نتائج
نتائج البحث
لقد حددنا 48 دراسة مؤهلة لهذه المراجعة المنهجية.22-69 بعد استخراج البيانات وإجراء مزيد من الفحص، وجدنا 18 دراسة تحتوي على بيانات نتائج كافية غير متداخلة ومناسبة للتحليل التلوي.24 27 30-34 36 42 48 50 52 61 62 64 66 67 68 يوضح الشكل 1 مخطط تدفق PRISMA الذي يوضح بالتفصيل عملية اختيار الدراسة.
ما هي المدة التي يستغرقها عمل CISTANCHE لمرضى الكلى؟
خصائص الدراسة
كانت جميع الدراسات الـ 48 عبارة عن مجموعة مراقبة في التصميم: كانت 42 دراسة بأثر رجعي (استندت 37 منها إلى سجلات تحتوي على بيانات تم جمعها مستقبليًا)، وكانت خمس دراسات مستقبلية، 27 48 51 52 68، وافتقرت دراسة واحدة إلى التوضيح فيما يتعلق بتوقيت جمع البيانات. 22 استندت ثمانية وثلاثون دراسة إلى بيانات التسجيل الوطنية أو الإقليمية، وكانت ثلاث دراسات متعددة المواقع، وسبع دراسات موقع واحد. فيما يتعلق بالتمثيل الجغرافي، أجريت دراسات في أوروبا (ن=24)، وأمريكا الشمالية (ن=20)، وأمريكا الجنوبية (ن=3)، وأوقيانوسيا (ن=1 ).
خصائص المريض
كان لأحجام عينات الدراسة تباين كبير، يتراوح من 81 إلى 449937 (الوسيط 2040)؛ تراوحت نسبة التحاق المشاركين في الدراسة من عام 1971 إلى عام 2016، وتراوحت المدة القصوى للمتابعة من ثلاث إلى 25 سنة. في المجموع، خضع 452119 مريضًا لعملية زرع الكلى وبقي 793731 مريضًا على قائمة الانتظار يخضعون لغسيل الكلى. في الدراسات التي تشير إلى الجنس، كانت نسبة المرضى الذكوركان 61% (ن=144748/235789) في مجموعة الزرع و59% (ن=146991/248394) في مجموعة غسيل الكلى المدرجة في قائمة الانتظار. كان متوسط عمر المرضى قابلاً للمقارنة أيضًا بين المجموعتين عند 51.1 (المدى 34-73) سنة و 51.3 (37-73) سنة لمرضى زرع الكلى وغسيل الكلى على التوالي.
الشكل 1|اختيار الدراسة للمراجعة المنهجية والتحليل التلوي. زرع تكساس =؛ WL=قائمة الانتظار
جودة الدراسات
كان متوسط درجة الجودة للدراسات المؤهلة وفقًا لمقياس NOS 8.5 (المدى 7-9) من أصل 9، مما يمثل بيانات مراقبة عالية الجودة بشكل عام (الجدول التكميلي B). يلخص الجدول التكميلي C خصائص الدراسة الأساسية وخصائص المريض ونقاط الجودة الإجمالية. ملخص تفصيلي للإجراءات الإحصائية المستخدمة، ويتم توفير المتغيرات المشتركة المعدلة عبر الدراسات في الجدول التكميلي D.
على الرغم من أن 44 دراسة أظهرت فائدة عامة لصالح زرع الكلى، إلا أن 11 من تلك الدراسات حددت طبقة لم يقدم فيها الزرع أي فائدة ذات دلالة إحصائية على البقاء على غسيل الكلى. ولم يتم الإبلاغ عن أي فرق في المرضى الذين يعانون منفشل كلويحدث بسببالتهاب كبيبات الكلى25؛ المرضى الذين تتراوح أعمارهم بين 65-70 سنة 28؛ المرضى الذين يعانون من الفشل الكلوي الناجم عنارتفاع ضغط الدمأو سبب وراثي 30؛ المرضى الذين لديهم مؤشر كتلة الجسم أكبر من أو يساوي 4135؛ المرضى الذين تزيد أعمارهم عن أو يساوي 70 عامًا والذين يعانون من الفشل الكلوي الناجم عنالتهاب كبيبات الكلى45؛ المرضى الذين يتلقون زراعة متبرعين بمعايير قياسية مقارنة مع أولئك الذين يخضعون لغسيل الكلى الليلي . المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 70 عامًا أو يساويهم ويخضعون لغسيل الكلى بين عامي 1990 و199950؛ والمرضى الذين تم تصنيفهم على أنهم معرضون لخطر منخفض من قبل الجمعية الأمريكية لزراعة الأعضاء 52؛ المرضى الذين يعانون من مرض الشرايين المحيطية يتلقون طعمًا متبرعًا متوفى 59 ؛ المرضى الذين تتراوح أعمارهم بين أكبر من أو يساوي 70 سنة67؛ والمرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن، الذين تزيد أعمارهم عن 70 عامًا أو يساويهم، أو الذين يعانون من الفشل الكلوي الناجم عن مرض السكري.58 لم تصف أي دراسة انخفاض إجمالي خطر الوفيات المرتبط بغسيل الكلى، بنسبة 8٪ (ن=4/48) ) من الدراسات التي تبين عدم وجود اختلاف في البقاء على المدى الطويل بين طرق العلاج. كانت اثنتين من هذه الدراسات عبارة عن دراسات في موقع واحد تم نشرها بعد عام 1975 ولكنها تمثل بيانات من أوائل السبعينيات وكان من المحتمل ألا تمثل الممارسة السريرية المعاصرة.22 23 استندت إحدى الدراسات إلى موقعين هولنديين يمثلان بيانات من موقع واحد فقط مجموعة صغيرة من المرضى (ن=156) بين عامي 1990 و1997 مع عدم وجود تحليل انحدار.32 أخيرًا، قدمت إحدى الدراسات بيانات عن المرضى الذين تزيد أعمارهم عن أو يساوي 70 عامًا من السجل الفرنسي بين عامي 2002 و2013.63 على الرغم من أن هذه الدراسة وجدت أن المخاطر في مجموعة زرع الكلى قد انخفضت إلى النصف لمدة تسعة أشهر مقارنة مع مجموعة غسيل الكلى، لم يكن ذلك كافيا لتعويض ارتفاعالمخاطر المحيطة بالجراحة المرتبطة بالزرعبنهاية فترة الدراسة (الشهر 36).
المراجعة المنهجية للأدلة
أفادت 92% (n=44/48) من الدراسات عن فائدة كبيرة للبقاء على قيد الحياة على المدى الطويل (سنة واحدة أو أكثر) من عملية زرع الكلى مقارنة بغسيل الكلى. أبلغت إحدى وثلاثون دراسة من تلك الدراسات الـ 44 عن نسب خطر معدلة للوفيات الناجمة عن جميع الأسباب (نطاق نسبة الخطر 0.18-0.73؛ نطاق الثقة 95% 0.08 إلى 0.96). أبلغت ثماني دراسات عن الخطر المعدل في فترات منفصلة،25 26 30 34 38 53 59 63، ووجدت جميعها أن خطر الوفاة لدى متلقي عمليات زرع الكلى كان أعلى بكثير منه لدى مرضى غسيل الكلى المدرجين في قائمة الانتظار بعد عملية الزرع مباشرة (نطاق نسبة الخطر 1.3-17.7 في 0-30 يوم؛ 1.5-4.8 عند 0-3 شهر). ومع ذلك، في جميع الدراسات الثماني، تم تعويض زيادة خطر الوفيات التي تعزى إلى عوامل الخطر المحيطة بالجراحة وبعد العملية الجراحية في نهاية المطاف، وبحلول عام واحد كان خطر الوفاة أقل بشكل ملحوظ في متلقي عمليات زرع الأعضاء (نطاق نسبة الخطر 0.19-0.49). أبلغت أربعة عشر من الدراسات الـ 44 عن مخاطر نسبية معدلة طبقية حسب نوع الجهة المانحة. في جميع الحالات، حيث كانت المقارنات ذات الصلة متاحة، أفادت الدراسات أن زرع متبرع حي يمنح فائدة أكبر للبقاء على قيد الحياة مقارنة بزراعة متبرع متوفى، 31 35 45 49 55 59 60 61 63 متبرعين بمعايير قياسية على متبرعين بمعايير ممتدة، 41 47 55 60 69 وأخيرًا سلبي مصل فيروس التهاب الكبد الوبائي حول عمليات زرع الأعضاء من متبرعين إيجابيي المصل لفيروس التهاب الكبد الوبائي.37 65 تفصيلي
يتم توفير بيانات النتائج مع نسب الخطر المعدلة لكل دراسة وطبقة في الجدول التكميلي D. تم العثور على الفائدة في جميع البالغين الذين تتراوح أعمارهم بين أكبر من أو يساوي 18، كبار السن (أكبر من أو يساوي 60، 24 28 29 38 47 66 67 أكبر من أو يساوي 65،28 55 58 61 وأكبر من أو يساوي 7045 50 62)، والمجموعات السكانية التي تعاني من السمنة (مؤشر كتلة الجسم أكبر من أو يساوي 30)،35 مرض السكري كاعتلال مصاحب، 43 44 58 نظامي التصلب،39 أمراض الشرايين الطرفية،43 60 والمرضى المصابين بفيروس التهاب الكبد C.65
التحليل البعدي
من بين 18 دراسة متضمنة في التحليل التلوي، قدمت 11 دراسة نماذج انحدار معدلة تشير إلى كل من المخاطر (نسبة الخطر أو الخطر النسبي) والدقة (الخطأ المعياري، أو القيمة P، أو فترات الثقة).30 31 34 36 42 50 61 62 64 66 67 كانت نسب المخاطر لم يتم الإبلاغ عنها بشكل مباشر في سبع دراسات وتم استقراءها من منحنيات بقاء كابلان ماير المُبلغ عنها. بشكل عام، أظهر التقدير المجمع أن عملية زرع الأعضاء كانت مرتبطة بانخفاض خطر الوفاة على المدى الطويل بنسبة 55٪ لدى المرضى الذين يعانون منفشل كلويمقارنة بغسيل الكلى (نسبة الخطر 0.45،
فاصل ثقة 95% 0.39 إلى 0.54؛ ص<0.001), as shown in fig 2. Heterogeneity was significant by the Q statistic (405, df=19; P<0.01) and by I2 (95.3%; P<0.01).
تحليلات المجموعة الفرعية
للتحقيق في عدم التجانس الكبير، قمنا بتقسيم الدراسات حسب المنطقة الجغرافية (القارة؛ الشكل 2)، ونوع المتبرع (الأحياء مقابل المتوفين؛ الشكل 3)، ونوع السكان (عام مقابل الذين تتراوح أعمارهم بين أكبر من أو يساوي 60} سنوات؛ الشكل 4). كانت نسبة الخطر المجمعة للوفيات طويلة المدى لجميع الأسباب لمجموعة زرع الكلى، مقارنة بمجموعة غسيل الكلى، هي الأدنى في أوقيانوسيا (ن=1؛ نسبة الخطر 0.19، {{11} .17 إلى 0.22)، تليها أمريكا الشمالية (n=2؛ 0.34، 0.22 إلى 0.53؛ إحصائية Cochran Q 2.81، P{ {22}}.09؛ أنا2=64.4%، ص<0.01) and Europe (n=13; 0.49, 0.40 to 0.60; Cochran Q statistic 131.87,
P<0.01; I2=90.1%, P<0.01), which were comparable.
ومع ذلك، فإن النتيجة بين الطريقتين لم تكن مختلفة إحصائيًا في أمريكا الجنوبية (n{{0}}; 0.67, 0.33 إلى 1.35; إحصائية Cochran Q=29.2, ص<0.01; I2=93.2%, P<0.01). Although subgroup analyses by continent helped to explain some of the heterogeneity, it remained largely significant. Stratification by donor type showed living donor transplantation to have a
انخفاض خطر الوفاة على المدى الطويل مقارنة بزراعة متبرع متوفى، مع نسب خطر تبلغ 0.30 (0.23 إلى 0.39) و{{9} .45 ({{11}).38 إلى 0.55)، على التوالي. ومع ذلك، لم تكن النتيجة مهمة بسبب تداخل فترات الثقة ودراسة واحدة فقط تساهم ببيانات لزراعة متبرع حي. علاوة على ذلك، لم يكن هذا التحليل قادرًا أيضًا على تفسيره
لعدم التجانس الكبير الحالي. أخيرًا، أظهر التقسيم الطبقي حسب نوع السكان اتجاهًا مشابهًا لتحليلات المجموعات الفرعية السابقة، مع كل من النسبة العامة (نسبة الخطر {{0}).47، 0.38 إلى 0.59 ) وأكبر من أو يساوي 60-مجموعة سنوات (0.42، 0.34 إلى 0.53) تُظهر أن عملية الزرع تمنح خطرًا أقل للوفيات مقارنةً بغسيل الكلى؛ ومع ذلك، فشل التقسيم الطبقي في توضيح سبب عدم التجانس الكبير.
الشكل 2|مؤامرة الغابات لنسب المخاطر (مع فاصل الثقة 95٪ (CIs)) للزرع مقابل غسيل الكلى المدرج في قائمة الانتظار، مقسمة حسب المنطقة الجغرافية. lnHR=سجل نسبة الخطر؛ seHR=نسبة خطورة الخطأ القياسية
