العلاج ببدائل الكلى لإصابة الكلى الحادة؟ يوصي الدليل بقراءته بسرعة!
Apr 16, 2024
يعد العلاج ببدائل الكلى (RRT) أحد الطرق الرئيسية لعلاج إصابة الكلى الحادة (AKI). إن الوضع المثالي لعلاج RRT لمرضى القصور الكلوي الحاد هو إزالة السموم ببطء وبلطف، وضبط توازن الحجم، وتجنب التقلبات الكبيرة في ديناميكا الدم قدر الإمكان. محاكاة العملية الفسيولوجية للكلى البشرية. فيما يتعلق بالعلاج ببدائل الكلى لـ AKI، فإن "إرشادات الممارسة السريرية الصينية لإصابة الكلى الحادة" تقدم التوصيات التالية بشكل أساسي.
اختيار وصيانة الوصول إلى الأوعية الدموية في AKI
1. بالنسبة لمرضى القصور الكلوي الحاد الذين يخططون للخضوع للعلاج الرديء السريع، يوصى بأن يتدخل الأطباء المتخصصون لإجراء تقييم منهجي للحالة الحالية وخطة العلاج الرديء السريع، وصياغة خطة كاملة للوصول إلى الأوعية الدموية (1C).
2. Before catheterization, ultrasound must be used to evaluate the vascular conditions of the proposed catheterization site. The right internal jugular vein and femoral vein are recommended as the preferred catheterization sites. Indwelling subclavian vein catheters are not recommended (1A). For patients with a body mass index (BMI) >28.4 كجم/م2، يوصى باستخدام الوريد الوداجي الداخلي كموقع مفضل لوضع القسطرة. للمرضى الذين يعانون من مؤشر كتلة الجسم<24.0 kg/m2, the femoral vein is recommended as the preferred catheter placement site (2B). The femoral vein is recommended as the preferred catheterization site for patients with known severe respiratory tract disease (1C).
3. للمرضى الذين لديهم وقت استجابة سريعة متوقع<1 month, it is recommended to use dialysis catheters (NCC) without tunnels and polyester sleeves as vascular access; for patients with expected RRT time >3 أشهر، أو المرضى الذين يحتاجون إلى العلاج الرديء السريع على المدى الطويل، يوصى باستخدام قثاطر غسيل الكلى مع قثاطر غسيل الكلى النفقية والمغلفة بالداكرون (TCCs) للوصول إلى الأوعية الدموية أو الاستبدال الفوري للقسطرة غير السرطانية بقسطرة غسيل الكلى (1A).
4. من المستحسن أن يستخدم المرضى البالغين العاديين NCC ثنائي التجويف بمحيط من 10 إلى 12 Fr أو TCC ثنائي التجويف بمحيط من 11 إلى 14 Fr كمدخل للأوعية الدموية لـ RRT (1B).
5. يوصى بإجراء ثقب وقسطرة لتأسيس وصول للأوعية الدموية في غرفة عمليات معقمة أو غرفة عمليات تحت مراقبة تخطيط القلب (1A)؛ بالنسبة لمرضى AKI في وحدة العناية المركزة، يوصى بإجراء قسطرة بجانب السرير وفقًا لمعايير التشغيل المعقمة (2B).
6. يوصى بإجراء ثقب وقسطرة لتأسيس وصول للأوعية الدموية تحت توجيه الموجات فوق الصوتية أو توجيه الموجات فوق الصوتية في الوقت الحقيقي؛ بعد الانتهاء من القسطرة، يتم التقاط صور شعاعية للصدر أو البطن للتأكد من موضع طرف القسطرة (1A).
7. يوصى بالعناية بموقع ثقب القسطرة والمنفذ الخارجي لـ TCC قبل كل علاج لتنقية الدم، واستخدام محلول إغلاق مناسب لإغلاق الأنبوب بعد كل علاج (1A)؛ يوصى باستخدام سائل الختم العادي بتركيز 10 ملغم/مل أو أعلى. يستخدم محلول الهيبارين أو محلول حامض الستريك بنسبة 4% إلى 30% كمحلول قفل لمنع تجلط الدم داخل القسطرة (1B).
8. في حالة ضعف وظيفة القسطرة، يوصى باستخدام ما لا يقل عن 5 000~10000 U/ml من اليوروكيناز أحادي السلسلة أو 1~2 مجم/مل منشط البلازمينوجين الأنسجة (t-PA) على أساس الحكم خارج موقف القسطرة الفقراء. العلاج التخثر. إذا كان علاج التخثر غير فعال، فمن المستحسن إجراء استبدال القسطرة في الموقع تحت توجيه سلك التوجيه بعد استبعاد خثرة طرف القسطرة (2B).
9. في حالة حدوث عدوى مرتبطة بالقسطرة، يُنصح مرضى NCC بإزالة القسطرة على الفور وزراعة طرف القسطرة. إذا كان مرضى TCC يعانون من التهابات الفم الخارجية فقط، فيمكن النظر في العلاج بالمضادات الحيوية المحلية والجهازية. إذا كان هناك تجرثم الدم المرتبط بالنفق والقسطرة، فمن المستحسن إزالة القسطرة على الفور. قم بإزالة القسطرة. إذا كان المريض يحتاج إلى مواصلة علاج تنقية الدم، فمن المستحسن إعادة استخدام NCC لإنشاء الوصول إلى الأوعية الدموية بعد تغيير الوضع. إذا كان المريض لا يزال يعاني من أعراض العدوى الجهازية بعد نزع الأنبوب، فمن المستحسن استخدام المضادات الحيوية الحساسة لمدة أسبوع إلى أسبوعين من العلاج بناءً على نتائج الثقافة (2B).
العلاج المضاد للتخثر لتنقية الدم لدى مرضى AKI
1. بالنسبة لمرضى القصور الكلوي الحاد الذين يحتاجون إلى تنقية الدم، يجب تقييم حالة تخثر المريض قبل علاج تنقية الدم، ويجب اختيار مضادات التخثر وجرعاتها بشكل معقول (إجماع الخبراء).
2. بالنسبة للمرضى الذين يعانون من نشاط فرط التخثر و/أو مخاطر أو أمراض الانصمام الخثاري، باستثناء المرضى الذين لديهم موانع لاستخدام أدوية الهيبارين، يوصى باستخدام الهيبارين غير المجزأ أو الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي؛ إذا لزم الأمر، يمكن استخدام الهيبارين غير المجزأ أو الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي كعلاج أساسي مضاد للتخثر (2B). بالنسبة للمرضى الذين يعانون من نقص الصفيحات الناجم عن الهيبارين (HIT) سابقًا أو مجتمعًا، باستثناء المرضى الذين لديهم موانع للسيترات أو الأرغاتروبان، فمن المستحسن اختيار السترات أو الأرغاتروبان الموضعي لمنع تخثر الدم. استخدم دانابارين الصوديوم بحذر. لا ينصح باستخدام Fondaparinux (1A).
3. بالنسبة للمرضى الذين يعانون من نزيف نشط أو نزيف شديد الخطورة، باستثناء المرضى الذين لديهم موانع للسيترات، يفضل استخدام مضادات تخثر الدم الموضعية بالسيترات (1A)؛ للمرضى الذين لديهم موانع للسيترات، باستثناء أولئك الذين لديهم موانع للأرجاتروبان، فمن المستحسن اختيار أرجاتروبان (2B)؛ للمرضى الذين يعانون من موانع للسيترات أو الأرغاتروبان، باستثناء موانع نافاموستات ميسيلات، يوصى باختيار نافاموستات ميسيلات. في حالة موانع استخدام الموستوستات، يمكن إجراء علاج تنقية الدم بدون مضادات التخثر (2B).
4. يوصى باختيار جرعة الأدوية المضادة للتخثر بشكل فردي وتعديلها بناءً على نتائج مراقبة حالة التخثر الداخلي وخارج الجسم للمريض أثناء علاج تنقية الدم وحالة التخثر الداخلي بعد العلاج (إجماع الخبراء).
5. عند حدوث أحداث سلبية أثناء العلاج المضاد للتخثر، يجب إعادة تقييم حالة تخثر الدم لدى المريض، ويجب إعادة اختيار الأدوية المضادة للتخثر وجرعاتها، ويجب معالجة التفاعلات الضارة (إجماع الخبراء).
توقيت بدء وإيقاف RRT في المرضى الذين يعانون من AKI
1. Indications for emergency RRT in AKI: volume overload, hyperkalemia (serum potassium >6.5 مليمول / لتر)، أعراض يوريمي، بما في ذلك التهاب التامور اليوريمي، اعتلال الدماغ اليوريمي أو غيرها من الانخفاضات غير المبررة في الوعي، التمثيل الغذائي الشديد، الحماض الجنسي (الرقم الهيدروجيني).<7.1) (expert consensus).
2. لا ينصح بالبدء المبكر للعلاج RRT للمرضى الذين يعانون من AKI (1B).
3. يعتمد توقيت بدء العلاج RRT لـ AKI على المظاهر السريرية للمريض وحالة المرض (إجماع الخبراء).
4. عندما تتعافى وظيفة الكلى لدى مريض القصور الكلوي الحاد لتلبية احتياجات المريض أو عندما يكون العلاج التعويضي بالهرمونات وأهداف العلاج غير متسقة، يمكن النظر في وقف علاج العلاج التعويضي بالهرمونات (إجماع الخبراء).
اختيار وتطبيق وضع RRT في مرضى AKI، ومبادئ اختيار وضع العلاج
1. لا يوجد فرق في الفوائد السريرية بين غسيل الكلى المتقطع (IHD) والعلاج ببدائل الكلى المستمر (CRRT) في المرضى الذين يعانون من AKI (1B).
2. بالنسبة للمرضى الذين يعانون من عدم استقرار الدورة الدموية، يوصى باستخدام CRRT بدلاً من IHD (1B).
علاج غسيل الكلى
1. Recommended indications for IHD treatment include: serum potassium >6.0mmol/L or persistent tissue damage, such as rhabdomyolysis, crush injury, etc.; serum potassium >5.5 مليمول/لتر؛ لا يزال الحمض الأيضي الشديد موجودًا بعد العلاج بالمكملات القلوية. التسمم (درجة الحموضة<7.2); severe volume overload despite high-dose diuretic therapy; hemodynamically stable AKI patients (1A).
2. من المستحسن أن تشمل موانع الاستعمال لـ IHD ما يلي: المرضى الذين يعانون من عدم استقرار الدورة الدموية، وزيادة الضغط داخل الجمجمة، والوذمة الدماغية الناجمة عن أسباب مختلفة (2D).
3. خطة العلاج الموصى بها لـ IHD هي 3 مرات في الأسبوع أو مرة واحدة كل يومين، وتكون جرعة علاج غسيل الكلى ذات مؤشر تصفية اليوريا (Kt/V) أكبر من أو يساوي 1.2/مرة (1B).
علاج CRRT
1. تشمل المؤشرات الموصى بها لـ CRRT مرضى AKI الذين يعانون من عدم استقرار الدورة الدموية أو مرضى AKI الذين يعانون من ارتفاع الضغط داخل الجمجمة وذمة دماغية واسعة النطاق ناجمة عن إصابة الدماغ الحادة أو أسباب أخرى (2B).
2. لا توجد موانع مطلقة لاستخدام CRRT. يوصى باستخدامه بحذر في الحالات التالية: (1) غير قادر على إنشاء وصول مناسب للأوعية الدموية؛ (2) انخفاض ضغط الدم الذي يصعب تصحيحه؛ (3) الدنف، مثل الأورام الخبيثة ذات النقائل الجهازية (ثلاثية الأبعاد).
3. معدل تدفق السائل البديل CRRT الموصى به هو 20~25 مل·كجم-1·ساعة-1 (2B).
تكنولوجيا خاصة لتنقية الدم
1. من المستحسن أن يكون RRT المتقطع الممتد (PIRRT) مناسبًا لمرضى القصور الكلوي الحاد الذين يعانون من عدم استقرار الدورة الدموية ولا يمكنهم تحمل علاج IHD القياسي ويتطلبون غسيل الكلى (2D).
2. يوصى باستخدام CRRT، بما في ذلك PIRRT، لمرضى القصور الكلوي الحاد الذين يعانون من ارتفاع الضغط داخل الجمجمة بسبب إصابة الدماغ الحادة أو لأسباب أخرى (2D).
3. يمكن تطبيق SLED على التهاب المفاصل الروماتويدي غير المستقر ديناميكيًا (2B)، والتهاب المفاصل الروماتويدي بعد الجراحة (2C)، والتهاب المفاصل الروماتويدي الشديد المصحوب بالأورام (2C).
الجمع بين العلاج لتنقية الدم
1. لا يُنصح باستخدام جهازي CRRT على التوالي لإكمال وضع تنقية الدم الهجين (2A).
2. يوصى باستخدام تقنية امتصاص السموم الداخلية للمرضى الذين يعانون من الإنتان أو الصدمة الإنتانية المصابة بالبكتيريا سالبة الجرام، وخاصة المرضى الذين يعانون من الصدمة الإنتانية والقصور الكلوي الحاد بعد جراحة البطن (2B).
3. لا ينصح بالاستخدام الروتيني لترشيح الدم بكميات كبيرة في المرضى الذين يعانون من التهاب المفاصل الروماتويدي الإنتاني (1A).
4. يمكن استخدام تقنية Hemoperfusion وامتصاص البلازما لإزالة السموم المرتبطة بالبروتين أو السموم الجزيئية المتوسطة إلى الكبيرة من الجسم (2C).
5. يمكن استخدام تقنية كسح ثاني أكسيد الكربون من خارج الجسم في المرضى الذين يعانون من فرط ثنائي أكسيد الكربون في الدم الذي يصعب تصحيحه مع القصور الكلوي الحاد للمساعدة في تقليل إصابة الرئة المرتبطة بجهاز التنفس الصناعي (2C).
6. يمكن استخدام تكنولوجيا الكبد الاصطناعي لمرضى القصور الكلوي الحاد الذين يعانون من فشل الكبد (2C).
7. يمكن استخدام تبادل البلازما وتبادل البلازما ذو الغشاء المزدوج (DFPP) لإزالة السموم المرتبطة بالبروتين أو السموم الجزيئية من الجسم، ويمكن استخدام DFPP لإزالة الدهون في الدم (2B).
غسيل الكلى البريتوني
1. من المستحسن أن يكون علاج غسيل الكلى الصفاقي ممكنًا لمرضى القصور الكلوي الحاد التاليين، بما في ذلك: (1) غسيل الكلى أو CRRT غير متوفر في المنطقة التي يوجد بها مريض القصور الكلوي الحاد؛ (2) خطر النزيف عالي الخطورة؛ (3) لا يوجد وصول للأوعية الدموية. (4) فشل القلب غير فعال في العلاج الدوائي والذين يحتاجون لغسيل الكلى؛ (5) المرضى الذين يعانون من تليف الكبد والاستسقاء بكميات كبيرة (2D).
2. لا يوصى بعلاج غسيل الكلى البريتوني لمرضى القصور الكلوي الحاد التاليين، بما في ذلك: (1) الذين لديهم تاريخ من جراحة البطن السابقة؛ (2) مع تسرب الصدري الصفاق، أو عدوى البطن، أو التهاب النسيج الخلوي في جدار البطن. (3) مع ضيق التنفس الشديد. (4) المرضى الذين يعانون من زيادة سريعة في البوتاسيوم في الدم (2D).
كيف يعالج Cistanche أمراض الكلى؟
سيستانش هو دواء عشبي صيني تقليدي يستخدم لعدة قرون لعلاج الحالات الصحية المختلفة، بما في ذلك أمراض الكلى. وهو مشتق من السيقان المجففة لنبات Cistanche deserticola، وهو نبات موطنه صحاري الصين ومنغوليا. المكونات النشطة الرئيسية للسيستانش هي جليكوسيدات فينيليثانويد، وإكيناكوسيد، وأكتيوسايد، والتي وجد أن لها آثار مفيدة على صحة الكلى.
يشير مرض الكلى، المعروف أيضًا باسم مرض الكلى، إلى حالة لا تعمل فيها الكلى بشكل صحيح. وهذا يمكن أن يؤدي إلى تراكم النفايات والسموم في الجسم، مما يؤدي إلى أعراض ومضاعفات مختلفة. قد يساعد سيستانش في علاج أمراض الكلى من خلال عدة آليات.
أولاً، وجد أن السيستانش له خصائص مدرة للبول، مما يعني أنه يمكن أن يزيد إنتاج البول ويساعد في التخلص من الفضلات من الجسم. وهذا يمكن أن يساعد في تخفيف العبء على الكلى ومنع تراكم السموم. من خلال تعزيز إدرار البول، قد يساعد سيستانش أيضًا في تقليل ارتفاع ضغط الدم، وهو أحد المضاعفات الشائعة لأمراض الكلى.
علاوة على ذلك، فقد ثبت أن السيستانش له تأثيرات مضادة للأكسدة. يلعب الإجهاد التأكسدي، الناجم عن عدم التوازن بين إنتاج الجذور الحرة ودفاعات الجسم المضادة للأكسدة، دورًا رئيسيًا في تطور مرض الكلى. تساعد على تحييد الجذور الحرة وتقليل الإجهاد التأكسدي، وبالتالي حماية الكلى من التلف. كانت جليكوسيدات الفينيليثانويد الموجودة في السيستانش فعالة بشكل خاص في التخلص من الجذور الحرة وتثبيط بيروكسيد الدهون.
بالإضافة إلى ذلك، وجد أن السيستانش له تأثيرات مضادة للالتهابات. الالتهاب هو عامل رئيسي آخر في تطور وتطور أمراض الكلى. تساعد خصائص Cistanche المضادة للالتهابات على تقليل إنتاج السيتوكينات المؤيدة للالتهابات وتمنع تنشيط مسارات الالتهاب الإلزامية، وبالتالي تخفيف الالتهاب في الكلى.
علاوة على ذلك، فقد ثبت أن السيستانش له تأثيرات مناعية. في أمراض الكلى، يمكن أن يكون الجهاز المناعي غير منظم، مما يؤدي إلى التهاب مفرط وتلف الأنسجة. يساعد Cistanche على تنظيم الاستجابة المناعية عن طريق تعديل إنتاج ونشاط الخلايا المناعية، مثل الخلايا التائية والبلاعم. يساعد هذا التنظيم المناعي على تقليل الالتهاب ومنع المزيد من الضرر للكلى.
علاوة على ذلك، تم العثور على سيستانش لتحسين وظائف الكلى من خلال تعزيز تجديد الأنابيب الكلوية بالخلايا. تلعب الخلايا الظهارية الأنبوبية الكلوية دورًا حاسمًا في ترشيح وإعادة امتصاص النفايات والإلكتروليتات. في أمراض الكلى، يمكن أن تتلف هذه الخلايا، مما يؤدي إلى تلف وظائف الكلى. تساعد قدرة Cistanche على تعزيز تجديد هذه الخلايا على استعادة وظائف الكلى المناسبة وتحسين صحة الكلى بشكل عام.
بالإضافة إلى هذه التأثيرات المباشرة على الكلى، وجد أن السيستانش له تأثيرات مفيدة على أعضاء وأنظمة أخرى في الجسم. هذا النهج الشامل للصحة مهم بشكل خاص في أمراض الكلى، حيث أن الحالة غالبًا ما تؤثر على أعضاء وأنظمة متعددة. وقد ثبت أن تشي له آثار وقائية على الكبد والقلب والأوعية الدموية، والتي تتأثر عادة بأمراض الكلى. من خلال تعزيز صحة هذه الأعضاء، يساعد cistanche على تحسين وظائف الكلى بشكل عام ومنع المزيد من المضاعفات.
في الختام، سيستانش هو دواء عشبي صيني تقليدي يستخدم لعدة قرون لعلاج أمراض الكلى. مكوناته النشطة لها تأثيرات مدرة للبول، ومضادة للأكسدة، ومضادة للالتهابات، ومعدلة للمناعة، وتجديدية، مما يساعد على تحسين وظائف الكلى وحماية الكلى من المزيد من الضرر. ، cistanche له آثار مفيدة على الأعضاء والأنظمة الأخرى، مما يجعله نهجا شاملا لعلاج أمراض الكلى.
