشمل هذه المخاطر تسمم الحمل ، والولادة المبكرة ، وتقييد نمو الجنين ، وقبول NICU ، وتدهور وظائف الكلى. من خلال تحسين الحالة الطبية الأساسية ، وجمع المعلومات المناسبة ، والتحقيق في حالة المرض الحالية ، وإجراء تعديلات على العلاج قبل الحمل ، نهدف إلى تحقيق أفضل النتائج ، بما في ذلك تأخير الحمل إذا كان ذلك مناسبًا. عندما يكون لدى المرأة سبب وراثي لمرضها الكلوي ، يجب إحالتها إلى الاستشارة الوراثية للنظر في مخاطر الوراثة وخياراتها.

أثناء انتظار استشارة ما قبل الحمل وتحسين الرعاية ، من المهم جدًا التأكد من أن المرأة تستخدم وسائل منع الحمل المناسبة. قد تعاني العديد من النساء المصابات بالفشل الكلوي المتقدم من انقطاع الطمث وتحت الانطباع الخاطئ بأنهن لا يمكن أن يحملن. تعتبر طرق الحاجز ، وموانع الحمل التي تحتوي على البروجسترون ، والأجهزة داخل الرحم كلها آمنة لأولئك الذين يعانون من أمراض الكلى ، باستثناء Depo-Provera الذي إذا تم استخدامه على المدى الطويل سيزيد من خطر الإصابة بهشاشة العظام لدى أولئك الذين يعانون من مرض الكلى المزمن الحاد أو غسيل الكلى. بالنسبة للنساء حيث يشكل الحمل خطرًا كبيرًا على صحتهن ، فإن موانع الحمل طويلة المفعول والقابلة للانعكاس هي الأنسب لتقديم شكل موثوق للغاية وفعال من وسائل منع الحمل.

سيساعد التاريخ المفصل والفحص ، بالإضافة إلى التحقيقات الأساسية ، في تحديد مخاطر محددة. يجب أن يشمل ذلك قياس ضغط الدم ، والكيمياء الحيوية في الدم لليوريا ، والكهارل ، والكرياتينين ، وتعداد الدم الكامل ، ومقياس البول ، وتحديد كمية البروتينات. قد تكون هناك حاجة لتصوير السبيل الكلوي وفي النساء اللواتي لديهن تاريخ من ارتفاع ضغط الدم ، قد يكون مخطط كهربية القلب ومخطط صدى القلب مفيدًا.

يجب مراجعة أدوية المرأة للتأكد من ملاءمتها أثناء الحمل. يجب التوقف عن الأدوية المسخية واستبدالها ببديل مناسب. يجب البدء في تناول حمض الفوليك يوميًا (5 مجم) لتقليل مخاطر عيوب الأنبوب العصبي. تشمل الأدوية الأكثر شيوعًا التي تواجه النساء المصابات بمرض الكلى خافضات ضغط الدم ومثبطات المناعة والعوامل البيولوجية.
أكثر مضادات ارتفاع ضغط الدم شيوعًا المستخدمة في النساء المصابات بأمراض الكلى هي مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (ACEi) وحاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين 2 (ARBs) ، وكلاهما ممنوع في الحمل تحديدًا في الثلث الثاني والثالث من الحمل عندما يكونان مرتبطين بضعف وظائف الكلى ، قلة السائل السلوي ، وانقطاع البول عند الأطفال حديثي الولادة. لم يتم تكرار المخاوف السابقة بشأن احتمال زيادة مخاطر التشوهات الخلقية مع ACEi و ARBs في مزيد من الدراسات. لذلك من المهم التفكير على أساس فردي فيما إذا كان يجب إيقاف هذه الأدوية قبل الحمل أو عند عدم تأكيد الحمل لأن الأول قد يعني فترة طويلة دون الحماية الكلوية التي توفرها هذه الأدوية. يمكن استخدام حاصرات بيتا (عادةً labetalol) أو حاصرات قنوات الكالسيوم أو ميثيل دوبا كبدائل ومن المهم أن يتم التحكم في ضغط الدم جيدًا قبل الشروع في الحمل.

يتم استخدام مجموعة متنوعة من الأدوية المثبطة للمناعة في النساء المصابات بأمراض الكلى والعديد منها آمن أثناء الحمل بما في ذلك الجلوكوكورتيكويد ومثبطات الكالسينيورين (السيكلوسبورين والتاكروليموس) والآزاثيوبرين وهيدروكسي كلوروكوين. ميكوفينولات موفيتيل ، ميثوتريكسات ، سيكلوفوسفاميد هي مواد مسخية ويجب إيقافها قبل الحمل. سيكون عدد أقل من النساء على العوامل البيولوجية التي لم يثبت أن معظمها ماسخة. أثيرت بعض المخاوف بشأن مخاطر كبت المناعة عند الأطفال حديثي الولادة. غالبًا ما يُقترح أنه يجب إيقافها في أواخر الثلث الثاني من الحمل للحصول على فائدة حديثي الولادة ، ومع ذلك ، فإن هذا قرار يتعلق بالمخاطر / الفوائد يجب أن يتم اتخاذه بالاشتراك مع المرأة وفريق العلاج الأساسي الخاص بها.

مبادئ إدارة الحمل

جميع النساء مع وجود من قبلكلويمرضيجب أن يكون لديك حق الوصول إلى MDT طوال فترة الحمل وفترة ما بعد الولادة. سيختلف أعضاء الفريق تبعًا لمدى تعقيد المرض ولكن من المرجح أن يشملوا طبيب التوليد المهتم بطب الأم ، وطبيب الكلى أو طبيب التوليد إذا كان متاحًا ، وطبيب التخدير.

رعاية ما قبل الولادة

يمكن رعاية معظم النساء المصابات بأمراض الكلى في مستشفياتهن المحلية من خلال رعاية ما قبل الولادة بقيادة استشاري. مع ظهور شبكات طب الأم ، يتم وضع مبادئ توجيهية تقترح أي النساء مناسبات للولادة محليًا وأي النساء من المرجح أن يحتجن إلى رعاية أكثر تخصصًا.كلويمرضلا تفوت عن غير قصد جميع خدمات الرعاية الروتينية السابقة للولادة ، بما في ذلك الفحص في الثلث الأول من الحمل والفحوصات الروتينية وزيارات القبالة.

يجب إعادة تقييم المخاطر التي تتعرض لها المرأة ووضع خطة لأي رعاية إضافية مطلوبة أثناء الحمل في موعد أولي قبل الولادة بقيادة استشاري. مرضى الكلى أكثر عرضة للإصابة بأمراض ارتفاع ضغط الدم أثناء الحمل ، ولذلك يُنصح بتناول 150 مجم من الأسبرين ليلاً اعتبارًا من 12 أسبوعًا من الحمل بما يتماشى مع نتائج تجربة أسباير. وينبغي النظر في اختبار تحمل الجلوكوز عن طريق الفم. يجب تقديم فحص دوبلر للشريان الرحمي مع فحوصات نمو إضافية في الثلث الثالث من الحمل. البيلة البروتينية الكلوية هي عامل خطر للإصابة بالجلطات الدموية ويجب البدء في استخدام الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي ، على الرغم من أن النساء المصابات بضعف كلوي كبير قد يحتاجن إلى جرعة مخفضة. يجب وضع خطة لمراقبة ضغط الدم وعلاجه ، بهدف الحفاظ على ضغط الدم عند 135/85 مم زئبق أو أقل.

يجب أن يكون لدى جميع النساء المصابات بأمراض الكلى قياس الكرياتينين الأساسي في المصل (لم يتم التحقق من صحة eGFR للاستخدام في الحمل) ثم تكراره على فترات أثناء الحمل لمراقبة التغيرات في وظائف الكلى. يجب أن يتم قياس هذا الكمي للنساء المصابات بالبيلة البروتينية الموجودة مسبقًا إما باستخدام نسبة الكرياتينين من البروتين البولي أو نسبة الكرياتينين من الألبومين. قد يكون من المفيد استخدام نفس الاختبار المطبق خارج الحمل لمراقبة التغيرات في البيلة البروتينية. قد تكون بعض النساء المصابات بأمراض الكلى أكثر عرضة للإصابة بعدوى البول ويجب أن يكون هناك عتبة منخفضة للتحقيق والعلاج من العدوى المحتملة.

قد تكون هناك حاجة إلى متابعة إضافية لبعض النساء. أولئك الذين يتناولون مثبطات الكالسينيورين يجب أن يتم مراقبة مستوياتهم طوال فترة الحمل حيث تتغير الديناميكا الدوائية من خلال التغيرات الفسيولوجية للحمل. تحتاج النساء المصابات بالأجسام المضادة لـ Ro / La إلى تسمع قلب الجنين بانتظام بين 18 و 31 أسبوعًا للكشف عن كتلة قلب الجنين. النساء المصابات بضعف وظائف الكلى قد يعانين من فقر الدم ويتطلبن إرثروبويتين وهو آمن أثناء الحمل.

المتابعة المنتظمة مهمة ، خاصة في الثلث الثالث من الحمل ، لاكتشاف أي مضاعفات تتطور. قد يكون من الصعب اكتشاف مقدمات الارتعاج عند النساء المصابات بارتفاع ضغط الدم والبيلة البروتينية. قد يساعد استخدام اختبار عامل النمو المشيمي (PGF) في التمييز بين تفاقم مرض الكلى وتسمم الحمل.

رعاية أثناء الولادة

عادة ما يتم تحديد توقيت وطريقة الولادة من خلال مؤشرات التوليد. أثناء الحمل الطبيعي ، ينخفض ​​مستوى الكرياتينين إلى الحضيض في الثلث الثاني من الحمل ثم يرتفع مرة أخرى إلى مستوى ما قبل الحمل وينطبق الشيء نفسه على العديد من النساء المصابات بأمراض الكلى. يجب اعتبار مستوى الكرياتينين الذي يزيد عن قراءات ما قبل الحمل غير طبيعي ويتم النظر في مخاطر وفوائد استمرار الحمل مع اقتراب المريضة من المدة. ستكون الولادة المهبلية الطبيعية مناسبة لغالبية مرضى الكلى. إذا كانت العملية القيصرية مطلوبة في النساء اللواتي لديهن كلية واحدة أو زرع كلية / بنكرياس ، فيجب أن يكون هناك جراح كبير ، وإذا أمكن ، طبيب مسالك بولية أو جراح زرع. يجب توخي الحذر بشكل خاص لتجنب الأدوية السامة للكلية ، وتسجيل توازن السوائل ، ومراقبة ضغط الدم. يوصى عمومًا بالمراقبة المستمرة للجنين بسبب ارتفاع معدل المراضة في الفترة المحيطة بالولادة. نادراً ما يتم بطلان التسكين / التخدير الناحي إلا إذا كانت الأم قد تناولت جرعة حديثة من الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي. يعتبر العلاج الفوري للنزف التالي للوضع باستبدال السوائل أمرًا مهمًا لمنع الإصابة الثانوية للكلى.

رعاية ما بعد الولادة

يجب أن يكون لدى جميع النساء خطة متابعة واضحة ومراجعة للأدوية قبل الخروج. الأدوية الآمنة أثناء الحمل هي أيضًا آمنة للرضاعة الطبيعية ، مثلها مثل ACEis (إنالابريل وكابتوبريل) التي يمكن إعادة تقديمها في فترة ما بعد الولادة. يجب على النساء اللواتي يتناولن مثبطات الكالسينيورين تغيير جرعاتهن إلى جرعات ما قبل الحمل. ترتبط العقاقير غير الستيرويدية المضادة للالتهابات بانخفاض في وظائف الكلى ، وبينما يتم خلط البيانات حول المخاطر ، يجب تجنبها قدر الإمكان عند النساء المصابات بقصور كلوي. يجب مناقشة موانع الحمل ويجب نصح موانع الحمل التي تحتوي على هرمون البروجسترون.

دراسات الحالة

حالة 1

كانت C1 سيدة تبلغ من العمر 31- عامًا في حملها الثاني وتم حجزها في البداية في المستشفى المحلي. كانت قد عانت في حملها الأول من اختلال وظائف الكلى مما أدى إلى تحريض المخاض في وقت مبكر في الأسبوع 36. بعد الولادة ، رفضت أخذ خزعة من الكلى ثم فقدت للمتابعة. ومن المعروف أيضًا أن أختها وابنة عمها مصابة بمرض كلوي رغم أنها لم تكن على علم بأي تشخيص محدد. لقد بقيت في حالة جيدة بين فترات الحمل ولم تظهر عليها أعراض زيادة السوائل. كان معدل الترشيح الكبيبي الخاص بها في نهاية الحمل السابق 35. كما تم تشخيصها بمتلازمة مضادات الفوسفوليبيد.

تمت إحالتها إلى المركز الثالث الإقليمي وشوهدت في عيادة الكلى / التوليد المشتركة في الأسبوع 20 من الحمل. عند الإحالة ، كان الكرياتينين لديها 306 ، مع EGFR 15 ، Hb 84 ، ACR 294 وكانت تعالج بالأسبرين 75 ملغ والجرعة الوقائية من الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي (LMWH). كان ضغط الدم لديها 124/78 ملم زئبقي وقد تلقت بالفعل نقل دم في 18 أسبوعًا بسبب فقر الدم. أظهرت USS لكليتيها التي أجريت في بداية الحمل وجود كليتين صغيرتين على المستوى الثنائي.
شوهدت المريضة مع شريكها وأبلغت أن هذا الحمل شديد الخطورة ؛ مع وجود خطر كبير من حدوث نتائج سيئة لكل من نفسها والطفل. نظرًا لأن وظيفتها الكلوية كانت ضعيفة بالفعل ، فمن المحتمل أن تتدهور أكثر مع التقدم إلى المرحلة النهائية من الفشل الكلوي والحاجة إلى غسيل الكلى. كما أُبلغت أن أي ضرر يلحق بكليتيها سيكون على الأرجح غير قابل للإصلاح. كان الطفل أيضًا معرضًا لخطر كبير للولادة المبكرة للغاية مع المراضة والوفيات الناتجة إما بسبب مضاعفات الأم مثل تسمم الحمل أو تقييد نمو الجنين. نوقش خيار إنهاء الحمل مع الزوجين لكنه رفض.
تم وضع خطة لعلاج فقر الدم عن طريق التسريب الوريدي للحديد وحقن الإريثروبويتين. بدأت مكملات فيتامين (د) من 20000 وحدة دولية أسبوعيا. تم الاتفاق على المراقبة الدقيقة لضغط الدم ووظائف الكلى في عيادة ما قبل الولادة على أساس أسبوعي ، ودوبلر الشريان الرحمي ، ومراقبة نمو الجنين بالموجات فوق الصوتية من 24 أسبوعًا. وجدت المريضة صعوبة في السفر إلى مركز التعليم العالي ، لذلك تم تحديد مواعيد أسبوعية في وحدتها المحلية مع الاتصال الوثيق بفريق MDT في المركز الثالث.

وبحلول 23 أسبوعًا ، ارتفع مستوى الكرياتينين لديها إلى 423 ، وتم إدخالها إلى مستشفانا التخصصي للحصول على مدخلات مكثفة من MDT. كانت الخيارات التي تمت مناقشتها معها ؛

1. لبدء غسيل الكلى ومتابعة الحمل

2. اختيار إنهاء الحمل الآن ، أو

3. لتوليد الطفل قبل الأوان للغاية الآن.

حرصت المريضة على الاستمرار في الحمل وتم اتخاذ القرار مع المريضة وطبيب الكلى وطبيب التوليد بالبدء بغسيل الكلى لتحسين نتائج الحمل ، حيث بدأت في غسيل الكلى 6 مرات في الأسبوع. بدأ هذا في البداية في المركز الثالث حيث بقيت مريضة حيث لم يكن من الممكن لها السفر يوميًا من منزلها. واستمر استخدام مادة الإريثروبويتين والحديد في الوريد ، وتم غسيلها من خلال خط الوداجي الداخلي النفق لما تبقى من فترة حملها. أظهر الفحص في الأسبوع 24 أن الطفل كان ينمو بشكل جيد وأن دوبلر الشريان الرحمي كان طبيعياً. تم إعطاؤها نصف جرعة من LMWH للوقاية من VTE ، وعلى الرغم من أنها ظلت تعاني من فقر الدم الشديد ، فقد تم إيقاف نقل الدم بسبب خطر التحسس بالأجسام المضادة ، مع مراعاة ملاءمة زرع الكلى لاحقًا. ومع ذلك ، لم يتم تحديد سبب لمرضها الكلوي ، ولم يكن من المناسب إجراء خزعة الكلى أثناء الحمل ، لأن هذا لم يكن ليغير إدارتها.
بسبب صعوبات النقل ، تم وضع خطة لها لمواصلة غسيل الكلى في وحدتها المحلية وتم إخراجها من المنزل. استمر الاتصال الوثيق بين الوحدتين لتحسين إدارتها من خلال مراجعات MDT كل أسبوعين. في 28 أسبوعًا ، بدأ نيفيديبين 40 ملغ يوميًا للتحكم في ضغط الدم ، وظل نمو الجنين طبيعيًا. ظلت المريضة في حالة جيدة من الناحية السريرية مع استمرار فقر الدم. تم ولادتها في النهاية بعملية قيصرية في 34 أسبوعًا حيث أصبح من الصعب السيطرة على ضغط دمها.

كان التشخيص الأكثر احتمالا هو اعتلال الكلية العائلي نظرا للتاريخ العائلي القوي. واصلت غسيل الكلى بعد الحمل وخضعت لعملية زرع كلى بعد أكثر من عام بقليل.

النقاط الرئيسية

1 قد تظهر أمراض الكلى لأول مرة في الحمل ، لذا فإن التأكد من متابعة المريض بعد الحمل أمر حيوي لحماية صحة الأم على المدى الطويل

2. المرضى الذين يعانون من مرض الكلى المزمن المتقدم يحتاجون إلى تدخل مكثف من MDT بما في ذلك طبيب الكلى من ذوي الخبرة في أمراض الكلى أثناء الحمل ، وطبيب التوليد أو طبيب التوليد مع خبرة في طب الأم ، والممرضات المتخصصين في غسيل الكلى ، وأطباء التخدير والقابلات. من المهم إجراء محادثات صعبة مع المرأة فيما يتعلق بنتائج الحمل السيئة ويجب مناقشة خيار عدم الاستمرار في الحمل.

3. كان من المحتمل أن تكون النتيجة بالنسبة لهذه المرأة قد تحسنت ببدء غسيل الكلى في وقت أبكر مما كان سيحدث لو لم تكن حاملاً.

مبادئ غسيل الكلى عند النساء الحوامل: تاريخياً ، كان لدى مرضى غسيل الكلى نتائج سيئة للغاية ، ومع ذلك ، فإن هذه النتائج تتحسن ، ربما بسبب الأنظمة المكثفة المستخدمة. تشير سلسلة الحالات إلى أن الأنظمة التي تتضمن 6 جلسات في الأسبوع لها نتائج محسنة ، ولكن لها تأثير كبير على نوعية حياة المرأة. يجب توخي الحذر الشديد عند استخدام قثاطير الخط المركزي ومراقبة علامات الإنتان. يجب تجنب انخفاض ضغط الدم لأن ذلك قد يؤثر على نضح المشيمة. الهدف هو الحفاظ على اليوريا<15e20>

الحالة 2

كانت C2 سيدة تبلغ من العمر 24- عامًا قدمت إلى عيادة التوليد / التهاب الأوعية الدموية في الأسبوع الثامن من الحمل من حملها الأول. كان هذا حملًا غير مخطط له ولم يكن لديها أي استشارة قبل الحمل. كان لديها تاريخ من الذئبة الحمامية الجهازية (SLE) التي تم تشخيصها في سن الثانية عشرة. كانت الأعراض الغالبة هي الطفح الجلدي والتعب وآلام المفاصل. كان لديها تاريخ سابق من التهاب الكلية الذئبي الحراري. قبل الحمل ، عولجت بريتوكسيماب ، بريدنيزولون وهيدروكسي كلوروكين ، كانت تعاني من بيلة بروتينية كبيرة لكنها كانت معتدلة الضغط على الراميبريل ، وكان لديها تاريخ من الخفقان مع شريط عادي لمدة 24- ساعة ومخطط صدى القلب وتم علاجها بالبيزوبرولول.

عندما قدمت إلى العيادة لأول مرة ، كانت تعاني من مرض الذئبة الجلدية النشط. كانت قد أوقفت راميبريل وبريدنيزولون في 6 أسابيع عندما كان اختبار حملها إيجابيًا. أظهر دمها المحجوز أنها مصابة بفقر الدم مع Hb 90 جم / ديسيلتر. ظلت وظيفتها الكلوية طبيعية لكنها استمرت في الحصول على بولي بروتين كبير مع ACR يبلغ 175 مجم / مول. كانت إيجابية ضد الأجسام المضادة للروعة ولكن الأجسام المضادة المضادة كارديوليبين سلبية. تم إخطارها بخطر النتائج السلبية مع التهاب الكلية الذئبي النشط في الحمل ، بما في ذلك مقدمات الارتعاج ، وتقييد نمو الجنين ، والخداج. كما تمت مناقشة ارتباط الأجسام المضادة لـ Ro مع كتلة قلب الجنين وطفح جلدي حديثي الولادة.
تم وضع خطة للرعاية السابقة للولادة بما في ذلك صدى الجنين في 18 أسبوعًا وتسمع قلب الجنين كل 1e2 أسبوعًا بين 18 و 30 أسبوعًا ، وفحص دوبلر للشريان الرحمي في الأسبوع 22 ، ومسح النمو التسلسلي من 24 أسبوعًا ، ومراجعة شهرية في عيادة التوليد / التهاب الأوعية. . بدأت في تناول الأسبرين والهيبارين منخفض الوزن الجزيئي لتقليل مخاطر الوقاية من الجلطات الدموية الوريدية. تمت إعادة تشغيل بريدنيزولون بجرعة 10 ملغ يوميًا.
وبحلول 10 أسابيع من الحمل ، كانت تعاني من بيلة بروتينية تزداد سوءًا وزادت نسبة الكوليسترول في الدم إلى 286 مجم / مول. بدأت بتناول أزاثيو بريين وزادت جرعة بريدنيزولون. على الرغم من ذلك ، قدمت إلى المستشفى في الأسبوع الرابع عشر مع تورم متزايد في الكاحل وطفح جلدي واسع الانتشار. كان ضغط دمها 133/95 و Hb85 جم / ديسيلتر. تم تشخيص التهاب الكلية الذئبي الحاد في هذا الوقت. ظلت ملتزمة جدًا بالحمل على الرغم من إدراكها للخطر ، وبالتالي تم قبولها وعلاجها باستخدام IV methylprednisolone. تم إعطاؤها أيضًا تسريبًا من الحديد ، وتمت زيادة بيسوبرولول إلى 5 ملغ وأضيف نيفيديبين 20 ملغ لتحسين التحكم في ضغط الدم. تحسنت سريريًا وعادت إلى المنزل مع متابعة أسبوعية وتمت زيادة نيفيديبين إلى 40 ملغ.
في 21 أسبوعًا ، قدمت إلى المستشفى وهي تعاني من تورم في الساق وأزيز وزيادة الوزن. تم رفع مستوى ACR مرة أخرى وكان الألبومين الخاص بها منخفضًا عند 17 عامًا. وقد تم إعطاؤها دورة أخرى من المنشطات. أظهر فحص الجنين عند 24 أسبوعًا نموًا طبيعيًا مع زيادة المقاومة في الشريان الرحمي الأيمن ولكن بمتوسط ​​PI طبيعي.
في الأسبوع الخامس والعشرين ، عانت من صداع ووذمة ورفعت ضغط الدم 146/108 ملم زئبقي. كانت نسبة ACR لها 231 وقد بدأت في فوروسيميد 20 ملغ في أيام بديلة. يجب أن تكون هذه الجرعة متوازنة مع أعراض الصداع والدوخة التي تعاني منها. انخفض ألبومها إلى 13.
في الأسبوع التاسع والعشرين ، تم إدخالها إلى المستشفى وهي تعاني من صداع وألم في البطن ووذمة وارتفاع في ضغط الدم وبيلة ​​بروتينية. عند الفحص ، كانت لديها ردود أفعال سريعة ونسخة. تدهورت وظائف الكلى لديها من الكرياتينين الأساسي 50e75 وزادت اليوريا من 6.5 إلى 9.6 ، وكانت قلة التبول. كان يعتقد في البداية أن هذا يرجع إلى الجفاف وقد استجابت بالفعل لبلعة سائلة حذرة. أعطيت المنشطات قبل الولادة. كان التحدي التشخيصي هو ما إذا كانت تعاني من مزيد من التوهج الذئبي أو تسمم الحمل. على مدار الأسبوع التالي ، تم استقرار البروتين الخاص بها ولكن كان من الصعب التحكم في ضغط دمها على الرغم من زيادة جرعة نيفيديبين وإضافة ميثيل دوبا. تم إجراء مناقشة MDT مع فريق التهاب الأوعية الدموية الذي شعر أن ارتفاع ضغط الدم كان مدفوعًا بالحمل وليس الذئبة ولم يكن هناك علاج إضافي من المحتمل أن يحسن النتيجة. لذلك تم اتخاذ القرار بالولادة وبدأت في تناول كبريتات المغنيسيوم للوقاية من الارتعاج والحماية العصبية للجنين ، مع وضع الولادة في الاعتبار. خضعت لعملية قيصرية عاجلة في سن 29-5 تحت التخدير النخاعي.

أعطيت غطاء الستيرويد مع الهيدروكورتيزون حول الجراحة وبعد الجراحة بسبب استخدامها على المدى الطويل الستيرويد.

استمر ضغط دمها بعد الولادة في التقلص لعدة أيام ، مما تطلب في البداية تسريب labetalol. ثم أعيد تشغيلها على ACEi وخرجت من المنزل في اليوم الثامن بنصائح تربوية.

النقاط الرئيسية

1SLE هو مرض متعدد الأجهزة وستعتمد النتيجة في الحمل على الأعضاء المصابة والأجسام المضادة الموجودة. الاستشارة الفردية قبل الحمل أمر حيوي.

2. يرتبط التهاب الكلية الذئبي بنتائج أسوأ أثناء الحمل ، وينبغي نصح النساء بالحمل عندما يتم السيطرة على المرض ويخمد

3. يمكن أن يكون تشخيص مقدمات الارتعاج صعبًا مع ارتفاع ضغط الدم الكاذب والبيلة البروتينية ، ويجب أن يشمل التشخيص التفريقي توهج الذئبة أو تدهور وظائف الكلى. قد يكون استخدام الاختبار المستند إلى PGFl مفيدًا في هذه الحالة ولكن قد يلزم تكرار الاختبار السلبي إذا تغير الموقف.

الاستنتاج يعتبر مرض الكلى شائعًا نسبيًا عند النساء الشابات وقد يكون ناتجًا عن مجموعة متنوعة من الحالات الأساسية. يعد تقديم المشورة قبل الحمل لتحسين الرعاية قبل الحمل والتخطيط الدقيق للعلاج متعدد الأدوية من العوامل الرئيسية لتقديم أفضل النتائج.

المراجع

1 مواصفات خدمة شبكة طب الأمومة. إنجلترا: NHS ، أكتوبر 2021.

2 رولنيك دل ، رايت د ، بون إل سي ، إت آل. الأسبرين مقابل الدواء الوهمي في حالات الحمل المعرضة لخطر الإصابة بتسمم الحمل المبكر. إن إنجل جي ميد 2017 ؛ 377: 613 هـ22.