فحص أمراض القلب والأوعية الدموية في مرض الكلى المزمن: تعليق

أمراض القلب والأوعية الدموية(CVD) هو السبب الرئيسي للمراضة والوفيات بين المرضى الذين يعانون منمرض الكلى المزمن، مع احتمالية الإصابة بالشريان التاجيمرض الشريان(CAD) يزداد مع انخفاض معدل الترشيح الكبيبي (eGFR) إلى أقل من 60 مل/دقيقة لكل 1.73 م2 (1). ومع ذلك، فإن قرار فحص المرضى الذين يعانون من مرض الكلى المزمن بدون أعراض بحثًا عن أمراض القلب والأوعية الدموية، لا يزال مثيرًا للجدل. في هذا التعليق، نركز على فحص مرض الشريان التاجي بدلاً من جميع أشكال الأمراض القلبية الوعائية لأن تضمين جميع الأنواع الأخرى من أمراض الأوعية الدموية - مثل مرض الشرايين المحيطية ومرض الشرايين السباتية - يقع خارج نطاق هذه المناقشة. نحن نقر بأن جاين وماك آدامز وهدايتي (الحجة المؤيدة) يناقشون تقييم المخاطر وفحص حالات الانسداد الانسدادي.نذل - وغدباستخدام اختبارات التصوير والإجهاد، في حين يناقش راموس وتشاريتان (الحجة المخادعة) فقط فحص CAD الانسدادي. هنا، نناقش بإيجاز تقييم المخاطر ولكننا نركز معظم مناقشتنا على فحص مرض الشريان التاجي الانسدادي.

انقر هنا للحصول على 25% من نسبة مبيد الإكيناسيد لوظيفة الكلى

على الجانب المؤيد، يقترح جاين وماك آدامز وهدايتي أن تقييم المخاطر بالنسبة للمرضى غير المصابين بمرض الكلى المزمن يجب أن يتم استقراءه من أجلالمرضى الذين يعانون من مرض الكلى المزمن. يقدمون توصيات من إرشادات الكلية الأمريكية لأمراض القلب / جمعية القلب الأمريكية لعام 2019 بشأن الوقاية الأولية من أمراض القلب والأوعية الدموية (2)، والتي تدعم إجراء تقييم المخاطر لجميع الأفراد الذين لا يعانون من أعراض عن طريق استخدام حاسبة مخاطر أمراض القلب والأوعية الدموية تصلب الشرايين (ASCVD). تعمل هذه الآلة الحاسبة كدليل لتشجيع التدابير الوقائية الأولية، مثل التحكم في ضغط الدم (BP)، وبدء علاج الستاتين، وغيرها من تدابير نمط الحياة للمساعدة في تقليل مخاطر CAD في المستقبل. بالنسبة للأفراد الذين لا تظهر عليهم أعراض والذين لديهم درجات خطر ASCVD لمدة 10-عام من الخط الحدي أو الخطورة المتوسطة (بين 5% و20%)، تقترح الإرشادات النظر في إجراء فحص التصوير المقطعي المحوسب لتقييم عبء تكلس الشريان التاجي (CAC) لتحديد ما إذا كان ينبغي البدء بتناول الستاتين؛ بالنسبة للدرجات عالية الخطورة 0.20%، فإنهم يوصون ببدء الستاتينات بغض النظر. نحن نتفق مع المفهوم العام لتقييم المخاطر في المرضى الذين يعانون من مرض الكلى المزمن، ونحن نؤيدمرض كلويالمبادئ التوجيهية لتحسين النتائج العالمية (KDIGO) الخاصة بالدهون، والتي تنص على أن الغالبية العظمى من المرضى الذين تبلغ أعمارهم 0.50 عامًا والذين يعانون من مرض الكلى المزمن معرضون بشكل كبير لخطر الإصابة بأمراض القلب التاجية ويجب عليهم تناول الستاتينات (3). نحن نتفق أيضًا مع التحكم الصارم في ضغط الدم، واتباع نظام غذائي صحي، وتحسين التحكم في نسبة السكر في الدم، كما هو موضح في KDIGOالمبادئ التوجيهية لمرض الكلى المزمن(4،5). ومع ذلك، لا نوصي بفحص المرضى الذين يعانون من مرض الكلى المزمن بدون أعراض، بغض النظر عن درجة خطر ASCVD لديهم، مع فحوصات التصوير المقطعي للقلب لتقييم CAC. تشمل أسباب ذلك ما يلي: (1) كما هو مذكور أعلاه، نحن نعتقد أنه بغض النظر عن درجة ASCVD الدقيقة، يجب التعامل مع عوامل الخطر التقليدية للأمراض القلبية الوعائية بقوة ودمج الستاتينات في الرعاية الروتينية لدى غالبية المرضى؛ (2) ليس لدينا أي دليل على أن البيانات المتعلقة بشركة CAC ستغير الإدارة؛ و (3) على الرغم من ارتباط CAC بوفيات القلب والأوعية الدموية بين المرضى الذين يعانون من مرض الكلى المزمن (6)، إلا أنه من غير الواضح مدى ارتباطه بآفات CAD الانسدادية كما هو الحال في السكان غير المصابين بمرض الكلى المزمن أو مساهمة المعادن المرتبطة بمرض الكلى المزمن. وأمراض العظام (CKD-MBD) إلى هذا التكلس (7). جاين وآخرون. يثير أيضًا القلق من أن الإدارة الطبية لمرض الشريان التاجي المفترض، بدون اختبار فحص، يمكن أن يكون لها مخاطر محتملة لدى بعض الأفراد. على الرغم من أن هذا القلق صحيح من الناحية النظرية على المستوى الفردي، إلا أننا لسنا على علم بوجود أدلة على وجود مخاطر كبيرة بشكل عام مع الإدارة الطبية لعوامل الخطر التقليدية للأمراض القلبية الوعائية.

على الجانب السلبي، ركز راموس وتشاريتان تعليقهما على فحص وجود CAD الانسدادي. يجادلون بأن هناك نقصًا في البيانات لدعم فحص المرضى الذين يعانون من مرض الكلى المزمن بدون أعراض بحثًا عن CAD، وبدلاً من ذلك يجب التركيز على تحسين الإدارة الطبية بغض النظر عن CAD الموثق أم لا. يقدمون بيانات من الدراسة الدولية للفعالية الصحية المقارنة مع الأساليب الطبية والغزوية –فشل كلوي مزمنتجربة (ISCHEMIA-CKD) حيث تم اختيار 777 مريضًا بدون أعراض مع معدل الترشيح الكبيبي 30 مل/دقيقة لكل 1.73 م2 مع نقص تروية معتدل أو شديد بشكل عشوائي للعلاج الجراحي أو العلاج الطبي المحافظ، ولم يكن هناك فرق في النتيجة الأولية للوفاة أو عضلة القلب غير المميتة ولوحظ الاحتشاء (8). بالإضافة إلى ذلك، أشاروا إلى أن هناك خطرًا أعلى بكثير للإصابة بالسكتة الدماغية في الذراع الغازية لـ ISCHEMIA-CKD مقارنة بالذراع الطبي. وقد أظهرت دراسات أخرى ليس فقط المخاطر المرتبطة بإعادة تكوين الأوعية الدموية مثل التهاب المفاصل الروماتويدي (9)، ولكن أيضًا المخاطر المرتبطة بالاختبارات التشخيصية الغازية، بما في ذلك التعرض لمادة التباين في الوريد ومضاعفات الوصول إلى الموقع. مع هذا الخلل في مخاطر الضرر المحتملة المحيطة بالإجراءات وعدم وجود فائدة واضحة لإعادة تكوين الأوعية الدموية الغازية لعلاج مرض الشريان التاجي المستقر بين المرضى الذين يعانون من مرض الكلى المزمن، فإننا نتفق على أنه لا ينبغي فحص المرضى الذين يعانون من مرض الكلى المزمن بدون أعراض بحثًا عن مرض الشريان التاجي. يسلط راموس وتشاريتان أيضًا الضوء على أن فريق عمل الخدمات الوقائية بالولايات المتحدة (USPSTF) يوصي بفحص مرض الشريان التاجي بين المرضى الذين لا تظهر عليهم أعراض والمعرضين لخطر منخفض؛ بالنسبة للمرضى ذوي الخطورة المتوسطة، لا يقدم فريق الخدمات الوقائية الأمريكي (USPSTF) أي توصية، بسبب نقص الأدلة.

على الرغم من عدم وجود دراسات عشوائية محكومة لتقييم فحص CAD بين المرضى الذين يعانون من مرض الكلى المزمن بدون أعراض، فقد يكون من الممكن استقراء من تجربة عشوائية أجريت بين المرضى الذين لا يعانون من أعراض والذين يعانون من مرض السكري من النوع 2، وهو مجموعة أخرى من المرضى الذين يعانون من مخاطر قلبية عالية. في دراسة الكشف عن نقص التروية في مرض السكري بدون أعراض (DIAD)، تم اختيار 1123 مريضًا مصابًا بداء السكري من النوع 2 بشكل عشوائي بنسبة 1: 1 للفحص باستخدام اختبار تصوير تروية عضلة القلب بالنويدات المشعة الناتجة عن إجهاد الأدينوزين أم لا (10). في ذراع الفحص، وجد أن 83 مريضًا لديهم خلل في التروية (33 منهم لديهم عيب متوسط ​​أو كبير)، وخضع 25 منهم لإعادة تكوين الأوعية الدموية؛ في الذراع عدم الفحص، خضع ثلاثة مرضى لإعادة التوعي. بشكل عام، كان هناك 15 احتشاء عضلة القلب أو وفيات قلبية غير مميتة في ذراع الفحص، و17 احتشاء عضلة القلب أو وفيات قلبية غير مميتة في الذراع الذي لم يتم إجراء الفحص فيه على مدى متابعة متوسطة قدرها 4.8 سنوات (نسبة الخطر 50.88؛ فاصل الثقة 95%، 0.44 إلى 1.88). على الرغم من أن المعدل المنخفض العام لأحداث القلب يمكن أن يثير مخاوف بشأن عدم وجود قوة إحصائية كافية، لم يكن هناك اقتراح صريح للاستفادة من الفحص. ومن الجدير بالملاحظة أيضًا أنه في هذه التجربة، كان متوسط ​​مستوى البروتين الدهني منخفض الكثافة 114 ملجم/ديسيلتر، وكان ضغط الدم الانقباضي حوالي 130 ملم زئبق. من المحتمل أن تكون معدلات الأحداث القلبية الأقل من المتوقع انعكاسًا للإدارة الطبية الشاملة التي تم دمجها في كلا ذراعي الدراسة، على الرغم من أنه لم يتم تقييم ذلك بشكل مباشر.

أحد العوامل الرئيسية في هذا النقاش هو أن طرق فحص مرض الشريان التاجي الانسدادي لها حساسية ونوعية أقل بين المرضى الذين يعانون من مرض الكلى المزمن (الجدول 1) (11،14). ومع ذلك، حتى لو تم تحسين التنبؤ بالآفة عالية الخطورة بشكل كبير، فإن التجارب مثل ISCHEMIA-CKD لم تظهر أي فائدة من الإستراتيجية الغازية.

على الرغم من أننا لا نوصي بالفحص الشامل لمرض الشريان التاجي الانسدادي في المرضى الذين يعانون من مرض الكلى المزمن بدون أعراض، إلا أننا نقر بذلكزرع الكلىالمرشحون هم مجموعة فريدة من مرضى مرض الكلى المزمن حيث قد تكون هناك حاجة إلى مزيد من الدراسة المتأنية بسبب المخاطر العالية التي ينطوي عليها الأمر. يمكن للمرء أن يجادل بأن ندرة الأعضاء المتاحة، والتي لا تتناسب مع العدد الهائل من المرضى الذين يحتاجون إلى عضو، تؤدي إلى التزام مجتمعي بإجراء تقييم دقيق للمخاطر فيما يتعلق بمن قد يستفيد من العضو المتبرع به (12). تجربة الفحص العشوائية الكندية الأسترالية الجاريةزراعة الكلىالمتلقون لمرض الشريان التاجي (CARSK؛ NCT03674307)، المصممون لاختبار ما إذا كان التخلص من اختبارات فحص CAD بدون أعراض بعد التنشيط في قائمة انتظار زرع الأعضاء ليس أقل شأنا من الفحص على فترات منتظمة، سيضيفون إلى هذا المجال من الجدل (13).

تشمل اتجاهات البحث المستقبلية على سبيل المثال لا الحصر: تطوير معادلات المخاطر التي تتضمن بيلة الألبومين وeGFR والعوامل الجديدة المرتبطة بمرض الكلى المزمن لتحديد خطر تشخيص CAD وCAD الانسدادي بشكل أفضل طوال الطيف العمري لـ CKD؛ تحسين فهم الفيزيولوجيا المرضية لـ CAD، وخاصة مساهمات التكلس والالتهاب والشيخوخة في آفات تصلب الشرايين؛ التحقيق في طرائق الفحص الجديدة للتنبؤ بالـ CAD الانسدادي عالي الخطورة ؛ وفي النهاية تجارب فحص الأفراد الأكثر عرضة للخطر والذين لا تظهر عليهم أعراض مع CAD السريري كنتيجة.

باختصار، يجب معالجة عوامل الخطر التقليدية للأمراض القلبية الوعائية بقوة لدى مرضى الكلى المزمن. ومع ذلك، لا نوصي بفحص المرضى الذين يعانون من مرض الكلى المزمن بدون أعراض بحثًا عن مرض الشريان التاجي (خارج مرشح الزرع) نظرًا لأن الاختبارات غير الباضعة المستخدمة حاليًا لها حساسية ونوعية أقل للكشف عن مرض الشريان التاجي الانسدادي، وقد يؤدي الفحص إلى اختبارات تشخيصية جائرة مع المخاطر والتجارب المرتبطة بها. لم تظهر مقارنة إعادة التوعي الغازية مقابل الإدارة الطبية المحافظة في المرضى الذين يعانون من نقص التروية المعروف أي فائدة.

مراجع

1. مانجوناث جي، تيغيوارت إتش، إبراهيم إتش، ماكلويد بي، سالمد.ن.، جريففايth JL، كوريش J، ليفي AS، سارناك MJ: مستوى الكلىتعمل كعامل خطر لنتائج تصلب الشرايين في القلب والأوعية الدمويةفي المجتمع.جي آم كول كارديول41: 47–55, 2003 https://doi.org/10.1016/S0735-1097(02)02663-3

2. أرنيت دي كيه، بلومنتال آر إس، ألبرت إم إيه، بوروكر إيه بي، جولدبيرجرزد، هان إي جيه، هيملفارب سي دي، خيرا أ، لويد جونز د،ماكيفوي جي دبليو، ميكوس إد، ميديما إم دي، مو~ Noz D، سميث إس سي جونيور,فيراني إس إس، ويليامز كي إيه إس آر، يبواه جيه، زيايان بي: 2019 ACC/المبادئ التوجيهية AHA بشأن الوقاية الأولية من أمراض القلب والأوعية الدموية: تقرير الكلية الأمريكية لأمراض القلب/الأمريكيةفرقة عمل جمعية القلب المعنية بإرشادات الممارسة السريرية[تظهر التصحيحات المنشورة فيجي آم كول كارديول74: 1429–1430 10.1016/j.jacc.2019.07.011 وجي آم كول كارديول75: 840 10.1016/j.jacc.2019.12.016].جي آم كول كارديول74: e177–e232, 2019 https://doi.org/10.1016/j.jacc.2019.03.010

3. وانر سي، تونيلي إم؛ أمراض الكلى: تحسين النتائج العالميةأعضاء مجموعة عمل تطوير المبادئ التوجيهية للدهون:دليل الممارسة السريرية KDIGO لإدارة الدهون فيCKD: ملخص بيانات التوصية والسريريةالنهج للمريض.كثافة العمليات في الكلى85: 1303–1309, 2014 https://doi.org/10.1038/ki.2014.31

4. تشيونغ أك، تشانغ تي، كوشمان دبليو سي، فورث إس إل، هو إف إف، آي إكس جيه،نول جا، مونتنر ف، بيكويتس-فيلهو آر، سارناك إم جي، توبي إس دبليو،تومسون CRV، ليتفين إل، كريج جي سي، تونيكليف دي جي، هاول إم،Tonelli M، Cheung M، Earley A، Mann JFE: ملخص تنفيذيمن إرشادات الممارسة السريرية KDIGO 2021 لـإدارة ضغط الدم في أمراض الكلى المزمنة.كثافة العمليات في الكلى99: 559–569، 2021 https://doi.org/10.1016/j.kint.2020.10.026 

5. دي بوير آي إتش، كاراموري إم إل، تشان جي سي إن، هيرسبينك إتش جيه إل، هيرست سي،خونتي ك، ليو أ، ميكوس إد، نافانيثان إس دي، أولوو دبليو إيه،سادوسكي تي، تاندون إن، توتل كيه آر، وانر سي، ويلكنز كي جي،زونجاس إس، ليتفين إل، كريج جي سي، تونيكليف دي جي، هاول إم،Tonelli M، Cheung M، Earley A، Rossing P: ملخص تنفيذيمن إرشادات KDIGO لإدارة مرض السكري في مرض الكلى المزمن لعام 2020:التقدم المبني على الأدلة في المراقبة والعلاج.كليةكثافة العمليات98: 839–848، 2020 https://doi.org/10.1016/j.kint.2020.06.024 

6. تشين جيه، بودوف إم جيه، رايلي إم بي، يانغ دبليو، روساس إس إي، رحمان إم،تشانغ X، روي جا، لوستيجوفا إي، نيسيل إل، فورد الخامس، راج د، بورترإيه سي، سليمان إز، رايت جيه تي جونيور، وولف إم، هي جيه؛ محققو لجنة استعراض تنفيذ الاتفاقية:كالسي الشريان التاجيفايالإصابة وخطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدمويةوالوفاة بين المرضى الذين يعانون من مرض الكلى المزمن.جاماكارديول2: 635–643، 2017 https://doi.org/10.1001/jamacardio.2017.0363

7. بشير أ، مودي وي، إدواردز إن سي، فيرو سي جيه، تاونيند جي إن،Steeds RP: تقييم الكالسيوم في الشريان التاجي في مرض الكلى المزمن: المنفعةفي تقييم مخاطر أمراض القلب والأوعية الدموية وعلاجها؟أكونJ الكلى ديس65: 937–948، 2015 https://doi.org/10.1053/j.ajkd.2015.01.012 

8. بنغالور إس، مارون دي جي، فليج جيه ​​إل، أو'برين سم، هيرتسوغ كاليفورنيا، ستونغيغاواط، مارك دي بي، سبيرتوس جا، ألكسندر كب، سيدهو مس، تشيرتوجنرال موتورز، بودن وي، هوتشمان شبيبة؛ بحث نقص التروية-CKDالمجموعة: الدراسة الدولية للفعالية الصحية المقارنةمع النهج الطبية والغزوية-مرض الكلى المزمن(ISCHEMIA-CKD): الأساس المنطقي والتصميم.أنا القلب J205: 42– 52، 2018 https://doi.org/10.1016/j.ahj.2018.07.023

9. تشانغ تي آي، ليونغ تي كيه، بوثرويد دي بي، هلاتكي إم إيه، غو أس: حادإصابة الكلى بعد تحويل مسار الشريان التاجي مقابل PCI: دراسة رصديةباستخدام 2 الأفواج.جي آم كول كارديول64: 985–994، 2014 https://doi.org/10.1016/j.jacc.2014.04.077

10. يونغ إل إتش، واكرز إف جيه تي، تشيون دي إيه، ديفي جيه إيه، باريت إي جيه،تايليفر آر، هيلر جي في، إسكندريان إي، ويتلين إس دي، فيليبشوك إن،راتنر ري ، إنزوتشي SE . محققو DIAD: نتائج القلببعد إجراء فحص لمرض الشريان التاجي بدون أعراضالمرضى الذين يعانون من مرض السكري من النوع 2: دراسة DIAD: عشوائيةمحاكمة خاضعة للرقابة.جاما301: 1547–1555, 2009 https://doi.org/10.1001٪2fjama.2009.476