توسع الأوعية اللمفاوية الكلوية، مضاعفات نادرة بعد زراعة الكلى
Mar 10, 2022
للتواصل: ali.ma@wecistanche.com
أغيليس حمرون وآخرون
انقر ل cistanche الآثار الجانبية و Cistanche لأمراض الكلى
مقدمة
المضاعفات الجراحية هي قضية مهمة بعدكليةزرع.اللمفاويالاضطرابات متكررة ، وخاصة القيلة اللمفاوية أو اللمفاوية أو اللمفاوية التي تحدث غالبا في الأشهر الأولى بعد الزرع وتؤثر على ما يصل إلى 40٪ منكليةمتلقي الزرع.1إلى جانب عوامل الخطر الجراحية ، تم التعرف بشكل متزايد على المساهمين الآخرين مثل السمنة وبعض الأدوية المثبطة للمناعة ونوبات الرفض الحاد.2تم تحسين التشخيص جنبا إلى جنب مع تطوير فحوصات التصوير المتطورة والاستخدام الواسع للتصوير بالرنين المغناطيسي (MRI).3ما يصل إلى 15 ٪ من القيلة الليمفاوية تتطلب علاجا محددا ، والخيار الأكثر كفاءة هو التنظير بالمنظار ، نظرا لارتفاع خطر التكرار بعد التصريف البسيط عن طريق الجلد.4
توسع الأوعية اللمفاوية الكلوية، المعروف أيضا باسم الكلىاللمفاويةالورم العضلي,5–7هو مضاعفات غير شائعة بعدكليةزرع. تتميز هذه الحالة النادرة ، الحميدة في أغلب الأحيان ، بتوسع كل حوض و / أو حول الكلى و / أو داخل الكلى.اللمفاويالسفن. تم الإبلاغ عن عدد قليل من الأوصاف في الأدبيات ، بشكل استثنائي بعدكليةزرع7ولا يوجد حاليا سوى بيانات متفرقة عن العرض السريري ،الفيزيولوجيا المرضية، والخيارات العلاجية لدى متلقي زراعة الكلى.
نقدم هنا حالتين منكليةزرعتوسع الأوعية اللمفاوية التي كشفت عنها الاستسقاء المستمر وآلام البطن غير النمطية ، دونكليةخلل الكسب غير المشروع.
القضية 1
تمت إحالة رجل يبلغ من العمر 34 عاما إلى قسمنا لإجراء الاستسقاء الحراري بعد 10 سنوات من أول مرةكليةزرع لمرض الكلى في المرحلة النهائية الثانوية إلى تصلب الكبيبات البؤري والجزئي مجهول السبب. كان قد عانى من رفض خلطي حاد تحت السريري مثبت في الخزعة تم الكشف عنه من خلال حدوث مستضدات خاصة بالمتبرع الجديد بعد 4 سنوات من الزرع. تم علاج الرفض بالكورتيكوستيرويدات والغلوبولين المناعي الوريدي والامتزاز المناعي (10 جلسات). وظل مستوى الكرياتينين في المصل مستقرا عند 0.9 ملغم/ديسيلتر، وكذلك نسبة الألبومين إلى الكرياتينين البولية عند 50 ملغم/غ. ثم تم الحفاظ عليه على مزيج من تاكروليموس ، موفيتيل ميكوفينولات ، والمنشطات. ظهر الاستسقاء تدريجيا بعد 8 سنوات من الزرع ، مما أدى إلى زيادة عدم الراحة. لم تكن هناك علامة مرتبطة بالوذمة المحيطية. كانت وظيفة القلب طبيعية ولم تكن هناك متلازمة كلوية. كان الاستسقاء عابرا وغير كيميائي وبدون دليل على الأمراض المعدية أو الخبيثة. لم يظهر التصوير بالرنين المغناطيسي للبطن شذوذا هيكليا في الكبد ولم يجد التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني أي دليل على الإصابة بالسرطان أو مرض الغدد الليمفاوية. لم يكن هناك أيضا أي علامة على الغدد الليمفاوية خلف الصفاق أو التليف. كما تم إجراء خزعة الكبد ولم تكشف عن أي خلل كبير. بالنظر إلى فرضية تضخم العقيدات التجديدية الناجم عن الميكوفينولات ، والتي قد لا يتم اكتشافها في نتائج الخزعة ، تم إجراء تحويل إلى هدف الثدييات لمثبط راباميسين (mTOR) (mTOR). أظهر تصوير المسالك البولية بالرنين المغناطيسي (MR-urography) تضخم الكلية بشكل كبير (13.7 سم ، 603 سم مكعب) مع مجموعات متعددة من السوائل متعددة الأطراف الطرفية في القطبين العلوي والسفلي من طعم الكلى بالإضافة إلى استسقاء واسع النطاق مسؤول عن القيلة المائية الأربية الصفنية (الشكلان 1 أ و 1 ب). تم إجراء خزعة تطعيم الكلى وكشفت عن الرفض الخلطي النشط المزمن والوذمة الخلالية الكبيرة ، ولكن لا توجد حجة لاضطراب التكاثر اللمفاوي بعد الزرع. بأثر رجعي ، كان للكلية المزروعة مظهر طبيعي في وقت الشراء مع عدم اكتشاف أي كيس. ومع ذلك ، قبل 4 سنوات من الحلقة الأخيرة من الاستسقاء (بعد 6 سنوات من الزرع) ، تم إجراء فحص بالموجات فوق الصوتية بسبب الألم المتقطع في منطقة الكسب غير المشروع: كان حجمه قد زاد بالفعل (13 سم) وكمية كبيرة من السوائل (4 مم) حددت الكسب غير المشروع ، الذي جادل من أجل توسع الأوعية اللمفاوية حول الكلى (الشكل 2). هذا قادنا إلى استنتاج الورم الوعائي اللمفاوي القشري وحول الكلى. بعد عام واحد من تحويل mTOR ، شهد المريض تحكما أفضل في الاستسقاء وتخفيف الألم ، لكن حجم الكسب غير المشروع في الكلى كان لا يزال يزداد بشكل معتدل (14.3 سم ، 654 سم مكعب). وفيما يتعلق بوظيفة الكسب غير المشروع، ظل مستوى الكرياتينين في المصل مستقرا عند 1.1 ملغم/ديسيلتر. كما تم اقتراح جراحة جدارية اصطناعية في إطار إجراء ليشتنشتاين لعلاج القيلة المائية الأربية الصفنية ، لكن المريض فضل رفض الاقتراح.
القضية 2
تمت إحالة رجل يبلغ من العمر 35 عاما إلى قسمنا بسبب آلام الحوض المزمنة المرتبطة بالأعراض البولية بعد 8 سنوات من أول عملية زرع كلى لمرض الكلى في المرحلة النهائية الثانوي لمتلازمة انحلال الدم واليوريمية النموذجية في مرحلة الطفولة. بعد خمس سنوات من عملية الزرع، عانى من رفض خلطي حاد تحت السريري مثبت في الخزعة (خزعة الكسب غير المشروع التي أجريت بسبب مستضد خاص بالمتبرع من جديد). لذلك ، خضع لعلاج يجمع بين الكورتيكوستيرويدات والغلوبولين المناعي الوريدي وست جلسات تغيير البلازما السابقة. ظل مستوى الكرياتينين في المصل الكلوي مستقرا عند 1.1 ملغ / ديسيلتر وكذلك نسبة الألبومين البولي إلى الكرياتينين عند 32 ملغ / غرام. اعتمد العلاج المثبط للمناعة على مزيج من تاكروليموس وموفيتيل ميكوفينولات والمنشطات. بالنظر إلى الأعراض الأخيرة ، تم إجراء الموجات فوق الصوتية في البطن ووجدت ضخامة كلى كبيرة (16 سم) ، مرتبطة بتجاويف pyelocaliceal الطبيعية ، والخراجات المحيطة بالغلاف الجوي المتعددة ، والاستسقاء حول الكبد ، وحول الطحال. عند الفحص البدني ، لم تكن هناك علامة على وجود وذمة محيطية. كما اعتبر زميل الوريد الطعم مضطربا. تم إجراء التصوير بالرنين المغناطيسي للبطن ولم يجد أي دليل على مرض سرطان الغدد الليمفاوية البريتونية أو الغدد الليمفاوية خلف الصفاق المرضية أو التليف. استبعد التصوير الوريدي Ilio-vena cava أي تضيق وريدي غير مشروع. وأخيرا ، أكد التصوير بالرنين المغناطيسي وتصوير الأوعية بالرنين المغناطيسي لطعم الكلى تضخم الكلية الرئيسي (8.5 - 12.5 - 17 سم ، 729 سم مكعب) ، والخراجات البارافيلية المتعددة ، وتوسع الأوعية اللمفاوية حول المحفظة ، والتسلل الوذمي للدهون المحيطة بالكلى ، وكله مسؤول عن ضغط المثانة. بأثر رجعي ، في وقت الزرع ، بلغ قياس طعم الكلى 11.3 سم ، دون أي كيس. لم يتم وصف أي كيس محيطي في وقت الزرع ، ولا على الموجات فوق الصوتية الأخرى التي أجريت بعد 2 سنوات. عندما تم إجراء خزعة تطعيم الكلى لتشخيص الرفض الخلطي الحاد تحت السريري بعد 3 سنوات من الزرع ، كان حجم الكلى 13.5 سم. على أساس نتائج التصوير (وخاصة التصوير بالرنين المغناطيسي للمسالك البولية) ، تم تشخيص الورم الوعائي اللمفاوي الطعم الكلوي مع تطور محيطي محدد (الشكلان 1c و 1d) وتم تحويل موفيتيل ميكوفينولات إلى mTOR. على الرغم من السيطرة على الاستسقاء بشكل أفضل ، إلا أن حجم الكسب غير المشروع زاد بشكل كبير بعد 6 أشهر (8.5 - 13.5 - 18 سم ، 910 سم مكعب). ثم تم سحب mTOR وإعادة تشغيل موفيتيل ميكوفينولات. بعد ثلاثة أشهر ، انخفض حجم الكسب غير المشروع للكلى جزئيا (17 سم ، 770 سم مكعب) ولكن الاستسقاء ظهر مرة أخرى.
مناقشة
نحن نصف حالتين من توسع الأوعية اللمفاوية الطعم الكلوي المسؤولة عن الاستسقاء المستمر وتضخم الكلية العرضي الذي كشفت عنه آلام الحوض المزمنة غير النمطية والمضاعفات الميكانيكية المحلية: القيلة المائية الأربية الصفنية (المريض 1) وضغط المثانة (المريض 2).
توسع الأوعية اللمفاوية الكلوية هو مرض نادر للغاية. تم الإبلاغ عن 50 حالة فقط ، بشكل حصري تقريبا في الكلى الأصلية.7لا تزال الفيزيولوجيا المرضية غير واضحة. تم افتراض وجود علاقة معيبة بين الأوعية اللمفاوية الكلوية واللمفاويات خلف الصفاق الكبيرة. هذا من شأنه أن يؤدي إلى تراكم السائل اللمفاوي ويحفز فرط الضغط وتوسع الأوعية اللمفاوية ، مما يساهم في تكوين مجموعات داخل والعجان. من الناحية التشريحية ، تكون الأوعية اللمفاوية وفيرة بشكل خاص في القشرة ، على عكس النخاع.8,9 يتم التحكم في تطور الأوعية اللمفاوية بواسطة عوامل الأوعية الدموية المؤيدة لللمفاوية (عوامل النمو البطاني الوعائي [VEGF] C و D) المرتبطة بمستقبلات VEGF3. على حد علمنا ، وصف تقرير سابق واحد فقط توسع الأوعية اللمفاوية في طعم الكلى.7لا يمكن للفرضية الميكانيكية أن تفسر بشكل كامل الفيزيولوجيا المرضية للمرض لأن مفاغرة الأوعية اللمفاوية لا يتم إجراؤها أبدا أثناء زراعة الكلى. ومع ذلك ، ينبغي دائما استبعاد سبب آخر للانسداد اللمفاوي الميكانيكي: في حالة المريض2، على سبيل المثال، تم إجراء تصوير الأوعية بالرنين المغناطيسي أيضا بالنظر إلى الفرضية الأولية لتشابك الوريد. تم اقتراح الاستعداد الوراثي ولكن نتيجة الكلى المقترنة غير معروفة في كلتا الحالتين. ومع ذلك ، كان مورفولوجيا عمليات زرع الكلى هذه طبيعية في وقت الشراء. وأخيرا ، يبدو أن فرضية الإفراط في الإنتاج اللمفاوي وتعزيز تكوين الأوعية اللمفاوية بسبب الأحداث المؤيدة للالتهابات ، مثل الرفض الحاد أو إصابة الكلى الحادة ، هي الأكثر جاذبية ، وهذه الحالات تعزز على وجه التحديد إفراز VEGFC / VEGFD بواسطة الخلايا الظهارية الأنبوبية القشرية والنخاعية.1,8,9بسبب التقدم المطرد في إدارة رفض الكسب غير المشروع للكلى في السنوات القليلة الماضية ، قد يفسر هذا أيضا سبب وصف هذا الكيان المرضي مؤخرا لأول مرة فقط في متلقي زراعة الكلى.
بالنظر إلى الاستسقاء غير النمطي وتضخم الكلية ، كنا قلقين في المقام الأول بشأن تشخيص اضطراب التكاثر اللمفاوي بعد الزرع. تم زرع مريضينا لمدة 10 سنوات تقريبا وتم توفير كلا الطعوم من قبل متبرعين شباب (23 و 28 عاما ، على التوالي). ومن المثير للاهتمام ، في الحالتين اللتين وصفهما سابقا Dawidek et al.7وكان المتبرعون من الأطفال. سمة مشتركة أخرى بين حالاتنا وتلك الموصوفة سابقا هي التاريخ الماضي للرفض الحاد. المرضي الداخليين2، كانت الآفات النشطة المرتبطة بالرفض الخلطي المزمن لا تزال موجودة في وقت التشخيص. وبالتالي ، كما ذكر أعلاه ، قد تكون حالة الالتهاب المزمن قد عززت اللمفاوية. على النقيض من توسع الأوعية اللمفاوية الكلوية في الكلى الأصلية ، والتي غالبا ما ترتبط باختلال وظائف الكلى ، تم الحفاظ على وظيفة الكسب غير المشروع بشكل جيد في مرضى الزرع هؤلاء على الرغم من نوبات الرفض السابقة.7يمكن للمرء أن يفترض أن ارتفاع VEGFC قد يلعب دورا وقائيا ضد التليف الكلوي.8
تظهر هاتان الحالتان أنماطا مختلفة من العرض التشريحي ، من القشرية إلى التورط في perihilar ، وتسلط الضوء على كيف قد يكون النهج التشخيصي تحديا خاصا.3،5،6 كشفت فحوصات التصوير السابقة عن تضخم تدريجي في الطعم الكلوي في كل من المرضى والموجات فوق الصوتية لتطعيم الكلى قد اقترحت بالفعل تشخيص توسع الأوعية اللمفاوية قبل 3 سنوات في المريض 1. في كلا المريضين ، قبل حدوث الأعراض السريرية ، وصف أخصائيو الأشعة بالفعل وجود طبقة رقيقة من نقص الصدى حول الكلى أو الخراجات المحيطة بالغلاف الجوي ، مما يشير إلى توسع الأوعية اللمفاوية داخل أو حول الكلى. وبالتالي فإن توسع الأوعية اللمفاوية الكلوية هو تشخيص استبعاد يعتمد على النتائج المجمعة لفحوصات التصوير المتسلسلة (الموجات فوق الصوتية ، والتصوير المقطعي المحوسب ، والتصوير بالرنين المغناطيسي).6 يبدو أن الاستسقاء هو معيار تشخيصي مهم مشترك بين جميع الحالات الموصوفة حتى الآن. من الممكن أيضا أنه في حالة عدم وجود استسقاء ، قد لا يتم التشخيص أبدا نظرا للنهج التشخيصي الصعب وتشوهات التصوير التي لا يمكن ملاحظتها بسهولة في المرحلة المبكرة من المرض.
نظرا لأن الفيزيولوجيا المرضية لا تزال غير مفهومة بشكل جيد ، فلا يوجد حاليا علاج فعال ، وتم تطبيق الاستراتيجيات المستخدمة لإدارة الخلايا الليمفاوية.1,7في سلسلة قضية داويدك وآخرين،7على الرغم من العديد من الإجراءات الغازية (التصريف عن طريق الجلد ، والجرابية ، وتصلب الكبسولة الكلوية ، والختم) ، أدت النتيجة في النهاية إلى استسقاء حراري يؤدي إلى استئصال النشوة لكلا المريضين. وقد ذكر استخدام تصوير الأوعية اللمفاوية والانصمام ، ولكن هذا الإجراء كان سيكون محفوفا بالمخاطر بشكل خاص وغير مساهم نظرا للصعوبة العملية لقسطرة الأوعية اللمفاوية المطعمة ، والتي لا يتم مفاغرتها في نظام الصرف الصحي للمتلقي. كما أثيرت مسألة استئصال الكلية والجرابية ولكن لم يتم الاحتفاظ بها نظرا لانخفاض العائد المتوقع: في الواقع ، على عكس القيلة اللمفاوية الكلاسيكية الكبيرة ، يتكون توسع الأوعية اللمفاوية الكلوية من شبكة معقدة من مجموعات كيسية صغيرة متعددة تم تطويرها حول أو حتى داخل الحمة الكلوية. بسبب التجربة غير الناجحة التي أبلغ عنها Dawidek et al.7 مع خيارات العلاج هذه ، والخطر الكبير لفقدان الكسب غير المشروع بينما كانت وظيفة الكلى لا تزال محفوظة في متلقينا ، لم نختر أي إدارة غازية بعد المناقشة الجماعية. نظرا لأن mTOR يستخدم على نطاق واسع في زراعة الكلى ويمكن أن يمنع تكوين الأوعية اللمفاوية ، مما قد يفسر ارتباطها الكبير بزيادة خطر الإصابة بالقيلة اللمفاوية ،1,9 اقترحنا التحويل من موفيتيل ميكوفينولات إلى إيفيروليموس. في كلا المريضين ، لاحظنا تحكما أفضل في الاستسقاء ولكن لا يوجد تأثير على تضخم الكسب غير المشروع ، مما يشير إلى وجود تأثير محدود على تكوين الأوعية اللمفاوية و / أو التصريف اللمفاوي دون التأثير على فرط الإنتاج اللمفاوي. بعد توقف mTORi في المريض2، انخفض حجم الكسب غير المشروع ولكن الاستسقاء عاد إلى الظهور بسرعة. علاوة على ذلك ، بسبب وظيفة الكلى المحفوظة وغياب متلازمة ذمية محيطية في كل من مرضانا ، لم نصف أي علاج مدر للبول. لذلك من غير المرجح أن يكون التحكم في الاستسقاء مرتبطا بأي اختلاف في حجم الدم. ومع ذلك ، نظرا لعدم وجود تأثير mTORi على مسار توسع الأوعية اللمفاوية في دراسة Dawidek et al. ،7يجب استخلاص أي استنتاج بشأن خيار العلاج هذا بحذر. وأخيرا، في غياب العلاج الفعال، يمكن مناقشة استئصال استئصال الأعضاء وفقا للتأثير الضار لتوسع الأوعية اللمفاوية على نوعية الحياة.
توسع الأوعية اللمفاوية هو سبب استثنائي لتضخم الكلية والاستسقاء غير النمطي في متلقي زراعة الكلى.7يعتمد تشخيصها على المضاعفات الميكانيكية المحلية. تشترك الحالتان الحاليتان والحالات المبلغ عنها سابقا في العديد من الخصائص المشتركة: الظهور المتأخر بعد الزرع (بعد 5 إلى 10 سنوات من الزرع) ، والمتلقين الأصغر سنا والمتبرعين ، وتاريخ من الرفض الحاد ولكن الحفاظ على وظيفة الكسب غير المشروع على المدى الطويل. يظهر التصوير عروضا تشريحية غير متجانسة للغاية. النتيجة بعد إدخال mTOR وإيقافه يجلب رؤى جديدة في الفيزيولوجيا المرضية للتوسع اللمفاوي. يمكن أن يساعد النهج التشخيصي متعدد التخصصات ، القائم على التصوير المتسلسل ، في تجنب التشخيص الخاطئ وكذلك العديد من الفحوصات الغازية والمكلفة (الجدول 1).
مساهمات المؤلفين
المفاهيم: AH, PP, MM, SB, MH, AL. الحصول على البيانات: AH, PP, MM, MH, AL. صياغة المخطوطات: AH, AL, PP, MH. المراجعة النقدية: AH ، PP ، MM ، SB ، MH ، AL. الموافقة على المخطوطة: جميع المؤلفين.
الكشف
ويعلن صاحبا البلاغ أنه ليس لديهما تضارب في المصالح.
موافقة المريض
وقد أعطى كل من المرضى من هذه الحالات تقريري موافقتهم على النشر.
مراجع
1. رانجينو A ، Segoloni GP ، Lasaponara F ، Biancone L. الاضطرابات اللمفاوية بعد زرع الكلى: رؤى جديدة لمضاعفات قديمة. Clin Kidney J. 2015;8:615–622.
2. مينيتي EE. القيلة اللمفاوية بعد زرع الكلى ، وهي مضاعفات طبية. J Nephrol. 2011;24:707–716.
3. Sarikaya B ، Akturk Y ، Bekar U ، Topaloglu S. الورم الوعائي اللمفاوي الكلوي الثنائي الذي يحاكي استسقاء الكلية: نتائج التصوير البولي المقطعي المحوسب متعدد الكاشفات. تصوير البطن. 2006;31: 732–734.
4. Lucewicz A ، Wong G ، Lam VWT ، وآخرون. إدارة القيلة اللمفاوية الأولية بعد زرع الكلى: مراجعة منهجية. زرع. 2011;92:663–673.
5. واني NA ، كوسار T ، Gojwari T ، قريشي UA. مجموعات السوائل العجانية بسبب توسع الأوعية اللمفاوية الكلوية. Am J الكلى ديس 2011;57:347–351.
6. البنا كي واي، المطيري بي إم، زيدان AT. توسع الأوعية اللمفاوية الكلوية الثنائية: النتائج الإشعاعية عن طريق الموجات فوق الصوتية والتصوير المقطعي المحوسب والتصوير بالرنين المغناطيسي. J Clin Imaging Sci. 2015;5:6.
7. داويدك MT ، أكويل S ، Alogaili R ، وآخرون. توسع الأوعية اللمفاوية الكلوية في الكلى المزروعة: سلسلة الحالات ومراجعة الأدبيات. زرع. 2020;104:172–175.
8. Tanabe K ، Wada J ، Sato Y. استهداف تولد الأوعية الدموية وتكوين الأوعية اللمفاوية في أمراض الكلى. نات القس نفرول. 2020;16: 289–303.
9. راسل PS ، هونغ J ، وندسور JA ، Itkin M ، فيليبس ARJ. اللمفاويات الكلوية: علم التشريح وعلم وظائف الأعضاء والآثار السريرية. فيزيولوجي أمامي. 2019;10:251.
