تحليل بأثر رجعي للتطبيق السريري لقطع الطب الصينية التقليدية السامة في مرضى العيادات الخارجية المسنين

3 مناقشة

3.1 الوضع الحالي للتطبيق السريري لشرائح الطب العشبية الصينية السامة

سامةالطب العشبي الصينيلديه تاريخ طويل من التطبيق. الأطباء من جميع الأجيال لديهم معرفة غنية بسمية الطب العشبي الصيني والتجربة السريرية الغنية. يمكن للتطبيق السريري المناسب تحقيق نتائج سريعة ويلعب دورًا مهمًا في علاج الأمراض الخطيرة والأمراض الصعبة والمعقدة [2]. أظهر تحليل بيانات هذه الدراسة أن الوصفات التي تحتوي على الطب العشبي الصيني السام تمثل 28.81 ٪ من إجمالي عدد الوصفات الطبية للمرضى المسنين للمرضى الخارجيين ، والتي تشمل 41 من الأدوية العشبية الصينية السامة والسامة ، مما يشير إلى أن شرائح الطب الصينية السامة تستخدم على نطاق واسع في المرضى الذين يعانون من كبار السن. وفقًا للتحليل الإحصائي لتوزيع الأمراض ، تستخدم شرائح الطب العشبية الصينية السامة بشكل أساسي لأمراض Arthralgia ، وأمراض السعال ، وأمراض آلام أسفل الظهر وأمراض التراكم ، وأنظمة الأمراض المعنية بشكل أساسي ، وهي نظامًا للعضلات العضلاتية ، وتهدئًا من أمراض الفجوة المزينة ، وهم يتجاهلون الفجوة ، وهم يهتمون بمجموعة MANE ، ويؤدي ذلك إلى مجموعة كبيرة من المجموعة. يرتبط التطبيق السريري لشرائح الطب العشبي السامة ارتباطًا وثيقًا بالخصائص الفسيولوجية والمرضية وتكوين المرض للمرضى المسنين.

نمو مستخلص الطب العشبي الصيني في الصحراء

اتصل بنا الآن

تتوافق أنواع الأمراض المشاركة في هذه الدراسة مع الأمراض الشائعة التي تحدث في كثير من الأحيان للمسنين المبلغ عنها في الأدبيات [12]. يظهر التحليل الإحصائي لعدد الإدخالات لكل نوع من أنواع الطب الصيني السام أن أفضل ثلاث قطع عشبية للاستخدام عن طريق الفم هي اللوز المريرة وفاكهة توسندان و Scolopendra الفرعية. يحتل اللوز المرير المرتبة الأولى من حيث تردد الاستخدام عن طريق الفم. إنه مرير ودافئ قليلاً في الطبيعة. يدخل رئة الطول الأمعاء الكبير ، ويعود إلى خفض الرئة تشى ، ويخفف من السعال والربو. إنه دواء مهم لعلاج السعال والربو. يمكن أن يعالج مجموعة متنوعة من اضطرابات Qi الرئة ولها تأثير جيد على علاج مجموعة متنوعة من أمراض الجهاز التنفسي مثل السعال المسنين ، والمرض الانسدادي الرئوي المزمن ، والتهاب الشعب الهوائية [13]. غالبًا ما يتم استخدامه في علاج أمراض الرئة مثل السعال وتورم الرئة في المرضى المسنين. Toosendan هو ثاني عشب أكثر استخدامًا. إنه مرير وبارد في الطبيعة ويدخل الكبد والأمعاء الدقيقة وطفرات المثانة. لها آثار تهدئة الكبد وتخفيف الحرارة ، وتشجيع Qi وتخفيف الألم ، وقتل الحشرات. يمكن أن يعالج أمراض الجهاز الهضمي مثل التهاب المعدة الضموري المزمن ، وآلام المعدة ، والقرحة الهضمية [14]. كما أنه فعال في علاج الأورام الخبيثة مثل سرطان الكبد وسرطان المعدة وسرطان القولون والمستقيم [15]. غالبًا ما يتم استخدامه لعلاج أمراض الطحال والمعدة مثل ألم شرسوفي ، وانتفاخ المعدة ، وتراكم الأمراض في المرضى المسنين. Centipede هو ثالث الأعشاب الأكثر استخدامًا. إنه نفاذ ودافئ بطبيعته ويدخل خط الطول الكبد. لها آثار تهدئة الرياح وتخفيف التشنجات ، وضربات غير المحظورة وتخفيف الألم ، ومهاجمة السموم وتفتيت العقدة. يمكن أن يعالج التهاب المفاصل الروماتويدي ، وفتق القرص القطني ، ومرض السكري ، واحتشاء الدماغ ، والأورام الخبيثة [16]. غالبًا ما يتم استخدامه لعلاج أمراض Arthralgia ، ومرض السكري ، والسكتة الدماغية ، وتراكم الأمراض في المرضى المسنين. بالإضافة إلى ذلك ، وجدت هذه الدراسة أنه في المرضى المسنين ، فإن استخدام الأدوية الصينية السامة الخارجية له خصائص واضحة. تتمثل تأثيرات المخدرات بشكل أساسي في تبديد الرياح والرطوبة ، وتدفئة خطوط الطول وتخفيف الألم وتقتل الحشرات وتخفيف الحكة. تكون الخصائص الأربعة دافئة وساخنة في الغالب ، والنكهات الخمسة هي نفاذة ومريرة ، والطيور في الأساس كبد ، طحال ، والكلى. يستخدم بشكل رئيسي في Arthralgia السريري ، آلام أسفل الظهر ، والأكزيما. وهذا يتفق مع تقارير الأدب أن الاستخدام الخارجي للأدوية الصينية السامة يمكن أن يلعب دورًا علاجيًا جيدًا في أمراض العظام والمفاصل السريرية والأمراض الجلدية [17-18]. باختصار ، يتوافق اختيار شرائح الطب الصينية السامة في مستشفى المؤلف بشكل أساسي مع تشخيص الأمراض في المرضى المسنين للمرضى الخارجيين ، مما يشير إلى أن استخدام الأدوية يلبي الاحتياجات السريرية.

3.2 تحليل جرعة زائدة من الطب الصيني السام

في مستشفى المؤلف ، كانت 22 نوعًا من شرائح الطب الصينية السامة (التي تمثل 53.66 ٪ من إجمالي عدد شرائح الطب الصينية السامة) جرعة زائدة ، مما يشير إلى أن جرعة زائدة من شرائح الطب الصينية السامة أمر شائع في الممارسة السريرية. من بين ردود الفعل السلبية للطب الصيني المبلغ عنها في الداخل والخارج ، فإن الحالات الأكثر شيوعًا ناتجة عن جرعة زائدة من الطب الصيني [19]. احتلت تواتر جرعة زائدة من Sheliugu المرتبة الأولى ودرجة أن درجة الجرعة الزائدة في المرتبة الثانية. تم استشارة الأدبيات لمزيد من تحليل العقلانية. طعم Sheliugu حار ودافئ ، سامة ، وله آثار حل البلغم وتراكم التشتت ، وإزالة ركود الدم والحد من التورم ، وهو دواء شائع في مناطق جيانغسو وتشجيانغ. يستفيد العديد من ممارسي الطب الصيني القدامى المشهورين [20] من Sheliugu في علاج سرطان البنكرياس ، وسرطان الثدي ، والورم اللمفاوي الخبيث وغيره من الأورام الخبيثة. الجرعة العلاجية شائعة الاستخدام هي 30 غرام ، والجرعة للورم الخبيث البعيدة 60 جم. لم يتم العثور على ردود فعل سلبية واضحة في الاستخدام السريري للجرعات الكبيرة [21] ، وغالبًا ما يكون لها آثار معجزة. HERB HERB HERBA Cibotii لديه تهيج قوي للغشاء المخاطي عن طريق الفم ، والذي يمكن أن يسبب نزيف البلعوم في الحالات الشديدة. ومع ذلك ، Pan Chunyan et al. [22] وجد أن decoction على المدى الطويل يمكن أن يقلل من تهيج الفم الناجم عن Herba Cibotii. بالإضافة إلى ذلك ، فإن مواصفات معالجة مقاطعة تشجيانغ ومواصفات معالجة الطب الصينية التقليدية في شنغهاي تنص على أن شرائح هيربا سيبوتي تحتاج إلى التخلص منها لمدة ساعتين للإدارة عن طريق الفم. لا يمكن أن يؤدي اختيار وقت decoction المناسب إلى القضاء على ردود الفعل السلبية لـ Herba Cibotii فحسب ، بل يجعل أيضًا من الممكن استخدام Herba cibotii في جرعات كبيرة. الحد الأقصى للجرعة المستخدمة في مستشفى المؤلف هو 30 غرام ، وكلها تستخدم لعلاج الأورام الخبيثة ، والتي تتفق مع تقارير الأدب. بالإضافة إلى ذلك ، فإن طريقة decoction في التطبيق السريري هي الأولى ، ولم يتم الإبلاغ عن أي تفاعلات سلبية. لذلك ، فإن استخدام الجرعة الزائدة للهربا cibotii في علاج الأورام الخبيثة أمر معقول بشكل أساسي ، ولكن عند استخدامها ، يجب على ممارس الطب الصيني القيام بعمل جيد في تعليم المريض وتقديم المشورة للمريض للتأكد من أن ديكوتيون طويل لمدة ساعتين.

معدل الجرعة الزائدة من Tripterygium Wilfordii يحتل المرتبة الثانية. أظهرت الدراسات أن المكونات السامة لـ Tripterygium Wilfordii موجودة بشكل أساسي في الجلد ، وأن نطاق الجرعة من Decoction للجزء الخشبي المقشر هو 15-25 g [23]. تلخيص التطبيق السريري لـ Tripterygium Wilfordii وتجربة الجرعة للأطباء المعاصرين ، والجرعة السريرية المشتركة لـ Tripterygium Wilfordii في decoction هي 10-15 g [24]. وفقًا لمواصفات معالجة مقاطعة تشجيانغ ، فإن الحد الأقصى للجرعة هو 9 غرام. جرعة الجرعة الزائدة المستخدمة في المرضى المسنين في مستشفى المؤلف هي 10 غرام. على الرغم من أن معدل الجرعة الزائدة من Tripterygium Wilfordii في المرضى المسنين في مستشفى المؤلف يحتل المرتبة الأولى ، فإن درجة الجرعة الزائدة ليست كبيرة ، ولم يتم الإبلاغ عن أي ردود فعل سلبية أثناء الاستخدام. لذلك ، فإن استخدام الجرعة الزائدة السريرية لـ Tripterygium Wilfordii في مستشفى المؤلف أمر معقول بشكل أساسي.
معدل الجرعة الزائدة من Sophora Flavescens يحتل المرتبة الثالثة. ينص الأدوية الصينية على أن جرعة Sophora flavescens هي 3-6 g. وانغ جونينج وآخرون. [25] ذكرت أن نسبة ردود الفعل السلبية على فليفلة Sophora بجرعات مختلفة تباينت. تسببت جرعة من 3-5 g من sophora flavescens في رد فعل ضار ضئيل ، في حين أن جرعة {3}} g كانت معدل تفاعل سلبي قدره 4.7 ٪ وكان جرعة من 12-15 g ارتفاع معدل تفاعل سلبي يصل إلى 17.6 ٪. يمكن أن يسبب الاستخدام المفرط عدم الراحة المعوية ، السمية العصبية ، السمية الكبدية ، الوذمة الرئوية ، وزيادة معدل ضربات القلب [26]. طعم Sophora Flavescens المريرة والباردة والسامة. له آثار تطهير الحرارة وإزالة السموم ، وتقليل التورم ، وتخفيف التهاب الحلق. ومن المعروف باسم "الطب الأول لعلاج التهاب الحلق". أظهرت الدراسات الدوائية الحديثة أن مقتطفات Sophora flavescens لها تأثير مثبط على تكاثر خلايا سرطان الدم الكبدي البشري البشري ، وخلايا سرطان الكبد البشري HEP3B ، وخلايا سرطان الثدي البشري MDA-MB231 ، وخلايا A549 وخلايا سرطان الدم الحاد KG {15}}. أظهرت دراسات آلية أخرى أن مقتطفات Sophora flavescens يمكن أن تحفز تجزئة الحمض النووي لخلايا HepG2 عن طريق تنشيط البروتياز الأسبارتي 3 ، مما يؤدي إلى موت الخلايا المبرمج الخلوية وتقليل معدل البقاء على قيد الحياة بشكل كبير من خلايا الورم [27]. وجدت هذه الدراسة أن هناك 21 وصفة طبية تحتوي على شرائح Sophora Flavescens في عيادات العيادات الخارجية لمستشفى المؤلف ، والتي تجاوزت 14 وصفة طبية نطاق الجرعة المحددة. كان عدد الوصفات الطبية صغيرة ، لكن نسبة الجرعات الزائدة كانت عالية. تم تركيز جرعات زائدة من Sophora flavescens في 10 غرام و 12 غرام ، وكان التشخيص السريري خبيثة في الرئة ، ورم الخلفي الأنفي والخبيثة الحنفية. إلى جانب التقييم الشامل لاحتياجات حالة المريض والفعالية السريرية ، بعد التحقق من تقارير الاختبار المختبري وسجلات استشارة الأدوية في العيادات الخارجية والمرضى الخارجيين ، لم يتم الإبلاغ عن ردود فعل سلبية. من أجل تقليل سمية Sophora Flavescens ، عند استخدام هذا الدواء سريريًا ، يجب تذكير الأطباء بإتقان نطاق الجرعة المحددة وجعل التوافق المعقول. عند إعطاء الدواء في عيادات العيادات الخارجية ، يجب إبلاغ الأطباء بالدواء وينصحون بعدم غليان أو نقع الدواء لفترة طويلة. عند الغليان ، يجب إضافة الدواء لاحقًا لتجنب ردود الفعل السلبية.

احتلت درجة الجرعة الزائدة من Radix Aconiti المعالجة و Chuanwu Radix المعالجة المرتبة الأولى والثالثة على التوالي ، ولكن معدل الجرعة الزائدة لم يكن مرتفعًا (1.32 ٪ لـ Aconiti Radix المعالج و 0. 99 ٪ لـ Chuanwu Radix). وجد تحليل هذه الوصفات الطبية أن كلاهما يستخدم بشكل شائع في Arthralgia الروماتيزمي الناجم عن غلبة مسببات الأمراض الباردة. سريريا ، يتم استخدامها بشكل أساسي لعلاج التهاب المفاصل وفتق القرص القطني [28]. نظرًا لأن Radix Chuanwu و Radix المعالج يحتوي على المكون السام ، فإن الاستخدام غير السليم يمكن أن يسبب تفاعلات قلبية سلبية. بالنظر إلى أعلى درجة من الجرعة الزائدة (تصل إلى 3 مرات) ووجود الاستخدام المشترك ، ينبغي أن تظل مشكلة الجرعة بين الفعالية والتفاعلات السلبية في الممارسة السريرية.

في هذا التحليل بأثر رجعي ، وجد أن الجرعة الزائدة من الأدوية الصينية السامة في الوصفات الخارجية للمرضى المسنين في مستشفى المؤلف كانت خطيرة للغاية ، والتي قد تكون ناتجة عن الأسباب التالية:
① عادات الدواء. على سبيل المثال ، فإن الجرعة السريرية للورت والرياضة و Wilfordii هي في الغالب 10 غرام ، وستزيد عادات الأدوية السريرية من احتمال جرعة زائدة من قطع الطب الصينية السامة التي يكون الحد الأقصى للجرعة العليا 9 غرام في مواصفات معالجة الأدوية الصينية أو مقاطعة تشجيانغ.
② احتياجات المرض الخاصة. وفقًا للنتائج الإحصائية لهذه البيانات ، يختلف معدل الجرعة الزائدة ودرجة استخدام قطع الطب الصينية السامة في أمراض مختلفة. على سبيل المثال ، فإن معدل الجرعة الزائدة للثعبان ستة حبيبات و sophora flavescens في الأورام الخبيثة مرتفعة ، ودرجة الجرعة الزائدة من تشوانوو المعالجة والمعالج في التهاب المفاصل وفتق القرص القطني عالية. أظهرت النتائج أنه في عملية العلاج السريري للأمراض الشديدة والأمراض الصعبة والمعقدة ، من المعقول استخدام جرعة زائدة.
③ جودة المخدرات. معظم الأدوية العشبية الصينية المستخدمة في الممارسة السريرية اليوم تزرع بشكل مصطنع. نظرًا لتأثير العوامل مثل البيئة الجغرافية ، وموسم الحصاد ، وتكنولوجيا المعالجة ، وطرق التحضير ، فإن جودة الأدوية العشبية الصينية غير مستقرة [29]. على الرغم من أن المحتوى قد وصل إلى متطلبات الأدوية الصينية ، إلا أنه لا يمكن ضمان فعاليته ، مما يؤدي إلى جرعة زائدة.

3.3 مخاطر استخدام الأدوية الصينية السامة

مزيج من الأدوية العشبية الصينية في الوصفات هو الشكل الرئيسي للتطبيق السريري للطب الصيني التقليدي. وفقًا للإحصاءات ، هناك العديد من الأدوية الصينية السامة في الوصفات الطبية ، ويمثل الجمع بين الأدوية الصينية السامة 65.29 ٪ من عدد الأدوية العشبية الصينية السامة. من بينها ، مزيج من العقارب والسيارات المركزية هو الأكثر شيوعا للإعطاء عن طريق الفم ، ويستخدم في الغالب في علاج Arthralgia ، مرض التراكم ، السعال ، والسكتة الدماغية. أظهرت الدراسات الدوائية الحديثة أن العقارب تحتوي على سموم العقرب من الببتيدات مسكنة ومجموعة متنوعة من الببتيدات المضادة للورم [30] ، والببتيدات الحركية تحتوي على سموم نحل ، ومواد تشبه الهستامين ، ومجموعة متنوعة من الببتيدات المسكنات المضادة للبكتيريا [31]. قد يكون استخدام العقارب والبركات في علاج شلل الجسم ، وأمراض الورم ، وأمراض الدماغ ، وأمراض الرئة مرتبطة بالآثار المهدئة ، المسكنة ، المضادة للورم ، المضادة للالتهاب ، ومضادة للالتهابات لهذه المواد. كل من العقارب والبطيخات سامة بعض الشيء ، ويرجع ذلك أساسا لأنها تحتوي على جليكوسيدات القلب. إذا تم استخدامها بشكل غير صحيح ، يمكن أن تسبب ردود فعل سلبية مثل عدم انتظام ضربات القلب ، وضيق التنفس ، والغيبوبة. بالإضافة إلى ذلك ، ذكرت الدراسات أن جرعات عالية من الاستخدام المدمج Centipede-Scorpion يمكن أن يسبب سمية الكبد [32]. تواتر استخدام الفم الجمع بين اللوز المرير والمكسرات Ginkgo يحتل المرتبة الثانية. يمكن أن يسبب حمض الهيدروسيانية الناتج عن تحلل المكون النشط اللوزة في اللوز المرير الاكتئاب التنفسي والشلل التنفسي في المرضى. في الحالات الشديدة ، يمكن أن يسبب الوفاة.
كبار السن أكثر عرضة للتسمم من الشباب ومتوسط ​​العمر بسبب انخفاض وظائف الكبد والكلى. لذلك ، من الضروري الانتباه إلى حقيقة أن كبار السن يجب ألا يستخدموا الكثير من اللوز المرير [33]. تعد مركبات حمض الجنكغو في Ginkgo واحدة من مكوناتها السامة الرئيسية ، والتي يمكن أن تسبب الحساسية وتلف الكبد والسمية الكلوية والسمية العصبية. وقد أظهرت الدراسات أن إنزيمات الكبد الرئيسية المشاركة في مركبات حمض الجنينغو هي CYP1A2 و CYP3A4 [34]. مزيج من اللوز المرير و Ginkgo سيزيد من عبء التمثيل الغذائي على الكبد. ذكرت الدراسات أن الاستخدام المشترك للأدوية العشبية الصينية السامة يمكن أن يعالج الأمراض بشكل تآزري ، ولكن من ناحية أخرى ، سيزيد من عبء التمثيل الغذائي على الكبد والكلى ويسبب تراكم المخدرات السامة.
بالإضافة إلى ذلك ، فإن الاستخدام المشترك للأدوية العشبية الصينية السامة التي تحتوي على مكونات سامة مماثلة أو ذات التأثيرات السامة نفسها قد تنتج آثارًا سامة. لذلك ، عندما تؤخذ الأدوية العشبية الصينية السامة عن طريق الفم ، يجب أن نكون أكثر يقظة بشأن حدوث تفاعلات الدواء الضارة. إذا كان الاستخدام طويل الأجل مطلوبًا ، يُنصح المرضى بمراقبة وظائف الكبد والكلى بانتظام.
أظهرت نتائج هذا الاستطلاع أن الوصفات السريرية لمستشفى المؤلف تحتوي على ≥3 الأدوية العشبية الصينية السامة مجتمعة ، وتم استخدام معظمها خارجيًا. وذلك لأن الوصفات الثلاثة المتفق عليها في مستشفى المؤلف - وصفة تبخير الرقبة (التي تحتوي على موغوورت ، وعلم الأسنان ، و Radix Rehmanniae) ، وصفة ترفع الخصر (التي تحتوي على mugwort ، معالجة chuanwu ، معالجة aconite ، agkistrodon acutus) ، و Lingxian external procisture ، معالجة mugwort ، معالجة chuanite ، معالجة chuanite ، معالجة chuanite ، معالجة chuanted ، معالجة chuanted chuanted ، معالجة chuanted ، معالجة chuanted chuanted chued. يتمتع Aconite و Agkistrodon Acutus و Radix Aconiti Lateralis) بتأثيرات تعزيز الدورة الدموية وإزالة ركود الدم ، وطفرات غير المحظورة وتخفيف الألم ، وإزالة الروماتيزم. يتم استخدامها على نطاق واسع لأمراض العظام مثل الفقار عنق الرحم ، وفتق القرص القطني ، والتهاب العظام ، وإصابة الكفة المدورة. ينص الأدوية الصينية على جرعة الطب الصيني السام للإدارة عن طريق الفم ، ويتم وصف معظمها على النحو المناسب للاستخدام الخارجي. لا يوجد إشارة جرعة واضحة. يحتاج الأطباء السريريون إلى تقديم اعتبارات معقولة على جرعة الطب الصيني السام الخارجي بناءً على تمايز وعلاج متلازمة TCM ، بالإضافة إلى دستور المريض وتقدم المرض. على الرغم من أن معظم الأدوية الصينية السامة الخارجية يتم امتصاصها عبر الجلد ، فقد يكون لها أيضًا تفاعلات تحسسية أو سلبية بسبب المكونات الكيميائية التي تحتوي عليها ، مثل الزيت المتطاير المتطاير أو الستونيتين [35]. يُقترح أن يتم إيلاء الاهتمام لرصد التفاعل السلبي للطب الصيني السام للاستخدام الخارجي ، وينبغي اعتماد مبدأ إيقاف العلاج في أسرع وقت ممكن لزيادة فعالية الطب الصيني السام وتقليل ردود الفعل السلبية.

باختصار ، تشير نتائج هذه الدراسة إلى أن الاستخدام السريري للقطع السامة في العيادات الخارجية المسنين في مستشفى المؤلف معقول في الأساس ، ولكن من الضروري أن يكون متيقظًا ضد ردود الفعل السلبية الناجمة عن جرعة زائدة من الطب الصيني السام ومزيج من الطب الصيني السام. يوصى بتعزيز وظيفة مراجعة ما قبل المواصفات لنظام معلومات المستشفى ونظام مراجعة الوصفات الطبية ، وزيادة تذكير المراجعة بالجرعة الزائدة من قطع الطب الصينية السامة ومجموعة من قطع الطب الصينية السامة ، وتحسين إدارة مراقبة ومكافحة المخاطر لقطع الطب الصينية السامة. وفقًا لخصائص الاستخدام السريري لقطع الطب الصيني ، ينبغي إنشاء نظام مراقبة وإبلاغ للتفاعلات السلبية لقطع الطب الصينية. يجب على الصيادلة الطب الصينية تنفيذ مراقبة الأدوية طويلة الأجل في العيادة ، واكتشاف ردود الفعل السلبية للطب الصيني في أسرع وقت ممكن ، والحصول على ملاحظات من المرضى بعد الدواء في الوقت المناسب ، والمشاركة في المرضى وتوجيههم لاستخدام الطب بعقلانية. امنح اللعب الكامل للخبرة المهنية لصيادلة الطب الصيني ، والتركيز على مشاكل الجرعة الزائدة والمزيج من الطب الصيني السام في المراجعة والتكيف والتعليق على الوصفات الطبية. يتم الاحتفاظ بالملفات لردود الفعل السلبية على الأدوية العشبية الصينية ذات الصلة التي حدثت ، مما يوفر أساسًا لتوجيه تعاطي المخدرات السريرية العقلانية.