الشفاء الكلوي بعد إصابة الكلى الحادة مع غسيل الكلى

التعافي الكلوي بعد إصابة الكلى الحادة التي تتطلب غسيل الكلى

اتصال:joanna.jia@wecistanche.com/ واتساب: 008618081934791

مقدمة:

بعد، بعدماتتطلب غسيل الكلى بَصِيرالكلىإصابة, كلويالتعافييكفيالكلىوظيفةللتوقفغسيل الكلىهي نتيجة سريرية مهمة وموجهة نحو المريض. توقع احتماليةكلويالتعافيفي المرضى الأفراد هي معضلة شائعة.

طُرق:

فحصت هذه الدراسة الأترابية جميع الأعضاء البالغين في Kaiser Permanente Northern California الذين عانوا من ذلكبَصِيرالكلىإصابةبين يناير 2009 وسبتمبر 2015 وتوقع معدل وفيات المرضى الداخليين<20%. candidate="" predictors="" included="" demographic="" characteristics,="" comorbidities,="" laboratory="" values,="" and="" medication="" use.="" we="" used="" logistic="" regression="" and="" classification="" and="" regression="" tree="" (cart)="" approaches="" to="" develop="" and="" cross-validate="" prediction="" models="" for="">كلويالتعافي.

نتائج:

من بين 2214 مريضابَصِيرالكلى إصابة، كان متوسط ​​العمر 67.1 سنة ، 4 0. 8 في المائة من النساء ، و 54.0 في المائة من البيض ؛ شفاء 40.9 في المئة من المرضى. كان المرضى الذين تعافوا أصغر سناً ، وكانت معدلات الترشيح الكبيبي المقدرة لخط الأساس أعلى (eGFR) ومستويات الهيموجلوبين السابقة للإدخال ، وكانوا أقل عرضة للإصابة بفشل قلبي سابق أو مرض كبدي مزمن. تم تطبيق الانحدار اللوجستي التدريجي المطبق على العينات التي تم تشغيلها على تحديد معدل eGFR الأساسي ومستوى الهيموجلوبين المسبق ومرض الكبد المزمن والعمر باعتبارها المؤشرات الأكثر ارتباطًا بالنزولغسيل الكلىفي غضون 9 0 أيام. كان لنموذج الانحدار اللوجستي النهائي الذي لدينا بما في ذلك هذه المتنبئات معامل ارتباط بين الاحتمالات المرصودة والمتوقعة 0. 97 ، مع مؤشر c لـ 0 .64. لم يتفوق نهج CART البديل على نموذج الانحدار اللوجستي (c-index 0.61).

استنتاج:

قمنا بتطوير والتحقق من صحة نموذج تنبؤ ضئيل لـكلويالتعافيبعد، بعدمابَصِيرالكلىإصابةمع معايرة ممتازة باستخدام البيانات السريرية المتاحة بشكل روتيني. ومع ذلك ، فإن التمييز المتواضع للنموذج يحد من فائدته السريرية. هناك حاجة إلى مزيد من البحث لتطوير أدوات تنبؤ أفضل.

الكلمات الدالة:غسيل الكلى, غسيل الكلى-تتطلب, وظائف الكلى, بَصِيرالكلىإصابة, الانتعاش الكلوي

بَصِيرالكلىإصابةهي حالة طبية حادة وخطيرة تؤثر على 3 في المائة إلى 13 في المائة من المرضى ذوي الحالات الحرجة. على الرغم من الوفيات في المستشفى بين المرضى الذين يعانون منبَصِيرالكلىإصابةانخفض ، وبقي جزء كبير من الناجينغسيل الكلى- معتمد في وقت الخروج من المستشفى وما بعده.كلويالتعافيبعد، بعدمابَصِيرالكلىإصابة، التي تعرف بأنها عودة كافيةالكلىوظيفةللتوقفغسيل الكلى، هي نتيجة سريرية مهمة وموجهة نحو المريض. على الرغم من أن معظم المرضى مع خط الأساس الطبيعيالكلىوظيفةيتعافى في النهاية إذا نجابَصِيرالكلىإصابةالاستشفاء ، العديد من المرضىبَصِيرالكلىإصابةخبرةبَصِيرالكلىإصابةيتم فرضه على مرض الكلى المزمن (CKD) ولا يتعافى.

توقعكلويالتعافيبعد بدايةبَصِيرالكلىإصابةهي معضلة شائعة يواجهها المرضى وعائلاتهم والأطباء عبر تخصصات متعددة ، من أطباء الكلى إلى أخصائيي العناية المركزة والمستشفيات وأطباء الرعاية الأولية. لقد ثبت أن معدل الترشيح الكبيبي الأساسي (eGFR) والبيلة البروتينية والعمر وداء السكري وعبء الاعتلال المشترك يؤثر على احتمالية الإصابة.كلويالتعافي. تم إنشاء نموذج التنبؤ الوحيد المنشور بواسطة Srisawat وآخرون ، الذين وجدوا أن مؤشر تشارلسون للاعتلال المشترك ودرجة APACHE II كانا متنبئين. ومع ذلك ، كانت دراستهم صغيرة (n 76) وتضمنت فقط مشاركين مختارين للغاية مسجلين في تجربة سريرية استبعدت المرضى الذين يعانون من المرحلة 4 أو 5 CKD الموجودة مسبقًا ، لذلك كانت قابلية التعميم محدودة لأسباب متعددة. بشكل عام ، بيانات عن التاريخ الطبيعي لـبَصِيرالكلىإصابةمتغيرة ، ومن الصعب معرفة ما إذا كان المريض مصابًابَصِيرالكلىإصابةسيتعافى.

القدرة على التنبؤكلويالتعافيبشكل أكثر دقة يمكن أن يوجه الاستشارة واتخاذ القرار في كل من المرضى الداخليين والخارجيين. العديد من المرضى في المستشفى معبَصِيرالكلىإصابةاسأل عن فرصهمكلويالتعافيحتى قبل البدء في العلاج الحادغسيل الكلى، والبعض قد يرفض البدءغسيل الكلىتماما إذا فهموا أن فرصكلويالتعافيمنخفضة جدًا ومن المحتمل أن يخضعوا لغسيل الكلى لبقية حياتهم. إن التنبؤ الدقيق بالشفاء سيعلم قرارات الوصول لغسيل الكلى للمرضى المصابينبَصِيرالكلىإصابة: اختيار القسطرة المؤقتة مقابل القسطرة النفقية على المدى القصير وتوقيت الناسور أو زرع الكسب غير المشروع على المدى المتوسط. كما ستؤثر القدرات التنبؤية المحسنة على توقيت العيادات الخارجيةغسيل الكلىوضع الكرسي (أي تحديد وقت ومكان للمرضى الخارجيينغسيل الكلى) ، مما قد يؤثر على مدة الإقامة في المستشفى. في العيادات الخارجية ، عندما يفكر المرضى في إجراءات قد تطولبَصِيرالكلىإصابة(على سبيل المثال ، إدارة التباين المعالج باليود) ، القدرة على التنبؤكلويالتعافيمن شأنه أن يساعد المرضى ومقدمي خدماتهم على تقييم المخاطر والفوائد بشكل مناسب. من منظور بحثي ، ستسمح القدرات التنبؤية المحسنة بالتسجيل المستهدف للمرضىبَصِيرالكلىإصابةالذين لديهم فرصة معقولة لكلويالتعافيفي التجارب التي تختبر العلاجات المحتملة.

لا يوجد حاليا أي التحقق من صحتهابَصِيرالكلىإصابة كلويةالتعافيوقد حددت نماذج التنبؤ ولجان الخبراء هذه الفجوة المعرفية على أنها عائق رئيسي أمام تحسين النتائج في هذه الفئة السكانية الضعيفة. باستخدام مجموعة متنوعة تعتمد على المجتمع ، كان هدفنا هو تطوير نموذج تنبؤ لـكلويالتعافيبعد، بعدمابَصِيرالكلىإصابةالتي من شأنها أن تنطبق على الممارسة السريرية الروتينية.

تمت الموافقة على هذه الدراسة من قبل مجالس المراجعة المؤسسية في KPNC وجامعة كاليفورنيا ، سان فرانسيسكو ، مع التنازل عن الموافقة المستنيرة التي تم الحصول عليها بسبب طبيعة الدراسة.

طُرق

مصدر السكان

The source population was based within Kaiser Per- Permanente Northern California (KPNC), a large, integrated health care delivery system that provides comprehensive care for >4.4 مليون عضو. تم علاج هؤلاء المرضى في 21 مستشفى مملوك لـ Kaiser Permanente (الملحق التكميلي S1). تمثل عضوية KPNC تمثيلًا كبيرًا للسكان المحليين وعلى مستوى الولاية المحيطين. يتم التقاط جميع جوانب الرعاية تقريبًا من خلال نظام السجل الطبي الإلكتروني الخاص بـ KPNC ، والذي يتم دمجه عبر إعدادات رعاية المرضى الداخليين وقسم الطوارئ والعيادات الخارجية.

تمت الموافقة على هذه الدراسة من قبل مجالس المراجعة المؤسسية في KPNC وجامعة كاليفورنيا ، سان فرانسيسكو ، مع التنازل عن الموافقة المستنيرة التي تم الحصول عليها بسبب طبيعة الدراسة.

عينة الدراسة

أجرينا دراسة جماعية بأثر رجعي لجميع البالغين (عمر أكبر من أو يساوي 18 عامًا) أعضاء KPNC الذين طوروابَصِيرالكلىإصابةبين 1 كانون الثاني (يناير) 2009 و 30 أيلول (سبتمبر) 2015 ، والذين حصلوا على أكثر من أو يساوي 12 شهرًا متتاليًا من العضوية في الخطة الصحية ومزايا الصيدلة قبل دخول المستشفى إلى المستشفى لضمان الالتقاط الملائم للأمراض المصاحبة ذات الصلة والاختبارات المعملية واستخدام الأدوية الموصوفة. من أجل هذا التحليل ، قمنا بتصنيف المرضى على أنهم يعانونبَصِيرالكلىإصابةإذا خضعوا للعلاج بالبدائل الكلوية (RRT ؛ غسيل الكلى المتقطع الحاد و / أو RRT المستمر) أثناء الاستشفاء في غياب أي علاج RRT مزمن مسبقًا وكان لديهم ذروة تركيز الكرياتينين في مصل المرضى الداخليين أكبر من أو يساوي 50 في المائة من خط الأساس قبل الإدخال (يُعرف بأنه الأكثر القياس الأخير في العيادات الخارجية لغير قسم الطوارئ بين 7 و 365 يومًا قبل الدخول). تم التحقق من RRT المزمن قبل القبول من خلال سجل علاج شامل لمرض الكلى في المرحلة النهائية (ESRD) لـ KPNC والذي يتتبع بدء ووقف علاجات RRT وتاريخ (تواريخ) زرع الكلى. استبعدنا المرضى الذين لديهم قيم أساسية لـ eGFR<15 ml/min="" per="" 1.73="">²(لأنه من الصعب في نطاق eGFR التمييز الصحيحبَصِيرالكلىإصابةمن تطور CKD الشديد) أو الاحتمال المتوقع لوفيات المرضى الداخليين أكبر من أو يساوي 20 في المائة باستخدام درجة مخاطر مصدق عليها من KPNC (بسبب إصداركلويالتعافيذات صلة سريريًا فقط بين هؤلاء المرضىبَصِيرالكلىإصابةالذين من المحتمل أن ينجوا من الاستشفاء الحاد وأيضًا لتقليل المشكلات التحليلية المقدمة عندما يمكن تفسير الوفاة على أنها حالة "عدم تعافي" بعدبَصِيرالكلىإصابة). أجرينا أيضًا تحليلين للحساسية: أحدهما لم يستبعد المرضى الذين لديهم احتمالية متوقعة لوفيات المرضى الداخليين أكبر من أو يساوي 20 في المائة وواحد استخدم كرياتينين المصل بدلاً من eGFR.

يمكن لـ Cistanche حمايةالكلىوتجنببَصِيرالكلىإصابة.

كلوياستعادةبعد، بعدمابَصِيرالكلىإصابة

كانت النتيجة الأوليةكلويالتعافيمن الأمالكلىوظيفةبعد، بعدمابَصِيرالكلىإصابة، يُعرّف على أنه استقلال RRT في غضون 90 يومًا بعد بدء RRT والبقاء على قيد الحياة لمدة تزيد عن أو تساوي 4 أسابيع بعد توقف RRT. المرضى الذين أوقفوا RRT في غضون 4 أسابيع من 90- انقطاع اليوم تمت ملاحظتهم خلال 90 يومًا الماضية للتأكد من بقائهم على قيد الحياة لمدة 4- أسبوع كحد أدنى. استخدمنا الحالة في 90 يومًا لأن المرضى يُنظر إليهم تقليديًا على أنهم مصابون بالداء الكلوي بمراحله الأخيرة إذا بقواغسيل الكلى- تعتمد على أكثر من 90 يومًا أو تساويها. لقد طلبنا أن يكون المرضى على قيد الحياة وبعيدًا عن الحياةغسيل الكلىلمدة تزيد عن 4 أسابيع أو تساوي 4 أسابيع للحد من سوء التصنيف المحتمل للأشخاص الذين توقفوا عن العلاجغسيل الكلىبسبب انسحاب الرعاية.كلويالتعافييمكن أن تحدث أثناء الأوليبَصِيرالكلىإصابةالاستشفاء أو في العيادة الخارجية بعد الخروج من المستشفى. لقد قمنا بترسيخ تحليلنا بناءً على تاريخ بدء الاستجابة السريعة للعلاج (بدلاً من الخروج من المستشفى أو أي تاريخ آخر) لربطه بشكل أوثق بالتاريخ الطبيعي لـبَصِيرالكلىإصابةبدلاً من العوامل الدخيلة الأخرى التي قد تؤثر على طول فترة الاستشفاء.

المتغيرات المشتركة

تم الحصول على الخصائص الديموغرافية (على سبيل المثال ، العمر والجنس والعرق المبلغ عنه ذاتيًا والعرق) من قواعد بيانات الخطة الصحية. تم تحديد الأمراض المصاحبة ذات الصلة من خلال التصنيف الدولي التشخيصي أو الإجرائي للأمراض ، ورموز المراجعة التاسعة واستكمالها بنتائج الاختبارات المعملية ، والعلامات الحيوية للمرضى الخارجيين ، والأدوية الموصوفة باستخدام البيانات المستندة إلى السجلات الصحية الإلكترونية التي تم تنظيفها وربطها على مستوى الفرد والمريض في Kaiser Permanente Virtual Data Warehouse كما هو موضح سابقًا والتحقق من صحته. تم تحديد الحالة الحيوية للمريض باستخدام معلومات شاملة من قواعد البيانات الإدارية والسريرية للخطة الصحية ، وتقارير وكيل الأعضاء ، وملفات الحالة الحيوية لإدارة الضمان الاجتماعي ، ومعلومات شهادة وفاة ولاية كاليفورنيا. بدء لبَصِيرالكلىإصابة, and baseline outpatient laboratory values and vital signs were measured 7 to 365 days before admission. For variables that had missing data, a category for missingness was created for each of those variables. Variables with >لم يتم تضمين 20 بالمائة من القيم المفقودة في عملية النمذجة.

يمكن أن تتحسن الحالةالكلىوظيفةبعد غسيل الكلى.

النهج الإحصائي

أجريت التحليلات باستخدام SAS ، الإصدار 9.3 (SAS Inc. ، Cary ، NC) و Salford Predictive Modeler ، الإصدار 8.2 (Salford Systems ، San Diego ، CA). تمت مقارنة خصائص خط الأساس عبركلويالتعافيالمجموعات باستخدام تحليل التباين للمتغيرات المستمرة واختبارات x2 للمتغيرات الفئوية.

أجرينا في البداية تحليل الانحدار اللوجستي متعدد المتغيرات للتنبؤكلويالتعافيبعد، بعدمابَصِيرالكلىإصابة، مع المتنبئين التاليين: العمر ، الجنس ، العرق والعرق المبلغ عنه ذاتيًا ، حالة التدخين ، استخدام الأدوية قبل الإدخال ، الأمراض المصاحبة الموجودة مسبقًا (قصور القلب ، أمراض القلب التاجية ، السكتة الدماغية السابقة ، مرض الشريان المحيطي ، الرجفان الأذيني ، الصمام التاجي أو الصمام الأبهري المرض ، الانصمام الخثاري الوريدي ، ارتفاع ضغط الدم ، داء السكري ، عسر شحميات الدم ، النزيف المعدي المعوي السابق في المستشفى ، مرض الغدة الدرقية ، أمراض الكبد المزمنة ، مرض الرئة المزمن ، الخرف ، الاكتئاب) ، ودرجة مخاطر الوفيات الداخلية. مؤشر الكتلة ، وضغط الدم الانقباضي ، ومستويات البروتين الدهني عالي الكثافة ، ومستويات البروتين الدهني منخفض الكثافة ، و eGFR (باستخدام معادلة الكرياتينين بالتعاون مع أمراض الكلى المزمنة) ، ومستوى البيلة البروتينية العميقة ، ومستوى الهيموغلوبين ، وعدد الصفائح الدموية. تم التعامل مع مؤشر كتلة الجسم ، وضغط الدم الانقباضي قبل الإدخال ، وجميع المتغيرات المخبرية كمتغيرات فئوية ترتيبية (أقسام بين الفئات الموضحة في الجدولين 1 و 2 ؛ تم الحصول على نتائج مماثلة عندما تم التعامل مع هذه المتغيرات المشتركة كمتغيرات مستمرة). لتحديد المتنبئين المهمين ، أنشأنا أولاً 1000 عينة عشوائية من المجموعة التحليلية من خلال إعادة أخذ عينات التمهيد مع الاستبدال ثم أجرينا الانحدار اللوجستي التدريجي الآلي على كل عينة. تم تضمين المتنبئات التي تم اختيارها عن طريق الانحدار التدريجي في أكبر من أو يساوي 75 في المائة من عينات التمهيد في النموذج النهائي. استخدمنا لاحقًا 10- أضعاف التحقق من الصحة لإنشاء الاحتمالات المتوقعة لـكلويالتعافيلكل مريض ، والتي تم استخدامها لحساب مؤشر c وتوليد إحصائيات المعايرة. أخيرًا ، تم إنشاء تقديرات معلمات النموذج ونسب الأرجحية للمجموعة النهائية من المتنبئين من خلال نموذج الانحدار اللوجستي باستخدام الفوج التحليلي الكامل.

لقد خططنا أيضًا مسبقًا لإجراء تحليل CART لـكلويالتعافيلأنه لم يكن معروفًا ما إذا كانت هذه الطريقة ستؤدي إلى نتائج مفيدة إكلينيكيًا أكثر من نهج الانحدار اللوجستي. 42 كانت المتنبئات المرشحة هي نفسها تلك المستخدمة في تحليل الانحدار اللوجستي. تعاملت CART مع جميع القيم المختبرية كمتغيرات مستمرة ونقاط قطع مختارة على النحو الأمثل لتقليل فقد المعلومات. لم يتم وضع حدود على الحد الأدنى للعقدة أو حجم المحطة. تم تقليم الأشجار وتحسينها باستخدام 10- التحقق من صحة الطية المدمج لتقليل سوء التصنيف النسبي للحالات مع الحماية من الإفراط في التجهيز. ج- تم إنشاء مؤشرات ومصفوفة ارتباك ومنحنى خاصية تشغيل المستقبل لتقييم أداء شجرة القرار النهائي.

النتائج

تجميع الفوج وخصائص خط الأساس

حددنا في البداية 13213 مريضًا بالغًا تلقوا العلاج المضاد للفيروسات القهقرية للمرضى الداخليين. بعد استبعاد المرضى الذين تلقوا حالات مزمنةغسيل الكلىقبل دخول المستشفى ، كانوا في سن الرشد<18 years,="" had="" unknown="" gender,="" had=""><12 consecutive="" months="" of="" membership="" or="" drug="" coverage="" before="" the="" index="" hospitalization="" had="" no="" baseline="" serum="" creatinine="" concentration,="" had="" baseline="" egfr="">150 أو<15 ml/min="" per="" 1.73="">²، لديها احتمالية متوقعة لوفيات المرضى الداخليين أكبر من أو تساوي 20 في المائة أو كانت<50% increase="" in="" peak="" inpatient="" serum="" creatinine="" concentration="" compared="" with="" preadmission="" baseline,="" we="" had="" a="" final="" analytic="" cohort="" of="" 2214="" patients="" with="">بَصِيرالكلىإصابة(شكل 1).

كان متوسط ​​العمر 67.1 سنة ، 4 0. 8 في المائة من النساء ، و 54.0 في المائة من البيض. بشكل عام ، تعافى 905 (40.9 بالمائة) من المرضى في غضون 90 يومًا من بدء العلاج السريع لإعادة التأهيل النفسي. من بين المرضى الذين لم يتعافوا ، مات 731 (55.8 في المائة) وهم لا يزالونغسيل الكلى-يعتمد. يتم عرض تنبؤات المرشحين المختارة في الجدول 1 ؛ تم الإبلاغ عن المتنبئين الإضافيين المتبقيين في الجدول التكميلي S1. بالمقارنة مع المرضى الذين لم يتعافوا ، كان المرضى الذين تعافوا أصغر سنا وأقل عرضة للإصابة بقصور القلب أو أمراض الكبد المزمنة. أولئك الذين تعافوا كان لديهم مؤشر كتلة جسم أعلى ، ومعدل eGFR أساسي أعلى ، وبيلة ​​بروتينية أقل ، ومستوى هيموجلوبين أعلى (الجدول 1).

الانحدار اللوجستي

In 1000 bootstrap samples of the analytic cohort, 4 predictors were chosen by stepwise regression in >75 بالمائة من العينات: خط الأساس (الإدخال المسبق) eGFR (جميع 1 0 00 عينة) ، مستوى الهيموجلوبين المسبق (954 عينة) ، تاريخ مرض الكبد المزمن (863 عينة) ، والعمر (802 عينة) . كان الفهرس c للنموذج باستخدام هذه المتنبئات ، الذي تم الحصول عليه باستخدام القيم المرصودة والمتوقعة من 10- التحقق عبر الطية ، 0.64. معامل الارتباط (R) بين الاحتمالات المرصودة والمتوقعةكلويالتعافي، يتم رسمها بواسطة عشري من الاحتمال المتوقع لـكلويالتعافي، كان مرتفعًا عند 0. 97 (الشكل 2). وتوقعكلويالتعافيتراوحت الاحتمالات من 9٪ إلى 22٪ في العشر الأدنى إلى 58٪ إلى 66٪ في العشر الأعلى. باستخدام الفوج التحليلي الكامل ، حصلنا على نسب الأرجحية لـكلويالتعافيبالنسبة للمتنبئين الأربعة المختارين باستخدام الانحدار اللوجستي (الجدول 2).

في تحليل الحساسية الذي أجريناه والذي لم يستبعد المرضى الذين لديهم احتمالية متوقعة لوفيات المرضى الداخليين أكبر من أو تساوي 2 0 بالمائة ، تم اختيار نفس المتنبئين باستخدام أسلوب التمهيد والتحقق المتبادل الخاص بنا ، مع عدم وجود تغيير كبير في c - الفهرس (0.645).

في تحليل حساسية إضافي ، لم تختلف النتائج ماديًا إذا تم استخدام تركيز الكرياتينين في الدم بدلاً من eGFR (c-index 0. 646) ، وتم اختيار نفس المتنبئين.

تحليل CART

تضمنت شجرة القرار النهائي 4 عقد: eGFR أكبر من أو يساوي 30 مل / دقيقة لكل 1.73 م 2 ، الهيموجلوبين المسبق<12.0 g/l,="" preadmission="" platelet="" count="" ≥150,000/ml,="" and="" history="" of="" diabetes="" mellitus="" (figure="" 3).="" cart="" subdivided="" the="" cohort="" into="" 5="" risk="" groups="" with="">كلويالتعافيتتراوح الاحتمالات من 25.6٪ ​​إلى 52.7٪. الفهرس c الذي تم الحصول عليه من 10- التحقق من صحة الطية كان 0 61.

استنتاج

قمنا بتطوير والتحقق من صحة نموذج الانحدار اللوجستي الضئيل لـكلويالتعافيبعد، بعدمابَصِيرالكلىإصابةباستخدام المتغيرات المتوفرة بشكل روتيني في الممارسة السريرية. على حد علمنا ، دراستنا هي الأولى من نوعها لتطويركلويالتعافينموذج التنبؤ الذي يستخدم البيانات السريرية من مجموعة متنوعة مجتمعية. على الرغم من أنه جديد ، وسهل الاستخدام ، ومعايرة ممتازة (أي القدرة على التنبؤ بالمخاطر المطلقة بدقة) ، أظهر نموذجنا تمييزًا متواضعًا فقط ، مما يحد من فائدته السريرية.

نعتقد أن التمييز المخيب للآمال في نموذجنا يسلط الضوء على مدى صعوبة التمييز نسبيًا بين المرضى الذين لديهم فرص أعلى مقابل فرص أقل للإصابةكلويالتعافيفي بيئة سريرية في العالم الحقيقي باستخدام المعلومات المتاحة حاليًا للأطباء. تتوافق هذه النتيجة تمامًا مع تقريرنا الأخير بأن 1 تقريبًا من كل 24 مريضًا تم تسجيلهم على أنهم مصابون بالداء الكلوي بمراحله الأخيرة في نظام بيانات الكلى بالولايات المتحدة وقد تعافوا للتوقفغسيل الكلىوربما كانبَصِيرالكلىإصابةتم تصنيفها بشكل خاطئ على أنها فشل كلوي دائم بدلاً من ذلك. هذه المعضلة لها آثار على مستوى السكان ، ولا سيما في الولايات المتحدة حيث سياسات السداد لغسيل الكلىاختلفت الخدمات تاريخيًا اعتمادًا على ما إذا تم تصنيف المريض على أنه يمتلكبَصِيرالكلىإصابةأو الداء الكلوي بمراحله الأخيرة. قامت مراكز خدمات Medicare و Medicaid بإعادة تسديد تكاليفغسيل الكلىالمقدمة لبَصِيرالكلىإصابةمرضى العيادات الخارجية في عام 2017 ، والمدفوعات للمقيمين في منشأة التمريض المهرةبَصِيرالكلىإصابةبدأت فقط في عام 2018. علاوة على ذلك ، كان هناك جدل كبير حول ما إذا كان المرضى الذين يعانون منبَصِيرالكلىإصابةيجب أن يتم تضمينها في برنامج حوافز الجودة ESRD ، والذي يؤثر على المدفوعات لمنشآت ESRD. لأن الإدارة السريرية المثلى للمرضى الذين يعانون منبَصِيرالكلىإصابةيختلف المرضى الذين يعانون من الداء الكلوي بمراحله الأخيرة ، فقد دعت الجمعية الأمريكية لأمراض الكلى وجمعية أطباء الكلى بشدة ضد تضمين المرضى الذين يعانون منبَصِيرالكلىإصابةفي برنامج حوافز الجودة ESRD. تجادل نتائجنا بأن السياسات القائمة على افتراض أن الأطباء يمكنهم التنبؤ بدقة بما إذا كان المريض يعاني بالفعل من الداء الكلوي بمراحله الأخيرة أم لا في وقت بدء RRT قد يكون غير حكيم وغير واقعي. قد يكون النهج الأفضل هو التعرف على عدم اليقين التشخيصي وتعديل السياسة وفقًا لذلك ، مثل مطالبة الأطباء بالتصديق على المرضى على أنهم يعانون من الداء الكلوي بمراحله الأخيرة أو ليس فقط بعد انقضاء فترة معينة.

النتائج التي توصلنا إليها والتي تشير إلى أن السن الأصغر و eGFR الأساسي الأعلى تنبئ بقوةكلويالتعافيتتفق مع الدراسات السابقة. حقيقة أن مرض الكبد المزمن يرتبط بانخفاض فرص الإصابة بهكلويالتعافيقد يكون راجعا إلى نضح كلوي للخطر في وضع فسيولوجيا الكبد الكلوي. نحن نتوقع أن ما توصلنا إليه من أن مستوى الهيموجلوبين الأعلى قبل الإدخال يتنبأكلويالتعافيقد يعكس معدل eGFR الأعلى قبل القبول (لأن مستوى الهيموجلوبين و eGFR قد يكونان مترابطين ، وكانت فئات الهيموجلوبين لدينا أضيق من فئات معدل eGFR) أو الحالة الصحية بشكل عام أفضل.

تشمل نقاط القوة في دراستنا المجموعة الكبيرة والمعاصرة من المرضىبَصِيرالكلىإصابةمع تنوع ديموغرافي واسع. على الرغم من أن معظم الدراسات الأخرى قد تضمنت فقط المرضى في وحدات العناية المركزة ، إلا أن مجموعتنا تضمنت كلاً من مرضى وحدة العناية المركزة والأجنحة الطبية في المراكز الطبية عبر شمال كاليفورنيا. يوفر نظام تقديم الرعاية الصحية المتكامل في KPNC ميزة القدرة على التتبعكلويالتعافيطوليا على حد سواء خلالبَصِيرالكلىإصابةالاستشفاء وفي العيادات الخارجية بعد الخروج من المستشفى. بالإضافة إلى ذلك ، فإنه يوفر فرصة فريدة للتأكد من الأمراض المصاحبة للقبول المسبق واستخدام الأدوية والقيم المختبرية. في المقابل ، كثيربَصِيرالكلىإصابةكانت دراسات علم الأوبئة قد تأكدت بشكل محدود من المتغيرات المشتركة السريرية قبل الاستشفاء. استخدمنا معايير صارمة لتحديدبَصِيرالكلىإصابةالحالات وكانوا حريصين على طلب بقاء المريض لمدة تزيد عن أو تساوي 4 أسابيع بعدغسيل الكلىالتوقف لتجنب سوء تصنيف سحب الرعاية كـكلويالتعافي. نهجنا في التثبيتكلويالتعافيمن وقتغسيل الكلىإن البدء بدلاً من وقت الخروج من المستشفى يعزز أيضًا قابلية تعميم نتائجنا مقارنة بالدراسات السابقة لأن توقيت الخروج من المستشفى قد يتأثر بعوامل اجتماعية وعوامل قائمة على الأنظمة لا علاقة لها بالتاريخ الطبيعي لـبَصِيرالكلىإصابة. أخيرًا ، استخدمنا تقنيتين للنمذجة لمحاولة تعزيز قدرتنا على التنبؤكلويالتعافي.

يمكن أن يساعد Cistancheكلويالتعافي.

يجب ملاحظة العديد من القيود. لأن التنبؤكلويالتعافيذات صلة سريريًا فقط بمجرد أن يتحسن المرضى ، عادةً في مرحلة إنهاء المرض الحاد ، يجب أن يشمل مجتمع الدراسة المثالي الذي يتم فيه استنباط قاعدة التنبؤ فقط المرضى الذين يعانون منبَصِيرالكلىإصابةالذين وصلوا إلى هذه المرحلة في دخولهم المستشفى. ومع ذلك ، لا يمكن تحديد هذه المرحلة من مسار المرض في دراسات قواعد البيانات الكبيرة مثل دراساتنا. لذلك ، قمنا بتقييد مجتمع دراستنا بمجموعة فرعية من المرضى المصابينبَصِيرالكلىإصابةالذين يمكن تحديدهم سريريًا بسهولة على أنهم لا يعانون من مخاطر وفيات عالية للغاية متوقعة للمرضى الداخليين. لم نرغب في تقييد مجتمع الدراسة لدينا فقطبَصِيرالكلىإصابةالناجين لأن مثل هذا النهج سيستخدم تكييفًا بأثر رجعي. طلبنا أن جميع حالاتبَصِيرالكلىإصابةلديك زيادة أكبر من أو تساوي 50 في المائة في كرياتينين المصل على قيمة خط الأساس قبل الإدخال لتقليل التصنيف الخاطئ لمرض الكلى المزمن التدريجيبَصِيرالكلىإصابة. ومع ذلك ، نتيجة لذلك ، ربما استبعدنا بعض حالات الصواببَصِيرالكلىإصابة(على سبيل المثال ، قد يقوم مريض جراحة القلب الذي يعاني من انقطاع البول والحجم الزائد بعد الجراحة ببدء الاستجابة السريعة لإعادة التدوير في وضعبَصِيرالكلىإصابةولكن قد لا تستوفي هذه العتبة لتضمينها في تحليلنا). عرفناكلويالتعافيكنتيجة ثنائية التفرع تعتمد على اعتماد RRT ولم تقدر حجمكلويالتعافي(على سبيل المثال ، كامل مقابل جزئيكلويالتعافي). على الرغم من وظيفتهاكلويالتعافيما وراء الاعتماد RRT مهم بالتأكيد ، تعريفات لكلويالتعافيهي متغيرة ، وقد تتأثر مستويات الكرياتينين في الدم بالتخفيف من تراكم uid وإنتاج الكرياتينين الفائض ، مما يجعل التقييمكلويالتعافيكتغير في تركيز الكرياتينين في الدم من قبل إلى ما بعد المرض الحاد أقل وضوحًا. علاوة على ذلك ، في الممارسة الحالية ، لا يتأكد معظم الأطباء بشكل منهجي من الشفاء. كان أحد القيود الأخرى لدراستنا هو أنه لم تكن جميع التفاصيل السريرية مرتبطة بـبَصِيرالكلىإصابةكانت المستشفيات متاحة. كنا نفتقد المعلومات المتعلقة بمسببات CKD الموجودة مسبقًا ، والإشارة إلى بدء RRT ، وطريقة RRT الأولية (على سبيل المثال ، العلاج المتقطع مقابل العلاج المستمر) ، والمتغيرات الفسيولوجية في وقت بدء RRT بما في ذلك درجة APACHE وإخراج البول ، واستخدام الأدوية للمرضى الداخليين ، وإعدادبَصِيرالكلىإصابة(على سبيل المثال ، تعفن الدم أو بعد الجراحة) ؛ ومع ذلك ، لا يوجد دليل قاطع على ذلكغسيل الكلىالمدة الزمنية،غسيل الكلىجرعة واختيارغسيل الكلىالغشاء ، طريقة RRT ، توقيتغسيل الكلىالابتداء ، أو الأدوية مثل مدرات البول مرتبطة بفرصكلويالتعافي. على الرغم من أن المسببات المحددةبَصِيرالكلىإصابةلم يكن متاحًا أيضًا في مجموعة البيانات الخاصة بنا ، فقد أظهرت مراجعة الرسم البياني السابقة للسجلات الطبية لـ KPNC من قبل أخصائي أمراض الكلى المعتمد من مجلس الإدارة لحالات مماثلة أن جميعها تقريبًا كانت بسبب نخر أنبوبي حاد. لم نكن قادرين على فحص ما إذا كان مؤشر المرض المشترك في تشارلسون ودرجة APACHE II تنبئيًا أم لاكلويالتعافي، كما ورد سابقًا ، نظرًا لعدم توفر جميع المكونات. ومع ذلك ، يتم احتساب الغالبية العظمى من معلمات هذه الدرجات في درجة وفيات المرضى الداخليين التي تم التحقق من صحتها والتي تم استخدامها بدلاً من ذلك. أخيرًا ، بينما استخدمنا 10- منهجًا للتحقق من صحة النتائج ، يجب التحقق من صحة نتائجنا بشكل أكبر في مجموعات المرضى الخارجيين الأخرى التي لديها تنوع واسع مماثل في الميزات الاجتماعية الديموغرافية وعبء الاعتلال المشترك.

في الختام ، قمنا بتطوير نموذج تنبؤ لـكلويالتعافيبعد، بعدمابَصِيرالكلىإصابة، لكن النتائج التي توصلنا إليها تؤكد الحاجة إلى أدوات تنبؤ إكلينيكي أفضل. على الرغم من أن نموذجنا يوضح معايرة ممتازة ، إلا أن تمييزه المتواضع قد يعكس تعقيد العوامل المؤثرةكلويالتعافي. قد تكون إضافة المؤشرات الحيوية المختارة إلى المعلمات السريرية مفيدة في تعزيز النماذج التنبؤية في المستقبل. هناك حاجة إلى البحث المستقبلي لتعزيز قدراتنا التنبؤية وكذلك لفحص العلاجات المحتملة التي قد تعزز أو تسرعكلويالتعافيبعد، بعدمابَصِيرالكلىإصابة.

يمكن تجنب Cistancheبَصِيرالكلىإصابةوتعزيزكلويالتعافي.

المراجع

المصدر من

توقع الشفاء الكلوي بعدغسيل الكلى-إلزامبَصِيرالكلىإصابةبواسطة Lee و Benjamin JHsu و Chi-YuanParikh و Rishi et al في 2019-04-01.