كتاب تمهيدي حول ضمان الجودة وتحسين الأداء للرعاية المهنية لأمراض الكلى المزمنة: طريق للحصول على شهادة اللجنة المشتركة

جهة الاتصال: Audrey Hu Whatsapp / hp: 0086 13880143964 البريد الإلكتروني:audrey.hu@wecistanche.com

الملخص

تسهل الرعاية بين المتخصصين لمرض الكلى المزمن تقديم رعاية شاملة وعالية الجودة لمجتمع معقد ومعرض للخطر. الرعاية بين المهنيين كثيفة الموارد وتتطلب عرض قيمة. شهادة اللجنة المشتركة هي عملية تطوعية تعمل على تحسين نتائج المرضى ، وتوفر صلاحية خارجية لإدارة المستشفى ، وتعزز الرؤية للمرضى ومقدمي الخدمات المحولين. هذه دراسة بأثر رجعي وحيدة المركز تصف ضمان الجودة وتحسين الأداء في أمراض الكلى المزمنة ، وشهادة اللجنة المشتركة ، ونتائج الجودة. تم تضمين ما مجموعه 440 مريضًا في التحليل ، وتم تطوير ثلاثة عشر مؤشرًا للجودة تتكون من المؤشرات السريرية وعملية الرعاية وقياسها لمدة عامين من 2009- إلى عام 2017. كانت التحسينات المهمة أو على الأقل الأداء العالي المستمر لوحظ لمؤشرات الجودة الرئيسية مثل التحكم في ضغط الدم (85 في المائة) ، تقدير مخاطر القلب والأوعية الدموية (100 في المائة) ، قياس الهيموغلوبين ألك (98 في المائة) ، التطعيم (93 في المائة) ، الإحالات للوصول إلى الأوعية الدموية وزرعها (100 في المائة) ، توفير الوصول الدائم لغسيل الكلى (61 بالمائة) ، ومناقشة التوجيهات المتقدمة (94 بالمائة) ، وتثقيف المرضى عبر الإنترنت (71 بالمائة) وإتمام وثائق الزيارة المكتبية (100 بالمائة). تتوافق درجات رضا المرضى المرتفعة (94-96 في المائة) مع الجودة الممتازة للرعاية المقدمة.

الكلمات المفتاحية: مرض الكلى المزمن. رعاية مهنية تاكيد الجودة

علاج الكستانش لأمراض الكلى المزمنة بشكل فعال

1 المقدمة

تسهل الرعاية بين الاختصاصيين (P) لمرض الكلى المزمن تقديم الرعاية الشاملة إلى مجموعة سكانية معقدة ومعرضة للخطر. الاستراتيجيات المبنية على الأدلة لإبطاء تقدم مرض الكلى المزمن موصوفة جيدًا ولكنها لا تطبق باستمرار على المريض الفردي. تركز الفرق بين المهنيين على تنفيذ الرعاية القائمة على الأدلة لإبطاء تقدم مرض الكلى المزمن ، وتثقيف المرضى حول مرضهم ، وتبسيط الانتقال إلى المرحلة النهائية من مرض الكلى (الداء الكلوي بمراحله الأخيرة). لقد ثبت أن هذه الرعاية الشاملة تقلل دخول المستشفى [1-6] وتقلل معدل الوفيات [13 أ. 7-9] تبطئ من تطور مرض الكلى المزمن [1-3 ، 10،1 لتر] وتهيئ المرضى للتحولات تحت الرعاية [4. 7 8]. على الرغم من هذه الفوائد ، يصعب تنفيذ برامج IP لأمراض الكلى المزمنة بسبب الموارد. يجب أن يقدم دعاة رعاية الملكية الفكرية دليلًا على القيمة لتبرير التكلفة الإضافية لأن مرض الكلى المزمن يستهلك حصة غير متناسبة من تمويل الرعاية الصحية على مستوى العالم [12 ، 13]. شهادة اللجنة المشتركة (TJC) هي عملية تطوعية تعمل على تحسين نتائج المرضى ، وتوفر صلاحية خارجية لإدارة المستشفى ، وتعزز الرؤية للمرضى ومقدمي الخدمات المحولين. في هذه الورقة ، نصف تطوير برنامج IP لأمراض الكلى المزمنة والمسار للحصول على شهادة خاصة بمرض TJC في رعاية أمراض الكلى المزمنة.

الكستانش يحسن وظائف الكلى

2. المواد والأساليب

هذه دراسة بأثر رجعي في مركز واحد لجميع المرضى البالغين الذين يتلقون الرعاية في برنامج أمراض الكلى المزمنة IP من تموز (يوليو) 2011- إلى عام 2016. وقد أدرجنا جميع المرضى البالغين المصابين بأمراض الكلى المزمنة الذين يتلقون رعاية IP. تم استبعاد المرضى الذين لديهم أقل من 3 أشهر من المتابعة في البرنامج من التحليل ، والبيانات السريرية بما في ذلك التركيبة السكانية للمريض ، والأمراض المصاحبة ، والنتائج المختبرية ، والعلامات الحيوية التي تم قياسها أثناء زيارات العيادة ، والأدوية ، وعملية إجراءات الرعاية وكذلك نتائج بدء غسيل الكلى تم استخراج الزرع أو الوفاة من السجل الصحي الإلكتروني (EHR). لتحليل التركيبة السكانية للمريض ومقاييس الأداء لكل دورة إعادة اعتماد ، استخدمنا الإحصائيات الوصفية بما في ذلك الانحراف المتوسط ​​والمعياري (SD) أو الوسيط والمدى للبيانات المستمرة عند الاقتضاء ، التكرار التهم والنسبة المئوية للبيانات الفئوية. تم حساب الإحصاء الوصفي باستخدام إصدار R (3.4.2). وافق مجلس المراجعة المؤسسية (IRB) للمواد البشرية على هذه الدراسة مع التنازل عن الموافقة.

2.1. وصف البرنامج

كتب الصيدلاني مقترح برنامج أمراض الكلى المزمنة IP وحصل على تمويل من النظام الصحي. تم إنشاء هذا البرنامج كمركز تكلفة خاص به ويتم دعم تمويل الصيدلي من قبل النظام الصحي للرعاية المباشرة للمرضى وإدارة برنامج أمراض الكلى المزمنة. أنشأ أخصائي أمراض الكلى والصيدلي البنية التحتية للبرنامج بما في ذلك بيان المهمة وجداول العيادة ووصف الوظائف وملاحظات النموذج والأوامر القياسية. افتتح برنامج أمراض الكلى المزمنة IP الخاص بنا في عام 2007 ويقدم رعاية شاملة للمرضى الذين يعانون من أمراض الكلى المزمنة من المراحل 2 إلى 5. تتم إحالة المرضى للحصول على رعاية IP من قبل أخصائي أمراض الكلى أو من خلال الإحالة المباشرة من التخصصات الأخرى. لا يحتوي البرنامج على معايير إحالة محددة ؛ بدلاً من ذلك ، أي مريض يشعر الطبيب المُحيل أنه سيستفيد من رعاية مرض الكلى المزمن IP مؤهل. يتكون البرنامج من عيادتين لمدة نصف يوم ، تعملان في نفس المساحة المادية مثل عيادات أمراض الكلى الأخرى. يتم فحص المرضى كل شهر إلى ستة أشهر حسب شدة المرض. تستغرق الزيارات حوالي 90 و 45 دقيقة للمرضى الجدد والعائدين على التوالي. يتكون فريق IP الأساسي من أخصائي أمراض الكلى / المدير الطبي ، والصيدلي / مدير البرنامج ، والممرضة ، وأخصائي التغذية ، والأخصائي الاجتماعي ، ومنسق تثقيف المرضى. يتم توفير الرعاية بين المتخصصين على أساس المبادئ التوجيهية المؤسسية لأمراض الكلى المزمنة والموثقة في السجلات الصحية الإلكترونية. تم تطوير إرشادات مرض الكلى المزمن باستخدام إرشادات تحسين النتائج العالمية لأمراض الكلى (KDIGO) ، ومبادرة جودة نتائج أمراض الكلى (KDOQI) ، وإرشادات ارتفاع ضغط الدم الصادرة عن اللجنة الوطنية المشتركة ، وإرشادات رعاية مرضى السكري التابعة لجمعية السكري الأمريكية ، وإرشادات جمعية القلب الأمريكية بالإضافة إلى المراجع الأولية والثالثية [ 14-69]. تمت الموافقة على هذه من قبل لجنة الصيدلة المؤسسية والعلاجية لدينا ويتم تحديثها سنويًا.

يتلقى المرضى العديد من الخدمات بالإضافة إلى الرعاية التقليدية لأمراض الكلى مثل تقييم مخاطر القلب والأوعية الدموية ، وتقديم المشورة الغذائية بشأن النظام الغذائي لأمراض الكلى المزمنة ، وفقدان الوزن ، والتطعيمات ، والإقلاع عن التدخين ، والتوفيق بين الأدوية وإدارتها ، وجداول الأدوية الشخصية ، والمساعدة في قضايا التأمين والنقل كذلك كمساعدة في انتقال الرعاية إلى الزراعة أو غسيل الكلى أو رعاية المسنين (الملحق أ). يتم توفير تعليم المريض خلال كل زيارة على أساس فردي ، من خلال مقاطع الفيديو التعليمية عبر الإنترنت وفي الفصول الدراسية. تشمل الموضوعات التعليمية مقدمة عن أمراض الكلى المزمنة والأدوية وأمراض الكلى المزمنة والنظام الغذائي وشبكات الدعم الاجتماعي وطرق استبدال الكلى والزرع.

حدد كل عضو في الفريق الأدوار والمسؤوليات لتحسين رعاية المرضى. يتلقى جميع أعضاء فريق IP توجيهاً حول البرنامج والإرشادات المؤسسية الخاصة بأمراض الكلى المزمنة. يتم تقييم أعضاء الفريق من حيث الكفاءة في البداية ويجب عليهم إثبات الكفاءة والتعليم المستمر سنويًا. يتم تقييم الكفاءة شفهياً ومن خلال إظهار المهارات عند الاقتضاء. يجيب أعضاء الفريق على أسئلة حول سيناريوهات الحالات المصغرة لاختبار معرفتهم بمراحل مرض الكلى المزمن والأهداف العامة للرعاية بناءً على مرحلة مرض الكلى المزمن والمعايير المختبرية والأطعمة الغنية بالفوسفور والبوتاسيوم. يتم تقييم المهارات مثل قياس ضغط الدم أو إعطاء الأدوية من خلال العرض التوضيحي. تتم مراجعة الموضوعات المعاصرة في رعاية أمراض الكلى المزمنة خلال إصدار مجلة شهرية إلزامية. يجري المدير الطبي ومسؤول البرنامج مراجعات أداء سنوية لجميع أعضاء الفريق بدمج تعليقات درجة 360- من أعضاء الفريق.

2.2. تصميم برنامج تقييم الجودة وتحسين الأداء (QAPI) وسجل أمراض الكلى المزمنة

حدد فريق IP مؤشرات الجودة المناسبة التي تتكون من المقاييس السريرية والعملية والمالية مثل التحكم في ضغط الدم (BP) ، وانتشار الوصول الدائم للأوعية الدموية عند بدء غسيل الكلى ، ومعدلات التطعيم ، وتثقيف المريض من بين أمور أخرى (الجدول 1). تم اختيار هذه التدابير على أساس أهميتها في تأخير تطور مرض الكلى المزمن ، وتبسيط التحولات في الرعاية ، وتحسين تجربة المريض ، وقابلية التطبيق على غالبية سكان البرنامج. تم تحديد كل مؤشر جودة ، وتم وضع خط الأساس والأهداف ، وتم تطوير الاستراتيجيات لتحقيق الأهداف المستهدفة على سبيل المثال ، قمنا بتعريف التحكم في ضغط الدم على أنه النسبة المئوية للمرضى الذين يحققون BP الهدف وفقًا لإرشادات اللجنة الوطنية المشتركة. لقد أنشأنا معدل التحكم الأساسي لدينا وحددنا هدفًا للتحسين. تضمنت الاستراتيجيات لتحقيق الهدف تثقيف المساعد الطبي حول إجراء قياس ضغط الدم ، وتوفير أجهزة مراقبة وسجلات ضغط الدم بالمنزل للمرضى من أجل المراقبة المنزلية ، وتثقيف المريض ، والمتابعة الهاتفية للتمريض للمرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم غير المنضبط.

لقد طورنا سجلاً لأمراض الكلى المزمنة ، مما يتيح الإبلاغ الآلي عن نتائج أمراض الكلى المزمنة. يتم استخراج البيانات إلكترونيًا وتقديمها في لوحة معلومات QAPI ، والتي تتم مراجعتها على أساس شهري بواسطة فريق IP وتقديمها إلى TJC. تتم مراجعة جميع القيم المتطرفة بالتفصيل خلال الاجتماع الشهري للفريق ويتم تطوير استراتيجيات جديدة لتحقيق الأهداف على أساس الحاجة.

علاج الكستانش لأمراض الكلى

3. النتائج

يتلقى حاليًا ما مجموعه 440 مريضًا الرعاية في برنامج أمراض الكلى المزمنة. تم تلخيص التركيبة السكانية في الجدول 2.

متوسط ​​عمر السكان هو 64.2 ± 14.5 سنة ، 55 في المائة من الذكور والأغلبية من البيض مع 24 في المائة من المرضى من أصل إسباني كثاني أكبر عرقية. غالبية المرضى يعانون من أمراض الكلى المزمنة 3 (51 بالمائة) تليها المرحلة 4 (24 بالمائة) والمرحلة الخامسة (17 بالمائة). ما يقرب من نصف المرضى يعانون من مرض السكري و 92 في المائة يعانون من ارتفاع ضغط الدم.

قبل الحصول على الشهادة الأولى في عام 2010 ، اخترنا مؤشرات الجودة التالية: (1) التحكم في ضغط الدم (متوسط ​​ضغط الدم الانقباضي والانبساطي ، النسبة المئوية للمرضى الذين يعانون من SBP أقل من أو يساوي 130 ملم زئبق ، النسبة المئوية للمرضى الذين يعانون من SBP أقل من أو يساوي 140 ملم زئبقي) ، (2) متوسط ​​الهيموغلوبين ، (3) فحص لإحالات المريض المناسبة إلى جراحة الأوعية الدموية وزرعها و (4) في المائة من المرضى الذين لديهم تثقيف حول مرض الكلى المزمن في غضون 3 أشهر من التسجيل في العيادة (الجدول 3).

لقد جمعنا بيانات لمدة 6 أشهر حول تلك الإجراءات للحصول على الشهادة الأولية. كان نطاق متوسط ​​ضغط الدم الانقباضي 127-137 ملم زئبقي ، 36-44 كان معدل ضغط الدم الانقباضي أقل من أو يساوي 130 ملم زئبقي ، و 56-76 في المائة من المرضى لديهم ضغط الدم الانقباضي أقل من أو يساوي 140 مم زئبق. ثمانية وثمانين إلى 100 في المئة من المرضى لديهم إحالة مناسبة لجراحة الأوعية الدموية أو زرع. ارتفعت النسبة المئوية للمرضى الذين تلقوا تثقيفًا حول أمراض الكلى المزمنة في الفصول الدراسية خلال الأشهر الثلاثة الأولى من الانضمام إلى العيادة بشكل مطرد من 33 بالمائة إلى 50 بالمائة. لقد تلقينا شهادة خاصة بمرض لمرض الكلى المزمن مع عدم وجود نتائج للتحسين ولوحظ أنه أول برنامج في الولايات المتحدة يحمل هذا التصنيف. بعد حصولنا على شهادتنا ، دعانا المساح إلى تقديم نتائج برنامجنا إلى مؤتمر شبكة الجودة لمراكز الرعاية الطبية والرعاية الطبية.

في دورة إعادة الاعتماد الأولى 2011-2013 ، اخترنا المؤشرات التالية: (1) SBP أقل من أو يساوي 130 مم زئبق (2) معدل التطعيم ضد المكورات الرئوية (3) مناقشة التوجيهات المتقدمة (4) معدل إلغاء زيارة المكتب (جدول 4).

تم تحقيق تحكم صارم في SBP أقل من أو يساوي 130 مم زئبق في 47-58 في المائة من المرضى وتم الحصول على معدل ضغط جوي أقل من أو يساوي 140 ملم زئبقي في 74-85 بالمائة من المرضى. شمل التطعيم ضد المكورات الرئوية Prevnar 13 و Pneumovax 23 وارتفع المعدل بسرعة من 49 بالمائة في الربع الأول إلى 93 بالمائة في الربع الأخير من الدورة ، كما فعلت نسبة المرضى الذين ناقشوا التوجيهات المتقدمة مع الأخصائي الاجتماعي لدينا ، من 29 بالمائة إلى 94 في المائة على مدى عامين. لم نتمكن من الحفاظ على انخفاض معدل إلغاء زيارات المكتب بعد انخفاض أولي من 28 بالمائة إلى 19 بالمائة.

في دورة إعادة التأهيل الثانية 2013-2015 ، اخترنا مؤشرات الجودة التالية: (1) SBP أقل من أو يساوي 130 و 140 ملم زئبق (2) النسبة المئوية للمرضى الذين بدأوا غسيل الكلى (HD) باستخدام AVF أو الكسب غير المشروع الشرياني الوريدي (AVG) ، (3) أيام الوسيط من الإحالة إلى الموعد الأول في عيادة أمراض الكلى المزمنة و (4) بالمائة من الملاحظات المكتبية مغلقة في السجلات الصحية الإلكترونية خلال 48 ساعة (الجدول 5).

في ديسمبر 2013 ، أصدرت اللجنة الوطنية المشتركة إرشادات جديدة توصي بهدف ضغط الدم البالغ 140 ملم زئبقي وقررنا التوقف عن تتبع هدف SBP البالغ 130 ملم زئبقي. لقد حققنا تحكم SBP إلى أقل من 140 ملم زئبق أو يساوي في 79-85 بالمائة من المرضى. تراوحت النسبة المئوية للمرضى الذين بدأوا غسيل الكلى باستخدام AVF أو AVG من 25 إلى 100 بالمائة في فصول مختلفة بمتوسط ​​إجمالي يبلغ 77 بالمائة. تراوح متوسط ​​وقت الانتظار من الإحالة إلى الموعد الأول لعيادة أمراض الكلى المزمنة من 7 إلى 37 يومًا. تحسنت النسبة المئوية لإغلاق الأوراق النقدية خلال 48 ساعة من 45 بالمائة إلى 100 بالمائة

في دورة إعادة التأهيل الثالثة 2015-2017 ، تم اختيار مؤشرات الجودة التالية: (1) مشاهدة المريض لمقاطع الفيديو التعليمية عبر الإنترنت ، (2) استمرار مؤشر الوصول الدائم لغسيل الكلى ، (3) طلب الهيموغلوبين ألسيفري 6 أشهر لمرضى السكري ، و (4) تقدير وتوثيق مخاطر تصلب الشرايين القلبية الوعائية (ASCVD) (الجدول 6).

تم إنشاء خمسة عشر مقطع فيديو لتثقيف المريض لتحسين الالتزام بالعلاج والرعاية الذاتية والنتائج السريرية لمرضى أمراض الكلى المزمنة. أنشأ أعضاء فريق أمراض الكلى المزمنة ، بما في ذلك اختصاصي أمراض الكلى والصيدلي وأخصائي التغذية والأخصائي الاجتماعي ، عدة مقاطع فيديو 5-15 دقيقة حول مواضيع محددة تتعلق برعاية مرضى الكلى المزمنة والتي تمت مراجعتها من قبل جميع أعضاء الفريق. تم تصوير مقاطع الفيديو باللغة الإنجليزية في استوديو إنتاج يقع في الحرم الجامعي الرئيسي. استغرقت عملية تخطيط وتصوير الفيديو ثلاثة أشهر. بعد اكتمال إنتاج مقاطع الفيديو. تمت مشاركة رابط لمقاطع الفيديو عبر البريد الإلكتروني ورسائل المرضى بالسجلات الطبية الإلكترونية ونشرها على موقع برنامج أمراض الكلى المزمنة. تم إنشاء كتيب للإعلان عن مقاطع الفيديو وتوزيعه على المرضى في العيادة ومن خلال البريد. بالنسبة للمرضى الذين ليس لديهم أجهزة كمبيوتر أو اتصال بالإنترنت أو هواتف محمولة ، تم توزيع قرص DVD في العيادة أو تم تشغيل الفيديو للمريض على أجهزة كمبيوتر العيادة. سُئل كل مريض عن مشاهدات الفيديو أثناء زيارة العيادة وتم توثيق ذلك في السجلات الصحية الإلكترونية باستخدام الحقول الذكية لاستخراج البيانات إلكترونياً. كانت هناك زيادة حادة ومتسقة في النسبة المئوية للمرضى الذين يشاهدون مقاطع الفيديو التعليمية عبر الإنترنت من 0 إلى 71 بالمائة ، وحصلت مقاطع الفيديو الـ 15 على إجمالي 284.808 مشاهدة وتراوح إجمالي عدد مرات المشاهدة لكل مقطع فيديو من 276 إلى 132.710 الآن تجاوز عدد المرضى لدينا. تضمنت مقاطع الفيديو ذات أعلى المشاهدات محتوى على ؛ (1) أعراض أمراض الكلى (132710 مشاهدة) ، (2) مراحل مرض الكلى (91،265 مشاهدة) ، (3) القيم المختبرية لأمراض الكلى (18،615 مشاهدة).

بالنسبة لمؤشرات الجودة الأخرى ، كانت النسبة المئوية للوصول الدائم لغسيل الكلى عند بدء غسيل الكلى 0-100 بالمائة (متوسط ​​61 بالمائة) ، وكان عدد المرضى الذين بدأوا غسيل الكلى منخفضًا يتراوح من 0-3 شهريًا. كان اختبار Hemoglobin Alc مرتفعًا عند خط الأساس عند 90 بالمائة وظل مرتفعًا باستمرار مع نطاق 89-98 بالمائة. لم يتم توثيق ملاحظات الزيارة داخل المكتب بشكل روتيني في الأساس. بعد تنفيذ حاسبة تقدير مخاطر ASCVD الآلية في السجلات الصحية الإلكترونية ، أظهرنا زيادة فورية في الوثائق إلى 82 بالمائة في الربع الأول من التنفيذ وزيادة لاحقة إلى الوثائق بنسبة 100 بالمائة. لقد تلقينا شهادة إعادة التأهيل مع عدم وجود نتائج للتحسين وردود فعل إيجابية على التطوير الناجح للتعليم عبر الإنترنت للمرضى المصابين بأمراض الكلى المزمنة.

تم قياس رضا المرضى باستخدام استطلاعات تقييم المستهلك لمقدمي الخدمات الصحية والأنظمة التي يديرها Press Ganey والتي تم جمعها لكل دورة شهادة وإعادة تأهيل. من عام 2012 إلى الوقت الحاضر ، كانت النسبة المئوية للاستطلاعات التي أبلغ فيها المرضى "نعم بالتأكيد" على مقياس نقطي 3- لاحتمالية التوصية بالبرنامج ومجال التواصل مع الأطباء حوالي 94 بالمائة و 96 بالمائة على التوالي.

علاج الكستانش لأمراض الكلى

4. مناقشة

في هذه الدراسة ، أظهرنا أن رعاية IP لمرض الكلى المزمن يمكن تنفيذها واستدامتها على مدى فترة زمنية طويلة في مؤسسة أكاديمية. عملية الحصول على شهادة TJC تعليمية ومجزية. يوفر فرصة لفحص أداء البرنامج وتحديد الثغرات في الرعاية. تضمن شهادة TJC عملية مستمرة لتطوير مقاييس الجودة ، وتنفيذ التدخلات لتحقيق أهداف البرنامج ، وقياس النتائج. على عكس الوكالات التنظيمية الأخرى ، توفر شهادة TJC المرونة للبرامج لتحديد مقاييس الأداء المفيدة الخاصة بها. على مدى السنوات الثماني الماضية ، قمنا بتحديد وقياس 13 مؤشر جودة لرعاية أمراض الكلى المزمنة. بشكل عام ، تمكنا من تحسين الأداء في غالبية مؤشرات الجودة أو على الأقل الحفاظ على الأداء العالي. تم إيقاف معظم المؤشرات في نهاية دورة إعادة التأهيل. تم اعتبار بعضها حاسمًا لرعاية أمراض الكلى المزمنة واستمر في دورات إضافية.

4.1 التحكم في ضغط الدم

ظل التحكم في ضغط الدم مقياسًا للأداء لمدة 3 دورات من إعادة التأهيل لأنه ضروري لمنع تطور مرض الكلى المزمن ووجدنا فرصة لتحسين الأداء. في المتوسط ​​، تم تحقيق السيطرة على ضغط الدم لدى 81 بالمائة من المرضى ، عندما استهدفنا هدفًا أكثر صرامة (<130 0="" mmhg),="" between="" 53-67%="" of="" our="" patients="" were="" able="" to="" achieve="" that="" target="" despite="" a="" drop="" in="" control="" with="" the="" implementation="" of="" more="" stringent="" targets,="" we="" still="" achieved="" higher="" rates="" of="" control="" compared="" to="" the="" literature.="" thanamayooran="" and="" colleagues="" demonstrated="" that="" 40%="" of="" patients="" achieved="" a="" target="" blood="" pressure="" of=""><130 0="" mmhg="" when="" receiving="" ip="" chronic="" kidney="" disease="" care[75].="" surveys="" of="" the="" general="" population="" have="" demonstrated="" that="" 13.2-37%="" of="" patients="" with="" chronic="" kidney="" disease="" achieve="" a="" target="" blood="" pressure="">

ثبت أن تحقيق ضغط الدم المستهدف في العيادة يمثل تحديًا. لتحسين التحكم في ضغط الدم ، شارك فريق IP بأكمله في العديد من الجوانب. يُجري مساعدونا الطبيون تقييمات كفاءة سنوية على قياسات ضغط الدم الدقيقة ويضمنون تكرار قياسات ضغط الدم المرتفع وتسجيلها. يقوم اختصاصي التغذية بتقديم المشورة بشأن تقييد الصوديوم الغذائي وتثقيف المرضى حول كيفية قراءة الملصقات الغذائية. يقوم الصيدلي بتقييم الالتزام بالأدوية ، والآثار الضارة لمضادات ارتفاع ضغط الدم وتحسين العلاج. تقوم الممرضات بمتابعة هاتفية روتينية لقياسات ضغط الدم في المنزل للمرضى الذين لم تكن قياسات عياداتهم في الهدف. يقوم الأخصائي الاجتماعي بتقييم الموارد المالية ومعالجة العوائق التي تحول دون الوصول إلى الأدوية ويوفر جهاز قياس ضغط الدم المجاني للمرضى المحتاجين. يقوم الطبيب بمراجعة توصيات الفريق ، ويلخص الخطة التي تعمل على تحسين نظام الخافضة للضغط وتتضمن مبادئ نمط الحياة الصحي (التمارين المنتظمة ، والنظام الغذائي منخفض الصوديوم ، والحد من تناول الكحول ، وما إلى ذلك). أكثر من 90 في المائة من مرضانا يراقبون ويسجلون ضغط الدم في المنزل ، مما يسهل تعديل الدواء بناءً على القراءات المنزلية. يعاني عدد كبير من المرضى من ارتفاع ضغط الدم ذو المعطف الأبيض ، لذا فإن استخدام قراءات العيادة يقلل من التحكم الحقيقي في ضغط الدم [28،70]. مع تنفيذ وزيادة مشاركة المريض في السجلات الصحية الإلكترونية ، قد يصبح من الممكن الإبلاغ عن الأداء بناءً على القراءات المنزلية. تشمل المبادرات المستقبلية للتحكم في ضغط الدم جعل المرضى يدخلون قراءاتهم المنزلية في بوابة MvChart الخاصة بسجل EPIC EHR باستخدام أجهزتهم المحمولة أو أجهزة الكمبيوتر المحمول الخاصة بهم حتى يتم تسجيل القيم وجعلها قابلة للتنفيذ. لم ننفذ حتى الآن مبادرة ضغط الدم هذه بسبب نقص المواد التعليمية والموارد اللازمة لتثقيف المرضى حول هذه التقارير الإلكترونية.

4.2 التعليم

يعد التثقيف حول مرض الكلى المزمن أمرًا بالغ الأهمية في تمكين المرضى من أن يكونوا مشاركين نشطين في رعايتهم ، وقد ارتبط ذلك بانخفاض حالات الاستشفاء والوفيات [1 ، 3-5 ، 7،8 ، 11]. في تجربة مستقبلية عشوائية محكومة لتدخل تعليمي لمرض الكلى المزمن IP ، أظهرت مجموعة رعاية IP تأخيرًا كبيرًا في بدء علاج غسيل الكلى مقارنة بمجموعة الرعاية المعتادة (p<0.0001)[78]. pre-dialysis="" education="" is="" important="" in="" assuring="" a="" smooth="" transition="" to="" dialysis="" including="" placement="" of="" permanent="" access="" and/or="" transition="" to="" transplantation="" |79].="" peritoneal="" dialysis(pd)and="" home="" hemodialysis="" (hd)="" are="" underutilized="" in="" the="" united="" states="" with~90%="" of="" patients="" receiving="" in-center="" hd="" [80].="" we="" believe="" that="" extensive="" education="" provided="" to="" our="" patients="" was="" the="" reason="" for="" a="" relatively="" high="" percentage="" of="" our="" patients="" starting="" renal="" replacement="" therapy="" with="" pd="" (30%)="" compared="" to="" in-center="" hd="" (70%).="" this="" is="" consistent="" with="" other="" studies="" that="" showed="" that="" chronic="" kidney="" disease="" education="" is="" associated="" with="" an="" increased="" selection="" of="" home="" hd="" and="" pd="" modalities="" as="" opposed="" to="" in-center="" hd="" [81].in="" a="" survey="" of="" practicing="" nephrologists,="" over90%="" of="" the="" nephrologists="" would="" choose="" home="" dialysis="" for="" themselves,="" yet="" few="" chronic="" kidney="" disease="" patients="" are="" on="" home="" dialysis="" therapy="" [82].="" clinicians="" should="" apply="" the="" same="" standards="" for="" taking="" care="" of="" patients="" that="" they="" would="" desire="" for="" themselves="" or="" family="" members,="" should="" they="" develop="" esrd.="" various="" medical="" programs="" are="" increasingly="" adopting="" technology="" solutions="" to="" support="" self-management="" practices="" [83,84].="" we="" were="" able="" to="" educate="" many="" more="" patients="" with="" online="" videos="" than="" group="" classes="" (70%="" vs.="" 33%="" respectively).="" online="" education="" provides="" the="" solution="" to="" several="" barriers="" faced="" with="" in-person="" education="" including="" transportation="" to="" the="" facility,="" scheduling,="" leaming="" pace(i.e.,="" patients="" can="" watch="" videos="" at="" their="" convenience="" and="" pace),="" and="" frequent="" physician="" visits="" or="" hospitalization.="" one="" major="" limitation="" is="" the="" production="" of="" videos="" in="" different="" languages.="" due="" to="" limited="" resources,="" we="" did="" not="" translate="" the="" education="" videos="" into="" spanish;="" consequently,="" not="" every="" patient="" benefited="" from="" the="">

4.3 الوصول الى الاوعية الدموية

إن إنشاء الوصول الدائم في الوقت المناسب لغسيل الكلى المزمن أمر معقد بسبب العديد من العوامل السريرية والنفسية الاجتماعية مما يجعل هذا مقياس جودة مهمًا ولكنه صعب. يرتبط استخدام AVF لـ HD بتحسين معدل الوفيات والمراضة وانخفاض التكلفة مقارنة باستخدام القسطرة الوريدية المركزية [10،72،85]. على مدى العقد الماضي ، تحسن معدل استخدام AVF في مرضى غسيل الكلى السائد بشكل ملحوظ من حوالي 35 بالمائة إلى 65 بالمائة I80]. ومع ذلك ، عند بدء غسيل الكلى ، لا يزال استخدام AVF منخفضًا للغاية حيث بدأ أكثر من 80 بالمائة من المرضى غسيل الكلى باستخدام قسطرة أنفقية [80. لا تزال البداية الناشئة لغسيل الكلى شائعة جدًا ومن المحتمل أن تساهم في ارتفاع معدل الوفيات والمراضة في الأشهر الستة الأولى من بدء غسيل الكلى ، خاصةً في المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 65 عامًا [80].

في تطوير برنامجنا ، واجهنا تأخيرات كبيرة من إحالة المريض إلى جراحة الأوعية الدموية إلى الزيارة الفعلية و / أو وضع الوصول الدائم للأوعية الدموية. من أجل معالجة هذه المشكلة ، أنشأنا عيادة مشتركة لأمراض الكلى المزمنة وجراحة الأوعية الدموية ، مجدولة مرة واحدة في الشهر ، حيث يمكن للمرضى الذين يعانون من مرض الكلى المزمن المتقدم زيارة طبيب الكلى والجراح خلال نفس الزيارة. أدى تنسيق الرعاية هذا إلى إجراء تقييم وجراحة للوصول إلى الأوعية الدموية في الوقت المناسب. في المتوسط ​​، بدأ 77 بالمائة من المرضى HD باستخدام AVF وظيفي في أول 2- دورة عام و 61 بالمائة في الدورة الثانية. أحد التحديات التي واجهناها مع مؤشر الجودة هذا هو العدد القليل من المرضى الذين ينتقلون من المرحلة الخامسة من مرض الكلى المزمن إلى HD مما يجعل من الصعب مقارنة البيانات الشهرية وتوجيهها أو إظهار تحسن كبير. تتشابه نتائجنا مع الدراسات الأخرى التي تُظهِر معدلات AVF أعلى تبلغ 45. 2-68. 4 بالمائة في المرضى الذين يتلقون رعاية مرض الكلى المزمن IP مقارنةً بـ 4. 8-58. 8 بالمائة في مجموعات الرعاية المعتادة [1 ، A4 ، 86 ، 87]. على الرغم من تلقي تعليم شامل ورعاية IP ، هناك مرضى سيبدأون HD بقسطرة نفقية لأسباب متعددة بما في ذلك (1) الإحالة المتأخرة للمرضى الذين يعانون من مرض الكلى المزمن المتقدم والوضع الاجتماعي والاقتصادي المنخفض ، (2) غسيل الكلى الطارئ لإصابة الكلى الحادة في المرضى الذين عانوا سابقًا من مرض مزمن معتدل (غير متقدم) في الكلى في الأساس و (3) مرضى اختاروا في البداية غسيل الكلى البريتوني ، ومع ذلك بدأوا بالـ HD بسبب التدهور الحاد غير المتوقع في الصحة ، نعمل على تطوير وتنفيذ بروتوكول لبدء PD بشكل عاجل (خلال { {20}} ساعة بعد وضع قسطرة PD) لمعالجة المشكلة الأخيرة.

سيستانش

4.4. الزرع

معدلات البقاء على قيد الحياة للمرضى الذين يعانون من الداء الكلوي بمراحله الأخيرة أفضل بكثير لأولئك الذين يخضعون لزراعة الكلى مقارنة مع أولئك الذين يتلقون غسيل الكلى المزمن [80]. يضمن برنامجنا الإحالة في الوقت المناسب للمرشحين المناسبين إلى برنامج الزرع بمجرد اقتراب GFR من 20 مل ميري 1.73 م 2. تجربتنا هي أن المرضى من برنامج IP الخاص بأمراض الكلى المزمنة لديهم نتائج صحية أفضل (مثل ، الحفاظ على الصحة. المراقبة الذاتية للنتائج الصحية ، والالتزام بالأدوية) ويواجهون احتمالية أعلى لوضعهم في قائمة انتظار الزرع ( لم يبلغ عنها). ومع ذلك ، لم نقم بقياس ومقارنة إحالتنا بنسب الإدراج إلى تلك الخاصة برعاية طب الكلى المعتادة. يتلقى بعض المرضى زراعة كلى وقائية بينما يبدأ آخرون في تجميع وقت الانتظار قبل بدء غسيل الكلى (Le ، مرة واحدة GFRis أقل من 20 مل / دقيقة / 1.73 متر مربع. لتسهيل إحالة الزرع ، عملنا مع برنامج الزرع وفريق المعلوماتية لتمكين العرض الواضح والمرئي لحالة قائمة الزرع في السجلات الصحية الإلكترونية لكل مريض.

4.5 التطعيمات

التطعيمات هي واحدة من أكثر استراتيجيات الوقاية الصحية فائدة للحد من المراضة والوفيات المرتبطة بالعدوى المعدية. يجب أن يتلقى المرضى المصابون بمرض الكلى المزمن لقاحًا سنويًا ضد الإنفلونزا ولقاح المكورات الرئوية والتهاب الكبد الوبائي ب [71]. ركزنا على لقاح المكورات الرئوية بدلاً من التطعيم ضد التهاب الكبد B نظرًا لأن معدل خط الأساس لدينا للتطعيم ضد التهاب الكبد B كان مرتفعًا بينما كانت هناك فرصة لتحسين معدل التطعيم ضد الالتهاب الرئوي. لتحسين هذا الإجراء ، حرصنا على التوثيق الدقيق لتاريخ التطعيم من قبل الصيدلي لكل مريض وقمنا بتبسيط عملية طلب التطعيم. لقد شهدنا زيادة قوية في إدارات لقاح المكورات الرئوية من خط الأساس أقل من 50 في المائة إلى أكثر من 90 في المائة من المرضى في نهاية دورة الإبلاغ.

4.6 التوجيهات المتقدمة

أثناء عملية إعادة الاعتماد ، هناك فرصة لمناقشة تقاعد التدابير واعتماد معايير جودة جديدة. شعر محقق اللجنة المشتركة أن مقدمي الخدمة في عيادة أمراض الكلى المزمنة في بروتوكول الإنترنت في وضع فريد لمناقشة التحولات في الرعاية وتفضيلات المريض واقترح أن نبدأ في تتبع المناقشات حول التوجيهات المتقدمة مع مرضانا. قد تكون مناقشة التوجيهات المتقدمة غير مريحة خاصة في بيئة الرعاية المتنقلة ومع المرضى الأصغر سنًا. شعر الأخصائي الاجتماعي لدينا بأنه أفضل استعدادًا وموقعًا لقيادة المناقشات مع المرضى. على الرغم من مخاوفنا المتصورة بشأن هذا الإجراء ، فقد تمكنا من بدء محادثات حول التوجيهات المتقدمة في 90 بالمائة من المرضى ، وهو تحسن كبير من قيمة خط الأساس أقل من 30 بالمائة. في عام 2015 ، تجاوز الإنفاق على الرعاية الطبية 64 مليار دولار سنغافوري للمستفيدين المصابين بأمراض الكلى المزمنة و 34 مليار جنيه استرليني لتكاليف الداء الكلوي بمراحله الأخيرة والتي بلغ مجموعها أكثر من 98 مليار دولار [80]. التكلفة مرتفعة بشكل غير متناسب لمرضى غسيل الكلى في العام الأخير من حياتهم. تعتبر مناقشة التوجيهات المتقدمة مع مرضى الغسيل الكلوي والغسيل المسبق أمرًا بالغ الأهمية لاختيار التدخلات الطبية التي تتماشى مع تفضيلات المريض مع تقليل التكاليف غير الضرورية على المجتمع.

4.7 مخاطر أمراض القلب والأوعية الدموية

تظل أمراض القلب والأوعية الدموية السبب الرئيسي للوفاة في الولايات المتحدة ومعظم البلدان المتقدمة الأخرى [88]. بين المرضى الذين يعانون من مرض الكلى المزمن ، فإن الوفاة من الأمراض القلبية الوعائية أكثر شيوعًا بكثير من التقدم إلى الداء الكلوي بمراحله الأخيرة. تم التعرف على مرض الكلى المزمن كعامل خطر مستقل لأمراض القلب والأوعية الدموية ، حتى بعد تعديل الظروف المرضية المعتادة [74]. يزداد خطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية مع انخفاض معدل الترشيح الكبيبي [80،89]. يعد تقييم المخاطر أمرًا بالغ الأهمية نظرًا للانتشار المرتفع والتشخيص السيئ بعد حدوث CVevent في المرضى الذين يعانون من مرض الكلى المزمن مقارنةً بعموم السكان (أي ، معدل البقاء على قيد الحياة لمدة عامين للمرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب الحاد هو 81 بالمائة في عموم السكان ، مقارنة بـ 56 النسبة المئوية لمرحلة مرض الكلى المزمن 4-5 [80]. تقدير مخاطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية لدى مرضى الكلى المزمن أمر معقد بسبب وجود عوامل الخطر القلبية التقليدية وغير التقليدية ، وقد طورت الكلية الأمريكية حاسبات مخاطر على الإنترنت والهواتف الذكية من أمراض القلب ، متاح: http://tools.ac.org/ASCVD-Risk-Estimator-Plus/!/calculate/estimate (آخر دخول: 625/18). عملنا مع فريق المعلوماتية لتطبيق حاسبة مخاطر AsCVD الإلكترونية في السجلات الصحية الإلكترونية ، مما أدى إلى زيادة سريعة وحادة في توثيق هذا الخطر المهم من صفر إلى 100 في المائة بنهاية دورة الإبلاغ. يتلقى المرضى الذين يعانون من مخاطر عالية من ASCVD انتباهًا إضافيًا ن من حيث التعليم على أهمية تعديلات نمط الحياة ، والإدارة الطبية المناسبة ، والإحالة إلى أمراض القلب.

4.8 مؤشرات أخرى

بالنسبة للمؤشرات الأخرى ، نجحنا في تحسين معدل إتمام توثيق الزيارة المكتبية في السجل الصحي الإلكتروني خلال 48 ساعة من زيارة المكتب من أقل من 50 بالمائة إلى حوالي 100 بالمائة. الشهور. لم نقم بتحسين كبير في بعض إجراءات العملية مثل معدل إلغاء العيادة أو الوصول إلى الرعاية بسبب العديد من العوامل الخارجة عن سيطرتنا.

4.9 التحدي

تمثل التكلفة الأولية لفريق IP التحدي الأكبر لتنفيذ رعاية IP لأمراض الكلى المزمنة والحفاظ عليها. لا يقوم نموذج الرسوم مقابل الخدمة القياسي في الولايات المتحدة بتعويض العديد من أعضاء الفريق بخلاف الأطباء أو المتخصصين في الممارسة المتقدمة (موسعات الأطباء). يقوم برنامج Medicare بتعويض أخصائيو التغذية عن تقييم المرضى الذين يعانون من مرض الكلى المزمن في المرحلة 4 ، على الرغم من أننا واجهنا تحديات لوجستية في جدولة المرضى لزيارتين منفصلتين (مع الطبيب وأخصائي التغذية) خلال نفس زيارة مرض الكلى المزمن ، والحصول على تصريح تأمين لكل زيارة مع اختصاصي تغذية ، ووضع إحالة طبيب إلى اختصاصي التغذية في كل زيارة لاحقة. يوفر برنامج Medicare تعويضًا عن 6 جلسات تعليمية حول طرق غسيل الكلى ، ولكن يجب أن تكون هذه الجلسات لا تقل مدتها عن 30 دقيقة وأن يقدمها طبيب أو طبيب ممدد. لا يتم تعويض خدمات إدارة العلاج الدوائي التي يقدمها الصيدلي بموجب هيكل Medicare الحالي نظرًا لأن زيارة مرض الكلى المزمن تتم بالاشتراك مع الطبيب. لا يتم تعويض خدمات الأخصائيين الاجتماعيين ما لم يتم تقديم المشورة بشأن حالة الصحة العقلية. ومع ذلك ، فإن برامج أمراض الكلى المزمنة في بروتوكول الإنترنت (IP) لديها القدرة على تحقيق إيرادات لاحقة أو غير مباشرة من خلال زيادة بدء المرضى الخارجيين لغسيل الكلى ، والمزيد من المرضى الذين يبدؤون غسيل الكلى بإمكانية الوصول الدائم ، والمزيد من استخدام PD ، وتحسين الإحالات لزراعة الكلى من متبرعين أحياء ، وبالتالي معدلات أعلى من الزرع. كل هؤلاء يساعدون في تعويض تكلفة رعاية IP أو حتى جعل برامج أمراض الكلى المزمنة IP فعالة من حيث التكلفة.

في عام 2015 ، بلغ الإنفاق على برنامج الرعاية الصحية الشاملة في علاج مرضى الكلى والمسالك البولية (ESRD) لكل شخص / عام S88750 لمريض عالي الدقة ، و 575.140 دولارًا لمريض PD و 34،084 دولارًا لمريض زرع [80]. المرضى الذين يتلقون غسيل الكلى مع AVF لديهم تكلفة إجمالية أقل / عضو / سنة مقارنة مع أولئك الذين لديهم قسطرة HD [80]. في الآونة الأخيرة ، قام لين وزملاؤه بتقييم الفعالية من حيث التكلفة لبرنامج أمراض الكلى المزمنة النظري IP مقارنة بالرعاية المعتادة لأمراض الكلى المزمنة في المستفيدين من U و S Medicare الذين يعانون من المرحلة 3 و 4 من مرض الكلى المزمن الذين تتراوح أعمارهم بين 45 و 84 عامًا. أظهر نموذج النتائج أن برنامج أمراض الكلى المزمنة IP الممول من الرعاية الطبية يمكن أن يكون فعالًا من حيث التكلفة من خلال تقليل الحاجة إلى RRT وإطالة العمر [13].

قد يشكل الفضاء أيضًا تحديًا عند تطوير برنامج جديد. لقد حصلنا في البداية على مساحة من خلال مشاركة نفس مساحة العيادة وتخصيص الوقت مثل عيادات أمراض الكلى العامة ، لم يكن هذا صعبًا مقارنة بتأمين مساحة جديدة كجزء من أهدافنا لتوسيع البرنامج. نحن نكافح للحصول على مساحة جديدة لإضافة عيادات إضافية في مواقع جغرافية أخرى لتقديم خدمة أفضل لمرضىنا المتنوعين.

4.10. قيود دراستنا

هناك العديد من القيود على دراستنا. هذه دراسة رصدية وصفية تقيم تأثير اعتماد اللجنة المشتركة وإعادة التصديق على النتائج السريرية وعملية الرعاية للمرضى المصابين بأمراض الكلى المزمنة. نظرًا لعدم وجود مجموعة تحكم في هذه الدراسة ، فمن الممكن أن النتائج السريرية التي تم تحقيقها في هذا البرنامج يمكن تحقيقها في عيادة الطبيب. ومع ذلك ، قاد العديد من أعضاء الفريق العديد من مشاريع تحسين الجودة (على سبيل المثال ، معدلات التطعيم من قبل الصيدلي ، والتوجيهات المتقدمة من قبل أخصائي اجتماعي ، والوصول الدائم لغسيل الكلى من قبل أخصائي أمراض الكلى) ومن غير المرجح أن يتمكن أحد أعضاء الفريق بمفرده من القيام بكل ذلك. كان هذا النهج المشترك حاسمًا لنجاحنا ، ومن غير المحتمل أن تستمر هذه الدرجة من تحسين الجودة على مدى فترة طويلة من الزمن في عيادة طبية. ثانيًا ، تلقى بعض المرضى الذين تمت إحالتهم إلى برنامجنا الرعاية في عيادة طب الكلى العامة قبل الإحالة ، ومن المحتمل أن الرعاية السابقة قد أثرت على نتائجهم ، ولكن هذا التحيز قد يكون في كلا الاتجاهين بالنسبة لنتائج الاهتمام ، وأخيرًا ، قد لا تكون النتائج قابلة للتعميم على البرامج غير الأكاديمية نظرًا للاختلافات في موارد المعلوماتية وعدد المرضى وأعضاء فريق IP. هناك حاجة إلى مزيد من البحث لمقارنة نتائج وفعالية تكلفة رعاية IP مع الرعاية المعتادة لأمراض الكلى المزمنة ولتقييم جدوى نشر هذا النموذج من الرعاية في المؤسسات الأخرى.

مستخلص سيستانش

5. الاستنتاجات

تتطلب شهادة اللجنة المشتركة تطوير وتنفيذ خطط قوية لضمان الجودة وتحسين الأداء. يتضمن تقديم رعاية أمراض الكلى المزمنة مجموعة من العمليات المعقدة ، وأفضل طريقة لتحقيق التحسينات في مقاييس النتائج باستخدام نهج قائم على الفريق حيث تكون الرعاية عالية الجودة أولوية لجميع أعضاء فريق IP. إن الحصول على الشهادة ليس بالمهمة السهلة ، فهو يتطلب قيادة قوية وتفانيًا والتزامًا بالوقت ودعمًا مؤسسيًا مع مكافأة المصادقة الخارجية المعترف بها على المستوى الوطني للتميز في رعاية المرضى الذين نخدمهم.

مراجع

1 تشين ، ريال ؛ يانغ ، واي. وانغ ، كارولاينا الجنوبية ؛ تشيو ، PF ؛ تشو ، ويسكونسن ؛ لين ، قبرصي ؛ تشانغ ، جي إم ؛ تشين ، TW ؛ فرنج ، SH ؛ Lin، CL فعالية الرعاية متعددة التخصصات لمرض الكلى المزمن في تايوان: دراسة جماعية مستقبلية لمدة 3- سنة. نفرول. يتصل. زرع اعضاء. 2013 ، 28 ، 671-682. [CrossRef] [PubMed]

2. تشين ، YR ؛ يانغ ، واي. وانغ ، كارولاينا الجنوبية ؛ تشو ، ويسكونسن ؛ تشيو ، PF ؛ لين ، قبرصي ؛ تساي ، مرحاض ؛ تشانغ ، جي إم ؛ تشين ، TW ؛ فرنج ، SH ؛ وآخرون. تعمل الرعاية متعددة التخصصات على تحسين النتائج السريرية وتقليل التكاليف الطبية لمرض الكلى في مرحلة ما قبل المرحلة النهائية في تايوان. طب الكلى 2014 ، 19 ، 699-707. [CrossRef] [PubMed]

3. شي ، واي. شيونغ ، ياء ؛ تشين ، واي. دينغ ، ياء ؛ بينغ ، هـ. Zhao، J. فعالية نماذج الرعاية متعددة التخصصات للمرضى المصابين بأمراض الكلى المزمنة: مراجعة منهجية وتحليل تلوي. كثافة العمليات أورول. نفرول. 2018 ، 50 ، 301-312. [CrossRef] [PubMed]

4. غولدشتاين ، م. يس ، ت. داكوريس ، ن. McFarlane ، P. رعاية غسيل الكلى متعدد التخصصات ومراضة ووفيات مرضى غسيل الكلى. أكون. J. الكلى ديس. 2004 ، 44 ، 706-714. [CrossRef]

5. ليفين أ. لويس ، م. Mortiboy ، P. ؛ فابر ، س. هير ، أنا ؛ بورتر ، المفوضية الأوروبية ؛ Mendelssohn، DC برامج غسيل الكلى متعددة التخصصات: التحديد الكمي وقيود تأثيرها على نتائج المرضى في بيئتين كنديتين. أكون. J. الكلى ديس. 1997 ، 29 ، 533-540. [CrossRef]

6. يو ، YJ ؛ وو ، آي دبليو ؛ هوانغ ، قبرصي ؛ هسو ، خ. لي ، سي سي ؛ الشمس ، قبرصي ؛ هسو ، هجرية ؛ أدى تعليم غسيل الكلى متعدد التخصصات الدكتور Wu، MS إلى خفض التكاليف الطبية للمرضى الداخليين وإجمالي التكاليف الطبية للستة أشهر الأولى من غسيل الكلى في مرضى غسيل الكلى الحادثة. بلوس وان 2014 ، 9 ، e112820. [CrossRef] [PubMed]

7. Wang، SM؛ هسياو ، ل. تينغ ، IW ؛ يو ، TM ؛ ليانغ ، CC ؛ كو ، هل ؛ تشانغ ، كونيتيكت ؛ ليو ، ج. تشو ، قبرصي ؛ Huang، CC رعاية متعددة التخصصات في مرضى الكلى المزمن: مراجعة منهجية وتحليل تلوي. يورو. J. المتدرب ميد. 2015 ، 26 ، 640-645. [CrossRef]

8. Hemmelgarn، BR؛ مان ، BJ ؛ تشانغ ، ياء ؛ تونيلي ، م. كلارينباخ ، إس. والش ، م. رابطة Culleton، BF بين الرعاية متعددة التخصصات والبقاء على قيد الحياة للمرضى المسنين المصابين بأمراض الكلى المزمنة. جيه. شركة نفرول. 2007 ، 18 ، 993-999. [CrossRef]

9. كورتيس ، بي إم ؛ رافاني ، ص. مالبرتي ، ف. كينيت ، ف. تايلور ، بنسلفانيا ؛ دجوردجيف ، أو. ليفين ، أ. الأثر القصير والطويل الأمد للعيادات متعددة التخصصات بالإضافة إلى رعاية طب الكلى القياسية على نتائج المرضى. نفرول. يتصل. زرع اعضاء. 2005 ، 20 ، 147-154. [CrossRef]

10. تشين ، بي إم ؛ لاي ، تي إس ؛ تشين ، بي. لاي ، CF ؛ يانغ ، سي ؛ وو ، ف. شيانغ ، سي كي ؛ كاو ، TW ؛ هوانغ ، جي دبليو ؛ شيانغ ، مرحاض ؛ وآخرون. برنامج رعاية متعدد التخصصات لأمراض الكلى المزمنة المتقدمة: يقلل من تكاليف استبدال الكلى والتكاليف الطبية. أكون. جيه ميد. 2015 ، 128 ، 68-76. [CrossRef]

11. Bayliss، EA؛ بهاردواج ، ب. روس ، سي ؛ بيك ، أ. قد تبطئ رعاية فريق Lanese و DM متعدد التخصصات معدل التدهور في وظائف الكلى. كلين. جيه. شركة نفرول. 2011 ، 6 ، 704-710. [CrossRef] [PubMed]

12. Fluck، RJ؛ تال ، ميغاواط ما هي قيمة الرعاية متعددة التخصصات لأمراض الكلى المزمنة؟ بلوس ميد. 2018 ، 15 ، e1002533. [CrossRef] [PubMed]

13. لين ، إي. تشيرتو ، جنرال موتورز ؛ يان ، ب. مالكولم ، إي. Goldhaber-Fiebert، JD الفعالية من حيث التكلفة للرعاية متعددة التخصصات في مرض الكلى المزمن الخفيف إلى المتوسط ​​في الولايات المتحدة: دراسة نمذجة. بلوس ميد. 2018 ، 15 ، e1002532. [CrossRef] [PubMed]

14. هيبيرت ، لوس أنجلوس ؛ بهاردواج ، ب. روس ، سي ؛ بيك ، أ. Lanese ، DM آثار السيطرة على ضغط الدم على مرض الكلى التدريجي لدى السود والبيض. تعديل النظام الغذائي في مجموعة دراسة أمراض الكلى. ارتفاع ضغط الدم 1997 ، 30 ، 428-435. [CrossRef] [PubMed]

15. Gerstein، H. يوسف ، س. مان ، JFE ؛ Hoogwerf، B.؛ زينمان ، ب. عقد ، C. ؛ فيشر ، م. وولفينبوتيل ، BHR ؛ الوثنيون ، جي بي ؛ ريتشاردسون ، إل. وآخرون. آثار راميبريل على نتائج القلب والأوعية الدموية والأوعية الدموية الدقيقة لدى مرضى السكري: نتائج دراسة HOPE ودراسة MICRO-HOPE الفرعية. محققو دراسة تقييم الوقاية من نتائج القلب. لانسيت 2000 ، 355 ، 253-259.

16. سيرجانين ، ج. Mustonen ، J. ؛ يعتبر ارتفاع ثلاثي جليسريد الدم وفرط حمض يوريك الدم من عوامل الخطر لتطور اعتلال الكلية بالجلوبيولين المناعي (IgA). نفرول. يتصل. زرع اعضاء. 2000 ، 15 ، 34-42. [CrossRef]

17. رابعا. NKF-K / DOQI إرشادات الممارسة السريرية لفقر الدم من مرض الكلى المزمن: تحديث 2000. صباحا. J. الكلى ديس. 2001 ، 37 ، S182-S238. متوفر على الانترنت:

18. ثالثا. NKF-K / DOQI إرشادات الممارسة السريرية للوصول إلى الأوعية الدموية: تحديث 2000. صباحا. J. الكلى ديس. 2001 ، 37 ، S137-S181 ..

19. Kopple ، JD مؤسسة الكلى الوطنية K / DOQI إرشادات الممارسة السريرية للتغذية في الفشل الكلوي المزمن. أكون. J. الكلى ديس. 2001 ، 37 ، S66-S70. [CrossRef]

20. Parving، HH؛ لينرت ، هـ. Bröchner-Mortensen، J.؛ جوميس ، ر. أندرسن ، إس. Arner، P. تأثير irbesartan على تطور اعتلال الكلية السكري لدى مرضى السكري من النوع 2. إنجل. جيه ميد. 2001 ، 345 ، 870-878.

21. سفينسون ، ب. de Faire، U. سلايت ، ص. يوسف ، س. Ostergren، J. الآثار المقارنة لراميبريل على ضغط الدم المتنقل والمكتب: A HOPE Substudy. ارتفاع ضغط الدم 2001 ، 38 ، E28-E32. [CrossRef] [PubMed]

22. مؤسسة الكلى الوطنية. إرشادات الممارسة السريرية لـ K / DOQI لمرض الكلى المزمن: التقييم والتصنيف والتقسيم الطبقي. أكون. J. الكلى ديس. 2002 ، 39 ، S1-S266.

23. DeRozan، G.؛ لوين ، أ. دجوردجيف ، أو. الحب ، ياء ؛ كيمبستون ، سي ؛ بورنيت ، إس. كياي ، م. تايلور ، بنسلفانيا ؛ ليفين ، أ. مرحلة مرض الكلى المزمن تتنبأ بالانقلاب المصلي بعد التحصين ضد التهاب الكبد B: في وقت مبكر أفضل. أكون. J. الكلى ديس. 2003 ، 42 ، 1184-1192. [CrossRef] [PubMed]

24. Hermida، RC؛ كالفو ، سي. أيالا ، دي ؛ دومينغيز ، إم جي ؛ كوفيلو ، م. فرنانديز ، جيه آر ؛ موجون ، أ. لوبيز ، إدارة JE التأثيرات المعتمدة على الوقت لفالسارتان على ضغط الدم المتنقل في موضوعات ارتفاع ضغط الدم. ارتفاع ضغط الدم 2003 ، 42 ، 283-290. [CrossRef]

25. مجموعة مبادرة جودة نتائج أمراض الكلى (K / DOQI). إرشادات الممارسة السريرية K / DOQI لإدارة عسر شحميات الدم في مرضى الكلى. أكون. J. الكلى ديس. 2003 ، 41 ، S1-S91.

26. مؤسسة الكلى الوطنية. إرشادات الممارسة السريرية K / DOQI لاستقلاب العظام والمرض في أمراض الكلى المزمنة. أكون. J. الكلى ديس. 2003 ، 42 ، S1 - S201.

27. De Zeeuw، D.؛ Remuzzi ، G. ؛ بارفينغ ، سمو ؛ كين ، دبليو إف ؛ تشانغ ، زي. شاهينفر ، إس. Snapinn، S. كوبر ، مي ؛ ميتش ، نحن ؛ برينر ، بيلة بروتينية BM ، هدف للحماية الكلوية في المرضى الذين يعانون من اعتلال الكلية السكري من النوع 2: دروس من RENTAL. الكلى Int. 2004 ، 65 ، 2309-2320. [CrossRef]

28. مجموعة مبادرة جودة نتائج أمراض الكلى (K / DOQI). إرشادات الممارسة السريرية لـ K / DOQI على ارتفاع ضغط الدم والعوامل الخافضة للضغط في أمراض الكلى المزمنة. أكون. J. الكلى ديس. 2004 ، 43 ، S1 – S290.

29. Rayner، HC؛ بسراب ، أ. براون ، و. ديزني ، أ. سايتو ، أ. Pisoni، RL نتائج الوصول إلى الأوعية الدموية من نتائج غسيل الكلى ودراسة أنماط الممارسة (DOPPS): إرشادات جودة الأداء ضد نتائج أمراض الكلى (K / DOQI) إرشادات الممارسة السريرية. أكون. J. الكلى ديس. 2004 ، 44 ، 22-26. [CrossRef]

30. Ruggenenti، P.؛ الفاسي ، أ. إليفا ، أ ف ب ؛ برونو ، إس. إلييف ، IP ؛ بروسيغان ، ف. روبيس ، إن. غيراردي ، ج. أرنولدي ، ف. جانيفا ، م. وآخرون. منع البيلة الألبومينية الزهيدة في مرض السكري من النوع 2. إنجل. جيه ميد. 2004 ، 351 ، 1941-1951. [CrossRef]