الوضع الحالي للوقاية العصبية في أمراض القلب الخلقية الجزء 1

خلاصة:

العجز العصبي هو عقابيل خطيرة وشائعة لأمراض القلب الخلقية (CHD). في حين أن آلياتها الأساسية لم يتم توصيفها بشكل كامل، إلا أن مظاهرها معروفة جيدًا ومن المفهوم أنها تستمر حتى مرحلة البلوغ.

هناك علاقة معينة بين العجز العصبي والذاكرة، ولكن ليس كل العجز العصبي يضر الذاكرة. يمكن لبعض الأفراد الذين يعانون من عجز عصبي تجنب مشاكل الذاكرة أو تقليلها من خلال التكيف النشط والعلاج المناسب.

بالنسبة لبعض حالات ضعف الذاكرة الناجمة عن العجز العصبي، مثل مرض الزهايمر ومرض باركنسون وما إلى ذلك، على الرغم من أنها ستؤدي إلى انخفاض حاد في الوظيفة الإدراكية، إلا أنه لا يزال من الممكن استعادتها من خلال بعض العلاجات الدوائية الفعالة والتدريب المعرفي وعلاجات إعادة التأهيل. يمكن أن يقلل بشكل كبير من أعراض المرضى ويحسن نوعية حياتهم.

بالإضافة إلى ذلك، يمكن لبعض السلوكيات والأساليب الإيجابية أن تساعدنا أيضًا على تحسين الذاكرة، مثل عادات النوم الجيدة والأكل الصحي وممارسة التمارين الرياضية المناسبة والحفاظ على سلوك متفائل. كل هذه يمكن تغييرها وتحسينها من خلال جهودك.

باختصار، على الرغم من وجود علاقة معينة بين العجز العصبي والذاكرة، فطالما أننا نستجيب بشكل فعال ونعالج بشكل مناسب، ونتبنى أسلوب حياة إيجابي، يمكننا تحسين ذاكرتنا ونوعية حياتنا والترحيب بمستقبل أفضل. يمكن ملاحظة أننا بحاجة إلى تحسين الذاكرة، ويمكن لـ Cistanche deserticola أن يحسن الذاكرة بشكل كبير لأن Cistanche deserticola هي مادة طبية صينية تقليدية لها العديد من التأثيرات الفريدة، أحدها هو تحسين الذاكرة. تأتي فعالية Cistanche deserticola من المكونات النشطة المتعددة التي يحتوي عليها، بما في ذلك حمض التانيك، والسكريات، وجليكوسيدات الفلافونويد، وما إلى ذلك. ويمكن لهذه المكونات تعزيز صحة الدماغ من خلال مجموعة متنوعة من المسارات.

انقر فوق معرفة طرق تحسين وظائف المخ

يعد تطوير علاجات لمعالجة أو منع هذا العجز أمرًا بالغ الأهمية لتخفيف معدلات الإصابة بالأمراض في المستقبل وتحسين نوعية الحياة. في هذه المراجعة، نهدف إلى تلخيص الوضع الحالي للعلاج الوقائي للأعصاب في أمراض القلب التاجية.

من خلال استكشاف الأبحاث الحالية في مراحل ما قبل الجراحة وأثناء الجراحة وما بعد الجراحة لإدارة المرضى، سنصف الجهود السريرية والجهود المبذولة حاليًا بالإضافة إلى المساعي الحالية الجارية في هذا المجال البحثي.

الكلمات المفتاحية: أمراض القلب الخلقية. الحماية العصبية. مخ؛ الشذوذات القلبية. العجز العصبي.

1 المقدمة

يعد مرض القلب الخلقي (CHD) السبب الرئيسي للوفاة في مرحلة الطفولة من بين جميع العيوب الخلقية المعروفة، ويحدث في 8 من كل 1000 ولادة حية [1،2]. ومع ذلك، فقد اتجهت الوفيات الناجمة عن أمراض القلب التاجية إلى الانخفاض نتيجة لطرق التشخيص المحسنة، والتقنيات الجراحية الأفضل، والتقدم في العناية المركزة [3،4].

الآن، سيصل معظم الأطفال المصابين بأمراض القلب التاجية إلى مرحلة البلوغ، وهو ما يتضح من زيادة معدلات انتشار المرض بين البالغين بنسبة تزيد عن 50% من عام 2000 إلى عام 2010 [3]. وقد أدت هذه الزيادة في معدلات البقاء على قيد الحياة إلى تحول مماثل في تركيز الأبحاث من البقاء على قيد الحياة على المدى القصير إلى نتائج الإصابة بالأمراض ونوعية الحياة على المدى الطويل [5،6].

يعد العجز النمائي العصبي عقابيل شائعة وحاسمة لدى المرضى الذين يعانون من أمراض القلب التاجية الحرجة، مما يساهم في المراضة طويلة المدى التي تبدأ في مرحلة الطفولة وتستمر حتى مرحلة البلوغ [3،6-10]. ويرتبط انتشار وشدة هذا العجز بزيادة تعقيد أمراض القلب التاجية ويقدر أن يصل إلى حوالي 50٪ عند الرضع [6،11].

على وجه التحديد، تشمل مظاهر العجز النمائي العصبي ضعف الإدراك، والمهارات الحركية الجسيمة والدقيقة، والتفاعل الاجتماعي، والتواصل، والوظيفة التنفيذية بالإضافة إلى السلوك المتهور وعدم الانتباه [6،12-14] كما هو موضح في الدراسات السريرية التالية.

1.1. محاكمة اعتقال الدورة الدموية في بوسطن

قدمت الدراسات الطولية التي تتبع المرضى الذين يعانون من أمراض القلب التاجية طوال فترة الطفولة معلومات قيمة حول النمو العصبي. كانت تجربة توقف الدورة الدموية في بوسطن عبارة عن دراسة طولية أحادية المركز تابعت مجموعة من المرضى الذين يعانون من إعادة نقل الشرايين الكبيرة (d-TGA) الذين خضعوا لعملية تبديل الشرايين (NCT03073122) [10،15،16].

في مرحلة الطفولة لمرضاهم، بيلينجر وآخرون. أبلغ عن العديد من التحديات النمائية العصبية بما في ذلك الدرجات الأقل من المعتاد على مقياس بايلي لنمو الرضع والقدرات اللغوية التعبيرية دون المستوى المطلوب [17]. استمرت سنوات الطفولة في هذا النمط من النمو العصبي غير الطبيعي الواضح في ملاحظات انخفاض معدل الذكاء (IQ)، وسوء درجات الرياضيات والقراءة، ودرجات الذاكرة الضعيفة، والمهارات البصرية المكانية الموهنة، وزيادة انتشار المشكلات السلوكية، والوظيفة الحركية غير الناضجة.

ومن الجدير بالذكر أن أكثر من ثلث المجموعة تلقت خدمات علاجية في المدرسة [13،14]. أظهرت متابعة سن 16 نتائج مماثلة مع العجز العصبي المستمر وضعف الصحة النفسية والاجتماعية والجسدية والعاطفية [10،18].

لاحظت دراسة أخرى أجريت في مستشفى بوسطن للأطفال نتائج نمو عصبي مماثلة في مجموعة مكونة من 156 مريضًا خضعوا لإجراءات فونتان للفيزيولوجيا المرضية للبطين الواحد. إن انخفاض درجات الذكاء والإنجاز الفردي والذاكرة والوظيفة التنفيذية بالإضافة إلى زيادة حدوث اضطراب نقص الانتباه وفرط النشاط (ADHD) واضطرابات القلق وتشوهات التصوير بالرنين المغناطيسي توازي نتائج d-TGAcohort [19،20].

1.2. تجربة إعادة بناء البطين الواحد

ولوحظت النتائج المتوافقة مع هذه النتائج أيضًا في تجربة إعادة بناء البطين المفرد (SVR) (NCT02692443). كشفت بيانات نتائج العام 6- المنشورة مؤخرًا من تجربة SVR عن وجود اختلالات في السلوك التكيفي، ونوعية الحياة، والحالة الوظيفية، والمهارات التكيفية ضمن مجموعة من الأطفال حديثي الولادة الذين يعانون من شذوذات في البطين الأيمن الفردي [21،22].

يتجاوز معدل حدوث هذا العجز معدل الإصابة لدى السكان العاديين ذوي الإعاقات الحركية الخفيفة والشديدة التي تحدث بمعدل 6 و11 مرة من معدل الإصابة الطبيعي على التوالي، في حين تم الإبلاغ عن أن نسبة الأرجحية لضعف الوظيفة التنفيذية المبلغ عنها من قبل الوالدين تبلغ 4.37 عند مقارنتها بالضوابط المعيارية [23 ،24].
يتم دعم هذه التقارير من خلال العديد من الدراسات الأخرى التي تصف نتائج مماثلة للجوانب المعرفية والحركية والسلوكية للنمو العصبي [25-30]. وفي الواقع، فإن حالات العجز هذه شائعة وليست خاصة بنوع فرعي واحد من أمراض القلب التاجية.

1.3. عوامل الخطر المرتبطة بالعجز العصبي لدى الأطفال المصابين بأمراض القلب التاجية

أسباب العجز النمائي العصبي المرتبط بأمراض القلب التاجية هي أسباب تراكمية ومتعددة العوامل وتآزرية (الشكل 1) [5]. تعتبر المكونات الجينية بلا شك عاملاً أساسيًا في تطور أمراض القلب التاجية وأيضًا مساهمًا رئيسيًا في تعرض المريض للإصابة العصبية [5،31،32].

بالإضافة إلى ذلك، في مرحلة الرحم، يكون نقص الأكسجة المزمن الناتج عن وظائف الأعضاء غير الطبيعية والمسارات التنظيمية المتغيرة مسؤولاً إلى حد كبير عن نمو الدماغ غير الناضج [33،34].

لقد كان إنشاء رابط بين نقص الأكسجة الدماغية وانخفاض حجم المخ بالإضافة إلى النتائج النمائية العصبية الضعيفة لدى مرضى أمراض القلب التاجية عنصرًا حاسمًا في الدفع لتطوير علاج وقائي للأعصاب قبل العملية الجراحية يهدف إلى معالجة عدم كفاية توصيل الأوكسجين إلى الجنين (الشكل 2) [34، 35].

سيحتاج ما يقرب من 25٪ من حديثي الولادة المصابين بأمراض القلب التاجية إلى جراحة قلبية تصحيحية خلال السنة الأولى من حياتهم وسيكونون معرضين لخطر الإصابة العصبية المرتبطة بجراحة القلب خاصة عندما تكون هناك حاجة إلى مجازة قلبية رئوية (CPB) [36-38].

يسبب CPB متلازمة الاستجابة الالتهابية الجهازية، ونقص التروية، وإعادة ضخ الدم، وإصابة إعادة الأكسدة، بالإضافة إلى الالتهاب اللاحق بوساطة الخلايا الدبقية الصغيرة والإجهاد التأكسدي المعزز، وكلها تساهم في ارتفاع معدل إصابة المادة البيضاء (WMI) التي لوحظت عند الولدان والرضع المصابين بأمراض القلب التاجية بعد الجراحة [39 ، 40]. على الرغم من أنه لم يتم تحديدها بوضوح بعد، فإن الآليات الكامنة وراء WMI هي أهداف محتملة للعلاج الوقائي للأعصاب. بعد العملية الجراحية، تكون العوامل التي تساهم في تأخير النمو العصبي أكثر اتساعًا.

البيئة والحالة الاجتماعية والاقتصادية وحدوث العدوى هي عوامل تؤثر على نضوج ونمو جميع الأطفال، وليس فقط أولئك الذين يعانون من أمراض القلب التاجية [5،41-44]. ومع ذلك، فإن أهميتها في مجموعة المرضى المعرضة بالفعل لخطر العجز النمائي العصبي مرتفعة و يجب استكشافها لتحديد الطرق المثلى لتعزيز النمو الصحي.

تتطلب خطورة وانتشار العجز النمائي العصبي بين سكان أمراض القلب التاجية علاجات في كل مرحلة من مراحل إدارة المريض لمنع الإصابة العصبية وتعزيز النمو العصبي. هنا، نقوم بمراجعة الدراسات الحديثة التي توضح الوضع الحالي للعلاج الوقائي للأعصاب داخل أمراض القلب التاجية من خلال تحليل الاستراتيجيات الموجودة داخل مراحل رعاية المرضى الأمومية وشبه الجراحية وما بعد الجراحة (الجدول 1، الشكل 3).

2. الدراسات السريرية للوقاية العصبية للأمهات

2.1. فرط التأكسج لدى الأمهات

نقص الأكسجة المزمن هو عامل تعطيل رئيسي للنمو العصبي للجنين في أمراض القلب التاجية. في الآونة الأخيرة، لورانس وآخرون. توضيح دور نقص الأكسجة المزمن في الإصابة العصبية من خلال استخدام نموذج جنين الأغنام.

لقد أظهروا أن نقص الأكسجة المزمن في نموذج الرحم الاصطناعي الخاص بهم يقلل من كثافة الخلايا العصبية وضعف تكوين الميالين في الجنين مما يشبه النتائج المماثلة التي لوحظت عند الولدان المصابين بأمراض القلب التاجية [45].

يمكن تخفيف هذه الإهانات العصبية عن طريق تكملة إمدادات الأكسجين. بحثت الدراسات السابقة في إمكانية زيادة مستويات الأكسجين في الجنين من خلال فرط الأوكسجين لدى الأم وأكدت جدواها من خلال الزيادات الناتجة الملحوظة في أكسجة الجنين [46،47].

بدأت مؤخرًا دراسة سريرية في كندا للتحقيق في تأثيرات الأكسجين الإضافي للأم خلال الثلث الثالث من الحمل لدى الأمهات اللاتي تم تحديد إصابة أجنتهن بأحد أشكال أمراض القلب التاجية (https://clinicaltrials.gov/\protect\leavevmode@ifvmode\kern.5em) {}ct2/show/NCT03944837، تم الوصول إليه في 3 نوفمبر 2021). يتم إعطاء 10 إلى 15 لتر/دقيقة من الأكسجين عن طريق القناع مما يزيد لفترة وجيزة من مستويات الأكسجين الجنيني إلى تلك التي يصل إليها الوليد مع التنفس التلقائي.

على الرغم من أن النمو العصبي لم يتم تعريفه بشكل مباشر كنقطة نهاية، فإن مقاييس نتائج توصيل الأكسجين الدماغي، واستهلاك الأكسجين الدماغي، وقياس التأكسج في الأوعية الرئيسية، وحجم دماغ الجنين، وحجم الدماغ ستوفر معلومات قيمة حول التأثيرات الفسيولوجية لفرط الأكسجين لدى الأم.

2.2. البروجسترون

على الرغم من أن آليته الخلوية الدقيقة لا تزال غير معروفة، فقد اقترحت العديد من الدراسات على الحيوانات أن البروجسترون ومستقلباته لها دور وقائي عصبي في الدماغ النامي [48]. في نموذج الأغنام لنقص الأكسجة الحاد، وجد أن الوبريجنانولون، وهو مستقلب البروجسترون من خلال العمل الأنزيمي لـ 5 - اختزال، قد تم تنظيمه وارتبط باستجابة وقائية عصبية ملحوظة بعد إدخال نقص الأكسجة الدماغي الحاد [49].

أكدت تجربة منفصلة هذه الملاحظة من خلال ملاحظة زيادة لاحقة في الإصابة العصبية بعد تثبيط 5 - إنزيم الاختزال عبر فيناسترايد [50]. بالإضافة إلى ذلك، لم تظهر نفس المجموعة أيضًا أي زيادة في تركيز الألوبريجنانولون في دماغ الأغنام بعد 20 يومًا من نقص الأكسجة المزمن الذي تم إنشاؤه باستخدام نموذج من قصور المشيمة في الأغنام الحوامل، مما يشير إلى وجود تأثير مفيد محتمل لاستخدام اللوبريجنانولون حتى في حالة نقص الأكسجة المزمن [51].

إن دراسة WMI وعدم نضج الدماغ في نموذج الفئران حديثي الولادة لنقص الأكسجة المزمن، المطبق على تقليد الرضع المصابين بأمراض القلب التاجية المزرقة، أسفر عن نتائج إيجابية مماثلة. والجدير بالذكر أنه لوحظت زيادة في أوزان المخ وقدرات حركية وتنسيقية أكبر في المجموعة المعالجة بالبروجستيرون مقارنة بالضوابط [48]. علاوة على ذلك، فقد تورط البروجسترون في نضوج الخلايا قليلة التغصن، وتكاثر الخلايا السلفية قليلة التغصن، وتعزيز تكون الميالين من خلال التفاعل المباشر مع مستقبلات البروجسترون [52].

كما لوحظت هذه التأثيرات لآليات معالجة البروجسترون الخلوية للإصابة العصبية في أمراض القلب التاجية، تمت متابعة الترجمة السريرية لهذه الدراسات. حاليًا، تجري تجربة عشوائية للمرحلة الثانية في الولايات المتحدة الأمريكية لتقييم إعطاء هرمون البروجسترون في الثلث الثالث من الحمل لأم تحمل جنينًا مصابًا بأمراض القلب التاجية (https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02133573، تم الوصول إليه في 3 نوفمبر 2021).

مع نقاط النهاية التي تدرس على وجه التحديد نتائج النمو العصبي ونضج الدماغ عبر التصوير بالرنين المغناطيسي، سيتم التوصل إلى فهم أكثر شمولاً لتأثيرات البروجسترون على الحماية العصبية في نهايتها.

2.3. الوقاية من توبيراميت

توبيراميت هو - أمينو-3- هيدروكسي -5- ميثيل -4- خصم لمستقبلات حمض إيزوكسازول بروبيونيك (AMPA) معتمد لعلاج نوبات الصرع الجزئية والمعممة. لقد ثبت مؤخرًا أن توبيراميت يوفر إمكانات علاج اعتلال الدماغ الإقفاري بنقص التأكسج عن طريق تقليل الآليات الكامنة وراء الإثارة المفرطة للإصابة العصبية من خلال زيادة نشاط حمض جاما بيوتريك (GABA) وانخفاض نشاط الغلوتامات لمعالجة الإنتاج المفرط للغلوتامات في الدماغ [53].

الجمع بين نتائج الدراسة التي أثبتت قدرتها على الحماية العصبية وقدرتها على الحفاظ على الخلايا الدبقية قليلة التغصن في إصابات الدماغ المؤلمة (TBI)، والسكتة الدماغية، والصرع، ونماذج سرطان الدم حول البطينات مع تقارير عن تحسن الإدراك على المدى الطويل، والذاكرة، وWMI الموهن عند استخدامها جنبًا إلى جنب مع انخفاض حرارة الجسم العلاجي. دفع توبيراميت إلى مرحلة التجارب السريرية [54-57].

فيليبي وآخرون. تم الإبلاغ مؤخرًا عن نتائج تجربة مراقبة عشوائية متعددة المراكز من المرحلة الثانية لتقييم التوبيرامات عند الولدان المصابين باعتلال الدماغ الإقفاري بنقص التأكسج (HIE) [58]. في دراستهم، لاحظوا اتجاهًا تنازليًا غير مهم في معدلات تطور الصرع في المجموعة المعالجة بالتوبيراميت مقارنةً بالضوابط، ولكن لم يكن هناك فرق كبير في معدل الوفيات والإعاقة النمائية العصبية الشديدة.

ومع ذلك، كانت هذه الدراسة محدودة بعددها الصغير في المجموعة الأصلية وانخفاض حجم العينة بمقدار الثلث بسبب التوزيع العشوائي غير الصحيح.

ستوفر دراسة منفصلة تم الانتهاء منها في عام 2017 لدراسة آثار العلاج الوقائي بالتوبيراميت عند الرضع المصابين بأمراض القلب التاجية الخاضعين لجراحة القلب مزيدًا من المعلومات حول إمكانية تطبيق التوبيرامات على وجه التحديد في علاج أمراض القلب التاجية بالإضافة إلى الاتجاه المستقبلي لهذا التدخل (https://clinicaltrials.gov/ct2/show) /NCT01426542، تم الوصول إليه في 3 نوفمبر 2021).

For more information:1950477648nn@gmail.com