هل يجب على مرضى القصور الكلوي الحاد استخدام علاج استبدال الكلى المستمر أو غسيل الكلى المتقطع؟

تمت مناقشة طريقة العلاج بالبدائل الكلوية (KRT) للمرضى الذين يعانون من إصابات الكلى الحادة (AKI) منذ عقود. تضمنت إرشادات KDIGO AKI قبل عشر سنوات كلاً من طرق العلاج البديل الكلوي المتقطع والمستمر (CKRT) ، ولكن هل لا يزال هذا المبدأ التوجيهي ساريًا بعد عشر سنوات؟ يعتقد بعض العلماء الآن أن CKRT هي طريقة تدخل مثالية لمرضى القصور الكلوي الحاد ، بينما يعتقد البعض الآخر أنه يجب أيضًا مراعاة غسيل الكلى المتقطع.

انقر فوق cistanche tubulosa فحص لمرض الكلى

في 9 فبراير 2023 ، أصدرت CJASN ملخص النقاش للعلماء والخبراء من العديد من المؤسسات الطبية ومراكز غسيل الكلى في الولايات المتحدة. في هذا النقاش ، ناقش كل من الإيجابيات والسلبيات تأثير CKRT وغسيل الكلى المتقطع على مرضى القصور الكلوي الحاد من أبعاد متعددة واتفقوا على ضرورة توفير KRT بطريقة تركز على المريض.

مراجعة تاريخ KRT

تم استخدام CKRT سريريًا لمدة 40 عامًا ، في البداية باستخدام ترشيح الدم الشرياني الوريدي المستمر (CAVH). CAVH هو علاج بسيط يتم فيه تحريك الدورة الدموية خارج الجسم بواسطة تدرج ضغط بين الدورة الدموية الشريانية الوريدية بدون مضخات أو أجهزة مراقبة الضغط. لذلك ، في المراحل المبكرة من تطوير KRT ، اقتصرت الخيارات الأولية لبدء الطوارئ لغسيل الكلى على غسيل الكلى المتقطع أو غسيل الكلى البريتوني ، وكان السكان المطبقون لغسيل الكلى المتقطع هم المرضى المستقرون ديناميكيًا فقط.

في العقود التالية ، خضع كل من غسيل الكلى المتقطع و CKRT لتحول جذري. على سبيل المثال ، تم استبدال أغشية الغسيل الكلوي الليفي بأغشية اصطناعية متوافقة حيوياً ، وتم تغيير المحاليل المعيارية القياسية من الأسيتات إلى البيكربونات ، وتم تحسين الديالة. هذه السلسلة من التحسينات تجعل CKRT أكثر ملاءمة للمرضى الذين يعانون من عدم استقرار الدورة الدموية.

مع تقدم التكنولوجيا ، يوجد حاليًا وضع KRT ثالث مناسب لمرضى القصور الكلوي الحاد ، وهو الوضع المختلط. هناك نوعان من الوضع المختلط: ① يتلقى المرضى غسيل الكلى المتقطع ، لكن معدل تدفق الدم والديالة يتباطأ ، ويمتد وقت الغسيل الفردي من 8 ساعات إلى 16 ساعة ؛ ② يتلقى المرضى CKRT ، لكن الترشيح الفائق و / أو معدل تدفق السائل ، والعلاج اليومي لمدة 10-12 ساعة ، ويشار إلى هاتين الطريقتين بشكل جماعي باسم العلاج البديل الكلوي المتقطع الممتد (PIKRT).

بالإضافة إلى KRT ، تم تحسين معدات الإنقاذ الهامة الأخرى ، مثل أجهزة التنفس الصناعي وأجهزة مساعدة البطين والأكسجين الغشائي خارج الجسم. لذلك ، ناقش عدد متزايد من الخبراء طريقة غسيل الكلى التي يجب استخدامها في مرضى القصور الكلوي الحاد. أشارت إرشادات KDIGO قبل عشر سنوات إلى أن طرق غسيل الكلى المختلفة ، مثل غسيل الكلى المتقطع و CKRT و PIKRT ، تعد مثالية لـ KRT للمرضى. بالنسبة للمرضى الذين يعانون من تدفق الدم غير المستقر ، يجب استخدام CKRT بدلاً من العلاجات الأخرى. لكن هذا دليل سريري منذ عشر سنوات ، فهل يمكن أن يوجه العلاج السريري الحالي؟

الإيجابيات: يجب أن يكون CKRT هو الخيار الأول لمرضى القصور الكلوي الحاد

في إرشادات من عقد مضى ، لم يكن CKRT أو غسيل الكلى المتقطع خيارًا أو خيارًا. اليوم ، بعد عشر سنوات ، يعتقد بعض العلماء أنه بناءً على الأدلة الحالية ، يجب أن يفضل مرضى القصور الكلوي الحاد CKRT على الأساليب الأخرى. يعتقد علماء من الجمعية الأسترالية والنيوزيلندية لطب الرعاية الحرجة أنه إذا سُمح للمرضى بتبديل أوضاع غسيل الكلى أثناء الدراسة ، مثل التغيير من غسيل الكلى المتقطع إلى CKRT ، فإن الدراسة في الأساس هي مقارنة متقاطعة بدلاً من دراسة مضبوطة.

وبالمثل ، فإن توقيت بدء KRT في مرضى القصور الكلوي الحاد سيختلف اعتمادًا على وضع غسيل الكلى. أثارت دراسة أكيكي انتقادات أكثر لأن نصف المرضى تلقوا غسيل الكلى المتقطع. إذا تم الحكم على دراسة "واحد لواحد" لوضع غسيل الكلى ، فإن التشخيص طويل المدى لـ CKRT يميل إلى أن يكون أفضل من أنماط غسيل الكلى الأخرى. يعتقد بعض العلماء والباحثين أن CKRT هو الخيار الأول لمرضى القصور الكلوي الحاد.

لماذا يتفوق CKRT على طرق غسيل الكلى الأخرى؟ يعتقد بعض العلماء أنه يمكن تفسير ذلك من خلال حكاية السلحفاة والأرنب. تتمثل خاصية CKRT في أنه يمكن ببطء ولكن بثبات إزالة السموم البوليسية وحجم الدم الزائد ، وتصحيح الاضطرابات المنحلة بالكهرباء والقاعدة الحمضية تدريجياً ، وتقليل التأثير على ديناميكا الدم. غسيل الكلى المتقطع هو لتصحيح الاضطرابات المذكورة أعلاه بسرعة ولكن له تأثير أكبر على ديناميكا الدم. على المدى القصير ، يبدو أن الأرنب (غسيل الكلى المتقطع) هو الفائز ، ولكن على المدى الطويل ، الفائز هو السلحفاة (CKRT).

ومع ذلك ، يتفق هؤلاء العلماء أيضًا على أن غسيل الكلى المتقطع يمكن أن يحقق أيضًا تأثيرات علاجية أفضل للمرضى الذين يعانون من إصابات الدماغ أو الفشل الكبدي مع زيادة الضغط داخل الجمجمة ، ولكن هذا يقتصر على مرضى القصور الكلوي الحاد الذين يعانون من أمراض مصاحبة خاصة. وبالمقارنة مع CKRT ، فإن غسيل الكلى المتقطع ليس له ميزة كبيرة. بالإضافة إلى ذلك ، أكد علماء فريق Zhengfang أن غسيل الكلى المتقطع هو الخيار الأفضل لمرضى القصور الكلوي الحاد الذين يعانون من التسمم الدوائي أو السم.

السلبيات: يجب على مرضى القصور الكلوي الحاد اختيار وضع غسيل الكلى المتقطع

يعتقد العلماء على الجانب الآخر أن البيانات الحالية لا توضح وضع غسيل الكلى الأكثر ملاءمة لمرضى القصور الكلوي الحاد. على الرغم من اعتقاد Zhengfang أن تصميم البحث لبعض الدراسات السريرية له قيود ، إلا أن معظم بيانات الأبحاث السريرية تظهر أنه بغض النظر عن نوع غسيل الكلى المستخدم ، لا يوجد فرق كبير في استعادة وظائف الكلى على المدى القصير والطويل ، ولا يوجد فرق كبير في خطر الموت.

ومع ذلك ، في بعض الدراسات ، لم يزود الباحثون المرضى الذين يعانون من القصور الكلوي الحاد بغسيل الكلى المتقطع القياسي ولكنهم قاموا بتمديد مدة غسيل الكلى. لذلك ، في المناقشة ، يعتقد المعارضون أنه إذا احتاج مرضى AKI إلى غسيل الكلى المتقطع ، فيجب تمديد وقت العلاج من 3 ~ 4h إلى 5 ~ 5.5h لتحقيق تأثير مماثل لـ CKRT. وافق الجزء الإيجابي من الخبراء أيضًا على هذه الفكرة.

أشار العلماء على الجانب الآخر أيضًا إلى أنه بما في ذلك الدراسات القائمة على الملاحظة فقط ، يمكن العثور على أنه في ظل الظروف السريرية الفعلية ، فإن استعادة وظائف الكلى لمرضى AKI باستخدام غسيل الكلى المتقطع أفضل من CKRT ، وخطر الموت أقل ، ولكن CKRT يمكن جعل المزيد من المرضى تجنب التقدم المستقبلي لمرضى غسيل الكلى المعتمدين. بعد تعديل عوامل مثل معلومات خط الأساس ، لا تزال نتائج هذه الدراسات القائمة على الملاحظة تحتوي على عوامل مربكة أدت إلى تحيز النتائج.

أخيرًا ، ذكرنا الخبراء أن البحث الحالي لم يقارن تكلفة طريقتين غسيل الكلى بالتفصيل. ويرجع ذلك إلى الاختلافات في خط الأساس وتصميم الدراسة والمؤسسات الطبية في الدراسات الحالية ، مما يجعل من الصعب إجراء مقارنة "عادلة" بين تكاليف طريقتين غسيل الكلى. ومع ذلك ، في العمل السريري الفعلي ، ينبغي النظر في قضية التكلفة. في بعض الحالات ، تعتبر التكلفة ، وليس الفعالية ، عاملاً رئيسياً في اتخاذ القرارات الطبية.

لخص

بعد فرز الأبحاث الحالية ووجهات نظر العلماء المعنيين ، لخص البروفيسور بول م.

بادئ ذي بدء ، يتفق كل من الإيجابيات والسلبيات على أنه من الضروري التركيز على مرضى القصور الكلوي الحاد ، وتقديم أفضل طرق العلاج الممكنة ، وتحسين البحث السريري بناءً على هذا المفهوم. ومع ذلك ، لا يمكن للبحوث الحالية تقديم إجابات معقولة للأسئلة التالية:

① أي مرضى القصور الكلوي الحاد هم مجتمع البحث المثالي؟

② ما هو الفرق بين السكان المناسبين؟

هل سيؤثر توقيت بدء غسيل الكلى على نتائج غسيل الكلى؟

هل يجب أن يكون توقيت بدء غسيل الكلى المتقطع و CKRT مختلفًا؟

⑤ بالنسبة لمرضى القصور الكلوي الحاد ، كيف نحكم على التأثير العلاجي لـ KRT؟ ما هو تشخيصه الرئيسي؟

يجب أن تكون الأسئلة أعلاه هي الاتجاه الرئيسي للبحوث المتعلقة بالـ AKI في السنوات القليلة القادمة.

ثانيًا ، سيكون من الخطأ تعريف هذا النقاش فقط على أنه "مع أو ضد" نموذج معين لغسيل الكلى. بالنسبة للمرضى الذين يعانون من انخفاض حاد في وظائف الكلى ، يجب على الأطباء اعتماد وضع غسيل الكلى المناسب وفقًا لظروفهم. على سبيل المثال ، يجب على مرضى القصور الكلوي الحاد الذين يعانون من التسمم بالعقاقير / السموم اختيار غسيل الكلى المتقطع ، ولكنهم بحاجة إلى إزالة السموم اليوريمية ببطء وتصحيح الشوارد والحمض.

بشكل عام ، لا تزال إرشادات KDIGO AKI قبل عشر سنوات قادرة على توجيه الممارسة السريرية الحالية ، ولكن في ممارسة معينة ، يجب على الأطباء فهم وتوضيح الحالات الفردية للمرضى ومسببات القصور الكلوي الحاد قبل اختيار أفضل وضع لغسيل الكلى هم.

لمزيد من المعلومات: Ali.ma@wecistanche.com