مرض التفاوت: مرض الكلى المزمن ذو مسببات غير معروفة في مجتمعات المهاجرين المستوطنة

خلاصة

فشل كلوي مزمنمرض الكلى المزمن (CKD) مجهول السبب هو شكل من أشكال الالتهاب الأنبوبي الخلاليمرض الكلى المزمنفي غياب عوامل الخطر التقليدية والمعروفة. منذ أوائل العقد الأول من القرن الحادي والعشرين، هناك اتجاه ناشئ في المجتمعات الزراعية المهمشة بين العمال المعرضين للمخاطر المهنية والبيئية.مرض الكلى المزمنمن مسببات غير معروفة تلقى علاماتفايلم يتم الاهتمام بها في السنوات الأخيرة وأصبحت ذات صلة متزايدة بالمجتمع الطبي الأسترالي مع تزايد عدد السكان المهاجرين، وهو ما يوضحه هذا التواصل المبني على الحالة.

انقر هنا للحصول على سيستانش لمرضى أمراض الكلى

قدم طالب يبلغ من العمر 23-عامًا إلى قسم الطوارئ لدينا وهو يعاني من ألم في الصدر وتعب وضيق في التنفس. كان هذا المريض في الأصل من قرية زراعية ريفية في باكستان. كان الفحص الطبي الذي أجراه في باكستان قبل 3 سنوات عاديًا. لم يكن هناك أي تاريخ طبي سابق أو تاريخ عائلي لأمراض الكلى، مع عدم وجود أدوية منتظمة، بما في ذلك الأدوية العشبية التقليدية البديلة التي لا تستلزم وصفة طبية أو استخدام الأدوية الترفيهية. عند الفحص، كان يعاني من ارتفاع ضغط الدم عند 200/100 مم زئبق مع مظاهر سريرية بما في ذلك اعتلال الشبكية الناتج عن ارتفاع ضغط الدم مع نزيف غير مكتمل في الأوعية الدموية وفقدان الرؤية الميدانية المؤقتة المعزولة في الجانب الأيمن. لقد كان على خلاف ذلك euvolemia.

أفضل دواء يحتوي على 25% و50% من القنفذية لحماية الكلى وتعزيز القدرة الجنسية

كشف علم الأمراض الأولي عن مرض الكلى المزمن المتقدم مع الكرياتينين 2779 ميكرومول / لتر واليوريا 64.3 مليمول / لتر وفقر الدم الكلوي المرتبط بالهيموجلوبين 48 جم / لتر. على الرغم من ذلك، كان يعاني من نقص بوتاسيوم الدم نسبيًا عند 4.0 مليمول/ لتر. أظهر البول بيلة دموية متماثلة معتدلة وبوريا ونسبة ألبومين إلى كرياتينين في البول تبلغ 478.8 مجم/ مليمول. شرعت الإدارة في البدء العاجل لغسيل الكلى باستخدام قسطرة الوصول إلى الأوعية الدموية والتخفيض التدريجي لليوريا على مدى جلسات متتالية. أثناء المتابعة، كانت شاشة التهاب كبيبات الكلى سلبية. كشف التصوير عن ضمور الكليتين، مما يشير إلى مرض المرحلة النهائية، وبالتالي لم يتم إجراء خزعة في البداية لأنها لن تغير الإدارة. لم تتم متابعة شاشة معدنية ثقيلة، على الرغم من عدم وجود تعرض كبير معروف للمعادن الثقيلة.

ومع ذلك، بعد عدة أسابيع من غسيل الكلى، أصيب بحمى مجهولة المصدر ولم تكشف الفحوصات المكثفة عن مصدر واضح. تم إجراء خزعة كلوية لاستبعاد أي التهاب الكلية الالتهابي المحتمل. كشفت الخزعة عن التهاب الكلية الأنبوبي الخلالي المزمن (TIN) باعتباره المرض السائد. أظهر الفحص المجهري الإلكتروني تلفًا مزمنًا خلاليًا نبيبيًا مع ارتشاح لمفاوي كثيف، في حين كان التألق المناعي إيجابيًا بشكل ضعيف بالنسبة لـ IgA فقط.

مناقشة

عادةً ما يُرى مرض الكلى المزمن (CKD) مجهول السبب بين المجتمعات الزراعية الاستوائية، حيث تعد سريلانكا وأمريكا الوسطى من المناطق الموبوءة الرئيسية.1 يؤثر المرض في المقام الأول على الرجال الذين تتراوح أعمارهم بين 20-69 سنة بنسبة 2:1 مقارنة بالنساء. .

في أستراليا، حتى الآن، هناك عدد قليل من المقالات المنشورة التي تصف النمط الظاهري السريري والمرضي لمرض الكلى المزمن مجهول السبب. الدراسات محدودة ولكن السكان الموصوفين يشملون السكان الأصليين الأستراليين في المجتمعات الريفية والإقليمية. غالبًا ما يعاني هؤلاء السكان من الفشل الكلوي دون سبب واضح أو علني. تشمل العوامل البيئية المقترحة لمرض الكلى المزمن مجهول السبب في مجتمعات السكان الأصليين التلوث باليورانيوم والنترات الموجود في تركيزات عالية من مصادر المياه في المناطق النائية.2 ملخص للخصائص الديموغرافية النموذجية وخصائص مرض الكلى المزمن مجهول السبب في المناطق الموبوءة مقارنة مع مرض الكلى المزمن مجهول السبب في مجتمعات السكان الأصليين يمكن العثور عليها في الجدول 1 وتسليط الضوء على مجالات الدراسة الإضافية اللازمة لفهم سكاننا.

وشملت عوامل الخطر الأخرى الموصوفة في أستراليا حالات اعتلال الكلية الرصاصي في كوينزلاند في أوائل القرن العشرين، 3 بالإضافة إلى انخفاض تناول البروانثوسيانيدين بين مجموعة من السكان المسنين في غرب أستراليا. 4 مع تزايد عدد السكان المهاجرين، نتوقع حدوث وانتشار ناشئ لـ هذه الحالة في أستراليا تستدعي التعرف على المظاهر السريرية والمرضية.

توضح حالتنا العرض النموذجي لـ CKD لأسباب غير معروفة كعرض متأخر لـ TIN المزمن في نهاية المرحلة مع أعراض غير محددة عادةً. من الناحية التاريخية، أظهرت دراسة أجريت على 64 خزعة في سريلانكا ارتشاحًا خلويًا وحيد النواة بالإضافة إلى سمات أمراض الأوعية الدموية بما في ذلك سماكة البطانة الليفية والتصلب الشرياني.5 تتوافق مراجعات حالات اعتلال الكلية في أمريكا الوسطى أيضًا مع هذه الصورة.

الأسباب الشائعة لمرض الكلى المزمنفي أستراليا تشملارتفاع ضغط الدم, اعتلال الكلية السكري, الاعتلال البولي الانسداديوغيرهاأمراض الكبيبات. ومع ذلك، يختلف TIN سريريًا عن المرض الكبيبي، وهذا التمييز ضروري لتحديد مرض الكلى المزمن ذو مسببات غير معروفة مقارنة بالأسباب الأخرى لمرض الكلى المزمن. عادة لا يعاني المرضى من ارتفاع ضغط الدم في المراحل المبكرة من المرض، وعلى عكس حالتنا، فإن البيلة البروتينية الثقيلة عادة ما تكون غير شائعة. ومع ذلك، كان هناك خزعة مثبتة متزامنةالضرر الكبيبيفي مريضنا. عادةً ما يعاني الـ TIN المزمن من حماض استقلابي مفرط الكلور بشكل لا يتناسب مع الخلل الكلوي ويمكن أن يظهر مع نقص بوتاسيوم الدم النسبي وغيره من تشوهات الكهارل، مثل تلك التي تظهر في متلازمة فانكوني.7 يتم تسليط الضوء على السمات السريرية والمرضية النموذجية للـ TIN المزمن بدلاً من التهاب كبيبات الكلى في الجدول 2.

إن طبيعة مرض الكلى المزمن مجهول السبب كنوع من TIN المزمن المرتبط بمجموعة متنوعة من الأسباب المفترضة تظهر عادةً مع عرض متأخر في المرحلة مع سمات سريرية غير محددة ولكن فيما يتعلق بعلامات مصل خلل وظائف الكلى والكهارل.

الجدول 2: التمييز بين التهاب الكلية الكبيبي والتهاب الكلية الخلالي الأنبوبي

تضمنت النظريات المقترحة سابقًا لمرض الكلى المزمن مجهول السبب التعرض للحرارة والمبيدات الحشرية والعدوى وتلوث المياه بالمعادن الثقيلة. في حين تم رسم العديد من الارتباطات، هناك قيود واضحة في كيفية دراسة أسباب مرض الكلى المزمن مجهول السبب مع عدم تجانس عوامل الخطر التي تمت دراستها من منطقة إلى أخرى.

فيما يتعلق بالتعرض للحرارة والجفاف في بيئات العمل القاسية، هناك أدلة متفرقة على إصابات الكلى الحادة المتسلسلة أو الارتفاعات المعتدلة المتكررة في الكرياتينين مما يؤدي إلى مرض الكلى المزمن على المدى الطويل. دراسة تدخلية في السلفادور لتحسين ظروف العمل مع خزانات المياه المحمولة، أظهرت الخيام المظللة وفترات الراحة المجدولة انخفاضًا صغيرًا وغير مهم إحصائيًا في الكرياتينين؛ ومع ذلك، كانت هناك صعوبة كبيرة في المتابعة في المجموعة الضابطة غير التدخل.9

وبالمثل، في حين أن هناك بعض الروابط للتعرض للمبيدات الحشرية وإصابة الكلى الحادة، لا يوجد دليل واضح على مرض الكلى المزمن لأوبئة مجهولة السبب، حيث خلصت ورشة عمل اعتلال الكلية الدولية في أمريكا الوسطى إلى أنه سبب غير مرجح لمرض الكلى المزمن مجهول السبب.10 فيما يتعلق بالحالات الثقيلة المعادن، وجدت مراجعات متعددة مستويات منخفضة من المعادن في مياه الشرب و/أو البول في مرض الكلى المزمن لدى مجموعات غير معروفة مسبباتها، مما يشير إلى وجود علاقة محدودة.

والسؤال المطروح هو ما إذا كان مرض الكلى المزمن مجهول السبب هو بدلاً من ذلك مجموعة من التشخيصات ذات عرض مماثل وعلم التشريح المرضي أو مزيج متعدد العوامل من الإهانات دون حدث تحريضي واحد. الدراسات هي في المقام الأول بأثر رجعي في الطبيعة وتخضع للتحيز الاستدعاء. لسوء الحظ، فإن طبيعة مرض الكلى المزمن مجهول السبب باعتباره عرضًا متأخرًا عادةً لـ TIN المزمن في نهاية المرحلة لا يسمح بسهولة بإجراء دراسات مستقبلية وتجارب مراقبة عشوائية. ولذلك، هناك حاجة لتحديد السكان المعرضين للخطر في مرحلة مبكرة من المرض باستخدام المؤشرات الحيوية الأنبوبية المبكرة.

بحثت دراسة أجريت على 210 أطفال في نيكاراغوا ونشرت في عام 2020 في المؤشرات الحيوية البولية للإصابة الأنبوبية بما في ذلك الليبوكالين المرتبط بالجيلاتيناز (NGAL)، وجزيء إصابة الكلى -1 (KIM-1) والإنترلوكين{{5} } (IL- 18).12 تجاوز متوسط ​​تركيزات NGAL وIL-18 وKIM-1 في البول القيم المرجعية الصحية، حيث كان لدى 19.5% من المرضى تركيزات العلامات الحيوية البولية في الربع العلوي لمدة ثلاثة أو تقييم المزيد من المؤشرات الحيوية. ما يقرب من 9٪ من الأشخاص لديهم بالفعل معدل ترشيح كبيبي منخفض (أقل من أو يساوي 90 مل / دقيقة / 1.73 م2). إن الفهم الأكبر للدور المحتمل لهذه المؤشرات الحيوية قد يساعد في توفير إطار لعمليات الفحص لدى السكان المعرضين للخطر والسماح بالتدخل المبكر وسياسات الصحة العامة الوقائية.

تركز استراتيجيات الإدارة الوقائية على مستوى السكان على تقليل الإجهاد الحراري ومحاولة تحديد عوامل خطر التعرض المحتملة التي يمكن تخفيفها. تشمل التدابير الداعمة استخدام بيكربونات الصوديوم عن طريق الفم كإدارة للحماض الأيضي في المرحلتين 4 و 5 من مرض الكلى المزمن، بالإضافة إلى الاهتمام بدور حمض البوليك في المرض التدريجي بسبب الوجود المتكرر لفرط حمض يوريك الدم.13 ومع ذلك، هناك أدلة محدودة لدور العلاج بخفض حمض اليوريك في التجارب السريرية للحماية.6 فيما يتعلق بدور حاصرات نظام الرينين أنجيوتنسين-الألدوستيرون (RAAS) في مرض الكلى المزمن مجهول السبب، كان هناك في السابق حذر بشأن استخدامها، نظرًا للمخاوف بشأنها. استنفاد الحجم والجفاف.6 ومع ذلك، توضح الحالة الحالية مريضًا أصيب لاحقًا بارتفاع ضغط الدم المزمن مع العديد من الآفات الوعائية التي استجابت جيدًا لحصار RAAS، مما يشير إلى ارتفاع ضغط الدم الناتج عن الرينين كنتيجة لمرض الكلى في المرحلة النهائية.

نظرًا لمضاعفات ارتفاع ضغط الدم على الأوعية الدموية الكبيرة على المدى الطويل في مجموعة سكانية غالبيتها من الشباب، فإن هذا من شأنه أن يدعم استخدامه في مرض الكلى المزمن لدى مرضى مسببات الأمراض غير المعروفة الذين يصابون بارتفاع ضغط الدم والذين يكون الجفاف المزمن طويل الأمد لديهم أقل عامل خطر. نظرًا لأن طبيعة مرض الكلى المزمن مجهول السبب تميل إلى الانتشار في المناطق الريفية من العالم، فإن هذا يخلق مشكلات في الوصول إلى مراكز غسيل الكلى مما يجعل غسيل الكلى البريتوني هو الطريقة المفضلة. 14 ستكون عملية زرع الأعضاء مثالية في مجموعة سكانية شابة؛ ومع ذلك، فإن خطر تكرار مرض الكلى المزمن مجهول السبب بعد الزرع لا يزال غير معروف، خاصة إذا ظلت الإهانات الأنبوبية البيئية الأساسية موجودة. في مجموعة من السكان الأصليين الأستراليين، نرى مشكلات مماثلة تتمثل في صعوبة الوصول إلى غسيل الكلى ولكن أيضًا عدم إمكانية الوصول إلى زرع الكلى، حيث يُظهر تحليل التسجيل أن الشباب الأسترالي الأصلي لديهم معدلات زرع تبلغ 56.2٪ فقط مقارنة بـ 89.3٪ في مجموعة مكافئة من غير السكان الأصليين. .15

وصفنا حالة مهاجر آسيوي قدم عرضًا غير عادي في مرحلة متأخرة من TIN المزمن كجزء من مجموعة دولية من الأمراض في البلدان الموبوءة. في أستراليا، يعتبر مرض الكلى المزمن مجهول السبب نادرًا ولكن يتم التعرف عليه بشكل متزايد وينطبق على العروض المتأخرة بين كل من السكان المهاجرين المتزايدين وكذلك السكان الأصليين الأستراليين. إن القضايا الدولية المتعلقة بالحصول على العلاج ببدائل الكلى توازي اهتمامًا اجتماعيًا واقتصاديًا مماثلاً للسكان الأستراليين أيضًا. قد تساعد مجالات الاهتمام المستقبلية فيما يتعلق بالمؤشرات الحيوية للإصابة الأنبوبية المبكرة في إنشاء برامج مراقبة الصحة المهنية واسعة النطاق لتحسين الكشف والتدخل السريري المبكر في المجموعات السكانية المعرضة للخطر.

شكر وتقدير

يتم تسهيل النشر ذو الوصول المفتوح بواسطة جامعة نيوكاسل، كجزء من اتفاقية وايلي-جامعة نيوكاسل عبر مجلس أمناء مكتبات الجامعة الأسترالية.

مراجع

1 ميندلي إس، ليفين أ، كوريا روتر آر، جوبيرت بي، ويلان إي، كوروين بيوآخرون. أمراض الكلى المزمنة في المجتمعات الزراعية: تقرير من ورشة عمل.كثافة العمليات في الكلى2019; 96: 1071–6.

2 راجاباكس جي، راينر سميث إس، ميلار جي، جريس بي، هوتون أ، هوي دبليووآخرون. نوعية مياه الشرب غير الآمنة في مجتمعات السكان الأصليين النائية في غرب أستراليا.الدقة الجغرافية2018; 57: 178–88. 

3 Weaver V, Fadrowski J, Jaar B. الأبعاد العالمية لمرض الكلى المزمن مجهول السبب (CKDu): اعتلال الكلية البيئي و/أو المهني في العصر الحديث؟بي إم سي نيفرول2015; 16: 145.

4 Ivey K، Lewis J، Lim W، Lim E، Hodgson J، Prince R. جمعيات تناول البروانثوسيانيدين مع وظائف الكلى والنتائج السريرية لدى النساء المسنات.بلوس واحد2013; 8: e71166. 

5 ناناياكارا إس، كوميا تي، راتناتونجا إن، سينيفراثنا إس، هارادا كيه، هيتومي تيوآخرون. الضرر Tubulointerstitial باعتباره الآفة المرضية الرئيسية في مرض الكلى المزمن المتوطن بين المزارعين في المقاطعة الشمالية الوسطى من سريلانكا.صحة البيئة السابق ميد2011; 17: 213–21.

الخدمة الداعمة لشركة Wecistanche - أكبر مصدر للسيستانش في الصين:

البريد الإلكتروني:wallence.suen@wecistanche.com

واتساب/هاتف:+86 15292862950

محل:

https٪3a٪2f٪2fwww.xjcistanche.com٪2fcistanche-shop