فهم تقييم وظائف الكلى: الأساسيات والتطورات

لمزيد من المعلومات: Ali.ma@wecistanche.com

هوري ف بوزانتيان وآخرون

الخلاصة الغرض:

مضاعفوظائف الكلىطرق التقييم متاحة ، ولكن يتم التشكيك في مدى ملاءمتها باستمرار. تزود هذه المراجعة الممارسين بفهم متعمق لـوظائف الكلىطرق التقييم وفائدتها السريرية والمقارنات.

مصادر البيانات:تم إجراء بحث PUBMED بواسطة عناوين الموضوعات ذات الصلة.

الاستنتاجات:معدل الترشيح الكبيبي (GFR) هو أفضل مؤشروظائف الكلى. تساعد المركبات الخارجية مثل الإينولين في قياس معدل الترشيح الكبيبي ، لكن المواد الداخلية (مثل الكرياتينين) تكون أكثر ملاءمة ، على الرغم من أنها تظهر تنوعًا أكبر. تمت الدعوة إلى Cystatin C كعلامة وظيفية ؛ أهميته السريرية قيد الدراسة. تضيف البيلة البروتينية قيمة لتقدير معدل الترشيح الكبيبي (GFR). هناك معادلات شائعة الاستخدام لتقدير معدل الترشيح الكبيبي مثل Cockcroft-Gault القائم على الكرياتينين وتعديل النظام الغذائي في أمراض الكلى. توضح معادلة التعاون الوبائي لأمراض الكلى المزمنة (CKD EPI) المستندة إلى الكرياتينين دقة أعلى في تصنيف المرضى في المراحل المبكرة من المرض. في الآونة الأخيرة ، ابتكرت دراسة مجموعة القصور الكلوي المزمن (CRIC) معادلة تجمع بين كرياتينين المصل وسيستاتين سي النمذجة الطولية لـوظائف الكلى.

الآثار المترتبة على الممارسة:طرق تقدير GFR الحالية لها قيود ، وهي مفيدة للمجموعات السكانية التي تم اختبارها فيها. يجب أن يكون الممارسون على دراية جيدة بالمعادلات الناشئة التي توفر دقة أكبر في تشخيص CKD ؛ هذا من شأنه أن يساعد في تنفيذ استراتيجيات الوقاية والتدخل المناسبة.

الكلمات الدالة:وظيفة الكلىالاختبارات. أمراض الكلى ؛ معدل الترشيح الكبيبي. الكرياتينين

cistanche لوظائف الكلى

انقر لمعرفة فوائد tubulosa والآثار الجانبية و Cistanche لوظيفة الكلى

وظيفة الكلىالتقييم هو جزء لا يتجزأ من التشخيص والبدء في الوقاية والعلاج من أمراض الكلى المزمنة (CKD). تشير التقديرات إلى أن ما يقرب من 26 مليون شخص في الولايات المتحدة لديهم CKD (Coresh et al. ، 2007). بصرف النظر عن التقدم في العلاج باستبدال الكلى ، فإن هؤلاء المرضى معرضون لخطر كبير للإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية والوفيات (Collinset al. ، 2003) مما يستلزم متابعة طبية عن كثب. تحديدوظائف الكلىيساعد أيضًا في القرارات السريرية المتعلقة بإدارة السوائل وجرعات الأدوية ؛ له دور محوري في الوقاية من الآثار الضارة الناتجة عن الإجراءات التشخيصية والعلاجية مثل تلك التي تتطلب استخدام وسيط تباين في الوريد. ومن ثم ، التقييم المناسب لوظائف الكلىيلعب دورًا أساسيًا في رعاية المرضى الداخليين. على مر السنين ، تم تطوير مناهج متعددة لوظائف الكلىأثار التقييم المخاوف بشأن حدودها وتطبيقها السريري. الغرض من هذه المراجعة هو تزويد الممارسين بفهم متعمق لـوظائف الكلىطرق التقييم وفائدتها السريرية المناسبة وكيفية مقارنتها.

طرق قياس وظائف الكلى

معدل الترشيح الكبيبي (GFR) مقبول باعتباره أفضل مؤشر شامل لـوظائف الكلى. يمكن أن يشير انخفاض معدل الترشيح الكبيبي إلى مرض الكلى الأولي أو مشكلة ثانوية مثل انخفاض التروية الكلوية أو سمية الأدوية (Stevens & Levey ، 2005). إنه ، في الواقع ، GFR منخفض باستمرار يوفر مؤشرًا جيدًا للانخفاضوظائف الكلى(National Kidney Foundation [NKF] ، 2002) ، وسيكون من المهم ملاحظة ما إذا كان GFR يتغير أو ما إذا كان مستقرًا. حاليًا ، لا تزال إحدى طرق تعريف CKD بمستوى GFR (الجدول 1 ؛ NKF ، 2002). يتم تحديد شدة مرض الكلى المزمن أيضًا بمستوى GFR (الجدول 2).

يتم تعريف GFR على أنه مقدار البلازما التي تمت تصفيتها عبر الكبيبات لكل وحدة زمنية وتمثل معدل الترشيح الكلي لجميع النيفرونات الوظيفية. يختلف معدل الترشيح الكبيبي الطبيعي وفقًا للعمر والجنس والعرق والجسم (Stevens & Levey ، 2005). يبلغ معدل الترشيح الكبيبي حوالي 120-130 مل / دقيقة / 1.73 م 2 ؛ يتناقص مع التقدم في السن ، ويقل معدل انتشاره بين الإناث ، وهو أعلى عند الأمريكيين من أصل أفريقي ، ويختلف باختلاف أمراض العضلات الهيكلية وبتر الأطراف. يمكن إما قياس GFR أو تقديره بواسطة المعادلات.

لا يمكن قياس معدل الترشيح الكبيبي مباشرة. يتم قياسه من خلال التخليص البولي لعلامة الترشيح. سوف تكون علامة Anideal مادة خاملة يتم ترشيحها بحرية ، ولا يتم استقلابه أو إفرازه أو إعادة امتصاصه من خلال الكلى (Traynor ، Mactier ، Geddes ، & Fox ، 2006). تم استخدام علامات خارجية وداخلية.

علامات خارجية

الإنولين هو علامة الترشيح القياسية الذهبية ولكنه مكلف ومرهق للقياس (Stevens & Levey ، 2005). لتحقيق مستويات ثابتة من البلازما ، يلزم أخذ جرعة من الأنسولين وتسريبه ؛ بعض عينات الدم والبول ضرورية لتقدير تصفية الأنسولين.

استخدم المحققون أيضًا مركبات النظائر المشعة: اليود -125- أيوثالامات ، والكروم -51- حمض إيثيلين ديامينيترا أسيتيك ، والتكنيشيوم -99 حمض ثنائي إيثيلين ترينامين خماسي الأسيتيك. هذه تتطلب احتياطات التعامل ، باهظة الثمن ، ومبالغة في تقدير معدل الترشيح الكبيبي (GFR) ، ويظهر التخلص المطول في أمراض الكلى المتقدمة ، وغير مناسب للاستخدام في الحمل (Rahn ، Heidenreich ، & Bruckner ، 1999 ؛ Traynor et al. ، 2006) أو المرضى الداخليين الذين يعانون من صعوبة في إفراغ المثانة.

في الوقت الحاضر ، تتوفر عوامل التباين الإشعاعي (غير المشعة) مثل الهكسول ، والإيوثالامات ، ودياتريزوات الميغلومين وتعتبر أكثر أمانًا من العوامل المشعة. تمت الدعوة إلى Iohexol كعلامة مع إزالة مماثلة لتلك الموجودة في الأنسولين. يمكن قياسه بالبلازما والمصل والبول باستخدام كروماتوجرافيا سائلة عالية الأداء. في حين أن هذه الطرق لها إمكانات ، فإن إعطاء المواد البلعة وتتبع البلازما المطلوبة يجعلها غير مرغوب فيها.

cistanche لوظائف الكلى

علامات داخلية

أدت الصعوبات المصادفة في قياس الواسمات الخارجية إلى التقييم المستمر لعمليات ترشيح المواد الداخلية.

اليوريا.يتم تصنيع اليوريا ، المنتج النهائي لتقويض البروتين ، في الكبد بشكل أساسي من تناول البروتين الغذائي. يزداد الإنتاج مع الأنظمة الغذائية عالية البروتين والأدوية مثل الكورتيكوستيرويدات والتتراسيكلين أو حالات مثل الصدمات ونزيف الجهاز الهضمي والالتهابات وفشل القلب والفشل الكلوي الحاد (Stevens & Levey، 2005؛ Traynor et al.، 2006). على الرغم من أن اليوريا يتم ترشيحها بحرية في الكبيبة ، إلا أن 40 في المائة - 50 في المائة يتم امتصاصها في الأنابيب القاصية والقريبة ، مما يقلل من معدل الترشيح الكبيبي. يزيد استنفاد الحجم ومضادات التبول من إعادة امتصاص اليوريا ، مع انخفاض أكبر في تصفية اليوريا مقارنةً بـ GFR. زيادة حجم خارج الخلية وإدرار البول يزيدان تصفية اليوريا أكثر من GFR. تخلق هذه العوامل اختلافات بين الأفراد وبين الأفراد في إنتاج البول وإفرازه ، مما يجعل اليوريا علامة لا يمكن الاعتماد عليها لـوظائف الكلى.

تنقية الدم من الكرياتنين.

يعتمد CrCl على urinarycreatinine ، وحجم البول في فترة {{0} ساعة ، ومستويات كرياتينين المصل (SCr) ، مما يشير إلى إفراز الكرياتينين يوميًا: CrCl (مل / دقيقة)=[كرياتينين البول (ملجم / مل) × 24- ساعة حجم (مل)] / [كرياتينين في الدم (ملجم / مل) × 24 × 60 دقيقة]. بالإضافة إلى الترشيح الكبيبي للكرياتينين ، تفرز الأنابيب الكلوية الكرياتينين. يمكن لقياسات CrCl المبالغة في تقدير GFR. على سبيل المثال ، يُظهر الأشخاص ذوو مؤشر كتلة الجسم المرتفع (BMI) زيادة مرتبطة بمؤشر كتلة الجسم في الإفراز الأنبوبي للكرياتينين ، مع المبالغة في تقدير CrCl لـ GFR الحقيقي (Sinkeler etal. ، 2011). في أمراض الكلى المبكرة ، فإن هذا التقدير المفرط هو نتيجة تحول خطأ منهجي في نفس الاتجاه ، ويستمر CrCl في كونه مفيدًا في المراقبةوظائف الكلىالتغييرات في نفس المريض. ومع ذلك ، مع انخفاض معدل النمو الكلوي المزمن مع المرض المتقدم ، لوحظت زيادة متغيرة في نسبة ترشيح إفراز الكرياتينين (Stevens & Levey ، 2005 ؛ Traynor et al. ، 2006) ، لذلك ، يعد CrCl مؤشرًا غير دقيق لـوظائف الكلىعند مستويات GFR المنخفضة ، مما يقلل من شدة مرض الكلى. يُقترح أن يتم قياس CrCl باستخدام السيميتيدين ، الذي يثبط إفراز الكرياتينين الأنبوبي ؛ مما يؤدي إلى تقدير معدل الترشيح الكبيبي أفضل (Walser ، 1998) ، كما يجب مراعاة الاختلافات اليومية في إفراز الكرياتينين. علاوة على ذلك ، 24- يعتبر جمع البول أمرًا مرهقًا وعرضة للخطأ بسبب فقد العينات والتجمعات الزائدة عن الفشل في مسح العينة الأولى التي تم إبطالها. ومع ذلك ، لا يزال CrCl موصى به حتى في الحالات التي تؤثر على تركيز الكرياتينين حيث يصعب تقدير إنتاجه اليومي: على سبيل المثال ، النظام الغذائي النباتي ، وسوء التغذية ، والسمنة ، وأمراض العضلات والهيكل العظمي ، والشلل النصفي ، والشلل الرباعي ، أو البتر ، والحمل (فواز وبدر ، 2006) . نظرًا لأن CrCl يميل إلى المبالغة في تقدير معدل الترشيح الكبيبي الحقيقي ، وتقلل إزالة اليوريا من تقدير معدل الترشيح الكبيبي ، فقد أوصى البعض بقيم متوسطة لكليهما تم قياسهما في نفس الوقت للحصول على تقدير أقرب لـوظائف الكلىللمرضى المتوقع أن يكونوا في المرحلة 4 أو 5 CKD (Almond، Siddiqui، Robertson، Norrie، & Isles، 2008).

يمكن أن تتحسن الحالةوظائف الكلى

الكرياتينين في الدم.

كان SCr أكثر علامات الترشيح الكبيبي دقة. ينتج الكرياتينين عن طريق انهيار العضلات والهيكل العظمي ويوجد في اللحوم المطبوخة. هناك العديد من العوامل التي تؤثر على SCr ، حيث يرتبط تقدم العمر والجنس الأنثوي والعرق الأبيض بانخفاض SCr بسبب انخفاض كتلة العضلات مقارنة بالأعمار الأصغر ، والجنس الذكري ، والعرق الأسود (جونز وآخرون ، 1998). التغييرات في عادات الجسم مثل بتر الأطراف ، والتغيرات في المدخول الغذائي مثل النظام الغذائي النباتي أو مكملات الكرياتينين تسبب تغييرات في SCr. يتم ترشيح الكرياتينين بحرية في الكبيبة ولا يتم إعادة امتصاصه ، ولكن يتم إفراز 10 في المائة - 15 في المائة في الأنابيب ويحدث التخلص من خارج الكلية من خلال الجهاز الهضمي (فواز وبدر ، 2006 ؛ ستيفنز وليفي ، 2005 ؛ ترينور وآخرون ، 2006).

قد يؤدي مرض متني الكلى في البداية إلى آليات تعويضية تضخمية وفرط التضخم في النيفرونات الوظيفية التي تمنع زيادة SCr ، وبالتالي إخفاءوظائف الكلىالتدهور (Shemesh، Golbetz، Kriss، & Myers، 1985). انخفاض كبير في معدل الترشيح الكبيبي من 12 0 إلى 80 مل / دقيقة / 1.73 متر مربع مصحوبًا بارتفاع طفيف فقط في SCr من 0.8 إلى 1.2 مجم / ديسيلتر (الشكل 1 ؛ Inker & Perrone ، 2012). لذلك ، تعد SCr علامة غير حساسة لـوظائف الكلىفي مرض الكلى المبكر.

مع تقدم مرض الكلى ، يتم إفراز الكرياتينين بشكل مفرط من أنابيب النيفرون الوظيفية مما يؤدي إلى GFR المقدر. قبل توحيد الكرياتينين (مايرز وآخرون ، 2006) ، كان هناك عدم دقة في قياس الكرياتين والاختلافات في معايرة المقايسة بين المختبرات وداخلها (Coresh et al. ، 2002 ؛ Murthy ، Stevens ، Stark ، & Levey ، 2005) مما تسبب في عدم ملاءمةوظائف الكلىتقييم. لجميع الأسباب المذكورة أعلاه ، أخرىوظائف الكلىتم البحث عن علامات.

سيستاتين سي.

من المحتمل أن يكون مصل سيستاتين C ، وهو علامة جديدة نسبيًا ، أفضل من SCr في ظل ظروف معينة. Cystatin C هو بروتين ينتمي إلى عائلة مثبطات cysteineprotease الفائقة ، ويتم إنتاجه بواسطة الخلايا النووية ، التي يتم ترشيحها في الكبيبات ، ويتم امتصاصها ، ويتم استقلابه في الأنابيب (Madero، Sarnak، & Stevens، 2006). امتصاصه ، والتمثيل الغذائي ، والإفراز خارج الكلى يعيق القياس المناسب لإفرازه البولي.

يُظهر مصل سيستاتين C تباينًا أكبر داخل الفرد من SCr (ماديرو وآخرون ، 2006). العوامل المرتبطة بسيستاتين سي هي الطول والوزن والتدخين والسكري وعدد خلايا الدم البيضاء وحالة وظائف الغدة الدرقية والكورتيكوستيرويدات والالتهابات مثل زيادة مستويات البروتين التفاعلي C عالي الحساسية (Knight et al. ، 2004 ؛ Stevenset al. ، 2009) . على عكس SCr ، لا يتأثر cystatin C بالكتلة العضلية والعوامل الغذائية ؛ إنه منتج جيني ويتولد باستمرار (أبراهامسون وآخرون ، 1990). على الرغم من أنه كان يُعتقد أن السيستاتين C مستقل عن العمر والجنس (Laterza، Price، & Scott، 2002) تشير التقارير الأخيرة إلى أن العمر الأكبر والجنس الذكر قد يكون مرتبطين بمستويات عالية من السيستاتين C (Knight وآخرون ، 2004).

Cystatin C هو علامة أكثر حساسية من الكرياتينين الذي يكتشف انخفاضًا مبكرًا فيوظائف الكلى(كوليت آل ، 2000) ؛ ومع ذلك ، عند المستويات المنخفضة من GFR (أقل من أو يساوي 70 مل / دقيقة / 1.73 م 2) ، قد تؤدي التقييمات المستندة إلى SCr بشكل أفضل. في ظل وجود أدلة واعدة على cystatinC ، كشفت مراجعة لدراسات متعددة على تقدير GFR أن مصل السيستاتين C إما مكافئ أو متفوق على SCr (Dharnidharka ، Kwon ، & Stevens ، 2002) ؛ لا يزال الدليل القاطع معلقًا (Prigent ، 2008) .

معادلات التنبؤ لتقدير وظائف الكلى

توفر معادلات تقدير GFR تقديرات GFR قوية من خلال تضمين المتغيرات الديموغرافية والفسيولوجية التي تؤثر على المواد الذاتية مثل Cr. تؤكد الانتقادات على التفسير الدقيق للنتائج ومخططات التصنيف المستمدة من أدوات التقييم هذه (Glassock & Winearls ، 2008). يتم تقييم أداء المعادلات من خلال قياسات التحيز والدقة والدقة (Stevens، Zhang، & Schmid، 2008). التحيز هو متوسط ​​الفرق بين GFR المقاس (mGFR) والمقدر GFR (eGFR). تشير الدقة إلى الاختلاف أو ينتشر حول هذا الاختلاف المتوسط. تشير الدقة إلى كل من التحيز والدقة. التقديرات ذات الدقة العالية لها تحيز منخفض ودقة عالية (الشكل 2). غالبًا ما يتم الحكم على الدقة من خلال قيمة P30 (الدقة في حدود 30 بالمائة) ، وهي النسبة المئوية لـ eGFRs في حدود 30 بالمائة من mGFR.

الشكل 2 التحيز والدقة والدقة

معادلة كوكروفت - غولت

تستند معادلة Cockcroft-Gault (الجدول 3) إلى دراسة أجريت على 249 مريضًا من الذكور في المستشفى (تم تصحيحها للإناث) ، تتراوح أعمارهم بين 18 و 92 عامًا (Cockcroft & Gault ، 1976). يتضمن وزن الجسم الفعلي ، والذي يجب أن يأخذ في الاعتبار نظريًا الاختلافات في كتلة العضلات. كان الهدف هو تقدير CrCl بدون جمع 24- ساعة.

تعتمد المعادلة على SCr ؛ تختلف قيم CrCl المحسوبة عن mGFR بسبب أخطاء قياس SCr. لا يمكن إجراء إعادة المعايرة للمقايسة الأصلية نظرًا للتخلي عن الطرق المختبرية المستخدمة لاشتقاق الصيغة (Stevens & Levey ، 2005). يمكن أن تبالغ المعادلة في تقدير CrCl في حالات السمنة والحمل الزائد للسوائل ، حيث قد لا يتنبأ الوزن "الفعلي" بوضوح بكتلة العضلات (Traynor et al. ، 2006). ومع ذلك ، على الرغم من قيودها ، فإن المعادلة مفيدة لتتبع التغييرات فيوظائف الكلىولجرعات الأدوية (متطلبات الوسم FDA).

تعديل النظام الغذائي في معادلة دراسة أمراض الكلى (MDRD)

معادلة MDRD (الجدول 3) ، الموصى بها من قبل NKF (2002) ، قيد الاستخدام السريري على نطاق واسع. نتج عن دراسة MDRD التي حققت في 1628 شخصًا يعانون من مرض الكلى المتقدم غير السكري (Levey et al. ، 1999). تضمنت المعادلة الأصلية العمر ، والجنس ، والعرق ، و SCr ، و ureanitrogen في الدم ، وتركيزات الألبومين. أفاد المحققون أن معدل eGFR بواسطة معادلة MDRD لم ينحرف بشكل منهجي عن mGFR المتزامن ، وبالتالي كان غير متحيز. بالإضافة إلى ذلك ، فإن 91 بالمائة من معدلات eGFR التي تنبأت بها المعادلة كانت ضمن 30 بالمائة من قيم mGFR المتزامنة (Levey، Greene، Kusek، & Beck، 2000) ، لذا فهي دقيقة بشكل معقول.

تمت التوصية بشدة بالمعايرة إلى معيار SCr القياسي استنادًا إلى منهجية المعيار الذهبي للاستخدام السليم لمعادلات تقدير GFR (Coreshet al. ، 2002 ؛ Myers et al. ، 2006). يوفر تضمين SCr القياسي في معادلة MDRD معدلات eGFR أكثر دقة من مقاييس SCr غير المعيارية (Levey et al.، 2006، 2007).

بينما يعتمد Cockcroft-Gault على الوزن ، يتم تعديل معادلة MDRD معادلة لمساحة سطح الجسم مع مراعاة الاختلافات في كتلة العضلات مع بعض الأمراض أو البتر. تتفوق معادلة MDRD على صيغة Cockcroft-Gault في كبار السن ، والمرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة (Fares et al. ، 2004) ، ومرضى السكر (Poggio ، Wang ، Greene ، Van Lente ، Hall ، 2005). معادلة MDRD ، مثل Cockcroft-Gault ، أقل دقة في مرض الكلى المبكر. إنه منحاز نحو الاستخفافوظائف الكلى(بوجيو ، وانج ، وآخرون ، 2005). يحتاج استخدامه في المرضى المرضى في المستشفيات إلى مزيد من التحقق (Poggio، Nef، et al.، 2005). لم يتم اختبار MDRD عند الأطفال أو الحمل أو أقصى حجم للجسم.

المعادلات القائمة على سيستاتين سي

في السنوات الأخيرة ، تم تطوير معادلات تقدير GFR القائمة على السيستاتين C (الجدول 3) (ماديرو وآخرون ، 2006 ؛ ستيفنز وآخرون ، 2008). على الرغم من وجود نقص في التجانس في eGFR لمستويات cystatin C المماثلة عن طريق استخدام معادلات مختلفة ، فقد أفادت بعض الدراسات بتحسين تقدير GFR مع المعادلات المستندة إلى cystatin C (Tanaka ، Suemaru ، Araki ، 2007). هذا الأخير يعكسوظائف الكلىأكثر دقة من المعادلات القائمة على الكرياتينين بين السكان التي تنتج مستويات منخفضة من الكرياتينين مثل كبار السن والأطفال ومتلقي زراعة الكلى ومرضى تليف الكبد. على الرغم من هذه المحاولات ، تظل الدراسات المقارنة على السيستاتين C والمعادلات القائمة على الكرياتينين غير حاسمة (Stevens ، Padala ، & Levey ، 2010). ومع ذلك ، فقد ثبت أن استخدام كل من السيستاتين C و SCr يوفر تقديرات أفضل لـ GFR من المعادلات التي تستخدم العلامات بشكل منفصل ؛ ارتفعت النسبة المئوية لـ eGFRs التي تقع في حدود 30 بالمائة من mGFR من 80.4 بالمائة معادلات قائمة على إنكراتينين إلى 89 بالمائة مع معادلة تركيبة كرياتينين سيستاتين سي (Stevens et al.، 2008؛ Tidman، Sjostrom، & Jones، 2008).

التوصيات المتعلقة بالاستخدام السريري للمعادلات القائمة على السيستاتين لا تزال معلقة (بريجنت ، 2008). يوصى بمعايرة مقايسات السيستاتين-سي بشكل أفضل ، وأن يتم التحقق من صحة المعادلات القائمة على السيستاتين-سي في مجموعات سكانية مختلفة.

معادلة التعاون في علم الأوبئة CKD (CKD-EPI)

تم تطوير معادلة CKD-EPI (الجدول 3) مؤخرًا من مجموعة بيانات مجمعة تتضمن أشخاصًا يعانون من أمراض الكلى وغير المصابين بها. كان الهدف الرئيسي هو تحقيق دقة أكبر عند معدلات GFR الأعلى مقارنة بمعادلة MDRD (Levey ، Stevens ، وآخرون ، 2 0 09). شمل السكان في الغالب البيض وعلب الأمريكيين الأفارقة. لم يتم تعديل الآسيويين في المعادلة ، تم حساب معامل التصحيح (0.813) لاستخدام CKD-EPI في مجموعة يابانية (Horio ، Imai ، Yasuda ، Watanabe ، & Matsuo ، 2010).

تتفوق معادلة CKD-EPI الجديدة على MDRD الموصى به. في الدراسة الأصلية ، تم الحصول على انحياز أقل ودقة أعلى ودقة باستخدام معادلة CKD EPI مقارنةً بـ MDRD (p <.001) (levey="" ،="" stevens="" ،="" وآخرون="" ،="" 2009)="" ،="" غالبًا="" في="" المرضى="" الذين="" يعانون="" من="" egfr="" أكبر="" من="" أو="" يساوي="" إلى="" 60="" مل="" دقيقة="" 1.73="" م="" 2.="" مع="" ckd-epi="" ،="" كانت="" نسبة="" أكبر="" بكثير="" (p=""><.001) من="" egfrs="" في="" حدود="" 30="" بالمائة="" من="" mgfr="" من="" تلك="" الموجودة="" في="" mdrd="" ؛="" ومع="" ذلك="" ،="" لا="" يزال="" المؤلفون="" ينظرون="" إلى="" الدقة="" على="" أنها="" دون="" المستوى="" الأمثل.="" علاوة="" على="" ذلك="" ،="" باستخدام="" ckd-epi="" ،="" سيتم="" تصنيف="" المزيد="" من="" المرضى="" على="" أنهم="" من="" المرحلة="" 2="" والذين="" سيتم="" تصنيفهم="" على="" أنهم="" حالات="" أكثر="" تقدمًا="" في="" المرحلة="" 3="" بطريقة="" إيجابية="" كاذبة="" ،="" من="" خلال="" استخدام="" mdrd.="" يشير="" هذا="" إلى="" أن="" ckd-epi="" يحتوي="" على="" تحيز="" منخفض="" مقارنة="" بمعادلة="" mdrd.="" اقترحت="" معادلة="" ckd-epi="" انتشار="" ckd="" بنسبة="" 11.5="" في="" المائة="" ؛="" أقل="" من="" (13.1="" بالمائة)="" التي="" حصلت="" عليها="" معادلة="" mdrd="" (levey،="" stevens،="" et="" al.،="" 2011).="" تم="" الحصول="" على="" معدلات="" انتشار="" منخفضة="" أيضًا="" باستخدام="" معادلة="" ckd-epi="" في="" دراسات="" أخرى="" في="" الولايات="" المتحدة="" وأستراليا="" واليابان="" (horioet="" al.،="" 2010؛="" matsushita،="" selvin،="" bash،="" astor،="" &="" coresh،="" 2010؛="" white،="" polkinghorne،="" atkins،="" &="" تشادبان="" ،="" 2010)="" في="" دراسة="" سنغافورية="" عن="" الصينيين="" والماليزيين="" والهنود="" ،="" تم="" الحصول="" على="" معدلات="" انتشار="" مماثلة="" بواسطة="" المعادلتين="" (sabanayagam،="" wong،="" &="" tai،="" 2009).="" قد="" يكون="" هذا="" التناقض="" بسبب="" تأثير="" عوامل="" أخرى="" مثل="" الاختلافات="" في="" فحوصات="" الكرياتينين="" وخصائص="" العينة="" وكتلة="" العضلات="" والنظام="" الغذائي="" (levey،="" stevens،="" et="" al.،="">

في الآونة الأخيرة ، أبلغ محققو CKD-EPI عن معادلة الكرياتينين سيستاتين C مجتمعة المطورة حديثًا والتي تكون أكثر دقة في تصنيف CKD من المعادلات التي تستخدم أيًا من العلامات وحدها (Inker et al. ، 2012).

يمكن أن تتحسن الحالةوظائف الكلى

معادلة دراسة مجموعة القصور الكلوي المزمن (CRIC)

في محاولة لتحسين تقدير GFR ، أبلغت دراسة CRIC (Feldman et al. ، 2003) عن معادلة تقدير GFR جديدة لتشمل كل من SCr و cystatin C ، بالإضافة إلى العمر والجنس والعرق (Anderson et al. ، 2012) وباستخدام هذه المعادلة ، فإن 89 في المائة من معدلات eGFR تقع في حدود 30 في المائة من معدل النمو الإجمالي المتغير. تم تطوير هذه المعادلة داخليًا لـوظائف الكلىالتقييم في CRIC وسيتم استخدامه لمراقبة تطور CKD في مجموعة الدراسة هذه. ستكون هناك حاجة إلى التحقق من صحة خارجية لتحديد قابليتها السريرية والتعميم على مجموعات سكانية مختلفة.

النظر في جميع المعادلات الخاصة بـوظائف الكلىتقديرًا ، يجب أن تتابع الدراسات المستقبلية علامات جديدة لتحسين دقة تقديرات GFR واستكشاف طرق لتقييم التغيير في GFR بمرور الوقت.

بروتينية كمؤشر لأمراض الكلى

تفرز الكلى السليمة كميات صغيرة من البروتين. تشير الزيادة المستمرة في مستويات البروتين البولي إلى تلف الكلى وفقًا لإرشادات ممارسة جودة نتائج أمراض الكلى NKF (NKF KDOQI) (NKF ، 2002). يرى نظام تصنيف NKF CKD البيلة البروتينية و eGFR كعلامات منفصلة لأمراض الكلى. كانت المقارنة الحديثة ، مع الأخذ في الاعتبار البيلة البروتينية في تركيبة مع GFR ، أكثر احتمالية من نظام التدريج NKF لتصنيف الأفراد بشكل صحيح لنتائج أمراض الكلى: مضاعفة الكرياتينين بنهاية المتابعة ، بدء غسيل الكلى ، أو زرع الكلى (Tonelli et al. ، 2011).

The urinary albumin concentration is, in turn, an independent predictor of all-cause mortality in the general population (Hillege et al., 2002; Matsushita, van der Velde et al., 2010). Furthermore, increased albuminuria is associated with both cardiovascular disease and mortality in patients with a history of hypertension, diabetes, or cardiovascular disease (van der Velde et al., 2011); microalbuminuria seems to reflect diffuse endothelial injury (Glassock, 2010). Albuminuria is a significant prognostic marker and is advocated by the current expert consensus for integration in the eGFR-based kidney disease staging process (Levey & Coresh, 2012). Albumin to creatinine ratio (ACR) > 17 mg/g for men and >يعتبر 25 مجم / جم للنساء مرتفعًا أو مرتفعًا جدًا (Levey ، Cattran ، وآخرون ، 2009) ، بما يتناسب مع CKD. يتضمن العمل الجاري تعديل إرشادات الممارسة السريرية العالمية بواسطة مجموعة عمل "مرض الكلى: تحسين النتائج العالمية" (KDIGO).

استنتاج

مدى ملاءمةوظائف الكلىاستراتيجيات التقييم مثيرة للقلق. يتم تحديد معدل الترشيح الكبيبي (GFR) عن طريق قياس إفراز المركبات الخارجية أو الداخلية المنشأ ، أو عن طريق معادلات التقدير. توجد صعوبات في قياس معدل الترشيح الكبيبي بواسطة المواد الخارجية ؛ كانت الواسمات الداخلية هي الدعامة الأساسية فيوظائف الكلىتقييم. أظهرت الدراسات الجماعية مثل CRIC أن أداء eGFR بالإضافة إلى mGFR لنقاط النهاية السريرية الشائعة المتعلقة بالفشل الكلوي: فقر الدم ، والحماض ، وزيادة البوتاسيوم أو الفوسفات (Hsuet al. ، 2011). اليوريا هي علامة تربط بين أفضل مراحل مرض الكلى المتقدمة ، ولكنها لا تعتبر علامة موثوقة بسبب التباين العالي بين الأفراد وبين الأفراد. يمكن استخدام CrCl في المرضى الذين يعانون من أمراض الكلى المبكرة ، ومع ذلك ، فإن فترة جمع البول 24- تجعله عرضة للخطأ ومثقلًا بالنسبة للمرضى ، وهو ليس مؤشرًا جيدًا على GFR في المرض المتقدم. يعد SCr ، الذي كان يومًا ما علامة ترشيح واعدة ، مؤشرًا ضعيفًا نسبيًا لـوظائف الكلىتؤثر العديد من العوامل على توليدها ، ويعرض الكرياتينين إفراز أنبوبي الكلى ، وعدم الترابط مع GFR في مرض الكلى المبكر ، وإمكانية قياس أخطاء المختبر. ومع ذلك ، فإن SCr هو عنصر أساسي في معادلات تقدير GFR. سيستاتين سي ، الأحدثوظائف الكلىعلامة ، يبدو أنها تعادل SCr في تقدير GFR ؛ تفوقها على SCr لا يزال محل نقاش. يُدافع عن بروتينية كواسم مهم في تركيبة مع GFR ، مما يمكن الممارسين على الأرجح من تقييم تطور مرض الكلى بشكل أفضل.

تم تطوير معادلات متعددة لتقدير GFR باستخدام المتغيرات الديموغرافية والسريرية. تم عرض معادلة MDRD ، الموصى بها حاليًا من قبل NKF ، لتتفوق في الأداء على صيغة Cockcroft – Gault. تعد MDRD معادلة قوية نسبيًا تعتمد على SCr القياسي بالإضافة إلى المتغيرات الديموغرافية. تم دمج Cystatin C في معادلات تقدير معدل الترشيح الكبيبي (GFR) بسبب قدرته العالية على الأداء السليموظائف الكلىتقييم؛ ومع ذلك ، فإن النتائج المقارنة مع المعادلات القائمة على SCr لا تزال غير حاسمة. في الآونة الأخيرة ، تمت التوصية باستخدام معادلة CKD-EPI لتحل محل MDRD في الممارسة السريرية الروتينية (Levey ، Stevens ، وآخرون ، 2011 ؛ Stevens وآخرون ، 2010). تساعد دقتها العالية في تصنيف CKD للأمراض المبكرة على إعادة توجيه الموارد لمساعدة المرضى وتسهيل العمليات الطبية للمرضى منخفضي الخطورة. علاوة على ذلك ، فإن دراسة CRIC ، بناءً على مجموعة من المشاركين ، قد ابتكرت معادلة تقدير GFR جديدة لتشمل كل من SCr و cystatin C (Anderson et al. ، 2012). فائدته السريرية لم يتم استكشافها بعد.

أخيرًا ، يعد أداء طرق تقدير GFR أمرًا بالغ الأهمية. تعرض المعادلات المتاحة قيودًا ؛ سيكون استخدامها أكثر ملاءمة للسكان الذين تم اختبارهم فيها. يجب على الممارسين أخذ تقديرات GFR في الاعتبار ، ونوع مرض الكلى ، والبروتينية ، وتقييم رواسب المسالك البولية داخل المستشفى. هناك حاجة إلى مزيد من التوضيح حول كيفية تطبيق الممارسين لتقديرات GF التي تم الحصول عليها من خلال طرق مختلفة في بيئات سريرية مختلفة. علاوة على ذلك ، يجب أن يكون الممارسون يقظين في اكتشاف المعادلات القادمة التي يمكن أن تساعد في تشخيص CKD بدقة أكبر ، وتمييز المراحل المختلفة ، والتدخل وفقًا لذلك.

يمكن أن تتحسن الحالةوظائف الكلى

شكر وتقدير

يشكر المؤلفون الدكتورة باربرا ريجل والدكتورة باميلا كاكشيوني والسيدة جوستين سيفجيك لمراجعتهم وردود الفعل على المخطوطة

فهموظائف الكلىتقييم

من: "التفاهموظائف الكلىالتقييم: الأساسيات والتقدم "حسبهوري ف بوزانتيان وآخرون

--- مجلة الجمعية الأمريكية لممارسي التمريض 25 (2013) 334–341 ج 2013 المؤلف (المؤلفون) C 2013 American Association of Nurse Practitioners