الارتباط بين IgG 4- أمراض الكلى المرتبطة بالـ RD والاعتلال العصبي الوعائي
Mar 22, 2022
ali.ma@wecistanche.com
بنيامين جيانغ وظريفة شاهينك وأنجالي ساتوسكار وميريام فريمر وإيزابيل أيوب
الملخص
مفتش 4المرض المرتبط هو حالة التهابية جهازية تتوسطها المناعة وتتميز بتسلل الأنسجة من خلايا البلازما الإيجابية lgG 4- وتركيزات IgG4 في الدم مرتفعة. اعتلال الأعصاب المحيطية هو مظهر غير نمطي لهذا المرض. نصف حالة غير عادية مناعتلال الأعصاب الوعائيفي مريضمفتش 4-ذات صلةمرض كلوي. امرأة تبلغ من العمر {0} عام تعاني من ضعف في الساق اليمنى يتطور إلى ضعف ثنائي في الساق ، وألم وتنميل في الساقين ، وضعف في المشي. تم تقييمها سابقًا لفقدان الوزن وفقر الدم من خلال الفحص بالأشعة المقطعية للبطن بسبب القلق من الأورام الخبيثة. التحسين غير الطبيعي لـالكلىشوهد ، وعمل المختبر والكلىكانت الخزعة متوافقة معمفتش 4- مرض مرتبط. كانت الأجسام المضادة السيتوبلازمية المضادة للتغذيات الميلوبيروكسيديز إيجابية أيضًا. بالإضافة إلى ضعف ساق المريض غير المتماثل والاعتلال العصبي المؤلم ، أثار هذا القلق من التهاب الأوعية الدموية. تم تأكيد خزعة العصب الربلياعتلال الأعصاب الوعائي. أظهرت الدراسات الحديثة وجود تداخل في الخصائص السريرية لـمفتش 4- الأمراض ذات الصلة والأوعية الدموية المرتبطة بالأجسام المضادة السيتوبلازمية المضادة للغذاء ، والتي من المعروف أنها تسبباعتلال الأعصاب الوعائي. يجب أن يعترف الأطباء بهذه العلاقة ، ومفتش 4يجب مراعاة المرض المرتبط في التشخيص التفريقي في المرضى الذين يعانون من اعتلال الأعصاب المحيطية في السياق السريري الصحيح.
مقدمة
مفتش 4مرض مرتبط (مفتش 4-RD) هي حالة التهابية جهازية بوساطة مناعية تتميز بالتليف ومفتش 4- تسلل خلايا البلازما الإيجابية للأنسجة المصابة وغالبًا ما يرتبط بارتفاع تركيزات lgG4 في الدم. تم وصفه لأول مرة في المرضى الذين يعانون من التهاب البنكرياس المناعي الذاتي ، ومنذ ذلك الحين ثبت أنه يؤثر على أعضاء متعددة بما في ذلكالكلىوالشريان الأورطي والغدد الدمعية والغدد اللعابية [1]. التورط العصبي أقل شيوعًا وعادة ما يظهر على شكل التهاب الغشاء اللمفاوي أو التهاب الغدة النخامية. تم الإبلاغ عن اعتلال الأعصاب المحيطية على الرغم من أنه مظهر نادر [2]. نصف مريض بتشخيص أولي لـمفتش 4-ذات صلةالكلىمرض(مفتش 4-RKD) الذين أصيبوا باعتلال عصبي محيطي مؤلم ووجدوا أنهم مصابون بهاعتلال الأعصاب الوعائيعلى خزعة العصب الربلي.
وصف حالة
امرأة تبلغ من العمر {0} عامًا ولديها تاريخ من التهاب الأنف التحسسي والربو تعاني من ضعف في الساق اليمنى ، والذي تطور بعد ذلك إلى ضعف ثنائي في الساق. أبلغت عن 14 كيلوغراماً من فقدان الوزن غير المتعمد خلال العام الماضي ، وكشف التقييم المعملي أن فقر الدم الناجم عن نقص الحديد. كان هذا مقلقًا للأورام الخبيثة ودفع الأشعة المقطعية للبطن والتي أظهرت تضخمًا ثنائيًا فيالكلىمع تعزيز التباين غير المتجانس وفقدان التمايز القشري النخاعي الطبيعي.الكلىأظهرت الخزعة تليفًا مخزنيًا والتهابًا خلاليًا غنيًا بخلايا البلازمامفتش 4تظهر مناعة مجموعات منمفتش 4- خلايا البلازما الإيجابية (الشكل 1) ، توحي بـمفتش 4-RKD. كان مستوى الكرياتينين في الدم 1.1 مجم / ديسيلتر. لم يكن هناك بروتين أو رواسب نشطة في البول. كان التقييم المختبري الإضافي (الملخص في الجدول 1) ملحوظًا في مصل الدممفتش 4مستوى 177 مجم / ديسيلتر (2. 4-121 مجم / ديسيلتر) ، مستوى IgE 1،309.7 وحدة دولية / مل (1. 5-165. 3 وحدة دولية / مل) ، معدل ترسيب كرات الدم الحمراء (ESR) من 77 (<30 mm/h),="" positive="" myeloperoxidase-antineutrophil="" cytoplasmic="" antibodies(mpo-anca)by="" elisa,and="" antinuclear="" antibody="" ≥1:1,280.antidouble="" stranded="" dna(antidsdna)antibody="" was="" negative,and="" complement="" levels="" were="">
الشكل 1. الفحص بالأشعة المقطعية للبطن وخزعة الكلى.ج: التصوير المقطعي للبطن مع تباين معالج باليود يظهر تضخم غير متماثل في الكلية اليسرى ، مع تعزيز تباين غير متجانس وفقدان التمايز القشري النخاعي الطبيعي بشكل ثنائي. ظهرت نتائج مماثلة في الكلية اليمنى ولكن بدرجة أقل. ب: خزعة الكلى التي تظهر التهابات اللمفاوية المركزة بؤريًا تتسرب مع تليف مخزني على الهيماتوكسيلين وصمة عار اليوزين عند التكبير × 10 ، مع (C)مفتش 4- خلايا البلازما الإيجابية (رؤوس الأسهم) التي تم تسليط الضوء عليها في تلطيخ المناعيمفتش 4على قسم الأنسجة المضمنة بالبارافين المثبت بالفورمالين عند تكبير × 20.
تم فحص المريض لاحقًا في عيادة الأعصاب قبل بدء العلاج المثبط للمناعة. بحلول هذا الوقت ، كان ضعف ساقها موجودًا لمدة 8 أشهر ، كما أبلغت عن 6 أشهر من ألم حارق وخدر في أطرافها السفلية. كان الفحص ملحوظًا للضعف الثنائي في عطف ظهري الكاحل وعطف أخمص القدمين ، وفقدان الإحساس بالوخز والاهتزاز بعيدًا عن الكاحلين ، والمشية المؤقتة. أظهر اختبار التشخيص الكهربائي اعتلال الأعصاب العصبي الحسي الحركي المعتمد على الطول. نظرًا للنمط غير المتماثل في البداية لضعف الساق ، وشدة الألم ، و MPO-ANCA الإيجابي ، كان هناك قلق بشأناعتلال الأعصاب الوعائي.
الجدول 1. نتائج المختبر ذات الصلة
تم إجراء خزعة من العصب الربلي الأيسر ، والتي أظهرت فقدانًا شديدًا للألياف النخاعية وغير المبطنة في جميع الحزم ، وأوعية دموية معاد استقراء ، وتسلل كثيف للخلايا أحادية النواة حول البول ، بما يتوافق معاعتلال الأعصاب الوعائي. مفتش 4أظهر تلطيخ مناعي قليل متناثرةمفتش 4- خلايا البلازما الإيجابية (الشكل 2). لم تتم الموافقة على فحص التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني (PET) لتقييم المزيد من تورط الأعضاء من قبل شركة التأمين الخاصة بالمريض.
الجدول 2. نقاط التدريس.
عولج المريض ببريدنيزون 4 0 ملغ يوميًا وكان لديه حل لألم الأعصاب وتحسن في المشي في غضون 4 أسابيع. كان بريدنيزون يتناقص خلال فترة 6 أشهر. كما تلقت أيضًا الغلوبولين المناعي الوريدي 0. 5 جم / كجم / يوم مقابل 4 جرعات ثم 0.4 جم / كجم أسبوعياً لمدة 8 أسابيع ، تليها ريتوكسيماب 1 جم كل 6 أشهر. أظهر الفحص اللاحق تحسنًا في قوة الأطراف السفلية والمشية الطبيعية. في 6 أشهر من العلاج ، مصلمفتش 4تم تطبيع المستوى إلى 57.1 مجم / ديسيلتر ، وانخفض مستوى IgE إلى 283 وحدة دولية / مل ، وتم تطبيع ESR إلى 25 مم / ساعة. ظلت وظائف الكلى لديها طبيعية.
الشكل 2. خزعة العصب الربلي.ج: 1- المقاطع المضمنة بالبلاستيك الميكرون التي تعرض وعاء معاد استقائه في غلاف العصب واثنين من الحزم يظهران (ب) فقدانًا شديدًا للألياف و (ج) لا خلوية / تليف في الإندوريوم. D: عصب متجمد طازج يظهر التهابًا في عجان حُزمة واحدة و (E) وعاء مسدود معاد استخلاصه مع بعض الخلايا أحادية النواة المحيطة بالأوعية. F: تلطيخ المناعي لمفتش 4عرضمفتش 4- الخلايا الإيجابية (رؤوس الأسهم) عند التكبير × 20 ، مع تكبير (G) × 40 لنفس التركيز.
مناقشة
مزيج المريض من النتائج النسيجية المرضية ونتائج التصوير الشعاعي ومصل الدم المرتفعمفتش 4مستوى يفي بمعايير محددةمفتش 4-RD على أساس معايير التشخيص الشاملة المقترحة وكذلك معايير التشخيص الخاصة بالأعضاءمفتش 4- أمراض الكلى المرتبطة [3،4].اعتلال الأعصاب الوعائيهي سمة غير نمطية لـمفتش 4-بحث وتطوير. يمكن رؤية التهاب الأبهر ، ولكن كان يُعتقد سابقًا أن التهاب الشرايين الصغيرة نادر [1]. ومع ذلك ، هناك مجموعة متزايدة من الأدبيات تدل على تزامنمفتش 4-RD والتهاب الأوعية الدموية ، مع أو بدون اعتلال الأعصاب.
إن المبيدات الوعائية المرتبطة بـ ANCA (AAV) ، والتي تشمل التهاب الأوعية المجهري (MPA) ، والورم الحبيبي اليوزيني مع التهاب الأوعية (EGPA) ، والورم الحبيبي مع التهاب الأوعية (GPA) ، هي مبيدات وعائية جهازية مرتبطة بشكل شائع بالاعتلال العصبي الذي يمكن أن يكون لها خصائص سريرية مشابهة لـمفتش 4-RD ، ويجب أن يؤخذ في الاعتبار عند التشخيص التفريقيمفتش 4-RD [5]. تشير الدراسات الحديثة إلى أن أوجه التشابه تمتد إلى ما هو أبعد من الخصائص السريرية المشتركة وأظهرت إيجابية ANCA في المرضى المصابينمفتش 4-الخصائص النسيجية والمصليةمفتش 4-RD في مرضى AAV والمرضى الذين تم تشخيصهم بكليهمامفتش 4-RD و AAV بالتزامن [5 6 ، 7،8].
في إحدى الدراسات ، فحص الباحثون عينات خزعة من العصب الربلي لـ 149 مريضًا يعانون من اعتلال الأعصاب والذين كانت لديهم مجموعات من الخلايا الالتهابية في علم التشريح المرضي.مفتش 4- تضخم الخلايا الإيجابي في التشريح المرضي ، منها 20 حالة تحتوي على مصل مرتفعمفتش 4مستويات 23 من 29 مريضا تم تشخيصهم سابقا مع الابتدائياعتلال الأعصاب الوعائيمثل MPA أو EGPA [5].
وصف تقرير حالة آخر مريضًا تم تشخيصه بـ EGPA في حالة اعتلالات الأعصاب الأحادية المتعددة والفرفرية ، مع خزعة الجلد التي تظهر التهاب الأوعية الدموية الكريات البيض. كان المريض يعاني أيضًا من تضخم الغدد الدمعية وتحت الفك السفلي وتم تشخيصه بالتزامن مع مرض ميكوليتش ، وهو مظهر من مظاهرمفتش 4-RD [6]. وصفت دراسات أخرى استيفاء المرضى للمعايير لكليهمامفتش 4-RD و AAV في غياب تورط العصب المحيطي [7،8].
استنتاج
العلاقة بينمفتش 4-RD واعتلال الأعصاب الوعائيلم يتم تحديدها بالكامل بعد. استوفى المريض في هذه الحالة معايير محددةمفتش 4-RD ، وكان له أيضًا ملفاعتلال الأعصاب الوعائيمع MPO-ANCA الإيجابي يجب أن يدرك الأطباء إمكانية حدوث هذا التوافق وأن يفهموا أن ANCA الإيجابي لا يستبعد تشخيصإل جي جي 4-RD ، وبالمثل ، مصل مرتفعمفتش 4لا يستبعد المستوى تشخيص AAV. بالإضافة الى،مفتش 4-يجب أن يؤخذ في الاعتبار RD في التشخيص التفريقي في المرضى الذين يعانون من اعتلال الأعصاب المحيطية ودليل على مرض التهابي جهازي.
مراجع
[1] Kamisawa T، Zen Y، Pilli S، Stone JH.مفتش 4ذات الصلة بمرض .Lancet.2015 ؛ 385: 1460-1471. موقع CrossRef PubMed
[2] عبد الرازق م أ ، فيمنه إن ، ستون ج.مفتش 4- أمراض الجهاز العصبي المركزي والمحيطي. Lancet Neurol.2018 ؛ 17: 183-192. Cross-RefPubMed
[3] Umehara H و Okazaki K و Masaki Y و Kawano M و Yamamoto M و Saeki T و Matsui S و Yoshino T و Nakamura S و Kaa S. Hamano H و Kamisaa T و Shimosegawa T و Shimatsu A و Nakamura S و Ito T ، Notohara K ، Sumida T ، Tanaka Y ، Mimori T ، وآخرون. معايير التشخيص الشاملة لمفتش 4مرض مرتبط (gG 4- RD) .2011.Mod Rheumatol.2012: 22: 21-30. CrossRefPubMed
[4] Kawano M، SaekiT، Nakashima H، Nishi S، Yam guchi Y، Hisano S، Yamanaka N، Inoue D، Yamg-moto M، Takahashi H، Nomura H، Taguchi T، Umehara H، Makino H، Saito T. اقتراح لمعايير مشددة لمفتش 4- أمراض الكلى ذات الصلة. Clin Exp Nephrol.2011 ؛ 15: 615-626. موقع CrossRef PubMed
[5] Ohyama K، Koike H، Takahashi M، Kawagashira Y، iimg M، Watanabe H. Sobue G.Immunoglobulin G 4- السمات المرضية ذات الصلة في اعتلالات الأعصاب الالتهابية. علم الأعصاب. 2015: 85: 1400-1407. CrossRefPubMed
[6] Hanioka Y، Yamagami K، Yoshioka K، Nakamura T، Kishida M. Nakamura T، Yamaguchi T، Koshimo N، Inoue T، Imanishi M. متدرب ميد. 2012 ؛ 51: 2457-2461. CrossRefPubMed
[7] Danlos FX، Rossi GM، Blockmans D، Emmi G، Kronbichler A، Durupt S، Maynard C، Luca L، Garrouste C، Lioger B، Mourot-Cottet R، Dhote R، Arlet JB، Hanslik T، Rourvier P. Ebbo M ، Puechal X ، Nochy D ، Carlotti A ، Mouthon L ، et al ؛ مجموعة دراسة التهاب الأوعية الدموية الفرنسية. مضادات الهيولي المرتبطة بالأجسام المضادة ومفتش 4المرض المرتبط: متلازمة تداخل جديدة. المناعة الذاتية Rev. 2017 ؛ 16: 1036-1043. CrossRef PubMed
[8] Della-Torre E، Lanzillota M، Campochiaro C، Bozzalla E، Bo=zolo E، Bandiera A، Bazzigaluppi E، Canevari C، Modorati G، Stone JH، Manfredi A، Doglioni C. Antineutrophil cytoplasmic antibody الإيجابية فيإل جي جي 4المرض المرتبط: تقرير حالة ومراجعة الأدبيات. الطب (بالتيمور). 2016 ؛ 95: e4633.CrossRef PubMed