بقاء المرضى الأكبر سناً الذين يعانون من مرض الكلى المزمن المتقدم دون غسيل الكلى: مراجعة سردية

يعد اتخاذ القرار المشترك مهمًا عند تحديد مدى ملاءمة غسيل الكلى لأي فرد، وخاصة للمرضى الأكبر سنًا الذين يعانون من غسيل الكلىمرض الكلى المزمن المتقدمالذين لديهم معدل وفيات مرتفع. وتشير الأدلة الناشئة إلى أن المرضى الذين يعانون من تقدم السن،ارتفاع عبء الاعتلال المشترك، والحالة الوظيفية السيئة قد لا يكون لها أي ميزة البقاء على قيد الحياة في غسيل الكلى مقارنة مع أولئك الذين يستخدمون مسار إدارة الكلى المحافظ. الغرض من هذه المراجعة السردية هو تلخيص الدراسات الموجودة حول بقاء المرضى الأكبر سناً المصابين بهذا المرضالمرحلة 4 أو 5 مرض الكلى المزمنتتم إدارتها مع أو بدون غسيل الكلى وتقييم العوامل التي قد تؤثر على الوفيات لمساعدة الأطباء في اتخاذ القرار المشترك. متوسط ​​تقديرات البقاء على قيد الحياةمرضى إدارة الكلى المحافظةمتنوعة على نطاق واسع، وتتراوح من 1-45 شهرًا مع معدلات البقاء على قيد الحياة لمدة 1-عام تبلغ 29%-82%، مما يجعل من الصعب تقديم نصيحة متسقة للمرضى. في دراسات الأتراب الحالية، تعيش المجموعة المختارة من المرضى الذين يخضعون لغسيل الكلى بشكل عام لفترة أطول من مجموعة إدارة الكلى المحافظة. ومع ذلك، في المرضى الذين يعانون من سن متقدمة (أكبر من أو يساوي 80 عامًا)، ارتفاع عبء المراضة المصاحبة، والحالة الوظيفية السيئة، الفائدة البقاءالممنوحة عن طريق غسيل الكلى لم تعد موجودة. هناك نقص عام في البيانات، ويعكس التباين في النتائج عدم تجانس الدراسات الحالية؛ هناك حاجة ماسة إلى مزيد من الدراسات المستقبلية.

انقر هنا للحصول على أعشاب جديدة لأمراض الكلى

خلفية

يفتح التقدم الطبي الأبواب أمام فرص علاجية جديدة ولكن قد يكون له أضراره. غسيل الكلى هو أحد هذه التقنيات الطبية التي أحدثت ثورة في مجال أمراض الكلى. في سبعينيات القرن العشرين، عندما تم تمويل برنامج Medicare لمرض الكلى في المرحلة النهائية في الولايات المتحدة، كان المرضى الذين يخضعون لغسيل الكلى يمثلون المجموعة الفرعية الأصغر سنًا والأكثر لياقة والأكثر تعليمًا والأكثر تحفيزًا من مجموعة مرضى الفشل الكلوي.1 على الرغم من أن هذا النمط قد لا يزال صحيح أنه في أجزاء كثيرة من العالم النامي، فإن التركيبة السكانية لسكان غسيل الكلى في البلدان ذات الدخل المرتفع قد تحولت بشكل كبير على مدى العقود القليلة الماضية منذ أن توسع نطاق غسيل الكلى ليشمل السكان الأكبر سنا والأكثر اعتلالا بأمراض الكلى المزمنة (CKD). حاليًا، يشكل كبار السن المجموعة الأسرع نموًا من المرضى الذين يخضعون لغسيل الكلى في العالم المتقدم. في أستراليا، كانت أعلى نسبة انتشار للمرضى الذين يتلقون غسيل الكلى في عام 2019 هي المجموعة التي تبلغ أعمارهم 75-84 سنة، مع ما يقرب من 2500 مريض لكل مليون نسمة.2 هذه التجربة ليست فريدة من نوعها بالنسبة لأستراليا. على الصعيد العالمي، استمر عدد المرضى المسنين الذين بدأوا غسيل الكلى في الارتفاع وزاد العدد الإجمالي للمرضى الذين يخضعون لغسيل الكلى المداوم، حيث أظهر قطاع المسنين أسرع معدل نمو.4 وفي الولايات المتحدة، شكل المرضى الذين تبلغ أعمارهم 65 عامًا أو أكثر نصف سكان الولايات المتحدة الذين يقومون بغسيل الكلى بحلول عام 2007، واستمرت الأرقام في الارتفاع.5 وينعكس هذا الاتجاه أيضًا في مناطق أخرى من العالم الصناعي،5 بما في ذلك كندا،6 والمملكة المتحدة،7 أجزاء أخرى من أوروبا،8 وآسيا. .9 تشمل أسباب ارتفاع حالات المرضى المسنين الذين يخضعون لغسيل الكلى معايير أكثر استرخاءً للقبول في غسيل الكلى وزيادة متوسط ​​العمر المتوقع من أمراض مصاحبة أخرى مثل السمنة والسكري وارتفاع ضغط الدم وأمراض الأوعية الدموية لدى السكان المسنين.10 ومع ذلك، فإن معدل الوفيات المرضى الذين يخضعون لغسيل الكلى مرتفعون، وغالبًا ما تنخفض جودة الحياة والرضا المبلغ عنها ذاتيًا بشكل ملحوظ بعد بدء غسيل الكلى.11،12 يعاني كبار السن من زيادة إضافية في خطر الإصابة بالأمراض والوفيات عند غسيل الكلى،13 أضعف، وقد يكون لديهم احتياجات رعاية طبية مختلفة و الأهداف مقارنة بنظرائهم الأصغر سنا. علاوة على ذلك، يعاني المرضى الذين يعانون من مرض الكلى المتقدم عمومًا من عبء كبير من الأعراض التي تؤثر على نوعية حياتهم، والتي لا يتم تخفيف الكثير منها بالضرورة عن طريق العلاج ببدائل الكلى.14،15

تتجاوز معدلات الوفيات السنوية للمرضى الذين يخضعون لغسيل الكلى 10%، ويعد الانسحاب من غسيل الكلى سببًا شائعًا للوفاة على مستوى العالم،10 مما يعكس سوء نوعية حياة المرضى الذين يخضعون لغسيل الكلى. في عام 2000، أصدرت جمعية أطباء الكلى في الولايات المتحدة مبادئ توجيهية أيدت اتخاذ القرار المشترك وشجعت الأطباء على مناقشة خيارات العلاج المختلفة للفشل الكلوي مع المرضى وأسرهم للتوصل إلى قرار مشترك بشأن مدى ملاءمة غسيل الكلى.16 على الرغم من الدراسات. أظهرت أن المرضى الأكثر انخراطًا في عملية صنع القرار المشتركة لديهم رضا أعلى عن العلاج، إلا أنه لا يزال غير مستغل بالقدر الكافي في الممارسة العملية.

الإدارة المحافظة للكلى (CKM) هي مسار علاجي بدون غسيل الكلى للمرضى الذين يعانون من الفشل الكلوي ويركز على تحسين نوعية الحياة، ومعالجة عبء الأعراض، وتخطيط الرعاية المتقدمة.18 ويتضمن أيضًا الإدارة الفعالة لأمراض الكلى والأعراض المرتبطة بها دون استخدام غسيل الكلى، لإبطاء تطور الفشل الكلوي وعلاج المضاعفات التي قد تنشأ طبيًا. CKM هو مسار علاج بديل لغسيل الكلى للمرضى

الذين يختارون عدم إجراء غسيل الكلى أو لأولئك الذين لا يستطيعون ذلك بسبب قيود الموارد.19 تمثل المناقشات حول اختيار CKM تحديًا بسبب محدودية الأدبيات المتعلقة بمسارات المرض والتشخيص وعبء الأعراض ونوعية حياة المرضى الذين يعانون من الفشل الكلوي الذي يتم إدارته بدون غسيل الكلى. تهدف هذه المراجعة إلى فحص الأدلة الموجودة على بقاء المرضى الأكبر سناً الذين يعانون من مرض الكلى المزمن المتقدم دون غسيل الكلى مع التعليق على العديد من الأوراق المهمة على أمل أن يوفر هذا معلومات أكبر للمساعدة في هذه المناقشات. وفي الوقت نفسه، سعينا إلى تسليط الضوء على التباين بين الدراسات التي قد تحول دون الثقة الشاملة في نقل هذه المعلومات للمرضى وأسرهم.

بحث الأدب

تم فحص الدراسات بشكل تسلسلي من قواعد بيانات MEDLINE وEmbase وPubMed ومكتبة جامعة سيدني ومكتبة كوكرين مع معايير الاشتمال وهي الدراسات التي شملت المرضى الذين تزيد أعمارهم عن أو يساوي 65 عامًا، مع المرحلة 4 أو 5 من مرض الكلى المزمن، والتي تمت إدارتها على أساس مسار CKM، مع أو بدون مجموعة مقارنة غسيل الكلى (البند S1). وكانت النتيجة الأولية للاهتمام البقاء على قيد الحياة. تم استبعاد الدراسات التي شملت إصابة الكلى الحادة، أو متلقي زرع الكلى، أو مرضى الأطفال من المراجعة. تم فحص جميع تصاميم الدراسة بما في ذلك الأدبيات الثانوية. لم يتم إجراء مراجعة منهجية رسمية وتحليل تلوي بسبب الطبيعة غير المتجانسة المعروفة لهذه الدراسات.

البقاء على قيد الحياة مع CKM

تراوح متوسط ​​البقاء على قيد الحياة لمرضى CKM الأكبر سنًا من 1-45 شهرًا و1- سنة على قيد الحياة من 29%-82% (الجدولان 1 و2، الشكلان 1 و2). كانت هناك درجة عالية من عدم التجانس في الدراسات الحالية، وهو ما كان واضحًا من التباين في العمر ومعايير إدراج الاعتلال المشترك والتباين في تواريخ البدء المختارة التي تم حساب البقاء منها.

أبلغ جولي وآخرون عن نتائج البقاء على قيد الحياة لـ 144 مريضًا، بما في ذلك 37 مريضًا من مرضى CKM، الذين تبلغ أعمارهم 80 عامًا أو أكثر في تحليل بأثر رجعي امتد إلى 12 عامًا ووجدوا أن متوسط ​​البقاء على قيد الحياة لمرضى CKM من قرار مسار العلاج كان 9 أشهر (95٪). فاصل الثقة [CI]، 4-10) مقارنة بـ 29 (95% CI، 24-38) شهرًا في مجموعة غسيل الكلى. على الرغم من وجود فريق مشترك متعدد التخصصات لاتخاذ القرار، إلا أن قرار غسيل الكلى كان "غير متماثل أكثر من كونه مشتركًا"، حيث تم اتخاذ القرار بشكل أساسي من قبل الطبيب المعالج وتم إعطاء المريض خيار إما رفض أو قبول الاقتراح المقترح. المسار. ورفض ستة من أصل 107 مريضا عرض عليهم غسيل الكلى. تم العثور على مرضى CKM لديهم درجة كارنوفسكي أقل (55 ± 18 مقابل 63 ± 20، P=0.03)، وكانوا في كثير من الأحيان معزولين اجتماعيًا (P=0.03)، وكان لديهم نسبة أعلى للإحالات المتأخرة (P=0.01) ومرض السكري (P=0.008). تضمنت نقاط القوة في هذه الدراسة الإبلاغ عن النتائج الكاملة ووقت المتابعة الطويل.

أجرى Murtagh et al21 دراسة أترابية رصدية بأثر رجعي لفحص بقاء المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 75 عامًا والذين يعانون من الفشل الكلوي والذين تلقوا رعاية ما قبل غسيل الكلى متعدد التخصصات واختاروا مسارًا علاجيًا مع اتخاذ قرارات مشتركة. كان لدى مرضى CKM متوسط ​​​​بقاء على قيد الحياة يبلغ 18 شهرًا (المدى الربعي [IQR]، 0.1-73.1). تشمل نقاط القوة في هذه الدراسة التمثيل المتوازن لكل من مجموعات CKM (n=77) وغسيل الكلى (n=52) الذين لديهم درجات اعتلال مشترك أساسية مماثلة. كان معدل البقاء على قيد الحياة لمدة عام واحد 68% في مجموعة CKM مقارنة بـ 84% في مجموعة غسيل الكلى. كان لدى مجموعة غسيل الكلى معدل بقاء أفضل بمقدار 2.9- أضعاف (P < 0.001). كان أحد النتائج المهمة في هذه الدراسة هو أن ميزة البقاء على قيد الحياة التي يوفرها غسيل الكلى قد فقدت في المرضى الذين يعانون من درجة الاعتلال المشترك لديفيز من 2 أو أعلى. العمر، ودرجة الاعتلال المشترك الشاملة، ومرض القلب الإقفاري وحده أثر بشكل كبير على البقاء على قيد الحياة. كان لوجود مرض نقص تروية القلب تأثير أقوى على معدل الوفيات مقارنة بدرجة الاعتلال المشترك الإجمالية. ومع ذلك، لم تجد جميع الدراسات التي تقيم مرض القلب الإقفاري أنه مؤشر مهم للوفيات.22

وجد Wong et al23 بالمثل أن الاعتلال المشترك كان عامل إنذار مستقل للبقاء على قيد الحياة، على النحو المحدد في درجة الاعتلال المشترك في Stoke (SCG) في تحليل استباقي لـ 73 مريضًا من مرضى CKM الذين أجروا في إنجلترا على مدار 3 سنوات. مع الزيادة في SCG، كانت نسبة الخطر للوفيات 2.53 (95٪ CI، 1.32-4.83؛ P=0.005). كانت معدلات البقاء على قيد الحياة لمدة عام 1- 83% لـ SCG 0، و70% لـ SCG 1، و56% لـ SCG 2. وكان متوسط ​​البقاء الإجمالي 23 شهرًا مع إجمالي البقاء على قيد الحياة لمدة 1-عامًا يبلغ 65%.

In a retrospective study of 106 CKM and 844 elderly patients on dialysis conducted in England, Chandna et al24 found that median survival from study enrollment was 21 months in the CKM group versus 67 months in the dialysis cohort (P < 0.001). However, in an adjusted Cox proportional hazards model, whereby patients aged >تم تعديل 75 عامًا في كلا المجموعتين من حيث العمر والأمراض المصاحبة ووجود مرض السكري، وكانت ميزة البقاء على قيد الحياة التي يمنحها غسيل الكلى أقل من 4 أشهر ولم تكن ذات دلالة إحصائية (P=0.83).

في دراسة أترابية مستقبلية تشمل 124 مريضًا من مرضى CKM، أبلغ دا سيلفا وآخرون عن متوسط ​​البقاء على قيد الحياة من وقت اتخاذ قرار اختيار الطريقة عندما كان متوسط ​​معدل الترشيح الكبيبي المقدر (eGFR) 14 مل / دقيقة / 1.73 م2 عند 3 0 أشهر في مجموعة CKM و44 شهرًا في مجموعة غسيل الكلى (P < 0.001). انخفض خطر الوفاة إلى النصف تقريبًا مع غسيل الكلى في نماذج كوكس المعدلة للاعتلال المشترك، ودرجة أداء كارنوفسكي، والعمر، ومكون الصحة البدنية (SF-36)، ودرجات الميل (نسبة الخطر، 0.47؛ 95٪ CI، 0.{ {15}}.10؛ص=0.08). كان مرضى CKM أكبر سناً وكان لديهم مستويات أعلى من الاعتلال المشترك والاعتماد. استخدمت هذه الدراسة درجات الميل لضبط تحيز الاختيار، على الرغم من أنه من المحتمل أن تظل الإرباكات موجودة نظرًا للاختلافات الديموغرافية الملحوظة في الخصائص الأساسية للمرضى في مجموعات المقارنة.